南港(張家港保稅區(qū))橡膠工業(yè)有限公司“7·25”機械傷害事故調(diào)查報告? ??? ? ? ? ???2020年7月25日9時36分左右，南港(張家港保稅區(qū))橡膠工業(yè)有限公司新廠成型車間發(fā)生一起機械傷害事故，造成一人死亡。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令493號）等有關(guān)法律法規(guī)，在接到事故報告后，張家港市應急管理局、市紀委市監(jiān)委、公安局、總工會等部門立即組成南港(張家港保稅區(qū))橡膠工業(yè)有限公司“7·25”機械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，對事故當事人及事故相關(guān)人員進行調(diào)查取證，并對事發(fā)地點進行了實地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、事故相關(guān)情況（一）事故單位基本情況? ??南港(張家港保稅區(qū))橡膠工業(yè)有限公司（以下簡稱“南港橡膠公司”），成立于1997年9月9日，法定代表人張昌平，公司主要負責人郭勝文（廠長），住所張家港保稅區(qū)內(nèi)，類型：有限責任公司(外商合資)，注冊資本14358萬美元，統(tǒng)一社會信用代碼：91320592628403139G，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)全鋼、半鋼子午線輪胎，銷售自產(chǎn)產(chǎn)品及售后服務；全鋼、半鋼子午線輪胎的批發(fā)、進出口及傭金代理（不含拍賣）。（二）N2成型機生產(chǎn)工藝流程N2成型機有一次成型崗位和二次成型崗位。一次成型崗位是將內(nèi)襯膠和簾子布貼合（輪胎內(nèi)層），二次成型崗位是將鋼絲和胎面貼合（輪胎外層）。正常生產(chǎn)時，二次成型崗位將鋼絲和胎面在二次成型筒上貼合好后，二次成型筒向西移動，將二次成型筒上的輪胎外層送至成型機傳遞環(huán)（分左環(huán)、中環(huán)和右環(huán)）。一次成型崗位將內(nèi)襯膠和簾子布貼合后，一次成型崗位操作工在自動模式下按步動按鈕，傳遞環(huán)向西移至一次成型筒，然后，設(shè)備自動打壓，將輪胎內(nèi)層和外層貼合在一起。（三）N2成型機設(shè)備情況N2成型機位于南港橡膠公司新廠成型車間東北側(cè)，于2010年安裝調(diào)試后投入使用。N2成型機一次成型崗位和二次成型崗位設(shè)備示意圖如下：? ??（四）事故現(xiàn)場勘查情況N2成型機位于南港橡膠公司新廠成型車間東北側(cè)，于2010年安裝調(diào)試后投入使用?？彬灂r，成型機傳遞環(huán)位于N2成型機一次成型筒偏東側(cè)，傳遞環(huán)內(nèi)直徑0.8米，一次成型筒安裝在主軸上，成型機主軸深插在傳遞環(huán)中間，一次成型筒直徑0.42米。成型機開啟有手動檔位和自動檔位。成型機傳遞環(huán)移動速度為80米/分鐘。成型機下部有2條并行東西向軌道，軌道間距35.5厘米，傳遞環(huán)在軌道上移動。因救援需要，傳遞環(huán)部分裝置已拆除，傳遞環(huán)內(nèi)有一只半成品輪胎。傳遞環(huán)內(nèi)有血跡和一把損壞的白色卷尺。胎牙爪位于傳遞環(huán)內(nèi)側(cè)。N2成型機安全地毯和光電開關(guān)情況：N2成型機北側(cè)地面有5塊安全地毯，安全地毯最小檢測重量為30公斤（66磅），自東向西第1、2塊安全地毯用來控制帶束層貼合鼓轉(zhuǎn)動和橫移；第3、4、5塊安全地毯用來控制傳遞環(huán)橫移，第3、4、5塊安全地毯每塊地毯長1.5米，寬1米。一次成型崗位操作工要將輪胎內(nèi)層和外層貼合在一起，在自動檔下，需開啟步動按鈕。此時，如人站在第3、4、5塊任意一塊安全地毯上時，N2成型機傳遞環(huán)不動作，當人離開安全地毯或?qū)Π踩靥簤毫ι儆?0公斤時，傳遞環(huán)立即向西橫移。事故勘驗時，勘驗人員對安全地毯進行了現(xiàn)場測試檢查，發(fā)現(xiàn)安全地毯完好。N2成型機兩側(cè)機箱內(nèi)側(cè)裝有一對光電開關(guān)，光電開關(guān)完好，該對光電開關(guān)用于停止成型鼓、帶束層貼合鼓的轉(zhuǎn)動、橫向移動，防止卷入和撞擊機箱，不控制傳遞環(huán)。? ??二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況2020年7月25日上午，南港橡膠公司新廠成型車間N2成型機操作工張英、王強分別在一次成型和二次成型崗位作業(yè)。9時31分，技術(shù)部設(shè)計課檢驗員諶某某到N2成型機北側(cè)測量胎體尺寸。9時32分，諶某某到N2成型機二次成型崗位用卷尺測量二次成型筒尺寸。9時35分左右，張英完成將鋼絲和胎面貼合（輪胎外層）后，在自動檔位下開啟步動按鈕。此時，諶某某站在自東向西第4塊安全地毯上。9時36分，諶某某到N2成型機中部，左腳踩在自東向西第4塊安全地毯上，右腳踩在成型機兩軌道之間，彎腰用卷尺測量胎牙爪間距尺寸時，成型機傳遞環(huán)突然由東往西移動，將諶某某擠壓在成型機傳遞環(huán)與主軸成型筒之間。在N2成型機西端準備給輪胎刷條碼的張英轉(zhuǎn)身時，發(fā)現(xiàn)諶某某被擠壓在成型機傳遞環(huán)與主軸成型筒之間，立即將N2成型機一次成型操作擋位由自動擋轉(zhuǎn)換到手動擋，并向班長匯報，工友撥打“120”、“110”救援電話。后由保稅區(qū)消防特勤中隊對N2成型機傳遞環(huán)進行拆解，將諶某某救出。諶某某被送至金港鎮(zhèn)廣和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院搶救，但經(jīng)搶救無效死亡。? ??三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失本次事故造成一人死亡。死者諶某某，男，1995年生，四川省三臺縣人。事故直接經(jīng)濟損失110萬元。四、當?shù)乇O(jiān)管部門履職情況1.2019年保稅區(qū)指導南港橡膠公司安全標準化創(chuàng)建，南港橡膠公司于2019年7月29日通過江蘇省安全生產(chǎn)標準化二級企業(yè)驗收。2.保稅區(qū)管委會與南港橡膠公司簽訂了2020年安全生產(chǎn)、環(huán)境保護目標管理責任書；保稅區(qū)管委會安環(huán)局對該企業(yè)建立了企業(yè)“一企一檔”基本信息。3.2020年3月28日保稅區(qū)管委會副主任萬資平帶隊對該企業(yè)進行安全生產(chǎn)專項督查；2020年4月23日區(qū)內(nèi)安全專管員對該企業(yè)進行了安全生產(chǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)隱患2條，并于4月30日進行了復查，相關(guān)隱患已完成閉環(huán)整改。? ??五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)1.事故直接原因：①N2成型機本質(zhì)安全度不高，安全地毯未與設(shè)備安全聯(lián)鎖，未設(shè)置安全光柵。②檢驗員諶某某測量N2成型機兩胎牙爪間距前，違反崗位安全操作規(guī)程，未通知成型機崗位操作工將成型機調(diào)成手動擋。在成型機處自動狀態(tài)下，左腳踩在安全地毯上，右腳踩在成型機2軌道之間，彎腰測量N2成型機兩胎牙爪間距時，身體重心轉(zhuǎn)向右腳，成型機傳遞環(huán)自動向西移動，將諶某某擠壓在成型機傳遞環(huán)與主軸成型筒之間導致事故的發(fā)生。2.事故間接原因：①南港橡膠公司在有較大危險因素的N2成型機上未設(shè)置明顯的安全警示標志。②南港橡膠公司對從業(yè)人員開展針對性安全教育和培訓不到位，從業(yè)人員不了解N2成型機安全設(shè)施相關(guān)安全知識，督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程不力。③南港橡膠公司未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除N2成型機本質(zhì)安全度不高的安全隱患。3.事故性質(zhì)：經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，認定這是一起生產(chǎn)安全責任事故。六、事故責任分析和對責任單位、責任人處理建議1.檢驗員諶某某，測量N2成型機兩胎牙爪間距前，違反崗位安全操作規(guī)程，未通知成型機崗位操作工將成型機調(diào)成手動擋。在成型機處自動狀態(tài)下，左腳踩在安全地毯上，右腳踩在成型機2軌道之間，彎腰測量N2成型機胎牙爪間距時，身體重心轉(zhuǎn)向右腳，成型機傳遞環(huán)自動向西移動，將諶某某擠壓在成型機傳遞環(huán)與主軸成型筒之間，諶某某對該事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，免于追究其責任。? ??2.南港橡膠公司，在有較大危險因素的N2成型機上未設(shè)置明顯的安全警示標志；未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全教育和培訓，從業(yè)人員不了解N2成型機安全設(shè)施相關(guān)安全知識，督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程不到位，對該事故的發(fā)生負有責任，建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對南港橡膠公司實施行政處罰。3.南港橡膠公司主要負責人郭勝文，督促、檢查單位安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除事故隱患，郭勝文對該事故的發(fā)生負有責任，建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對其實施行政處罰。4.工務部經(jīng)理張文達、環(huán)安課課長錢海東，未組織辨識N2成型機的安全風險，未組織排查N2成型機安全地毯未與設(shè)備安全聯(lián)鎖，未設(shè)置安全光柵的事故隱患，對事故負有管理責任，建議南港橡膠公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定對張文達、錢海東進行處理，并將處理結(jié)果報張家港市應急管理局。??????????????????? ??5.技術(shù)部經(jīng)理黃盛文、技術(shù)部設(shè)計課課長孫云、班長張紅軍，督促檢驗員諶某某嚴格執(zhí)行單位安全操作規(guī)程不到位，對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議南港橡膠公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定對黃盛文、孫云、張紅軍進行處理，并將處理結(jié)果報張家港市應急管理局。七、事故防范和整改措施針對事故暴露出來的問題，為認真吸取這起事故的深刻教訓，避免類似事故的發(fā)生，提出如下整改建議：1.南港橡膠公司必須深刻吸取“7·25”事故教訓，進一步完善設(shè)備設(shè)施的本質(zhì)安全度，將成型機安全地毯與設(shè)備安全聯(lián)鎖，在人員進入設(shè)備內(nèi)的地方設(shè)置安全光柵，在有較大危險因素的成型機上設(shè)置明顯的安全警示標志。2.南港橡膠公司應舉一反三，扎實開展事故隱患排查和治理。加強對從業(yè)人員安全教育和培訓，提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)防范意識和安全操作技能，從嚴抓好企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程執(zhí)行，加大對違章行為的糾正和考核力度，確保生產(chǎn)安全。?????????????????“7·25”機械傷害事故調(diào)查組