張家港宏昌球團(tuán)有限公司“12·31”物體打擊事故調(diào)查報(bào)告? ??? ? ? ? ???2019年12月31日下午13時(shí)25分左右，張家港宏昌球團(tuán)有限公司原料燒結(jié)七車間風(fēng)箱堆場(chǎng)區(qū)域發(fā)生一起物體打擊事故，造成一人死亡。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定，在接到事故報(bào)告后，張家港市應(yīng)急管理局、市紀(jì)委市監(jiān)委、公安局、總工會(huì)等部門立即組成張家港宏昌球團(tuán)有限公司“12·31”物體打擊事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱：“12·31”事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。2020年1月17日，蘇州市安委會(huì)對(duì)該事故進(jìn)行了掛牌督辦。事故調(diào)查組按照“四不放過”的原則，對(duì)事故當(dāng)事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，并對(duì)事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行實(shí)地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范和整改措施。2月25日，蘇州市安委會(huì)辦公室對(duì)該事故調(diào)查報(bào)告審核后復(fù)函（詳見蘇安辦〔2020〕36號(hào)）?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故相關(guān)情況? ??（一）事故相關(guān)單位基本情況1.張家港宏昌球團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱宏昌球團(tuán)）為江蘇沙鋼集團(tuán)有限公司下屬公司，成立于2003年5月28日，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所位于張家港市錦豐鎮(zhèn)，法定代表人蔡振明，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)含Mgo酸性氨化球團(tuán)礦，銷售自產(chǎn)產(chǎn)品。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼： 91320582749421210F。宏昌球團(tuán)設(shè)有原料燒結(jié)廠，原料燒結(jié)廠下設(shè)九個(gè)車間。2.張家港市博力特冶金爐料有限公司（以下簡(jiǎn)稱博力特），成立于2014年1月7日，公司注冊(cè)在常陰沙現(xiàn)代農(nóng)業(yè)示范園區(qū)常南社區(qū)，法定代表人李樹文，經(jīng)營(yíng)范圍：冶金爐料、金屬材料及制品、建筑材料、礦產(chǎn)品購銷；耐火材料制品制造、加工、銷售；耐火材料設(shè)計(jì)、安裝及相關(guān)的技術(shù)服務(wù)；機(jī)械設(shè)備制造、加工、銷售、安裝及相關(guān)的技術(shù)服務(wù)；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913205820893293898。（二）工程項(xiàng)目情況2018年10月，宏昌球團(tuán)與博力特簽訂了原料燒結(jié)廠五車間風(fēng)箱、導(dǎo)料箱及脫硫塔出口風(fēng)道高強(qiáng)度納米陶瓷耐磨材料噴涂及原料燒結(jié)廠七車間6#機(jī)風(fēng)箱及導(dǎo)料箱噴涂工程項(xiàng)目承攬合同，工程造價(jià)132.55萬元。雙方簽訂了安全管理協(xié)議。項(xiàng)目一直未組織實(shí)施，2019年12月起博力特根據(jù)宏昌球團(tuán)計(jì)劃安排組織實(shí)施該工程項(xiàng)目，施工作業(yè)借用宏昌球團(tuán)原料燒結(jié)廠七車間場(chǎng)地。? ??2019年12月22日博力特制定了原料燒結(jié)七車間耐磨材料施工方案，施工工期從2019年12月22日至2020年6月30日。公司設(shè)置了安全管理網(wǎng)絡(luò)，周偉鋒為施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，王棟卿為現(xiàn)場(chǎng)安全員，下設(shè)兩個(gè)班組，每個(gè)班組6個(gè)人具體負(fù)責(zé)施工作業(yè)。12月24日，原料燒結(jié)七車間主任李永付對(duì)周偉鋒進(jìn)行了施工作業(yè)前安全告知，25日李永付對(duì)周偉鋒以及吳某某等6名施工作業(yè)人員進(jìn)行了安全交底。12月22日和25日，沙鋼原料燒結(jié)廠和七車間分別對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行分廠級(jí)、車間級(jí)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作。（三）當(dāng)天施工作業(yè)情況2019年12月31日當(dāng)天吳某某等6名施工作業(yè)人員在現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)，其中電焊工吳某某和輔助工尚現(xiàn)平搭檔作業(yè)，電焊工韓永新和輔助工司旭搭檔作業(yè)，梁國軍負(fù)責(zé)下料，現(xiàn)場(chǎng)安全員王棟卿負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全巡查。動(dòng)火作業(yè)取得動(dòng)火作業(yè)票證，有效期從2019年12月30日至2020年1月1日，吳某某和韓永新為動(dòng)火人，王棟卿為監(jiān)火人。吳某某和韓永新取得電焊和熱切割作業(yè)操作證書，操作證書在有效期內(nèi)。（四）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況事故地點(diǎn)位于宏昌球團(tuán)原料燒結(jié)七車間風(fēng)箱堆場(chǎng)區(qū)域。風(fēng)箱堆場(chǎng)位于七車間主干道兩側(cè)，主干道寬約10.3米，主干道兩側(cè)堆放了風(fēng)箱，事故區(qū)域共有6個(gè)風(fēng)箱，其中4個(gè)風(fēng)箱呈東西向排列，上下疊放成2堆，另有2個(gè)單獨(dú)放置在北側(cè)地面。南側(cè)堆放了大量已噴涂好的風(fēng)箱及管道?；涞娘L(fēng)箱高約，一端有長(zhǎng)1.4米、寬0.88米的長(zhǎng)方形孔，另一端有長(zhǎng)2.9米，寬1.1米的長(zhǎng)方形孔，風(fēng)箱重約1.5噸。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，緊鄰滑落風(fēng)箱西側(cè)上方風(fēng)箱因救援向西移位過，滑落的風(fēng)箱和移位過的西側(cè)上方風(fēng)箱間距約40厘米。一只勞保鞋鞋跟被壓在滑落的風(fēng)箱下方，風(fēng)箱內(nèi)有待焊接的龜甲網(wǎng)。事故地點(diǎn)西側(cè)地面上有電焊機(jī)，焊槍，風(fēng)箱上放置的龜甲網(wǎng)，2只白手套以及放在蒸汽管道的吳某某的安全帽。? ??二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況2019年12月31日上午，博力特公司施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人周偉鋒安排吳某某等6人在宏昌球團(tuán)原料燒結(jié)廠七車間風(fēng)箱堆場(chǎng)進(jìn)行風(fēng)箱內(nèi)龜甲網(wǎng)施工作業(yè)。下午13時(shí)25分左右，吳某某和尚現(xiàn)平站在疊加堆放的上層風(fēng)箱內(nèi)準(zhǔn)備作業(yè)時(shí)，上層風(fēng)箱突然重心失穩(wěn)向下滑落，尚現(xiàn)平的勞保鞋被壓在滑落的風(fēng)箱下，身體未受傷。吳某某被夾在滑落的上層風(fēng)箱和西側(cè)堆放的風(fēng)箱之間受傷。事故發(fā)生后，工友立即組織救援，宏昌球團(tuán)原料燒結(jié)廠七車間組織人員立即使用吊車將西側(cè)上方風(fēng)箱吊起移位后將吳某某救出，吳某某被送往錦豐醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效死亡。三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失? ??本次事故造成一人死亡。死者，吳某某，男，1980年4月出生，湖北省十堰市人，電焊工。事故直接經(jīng)濟(jì)損失130萬元。四、當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門履職情況2019年，園（鎮(zhèn)）安監(jiān)部門通過駐沙鋼安監(jiān)工作站對(duì)原料燒結(jié)廠區(qū)域共檢查、抽查各類危險(xiǎn)作業(yè)44次，園安委會(huì)對(duì)相關(guān)企業(yè)安全生產(chǎn)約談3次，其中 22 次檢查，22 次復(fù)查。同時(shí)在監(jiān)督檢查過程中督促原料燒結(jié)廠加快開展“6S”現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境整治以及雙重預(yù)防預(yù)防機(jī)制提質(zhì)增效工作。其中園（鎮(zhèn)）對(duì)原料燒結(jié)廠七車間分別于2019年9月24日檢查七車間6#、7#燒結(jié)煙氣脫硫脫硝升級(jí)改造項(xiàng)目發(fā)現(xiàn)4條隱患，10月8日復(fù)查已整改閉環(huán)；于11月6日檢查七車間地下管網(wǎng)改造項(xiàng)目發(fā)現(xiàn)4條隱患，11月15日復(fù)查已整改閉環(huán)；于11月7日再次檢查七車間6#、7#燒結(jié)煙氣脫硫脫硝升級(jí)改造項(xiàng)目發(fā)現(xiàn)4條隱患，11月22日復(fù)查已整改閉環(huán)。五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)1.事故直接原因：吳某某站在疊加堆放的上方風(fēng)箱內(nèi)作業(yè)，風(fēng)箱失穩(wěn)滑落將吳某某擠壓在兩個(gè)風(fēng)箱間直接導(dǎo)致事故發(fā)生。2.事故間接原因：博力特制定的施工方案缺少針對(duì)性的安全措施，作業(yè)前未辨識(shí)施工作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)，未組織對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底；對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的冒險(xiǎn)行為。? ??3.事故性質(zhì)：事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查，認(rèn)定該事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。六、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任單位、責(zé)任人處理建議1.死者吳某某，缺乏安全意識(shí)，作業(yè)前未進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，冒險(xiǎn)站在疊加堆放的上方風(fēng)箱內(nèi)作業(yè)，上方風(fēng)箱失穩(wěn)滑落將吳某某擠壓在兩個(gè)風(fēng)箱間直接導(dǎo)致事故發(fā)生。吳某某對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，免于追究其責(zé)任。2.博力特執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴(yán)，未辨識(shí)施工作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)，施工作業(yè)前未組織進(jìn)行安全技術(shù)交底，施工作業(yè)未落實(shí)安全措施；對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工作業(yè)人員的行為。博力特對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議張家港市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)博力特實(shí)施行政處罰。3.博力特總經(jīng)理黃衛(wèi)興，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，督促檢查作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除事故隱患。黃衛(wèi)興對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議張家港市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)黃衛(wèi)興實(shí)施行政處罰。4.博力特現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人周偉鋒，未辨識(shí)施工作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)，未對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行作業(yè)前安全技術(shù)交底，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。周偉鋒對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議博力特按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)張家港市應(yīng)急管理局。? ??5.博力特現(xiàn)場(chǎng)安全員王棟卿，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的冒險(xiǎn)行為。王棟卿對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議博力特按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)張家港市應(yīng)急管理局。七、事故防范和整改措施1.博力特必須深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)，承接的施工作業(yè)項(xiàng)目必須全面準(zhǔn)確辨識(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)，在施工方案中制定有針對(duì)性的安全措施。2. 施工作業(yè)前必須組織施工作業(yè)方案安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，告知施工作業(yè)人員安全風(fēng)險(xiǎn)和安全措施，施工作業(yè)人員考核合格后方可上崗作業(yè)。3.現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)前必須在風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)的基礎(chǔ)上，對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行有針對(duì)性的安全技術(shù)交底，督促施工作業(yè)人員落實(shí)作業(yè)過程中的安全措施，確保施工作業(yè)安全。“12·31”事故調(diào)查組2020年3月4日