遂昌縣湖山瑩石礦“8·16”冒頂片幫一般事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ??2020年8月16日，遂昌縣湖山瑩石礦12中段東1號(hào)采場(chǎng)發(fā)生一起冒頂片幫事故，造成一人死亡。接到事故報(bào)告后,?遂昌縣應(yīng)急管理局第一時(shí)間要求礦山主要負(fù)責(zé)人全力搶救 受傷人員，縣安委辦主任、縣應(yīng)急管理局局長(zhǎng)周根旺組織相關(guān)人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)善后處置工作。根據(jù)遂昌縣人民政府授權(quán),遂昌縣應(yīng)急管理局牽頭組織 縣公安局、縣總工會(huì)、縣自然資源和規(guī)劃局、湖山鄉(xiāng)人民政府等單位有關(guān)人員組成“8·16”事故調(diào)查組，并聘請(qǐng)2名省級(jí)礦山專家參與調(diào)查。調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察、詢問(wèn)相關(guān)人員、查閱有關(guān)資料，對(duì)事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因以及事故責(zé)任進(jìn)行了調(diào)查和分析，形成事故調(diào)查報(bào)告如下。一、事故發(fā)生相關(guān)情況（一）發(fā)包單位概況礦山工程發(fā)包單位為遂昌縣湖山瑩石礦（以下簡(jiǎn)稱“湖山瑩石礦”），礦山企業(yè)成立于1980年8月1日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91331123148660494F；單位地址：遂昌縣湖山鄉(xiāng)；企業(yè)法定代表人：陶立群；礦長(zhǎng)：王光洪。遂昌縣湖山瑩石礦原采礦許可證于2020年6月30?日到期，2020年7月1日換發(fā)新采礦許可證，證號(hào)：C3300002009066130025091，有效期：2020年7月1日至2046年6月30日；開(kāi)采方式：地下開(kāi)釆；開(kāi)采礦種：螢石（普通）、地?zé)?；生產(chǎn)規(guī)模：10萬(wàn)噸/年；礦區(qū)面積：1.0293平方公里；開(kāi)采標(biāo)高：+285m至-300m。2018年6月5日取得了由原浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局換發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，編號(hào)：（浙）FM安許證字〔2018〕SKS014，許可范圍：螢石（普通）8萬(wàn)噸/年地下開(kāi)采，有效期：2018年6月5日至2021年6月4日。?? ?（二）承包單位概況礦山工程承包單位為溫州礦山井巷工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱“溫州井巷公司”），公司成立于1993年3月29日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:913303007043156846,公司法定代表人：林衡；企業(yè)地址：溫州市百里西路工會(huì)大廈2幢1701室；經(jīng)營(yíng)范圍：礦山井巷、隧道、市政、壩坎、土石方、公路、道橋、拆除、房屋建筑、水利水電、建筑裝修裝飾、通訊工程的施工，礦產(chǎn)開(kāi)采，工程技術(shù)咨詢，對(duì)礦山開(kāi)發(fā)項(xiàng)目的投資，技術(shù)進(jìn)出口，勞務(wù)服務(wù)（在許可證有效期內(nèi)經(jīng)營(yíng)），（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）等。安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（浙）FM安許證字〔2020〕CCJ014,有效期：2020年7月8日至2023年7月7日；建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)編號(hào)：D133033687,有效期至2021年2月1日，具有礦山工程施工總承包壹級(jí)資質(zhì)。 ? ?（三）合同簽訂情況湖山瑩石礦與溫州井巷公司于2014年1月24日，簽訂瑩石生產(chǎn)承包合同，將位于遂昌縣湖山鄉(xiāng)赤山村的螢石礦采掘施工及井下作業(yè)全部發(fā)包給溫州井巷公司承擔(dān)。2014年2?月，溫州井巷公司在湖山瑩石礦設(shè)立項(xiàng)目部，項(xiàng)目部經(jīng)理陳作鴻和分管安全負(fù)責(zé)人盧立潮均持有效安全管理能力考核合格證。2014年4月20日，湖山瑩石礦與溫州井巷公司簽訂非煤礦山外包工程安全生產(chǎn)管理協(xié)議，2020年7月1日因安全生產(chǎn)管理協(xié)議到期重新進(jìn)行了簽訂。（四）事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察，事故發(fā)生在湖山瑩石礦，位于遂昌縣湖山鄉(xiāng)赤山村，事故發(fā)生點(diǎn)位于12中段東1號(hào)采場(chǎng)，該采場(chǎng)長(zhǎng)50米，高50米，寬約3.2米，礦體比較破碎。事故發(fā)生時(shí)受傷人員羅時(shí)文位置離12中高28米的采場(chǎng)內(nèi)，距采場(chǎng)頂板2.5米，距離12東2號(hào)天井14.5米南邊低洼處。該礦采用無(wú)底柱淺孔留礦采礦法，在礦體下盤(pán)布置運(yùn)輸巷道，在垂直礦體走向每隔7米向北東掘進(jìn)一出礦平巷。礦塊長(zhǎng)50米、垂高50米、頂柱5米、間柱6米。運(yùn)輸平巷及裝礦穿斷面：2.3m*2.4m（寬*高），3m*2.4m（寬*高），天井?dāng)嗝妫?.0m*1.2m（長(zhǎng)*寬）天井聯(lián)絡(luò)道間距及斷面規(guī)格：共10層聯(lián)絡(luò)道，層間中心距為5米，聯(lián)絡(luò)道長(zhǎng)23米，斷面規(guī)格：1.2m*1.8m（寬*高）。 ? ?二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況2020年8月16日上午6時(shí)40分左右，溫州井巷公司駐湖山瑩石礦員工羅時(shí)文和羅時(shí)富（羅時(shí)文弟弟）在井下進(jìn)行礦山維護(hù)作業(yè)，羅時(shí)文負(fù)責(zé)敲打處理浮石，羅時(shí)富負(fù)責(zé)照明和監(jiān)護(hù)。巡查至12中段東1號(hào)采場(chǎng)進(jìn)行浮石排險(xiǎn)時(shí)發(fā)生片幫冒落，羅時(shí)文下半身被埋在釆場(chǎng)右側(cè)低洼處，石塊壓在羅時(shí)文身上后背側(cè)。同班作業(yè)人員羅時(shí)富發(fā)現(xiàn)羅時(shí)文倒地后立即進(jìn)行施救，將羅時(shí)文救至1號(hào)采場(chǎng)平坦處后，從11中段乘罐籠至5中段叫信號(hào)工立即通知項(xiàng)目部下井救人，然后跑回事故地點(diǎn)等候救援。7時(shí)左右項(xiàng)目經(jīng)理陳作鴻接到報(bào)告后立即組織人員下井搶救，7時(shí)15分左右，礦山項(xiàng)目部副經(jīng)理盧立潮帶領(lǐng)朱為勤和馮篤共趕到1號(hào)采場(chǎng)開(kāi)展救援，在詢問(wèn)現(xiàn)場(chǎng)情況后，施救人員立即將羅時(shí)文從1號(hào)采場(chǎng)天井背到11中段，然后用木板把羅時(shí)文抬到了11中段罐籠處，乘罐籠至5?中段，再用平板車(chē)將羅時(shí)文運(yùn)往礦硐口，8時(shí)左右，將受傷人員羅時(shí)文送至礦硐口。項(xiàng)目經(jīng)理陳作鴻指派朱善喜和羅時(shí)富用礦山車(chē)輛送往遂昌縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，并打電話120急救中心，同時(shí)向縣應(yīng)急管理局礦山（危化）科報(bào)告事故情況，8時(shí)40分左右在大柘鎮(zhèn)加油站附近遇到120救護(hù)車(chē)，再由120救護(hù)車(chē)送往縣人民醫(yī)院搶救，10時(shí)45分經(jīng)搶救無(wú)效死亡。 ? ?三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失（一）?人員傷亡情況事故造成1人死亡。死者羅時(shí)文，男，身份證號(hào)碼：332527XXXXXXXXXXXX，家住遂昌縣XXXXXXXXXXXX，是溫州礦山井巷工程有限公司駐遂昌縣湖山瑩石礦項(xiàng)目部井下作業(yè)人員。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失經(jīng)核算，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失130萬(wàn)元（包括死亡賠 償金、喪葬費(fèi)、贍養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)等）。四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）事故原因1.直接原因作業(yè)人員羅時(shí)文在1號(hào)采場(chǎng)處理浮石時(shí)，安全意識(shí)淡薄,風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力差，違反作業(yè)規(guī)程，冒險(xiǎn)作業(yè)，選擇站位錯(cuò)誤,不能及時(shí)躲避是導(dǎo)致這起事故發(fā)生的直接原因。2.間接原因（1）溫州井巷公司駐湖山瑩石礦項(xiàng)目部對(duì)從業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)不到位，未能認(rèn)真執(zhí)行公司制定的相關(guān)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；（2）溫州井巷公司駐湖山瑩石礦項(xiàng)目部未有效落實(shí)領(lǐng)導(dǎo) 帶班制度，事故發(fā)生時(shí)當(dāng)班領(lǐng)導(dǎo)未下井帶班； ? ?（3）同班作業(yè)人員羅時(shí)富，在處理頂板過(guò)程中，沒(méi)有起到提醒和監(jiān)護(hù)作用，監(jiān)管不到位是發(fā)生這起事故的重要原因；（二）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起因礦山安全管理不到位，作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，缺乏必要的安全常識(shí)導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任單位的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議（一）事故責(zé)任單位及處理建議溫州井巷公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，對(duì)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)公司所屬項(xiàng)目部未有效履行安全管理職責(zé)，監(jiān)督檢查不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門(mén)依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。（二）事故責(zé)任人員及處理建議1.死者羅時(shí)文冒險(xiǎn)清理浮石，安全意識(shí)淡薄，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力差，違反作業(yè)規(guī)程，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)該起事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究。2.林衡，溫州井巷公司法定代表人。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條之規(guī)定：“建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”等安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門(mén)依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。 ? ?3.溫州礦山井巷工程有限公司駐湖山瑩石礦項(xiàng)目部經(jīng)理陳作鴻未有效履行項(xiàng)目部主要負(fù)責(zé)人工作職責(zé)，對(duì)項(xiàng)目部人員安全教育培訓(xùn)、安全監(jiān)督檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患，規(guī)范作業(yè)人員行為，責(zé)成溫州井巷公司依據(jù)公司管理規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。4.溫州礦山井巷工程有限公司駐湖山瑩石礦項(xiàng)目部分管生產(chǎn)安全副經(jīng)理盧立潮未有效履行項(xiàng)目部安全管理人員工作職責(zé)，對(duì)項(xiàng)目部人員安全教育培訓(xùn)、安全監(jiān)督檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患，規(guī)范作業(yè)人員行為，責(zé)成溫州井巷公司依據(jù)公司管理規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。5.同班作業(yè)人員羅時(shí)富，在處理頂板過(guò)程中，沒(méi)有起到提醒和監(jiān)護(hù)作用，未及時(shí)制止羅時(shí)文的違規(guī)行為，責(zé)成溫州井巷公司依據(jù)公司管理規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。六、事故防范和整改措施1.責(zé)令湖山瑩石礦暫時(shí)停止礦山采礦生產(chǎn)作業(yè)，按照“四不放過(guò)”原則落實(shí)好整改措施。2.責(zé)令溫州井巷公司加強(qiáng)對(duì)湖山瑩石礦項(xiàng)目部安全管理，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，切實(shí)開(kāi)展隱患排查治理工作,加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，杜絕“三違現(xiàn)象”，規(guī)范從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，切實(shí)增強(qiáng)從業(yè)人員安全意識(shí)，確保掌握必要的安全知識(shí)和技能，熟知相關(guān)的安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，提高從業(yè)人員的安全素質(zhì)。 ? ?3.責(zé)令湖山瑩石礦切實(shí)采取有效措施加強(qiáng)對(duì)外包工程的安全管理，加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目部技術(shù)管理指導(dǎo)。4.縣應(yīng)急管理局、縣自然資源和規(guī)劃局等部門(mén)要督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，防范事故的發(fā)生，按照“三個(gè)必須”、“誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，加強(qiáng)對(duì)縣域范圍內(nèi)主管行業(yè)領(lǐng)域生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設(shè)行為的監(jiān)督管理。5.湖山鄉(xiāng)人民政府要認(rèn)真履行屬地監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查，督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任。