青島市嶗山區(qū)青島廣地包裝材料有限公司“8·21”一般火災(zāi)事故調(diào)查報告? ? ? ? ???2020年8月21日4時38分許，青島市嶗山區(qū)株洲路141號青島廣地包裝材料有限公司因用電線路短路引發(fā)火情，造成1名值守人員窒息死亡。事故發(fā)生后，嶗山區(qū)人民政府依據(jù)《消防法》《火災(zāi)事故調(diào)查規(guī)定》（公安部第121號令）《山東省消防條例》,參照《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號）等法律法規(guī)規(guī)章的相關(guān)規(guī)定，成立了由區(qū)應(yīng)急管理局局長任組長，區(qū)應(yīng)急管理局、嶗山公安分局、區(qū)消防救援大隊(duì)、中韓街道辦事處、區(qū)市場監(jiān)督管理局、區(qū)總工會等部門組成的事故調(diào)查組，邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委參與事故調(diào)查，并聘請化工、電力專業(yè)專家參與對事故技術(shù)原因的認(rèn)定。事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查詢問、視頻分析、檢驗(yàn)鑒定和綜合分析，查清了火災(zāi)事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，查明了事故性質(zhì)和責(zé)任，總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了對事故責(zé)任者的處理建議，提出了事故防范及整改措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、基本情況? ??（一）事故單位基本情況青島廣地包裝材料有限公司（以下簡稱青島廣地包裝）成立于2012年8月27日。青島廣地包裝經(jīng)營范圍：設(shè)計、生產(chǎn)、銷售：鋁制品、橡塑產(chǎn)品、模具，干燥劑分裝、銷售及相關(guān)技術(shù)咨詢服務(wù)，包裝裝潢印刷品印刷，貨物及技術(shù)進(jìn)出口。（二）死亡人員基本情況姓名：王某某性別：男，民族：漢族。（三）火災(zāi)區(qū)域基本情況1.株洲路141號1號樓產(chǎn)權(quán)及租賃情況青島市嶗山區(qū)株洲路141號房地產(chǎn)權(quán)利人原為愛德檢測科技有限公司，登記時間為2012年8月28日。2015年1月2日，愛德檢測科技有限公司與青島廣地包裝簽訂了《廠房租賃合同補(bǔ)充協(xié)議》，將嶗山區(qū)株洲路141號1號樓出租給青島廣地包裝，租賃時間15年，自2015年1月1日起至2029年12月31日止。2019年4月16日，青島中海港置業(yè)有限公司根據(jù)山東省青島市中級人民法院《執(zhí)行裁定書》〔（2018）魯02執(zhí)恢168號之一〕取得嶗山區(qū)株洲路141號1、2、3號樓全棟的不動產(chǎn)權(quán)利。2019年5月21日青島中海港置業(yè)有限公司辦理了《不動產(chǎn)權(quán)證書》〔魯（2019）青島市嶗山區(qū)不動產(chǎn)權(quán)第0003562號〕。但根據(jù)2018年5月28日山東省青島市中級人民法院《執(zhí)行裁定書》〔（2018）魯02執(zhí)異201號〕：青島廣地包裝有權(quán)在租賃期內(nèi)阻止向買受人移交占有的涉案房地產(chǎn)，1號樓由青島廣地包裝占有使用。? ??2. 火災(zāi)區(qū)域情況火災(zāi)區(qū)域?yàn)?號樓二層制水間與冷庫之間的走廊區(qū)域，走廊周邊主要是產(chǎn)品設(shè)計室、辦公室、實(shí)驗(yàn)室等，其墻壁及吊頂均采用輕質(zhì)雙層不銹鋼板材料搭建。（火災(zāi)區(qū)域平面圖見附件3；事故現(xiàn)場圖片見附件4）3.火災(zāi)區(qū)域用電情況2020年8月20日晚，1號樓二層使用30 KW發(fā)電機(jī)發(fā)電，通過塑料外殼式斷路器接線后敷設(shè)至二層配電箱，與配電箱內(nèi)原分線盒鏈接輸出，用電線路敷設(shè)在吊頂上方的電纜橋架內(nèi)，電纜橋架設(shè)有蓋板，橋架內(nèi)有三相銅芯電纜2根、其他用電線路約10余對，再由電纜橋架下方分線盒敷設(shè)到各車間,用電線路均已套管，無裸露電線。二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過通過調(diào)取青島中海港置業(yè)有限公司視頻監(jiān)控錄像顯示，8月21日4時38分42秒（經(jīng)與北京時間校對），透過1號樓二層財務(wù)室東南側(cè)第一扇玻璃顯示內(nèi)部出現(xiàn)明火。2020年8月21日5時9分許，依山伴城錦城居民王某星在家中聞有異味，并看到株洲路141號南樓（1號樓）有煙冒出，遂向青島中海港置業(yè)有限公司門衛(wèi)陳某某反映，兩個人一起在1號樓東側(cè)玻璃門處發(fā)現(xiàn)青島廣地包裝門衛(wèi)趙某某，跟趙某某說1號樓起火了。趙某某跑到1號樓北側(cè)看到樓頂窗戶有煙冒出，趙某某知道當(dāng)晚是王某某值班，因沒見到王某某，就回到3號樓值班室拿了手電筒，分別從1號樓東側(cè)玻璃門、北側(cè)樓梯上樓查看，沒上到二樓感覺濃煙刺鼻，無法上樓，呼喊王某某沒有回音。? ??5時17分許，趙某某給公司領(lǐng)導(dǎo)姚某某（負(fù)責(zé)企業(yè)生產(chǎn)管理工作）打電話說：公司1號樓三層冒大煙。姚某某讓趙某某趕緊去找1號樓值班的王某某，趙某某回答說已經(jīng)喊了，但樓上煙太大，上不去。姚某某就給工程部石某某打電話：趕緊聯(lián)系王某某，趕緊到公司。5時21分許，設(shè)備部工人劉某接到姚某某電話說：公司1號樓冒煙了，趕緊過去看看，王某某電話一直沒人接聽。劉某給王某某打電話也無人接聽。在路上時姚某某又打電話給劉某說好像是著火了。劉某到公司后，趙某某說1號樓二層著火了。劉某拿著趙某某的手電筒上到二層樓道口，發(fā)現(xiàn)全是濃煙沒法進(jìn)入，就呼喊王某某，沒有回音，上到三層平臺發(fā)現(xiàn)三層沒有著火，下樓到達(dá)玻璃門時碰到石某某。5時30分許，公司員工石某某、劉某、李某某等人先后到二層尋找王某某，因現(xiàn)場煙氣較大，使用滅火器滅火未成功后撤出。5時41分許，石某某撥打119電話報警。 （二）應(yīng)急處置情況5時41分許，區(qū)消防救援大隊(duì)接警，株洲路消防救援站出動2輛消防車12名消防救援人員趕到現(xiàn)場處置。6時27分許，石某某撥打120急救電話。6時40分，消防救援人員發(fā)現(xiàn)王某某位于二層產(chǎn)品設(shè)計室門口處，頭朝向門，腳朝向窗，仰臥于地面。王某某被救出后，由120送齊魯醫(yī)院進(jìn)行搶救，9時9分許醫(yī)院宣告王某某死亡。? ??接到報告后，區(qū)應(yīng)急管理局、嶗山公安分局、區(qū)消防救援大隊(duì)、中韓街道辦事處等有關(guān)負(fù)責(zé)人員迅速赴現(xiàn)場進(jìn)行應(yīng)急處置，同時展開事故調(diào)查。嶗山區(qū)應(yīng)急管理局按照規(guī)定及時上報事故情況，會同中韓街道辦事處積極做好善后工作。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失（一）人員傷亡情況此次火災(zāi)事故造成1人死亡，根據(jù)青島市公安局嶗山分局刑事偵查大隊(duì)刑事科學(xué)技術(shù)室提供的《毒物檢驗(yàn)報告》《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)報告》認(rèn)定：死者王某某符合一氧化碳中毒死亡。（二）經(jīng)濟(jì)損失情況火災(zāi)造成1人死亡，過火面積30平方米。火災(zāi)直接經(jīng)濟(jì)損失情況事故相關(guān)單位正在組織評估，事故賠償事宜事故單位和死者家屬未達(dá)成協(xié)議，正在進(jìn)一步協(xié)商中。四、事故發(fā)生原因和性質(zhì)（一）直接原因經(jīng)消防部門調(diào)查，火災(zāi)原因系1號樓二層制水間與冷庫之間的走廊區(qū)域吊頂上方用電線路短路，引燃走廊區(qū)域吊頂上方電纜橋架內(nèi)和引出的大部分用電線路絕緣膠皮、塑料套管引發(fā)火災(zāi)。 ? ??（二）間接原因1.防火分隔未發(fā)揮作用?；馂?zāi)發(fā)生時制水間北側(cè)雙扇防火門向西北敞開，未能起到防火分隔作用。防火門上方設(shè)置水管穿越防火門上方墻壁孔洞，未進(jìn)行防火封堵，用電線路在頂部的相對密閉空間起火后，大量一氧化碳等有毒有害氣體向走廊及樓梯間擴(kuò)散，導(dǎo)致王某某一氧化碳中毒。2.培訓(xùn)演練未有效開展。青島廣地包裝未任命現(xiàn)場消防安全管理人員，未提供滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案、安全培訓(xùn)及演練記錄，未有效開展消防應(yīng)急救援預(yù)案培訓(xùn)、演練，公司員工消防安全意識淡薄，不熟悉事故應(yīng)急處置措施，員工逃生自救、互救知識和技能不強(qiáng)。（三）事故性質(zhì)認(rèn)定青島廣地包裝上下班時間為：08:30至17:00。2020年8月20日17時至8月21日4時38分事發(fā)，1號樓只有王某某一人值守設(shè)備，并未進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營活動。綜合分析，認(rèn)定該起火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)經(jīng)營單位消防安全主體責(zé)任落實(shí)不到位造成的一般火災(zāi)事故。 五、對事故有關(guān)責(zé)任單位的處理建議青島廣地包裝存在防火分隔未發(fā)揮作用、消防應(yīng)急救援預(yù)案培訓(xùn)演練未有效開展等違法違規(guī)行為，致使火災(zāi)損失擴(kuò)大，違反了《山東省消防條例》第二十五條第一款的規(guī)定，對火災(zāi)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)消防救援大隊(duì)依據(jù)《山東省消防條例》第七十三條的規(guī)定，對該公司處以一萬元以上十萬元以下罰款的行政處罰，處理情況報區(qū)安委會辦公室備案。? ??六、事故防范和整改措施為吸取此次火災(zāi)事故教訓(xùn)，切實(shí)做好消防安全工作，有效防范此類事故的發(fā)生，針對本起事故反映出的問題，提出以下火災(zāi)事故防范和整改措施：（一）青島廣地包裝要深刻反思和吸取火災(zāi)事故教訓(xùn)，嚴(yán)格按照《安全生產(chǎn)法》《消防法》等有關(guān)法律法規(guī)要求，真正落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，建立完善安全生產(chǎn)責(zé)任制。結(jié)合企業(yè)實(shí)際情況進(jìn)行預(yù)案演練和培訓(xùn)，提高員工應(yīng)急處置能力。（二）青島廣地包裝應(yīng)加強(qiáng)現(xiàn)場消防安全管理，加大對消防設(shè)施設(shè)備、用電線路隱患的排查力度，采取有效的技術(shù)、管理措施，及時消除消防事故隱患。（三）嶗山公安分局、區(qū)消防救援大隊(duì)、中韓街道辦事處要吸取此次事故教訓(xùn)，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴(yán)格落實(shí)消防安全責(zé)任制，嚴(yán)厲查處用電安全管理制度不落實(shí)、用電線路敷設(shè)不規(guī)范等違法違規(guī)行為。? ? ? ? ???? ? ? ? ??? 青島市嶗山區(qū)青島廣地包裝材料有限 公司“8·21”一般火災(zāi)事故調(diào)查組 2020年12月25日? ??