事故事件管理培訓(xùn)課件 1、事故事件的分類、分級(jí) 2、事故調(diào)查的十一個(gè)步驟 3、Why tree分析法 4、“一頁(yè)紙” 報(bào)告PART 01事故事件的分類、分級(jí) 安全經(jīng)驗(yàn)分享關(guān)鍵學(xué)習(xí)點(diǎn): 高質(zhì)量的PSSR（啟動(dòng)前安全檢查）對(duì)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。 工作人員時(shí)刻牢記“三思而后行” 監(jiān)護(hù)人需保持高度的安全警覺(jué)。 承包商的選擇和培訓(xùn)評(píng)估對(duì)安全操作非常重要。事件描述: 2012年5月24日大約15:20,承包商完成污水站管道清理工作，從管道溝出來(lái)時(shí)踩在軟管支撐上，軟管支撐翻轉(zhuǎn)，承包商右腿被夾在軟管支撐和墻之間。承包商員工右腿部受傷，到醫(yī)院做了處理。第二天該承包商返回崗位工作。事故“一頁(yè)紙” 報(bào)告-承包商右腿受傷事件 (XX工廠)事故原因: 人的因素 承包商工作時(shí)走捷徑。 監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)不到位。 物的因素 軟管支撐未固定。 系統(tǒng)因素 啟動(dòng)前安全檢查不充分。 長(zhǎng)期的運(yùn)營(yíng)服務(wù)承包商選擇標(biāo)準(zhǔn)不完善。 全班自由發(fā)言2分鐘 請(qǐng)將自己的問(wèn)題和其他同學(xué)的問(wèn)題記錄下來(lái)。 列舉你在事故調(diào)查方面遇到的一到兩個(gè)問(wèn)題事故隱患的特性什么是SHE(安全)事件?杜邦安全事件的定義－安全事件（SHE Incident）—計(jì)劃外的或非正常的事件，或者一系列的事件和條件，導(dǎo)致/可能導(dǎo)致不良的或不期待的安全，工藝安全，消防，職業(yè)健康，物流或者環(huán)境的后果。如： 火災(zāi) ； 傷害/疾病 ； 工藝性釋放、不正?；虿僮鞯姆雷o(hù)方法故障（未遂事件）； 產(chǎn)品有關(guān)配送的影響（在廠外杜邦裝運(yùn)的物料從容器中釋出）； 職業(yè)健康影響； 顯著的環(huán)境影響； 顯著的廠內(nèi)或廠外財(cái)產(chǎn)或設(shè)備的損壞； 違反政府法規(guī)或操作許可； 意外的生產(chǎn)中斷； 對(duì)公眾的不良影響； 另外，安全違背、安保事件、駕駛安全事件、電氣安全事件 … 等。 注： 事件可能被分類為意外事故或者未遂事件。 杜邦內(nèi)部已逐漸將”Incident”稱之為”事件”，而非”事故”。 因杜邦外部仍習(xí)慣僅處理有實(shí)質(zhì)后果的事件，故本課件仍延用事故來(lái)統(tǒng)稱這類的事情。什么是未遂事件?未遂事件（Near Miss）－ 具有明確的可能性會(huì)產(chǎn)生不希望發(fā)生的后果（如對(duì)人員、財(cái)產(chǎn)、環(huán)境或業(yè)務(wù)有不良影響）的一個(gè)事故，即使實(shí)際并未產(chǎn)生不希望發(fā)生的后果。 如下列舉與SHE(安全)相關(guān)的典型未遂事件，但不局限于： 易燃物的封閉性喪失，但未發(fā)生點(diǎn)燃。 激活危害控制系統(tǒng)和安全防護(hù)裝置（例如，釋放裝置或爆破片，聯(lián)鎖，水噴淋系統(tǒng)）。 工藝參數(shù)的變動(dòng)范圍超過(guò)預(yù)先確定的關(guān)鍵控制點(diǎn)（例如，溫度、壓力或流速）或者這些問(wèn)題導(dǎo)致的緊急停車或干預(yù)。 工藝安全管理（PSM）關(guān)鍵設(shè)備的功能性失效（例如，安全閥未通過(guò)臺(tái)架試驗(yàn)的設(shè)定點(diǎn)，聯(lián)鎖測(cè)試失效，或者不間斷電源供給系統(tǒng)的系統(tǒng)故障）。 遺漏錯(cuò)誤（例如，沒(méi)有將正確批次的混合物以適當(dāng)?shù)捻樞蛲度耄?無(wú)計(jì)劃的暴露于危害藥劑，化學(xué)品或能量（例如，熱能，化學(xué)品或機(jī)械）帶來(lái)的潛在危害而無(wú)實(shí)際傷害。人身傷害事故：是指由于各種原因造成人員受傷、殘疾、死亡或中毒等其它影響身體生命健康的事故。 死亡事故（Fatality）：在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)期間所發(fā)生的與工作相關(guān)的人身傷害死亡事故。 損工事故（LWC）：人員受傷經(jīng)醫(yī)療處理后的下個(gè)工作日因傷不能返回原崗位工作的事故（ 發(fā)生事故之后提出申請(qǐng)休事假、病假、年休假等假期的視為損工事故）。 限工事故（RWC）：人員受傷經(jīng)醫(yī)療處理后，員工可以返崗工作，但因受傷不能完成所在崗位全部工作的事故。 醫(yī)療處理事故（MTC）：人員受傷需要醫(yī)生的專業(yè)手術(shù)處理或使用處方藥物處理，但無(wú)需住院治療的事故，不影響下一班次的工作。 急救事故（FAC）：任何只需要一次性處理和觀察的小的擦傷、割傷、燒傷、裂傷（比如，使用創(chuàng)可貼、酒精棉、 紅藥水、燙傷膏等）不需要常規(guī)的外科醫(yī)師或?qū)I(yè)人員的醫(yī)療護(hù)理。人身傷害事故分類事故分類與分級(jí)*注：絕大部分的杜邦工廠，對(duì)此類事故，仍展開(kāi)全面性的調(diào)查。杜邦PART 02事故調(diào)查的十一個(gè)步驟 為什么要調(diào)查事故?事故調(diào)查的目的: 通過(guò)了解和處理在事故下隱含的因素來(lái)防止同類事故再發(fā)生。 識(shí)別和實(shí)施防止事故再發(fā)生的行動(dòng)。 通過(guò)對(duì)于有關(guān)事故的溝通和了解促進(jìn)形成一個(gè)開(kāi)放的氛圍。 辨識(shí)有可能會(huì)造成將來(lái)事故發(fā)生的條件，并提供機(jī)會(huì)廣泛分享這一資訊。 對(duì)于制定和改進(jìn)SHE方針、程序、指南和標(biāo)準(zhǔn)提供意見(jiàn)。 不是為了責(zé)難誰(shuí)而進(jìn)行事故調(diào)查事故發(fā)生后的首要任務(wù)是什么？事故管理的十一個(gè)步驟1 初始的響應(yīng)重要證據(jù)會(huì)因清理現(xiàn)場(chǎng)而消失在正式調(diào)查開(kāi)始之前, 應(yīng)即采取必要措施以保護(hù)相關(guān)的證物及資訊: 建立圍擋以確保現(xiàn)場(chǎng),； 要采取包括預(yù)防因天氣下雨等變化而破壞現(xiàn)場(chǎng)的保護(hù)。 相關(guān)證據(jù)的“質(zhì)”及“量”都會(huì)快速消失： 收集、辨識(shí)和適當(dāng)?shù)貎?chǔ)存（即保存）現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物和數(shù)據(jù)記錄； 按需要對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)和設(shè)備拍照。 目擊者會(huì)因時(shí)間過(guò)去而記憶變得模糊不清： 運(yùn)用各 種文字,錄音,錄影等方法詢問(wèn)、紀(jì)錄重要的關(guān)系人 。 根據(jù)法律法規(guī)的要求，報(bào)告相關(guān)政府部門。2 初步報(bào)告 初步報(bào)告的內(nèi)容： 以綱要條列方式以報(bào)告已知的事實(shí)為限： WHAT：事故事實(shí)的簡(jiǎn)單描述，包括事故性質(zhì)和初步分級(jí)。 WHEN：日期，時(shí)間 WHERE：事故發(fā)生的地點(diǎn) WHY：事故的直接原因 WHO: 員工、承包商、客戶？ HOW：事故是如何發(fā)生的？ 立即采取的改正措施 貼士： 事故分級(jí)很重要但比起救助員工來(lái)是次要的?。。? 確認(rèn)調(diào)查方式管理層應(yīng)當(dāng)對(duì)事故的初步報(bào)告進(jìn)行審核并確定是否需要啟動(dòng)正式的事故調(diào)查程序。 根據(jù)杜邦制度要求，所有C類及以上的事故必須進(jìn)行正式調(diào)查。對(duì)調(diào)查方式的具體方法略有彈性，但對(duì)所有可報(bào)告?zhèn)图膊∪嬲{(diào)查是各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)層的期望。 工廠可以制定如何確定對(duì)急救事故（FAC）未遂（NEAR MISS）事件等的調(diào)查方式。 當(dāng)管理層確定一個(gè)正式的事故調(diào)查和原因樹(shù)Why Tree必須進(jìn)行，以下第四到第九個(gè)步驟必須執(zhí)行。4 成立調(diào)查組小組成員應(yīng)當(dāng)包括那些能在調(diào)查中作出貢獻(xiàn)和發(fā)揮作用的人員；規(guī)模兼顧事故的嚴(yán)重程度、信息來(lái)源、獨(dú)立性和培訓(xùn)發(fā)展機(jī)會(huì)。 事故發(fā)生區(qū)域的管理人員； 工程或維修人員； 受影響區(qū)域的一線主管 ； 操作或維修人員掌握事故第一手資料的員工 ； 技術(shù)人員 ； 相關(guān)的安全專業(yè)人員； 承包商管理層和承包商員工； 其他專家或顧問(wèn)。5 確定事實(shí)作為調(diào)查過(guò)程的第一步，調(diào)查組應(yīng)當(dāng)徹底地檢查、獲得和保存事故事實(shí)的證據(jù)（P.R.O.B.E） People 人 - 通過(guò)面談了解相關(guān)信息 Record 記錄 - 各種記錄是最好的信息源 Orientation 方位 - 了解事故中人和物的位置、關(guān)系 Beliefs 信念- 了解相關(guān)人員的信念及其原因 Equipment 設(shè)備 – 受到損壞的設(shè)備6 確定關(guān)鍵因素必須確定事故的關(guān)鍵因素，因?yàn)樗鼈儗?duì)于提出有效的建議來(lái)防止事故再發(fā)生是必不可少的。 即使在看來(lái)因素是顯然的時(shí)，調(diào)查組也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行正規(guī)的分析以避免得出不成熟的結(jié)論。 綜合性調(diào)查通常辨識(shí)那些應(yīng)當(dāng)予以加強(qiáng)的、基礎(chǔ)的操作/管理系統(tǒng)，以及較為直接的人員和/或設(shè)備問(wèn)題。 確定事故的關(guān)鍵因素的步驟: 證據(jù)分析 時(shí)間表 原因分析 結(jié)論6.1 證據(jù)分析證據(jù)分析對(duì)事故的調(diào)查也很關(guān)鍵，但通常需要較長(zhǎng)時(shí)間，有時(shí)甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)個(gè)月。 在分析過(guò)程中可能需要更多的具體資料導(dǎo)致重新搜集證據(jù)。 應(yīng)該在正式的事故調(diào)查之前就開(kāi)始對(duì)證據(jù)進(jìn)行分析以免耽誤時(shí)間和中斷事故調(diào)查的流程。 證據(jù)分析的技術(shù)列舉如下： 目視 檢漏 機(jī)械測(cè)試 化學(xué)分析 重演事故場(chǎng)景 （圖示電腦模擬或?qū)嵨锬M） 6.1.1 設(shè)備的失效分析需要時(shí)進(jìn)行失效分析，可以從專業(yè)機(jī)構(gòu)獲得幫助。 腐蝕分析 失效分析 金相分析 機(jī)械分析6.1.2 重演事故經(jīng)過(guò)當(dāng)事故比較復(fù)雜、很難對(duì)事故進(jìn)行描述的時(shí)候，我們需要重演事故的經(jīng)過(guò)。使用最有效的技術(shù)來(lái)完成這項(xiàng)工作： 畫圖法 模型 現(xiàn)場(chǎng)重演 電腦模擬 （模型） 事故動(dòng)畫 重演事故場(chǎng)景 （實(shí)物模擬） 用叉車模仿，猜想事故可能會(huì)怎樣發(fā)生叉車上的擦痕跟路障的損壞痕跡剛好吻合6.2 時(shí)間表時(shí)間表是對(duì)每一項(xiàng)發(fā)生的事實(shí)按時(shí)間順序排列而非對(duì)事實(shí)的揣測(cè)和假設(shè)。時(shí)間表本身也是一種事故分析方法，特別和 Why Tree 和 FTA 結(jié)合使用效果更佳。 簡(jiǎn)單的格式： 時(shí)間 - 事件 時(shí)間的起點(diǎn)早于事故發(fā)生的時(shí)間但要和事故相關(guān)。 要包括行為和條件。 充分使用已經(jīng)收集的信息。 注意使用統(tǒng)一的時(shí)鐘。 案例： 2005 BP事故時(shí)間表6.3 原因分析就象玩拼圖游戲，我們已經(jīng)對(duì)發(fā)生的事實(shí)有了一個(gè)比較完整的了解；事故的直接原因往往浮出水面。 原因分析將為我們挖出事故的根本原因。根據(jù)事故的復(fù)雜程度和嚴(yán)重程度，我們使用不同的方法來(lái)分析事故的原因。我們工廠常用的方法有： 拍腦袋法 一對(duì)一討論法 腦力風(fēng)暴法 排除法； 檢查表 六西格瑪 邏輯樹(shù) Why Tree、 FTA、 FMEA 杜邦事故調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)推薦使用Why Tree。6.3 原因分析6.4 結(jié)論根據(jù)事故原因分析的結(jié)果，把事故原因歸類于以下兩類： 關(guān)鍵因素： 已造成事故的發(fā)生，或即使不能找到明確的因果關(guān)系，也可合理地認(rèn)為是已造成事故發(fā)生的情況。 物的 人的 系統(tǒng)的 其它因素： 對(duì)事故有貢獻(xiàn)，但并不認(rèn)為是事故的關(guān)鍵因素。 事故原因分類物 物料、機(jī)器 物理的原因通?？赏ㄟ^(guò)觀察發(fā)現(xiàn) 人 人員的原因通常由于失誤或背離操作標(biāo)準(zhǔn)而導(dǎo)致 系統(tǒng) 系統(tǒng)的原因通常由于管理系統(tǒng)中某環(huán)節(jié)的故障導(dǎo)致7 確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)通過(guò)調(diào)查應(yīng)當(dāng)辨識(shí)出那些應(yīng)當(dāng)予以加強(qiáng)的系統(tǒng)，以幫助防止事故再發(fā)生，并使能作趨勢(shì)分析和持續(xù)改進(jìn)。 識(shí)別需要加強(qiáng)的系統(tǒng)要素： 風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制要素 安全文化機(jī)制要素8 建議糾正和預(yù)防措施必須提出有關(guān)校正和/或防止行動(dòng)的建議，以處理作為調(diào)查結(jié)果所認(rèn)定的關(guān)鍵因素。對(duì)于每個(gè)關(guān)鍵因素應(yīng)當(dāng)至少有一個(gè)建議。 建議有三個(gè)重要的部分： 明確地描述為防止事故再發(fā)生而建議要采取的行動(dòng) 負(fù)責(zé)實(shí)施人的名字/職位 完成日期 注：涉及工藝流程的事故應(yīng)當(dāng)明確地認(rèn)定在操作恢復(fù)前要完成的建議和再開(kāi)車的標(biāo)準(zhǔn)/條件；其它建議（如長(zhǎng)期與系統(tǒng)有關(guān)的改進(jìn)或評(píng)估）通常有一個(gè)延期至開(kāi)車后的完成日期。 8.1 糾正和預(yù)防措施的策略本質(zhì)安全工程控制管理控制個(gè)人防護(hù)8.2 成功的糾正和預(yù)防措施成功的糾正和預(yù)防措施必須是能消除或大大地減低、減輕事故發(fā)生的機(jī)率和后果 ： 指向關(guān)鍵因素 - 能解決問(wèn)題 意圖明確 - 要怎么做和做什么 可行的 - 能做得到的 有效力和有效率的，合理的 看以下糾正和預(yù)防措施是否合適： “車間要加強(qiáng)安全管理” “要改進(jìn)程序文件” 8.3 充分的糾正和預(yù)防措施為了保證要對(duì)糾正和預(yù)防措施能消除或充分地減低、減輕事故發(fā)生的機(jī)率和后果，必須對(duì)糾正和預(yù)防措施認(rèn)真檢驗(yàn)以保證充分。 但是，和事故不相關(guān)的改進(jìn)措施應(yīng)在其它文件中提出而不是事故報(bào)告。9 最終報(bào)告事故的調(diào)查結(jié)果必須在事故報(bào)告中予以文件化。 如果…… 事故發(fā)生 - 糟糕! 事故處理不及時(shí)/不當(dāng) - 很糟糕! 調(diào)查不徹底/不清楚 - 極其糟糕! 但是…… 再也沒(méi)有比糟糕的報(bào)告更糟糕的事了!9 最終報(bào)告報(bào)告應(yīng)當(dāng)擬寫得使不直接與受影響區(qū)域有關(guān)的人員都能夠理解。應(yīng)當(dāng)盡可能少地使用工廠/區(qū)域的專用術(shù)語(yǔ)。 原因分析結(jié)果（WHY TREE和事故評(píng)分結(jié)果）應(yīng)當(dāng)附在事故報(bào)告后以用于分享和保存。 報(bào)告應(yīng)該提供相應(yīng)的工藝流程介紹以保證閱讀報(bào)告的人能夠理解。 報(bào)告不應(yīng)該曝光事故相關(guān)人員的姓名。一般情況下，事故責(zé)任者的紀(jì)律處分并不在事故報(bào)告中提及。白樂(lè)天每作詩(shī)令老嫗解之，問(wèn)曰：“解否?”嫗曰：“解”，則錄之，不解又易之。 - 出自宋曾糙《類說(shuō)》 10 溝通調(diào)查結(jié)果 溝通事故調(diào)查的結(jié)果是防止事故再發(fā)生努力和更廣泛地分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的一個(gè)重要的組成部分。 事故報(bào)告將與相關(guān)的人員，包括來(lái)自受影響區(qū)域的員工和承包商員工以及那些其工作任務(wù)與事故調(diào)查結(jié)果有關(guān)的人員，一起加以評(píng)審。 完整的事故報(bào)告應(yīng)該和所有兄弟工廠分享 11 跟蹤和完成建議每個(gè)工廠必須建立和實(shí)施一個(gè)系統(tǒng)來(lái)處理未按時(shí)完成的建議。 必須定期向工廠管理層提交建議完成狀態(tài)的報(bào)告，直至所有建議付之行動(dòng)和終結(jié)。 對(duì)于建議的完成行動(dòng)必須予以文件化，包括具體描述做了什么來(lái)滿足建議。 在最終終結(jié)一個(gè)建議前，工廠管理層應(yīng)當(dāng)確定任務(wù)完成，并已達(dá)到建議的目的。 另外，還建議系統(tǒng)要包括對(duì)于校正行動(dòng)的實(shí)施及其有效性的驗(yàn)證。 事故調(diào)查應(yīng)注意的重點(diǎn)有系統(tǒng)且深入的調(diào)查 重視主管應(yīng)負(fù)的責(zé)任 慎選調(diào)查小組成員 正確的調(diào)查程序 提出確實(shí)有效的改善和預(yù)防措施之建議事項(xiàng) 有效的溝通調(diào)查結(jié)果 有追查改善措施的系統(tǒng) 注意管理體系的問(wèn)題PART 03Why tree分析法 WHY TREE用來(lái)發(fā)掘事故事件在管理上系統(tǒng)上的原因。什么是WHY TREE?為了揭示故障的根本原因,不管是延續(xù)性的還是偶發(fā)性的故障，我們用一種叫做“WHY TREE”的工具。 因?yàn)檫@種方法老是刨根究底地問(wèn)為什么來(lái)挖掘故障的的原因，所以叫為“WHY TREE”。 是一種系統(tǒng)的訓(xùn)練有素的方法來(lái)圖解原因和信息來(lái)揭示故障的管理因素。典型的WHY TREE?WHY TREE 分析流程案例 - 步驟1 確定要調(diào)查的事故事件頂上事件WHY TREE 分析流程案例 - 步驟2 列出觀察（事實(shí)） ，步驟3 根據(jù)其對(duì)事故的影響或發(fā)生頻率，選擇從哪個(gè)觀察項(xiàng)開(kāi)始分析WHY TREE 分析流程案例 - 步驟4 假設(shè)觀察項(xiàng)（事實(shí)）的原因因重新設(shè)置，導(dǎo)致超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)保險(xiǎn)絲燒斷四個(gè)驅(qū)動(dòng)器效率降低劃線平臺(tái)所有線卷停轉(zhuǎn)310號(hào)紡紗機(jī)停機(jī) 四個(gè)變頻器效率降低機(jī)臺(tái)上所有的馬達(dá)停轉(zhuǎn)310號(hào)紡紗機(jī)停機(jī) 假設(shè)的原因WHY TREE 分析流程案例 - 步驟5 驗(yàn)證假設(shè)是否正確因重新設(shè)置， 導(dǎo)致超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)保險(xiǎn)絲燒斷四個(gè)變頻器效率降低機(jī)器無(wú)法重新啟動(dòng) 機(jī)臺(tái)上所有馬達(dá)停轉(zhuǎn)當(dāng)時(shí)正在安裝新的動(dòng)力控制器310號(hào)紡紗機(jī)停機(jī)沒(méi)有超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)動(dòng)力控制器被從線上移走，在車間維修時(shí)發(fā)現(xiàn)了熔斷的保險(xiǎn)絲。WHY TREE 分析流程案例 - 步驟4、5（續(xù)）保險(xiǎn)絲太小電路電流過(guò)大重新設(shè)置， 以超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)保險(xiǎn)絲燒斷機(jī)器無(wú)法重啟 車間里的電路電流處于合理大小。熔斷的保險(xiǎn)絲是35amp的，而設(shè)計(jì)要求是50amp的。WHY TREE 分析流程案例 -步驟4、5（續(xù)）實(shí)物方面的失效原因相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)絲太小電路電流過(guò)大因重新設(shè)置， 導(dǎo)致超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)保險(xiǎn)絲燒斷機(jī)器無(wú)法重新啟動(dòng)WHY TREE 分析流程案例 -步驟4、5（續(xù)） 相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)絲太小 人員方面的失效原因35amp和50amp的保險(xiǎn)絲外觀和尺寸一致倉(cāng)庫(kù)里，35和50amp的保險(xiǎn)絲放在同一貨架電工沒(méi)有閱讀標(biāo)簽電工以為35amp的保險(xiǎn)絲是符合要求的WHY TREE分析常見(jiàn)問(wèn)題 - 什么時(shí)候停止問(wèn)WHY當(dāng)找到在操作系統(tǒng)方面的根源性關(guān)鍵因素時(shí) 到達(dá)一個(gè)你不能通過(guò)解決方案控制或影響的層次時(shí) 工作上的事情，有一部分是你可以直接控制的， 還有一部分你可以通過(guò)間接控制而施加影響。 在可控制或者可影響范圍以外的部分 總有一些事情，是無(wú)法控制或者影響的。忘記它們，或者讓合適的人去處理。 例如，之前WHY TREE案例中，35amp和50amp的保險(xiǎn)絲被造得外觀基本一樣。WHY TREE 分析流程案例 - 步驟6 確定系統(tǒng)因素涉及倉(cāng)庫(kù)管理，無(wú)法控制和影響人員方面的關(guān)鍵因素實(shí)物方面的關(guān)鍵因素相對(duì)與標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)絲太小倉(cāng)庫(kù)里，35和50amp的保險(xiǎn)絲放在同一貨架35和50amp的保險(xiǎn)絲外觀和尺寸一致事關(guān)如何制造保險(xiǎn)絲電工沒(méi)有閱讀標(biāo)簽 電工以為35amp的保險(xiǎn)絲符合要求沒(méi)有有經(jīng)驗(yàn)的人員監(jiān)督或者檢查電工的工作電工是一個(gè)沒(méi)有得到充分培訓(xùn)的新員工系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素,無(wú)法控制WHY TREE 分析流程案例 – 步驟7 整理WHY TREE系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素涉及庫(kù)房管理，無(wú)法控制和影響。人員方面關(guān)鍵因素系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素實(shí)物方面的關(guān)鍵因素相對(duì)應(yīng)用要求，保險(xiǎn)絲太小倉(cāng)庫(kù)里，35和50amp的保險(xiǎn)絲放在同一貨架35和50amp的保險(xiǎn)絲外觀和尺寸一致事關(guān)如何制造保險(xiǎn)絲電工沒(méi)有閱讀標(biāo)簽電工以為35 amp保險(xiǎn)絲符合要求沒(méi)有有經(jīng)驗(yàn)的人員監(jiān)督或者檢查電工的工作電工是沒(méi)有得到充分培訓(xùn)的新員工保險(xiǎn)絲燒斷四個(gè)變頻器效率降低機(jī)器無(wú)法重新啟動(dòng)機(jī)臺(tái)上所有馬達(dá)停轉(zhuǎn)當(dāng)時(shí)正在安裝新的動(dòng)力控制器310號(hào)紡紗機(jī)停機(jī)沒(méi)有其他可能的原因Why Tree 實(shí)操 根據(jù)所學(xué)內(nèi)容，對(duì)以下事故事件案例進(jìn)行分析。 2023年11月19日17:15，干熄焦車間員工崔**在清理水封槽時(shí)，左腳踏空滑入水封槽回流集水箱內(nèi)，導(dǎo)致腳腕燙傷。練習(xí)練習(xí)員工踩入熱水槽燙傷蓋板下沒(méi)有限位員工踩入熱水槽蓋板滑脫人踩在蓋板上蓋板下沒(méi)有限位蓋板沒(méi)有固定蓋板蓋偏了員工要清理焦粒員工認(rèn)為在蓋板上清理比較方便沒(méi)有禁止或提示標(biāo)識(shí)沒(méi)有專用平臺(tái)站在蓋板上可以兼顧所有清掃區(qū)域現(xiàn)場(chǎng)不具備安裝條件對(duì)蓋板沒(méi)有專門設(shè)計(jì)對(duì)蓋板驗(yàn)收時(shí)沒(méi)有識(shí)別滑開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)蓋板沒(méi)有提詳細(xì)需求制作蓋板時(shí)未考慮防滑對(duì)何人進(jìn)行投運(yùn)前安全檢查沒(méi)有規(guī)定設(shè)計(jì)問(wèn)題，現(xiàn)場(chǎng)不具備條件被委派風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力不足風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力的培養(yǎng)不夠缺少投運(yùn)前安全檢查（PSSR）詳細(xì)規(guī)定現(xiàn)實(shí)情況系統(tǒng)因素系統(tǒng)因素物的因素人的因素風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力的培養(yǎng)不夠風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力的培養(yǎng)不夠系統(tǒng)因素認(rèn)為無(wú)必要系統(tǒng)因素現(xiàn)實(shí)情況現(xiàn)實(shí)情況沒(méi)有意識(shí)到蓋板可能滑開(kāi)作業(yè)前未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別未能識(shí)別出相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力的培養(yǎng)不夠系統(tǒng)因素沒(méi)有作業(yè)前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)的具體執(zhí)行要求系統(tǒng)因素PART 04“一頁(yè)紙” 報(bào)告 練習(xí)員工踩入熱水槽燙傷蓋板下沒(méi)有限位員工踩入熱水槽蓋板滑脫人踩在蓋板上蓋板下沒(méi)有限位蓋板沒(méi)有固定蓋板蓋偏了員工要清理焦粒員工認(rèn)為在蓋板上清理比較方便沒(méi)有禁止或提示標(biāo)識(shí)沒(méi)有專用平臺(tái)站在蓋板上可以兼顧所有清掃區(qū)域現(xiàn)場(chǎng)不具備安裝條件對(duì)蓋板沒(méi)有專門設(shè)計(jì)對(duì)蓋板驗(yàn)收時(shí)沒(méi)有識(shí)別滑開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)蓋板沒(méi)有提詳細(xì)需求制作蓋板時(shí)未考慮防滑對(duì)何人進(jìn)行投運(yùn)前安全檢查沒(méi)有規(guī)定設(shè)計(jì)問(wèn)題，現(xiàn)場(chǎng)不具備條件被委派風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力不足風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力的培養(yǎng)不夠缺少投運(yùn)前安全檢查（PSSR）詳細(xì)規(guī)定現(xiàn)實(shí)情況系統(tǒng)因素系統(tǒng)因素物的因素人的因素風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力的培養(yǎng)不夠風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力的培養(yǎng)不夠系統(tǒng)因素認(rèn)為無(wú)必要系統(tǒng)因素現(xiàn)實(shí)情況現(xiàn)實(shí)情況沒(méi)有意識(shí)到蓋板可能滑開(kāi)作業(yè)前未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別未能識(shí)別出相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力的培養(yǎng)不夠系統(tǒng)因素沒(méi)有作業(yè)前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)的具體執(zhí)行要求系統(tǒng)因素事故溝通方式正式的事故報(bào)告“一頁(yè)紙”事故報(bào)告所有事故（包括未遂事件）都應(yīng)調(diào)查和分享！一頁(yè)紙事故報(bào)告模板事故經(jīng)過(guò)描述事件標(biāo)題：XXXX事故事件圖片關(guān)鍵學(xué)習(xí)點(diǎn)事故原因一頁(yè)紙事故報(bào)告注意事項(xiàng)一頁(yè)紙事故報(bào)告注重在分享關(guān)鍵學(xué)習(xí)點(diǎn)（引以為戒）而不是事故調(diào)查的所有信息（正式的事故調(diào)查報(bào)告），適用的場(chǎng)景包括： 向公司高層領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)事故關(guān)鍵信息 與全員溝通事故 作為安全經(jīng)驗(yàn)分享的材料 一頁(yè)紙事故報(bào)告通常在正式報(bào)告完成后，由事故發(fā)生區(qū)域的屬地領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)編寫、由安全部審閱后發(fā)布 一頁(yè)紙事故報(bào)告的內(nèi)容與正式的事故報(bào)告要保持一致 一頁(yè)紙事故報(bào)告中通常不要出現(xiàn)人名、事故責(zé)任認(rèn)定結(jié)果、人身傷害賠償金額等“敏感信息” 所有事故（包括未遂事件）都可以編制一頁(yè)紙事故報(bào)告 一頁(yè)紙事故報(bào)告應(yīng)簡(jiǎn)潔，內(nèi)容盡量濃縮在一張PPT討論如何提高事故報(bào)告率？或者實(shí)現(xiàn)100%的事故報(bào)告？布置作業(yè)各單位選擇本單位發(fā)生過(guò)的任何一起事故、事件或故障，參照課堂練習(xí)，完成一個(gè)WhyTree，直到識(shí)別系統(tǒng)上的原因。Questions感謝觀看！