黃島洛陽捷運工業(yè)設備安裝有限公司“11·29”一般起重傷害事故調(diào)查報告? ? ? ? ??2023年11月29日14時30分許，位于黃島區(qū)濰柴（青島）智慧重工智造中心（二期）建設項目發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失約162萬元。事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院第493號令）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府第349號令）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)應急管理局牽頭成立了由青島經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委、開發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)市場監(jiān)管局、總工會等部門和單位組成的黃島區(qū)人民政府事故調(diào)查組，并邀請青島經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)紀工委派員參與討論研究。調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，認真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、查閱資料和調(diào)查詢問等方式，查清了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任者的處理建議和事故防范及整改措施建議。經(jīng)調(diào)查認定，該起事故是一起因人員嚴重違章作業(yè)、現(xiàn)場交叉作業(yè)管理不規(guī)范而造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。一、事故基本情況（一）項目基本情況事發(fā)區(qū)域為濰柴（青島）智慧重工智造中心（二期）建設項目，位于黃島區(qū)膠黃鐵路以北、千山北路以西、步云山路以東，按照合作協(xié)議約定，青島開發(fā)區(qū)投資建設集團有限公司完成濰柴（青島）智慧重工智造中心項目廠房及公用配套設施建設施工，并交付濰柴（青島）智慧重工有限公司使用。自交付之日起，由濰柴（青島）智慧重工有限公司使用至合作協(xié)議預定的使用期滿。濰柴（青島）智慧重工智造中心項目廠房及公用配套設施建設施工項目由青島開投維創(chuàng)開發(fā)建設有限公司（系青島開發(fā)區(qū)投資建設集團有限公司全資子公司）負責，項目取得了《建筑工程施工許可證》，編號：370211202401300101，施工單位為中國建筑第四工程局有限公司，監(jiān)理單位為青島市工程建設監(jiān)理有限責任公司，機電安裝專業(yè)分包單位為青島信合市政工程有限公司。上下車架自動噴漆線線體設備采購安裝項目，采購方為濰柴（青島）智慧重工有限公司，供應方為天津七所高科技有限公司，線體安裝工程施工方為洛陽捷運工業(yè)設備安裝有限公司。（二）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況1.項目廠房及公用配套設施建設施工項目 ? ?（1）建設單位。青島開投維創(chuàng)開發(fā)建設有限公司（以下簡稱“開投公司”），系青島開發(fā)區(qū)投資建設集團有限公司全資子公司，類型為有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)，統(tǒng)一社會信用代碼為91370211MAC0NGC20E，法定代表人為王文景，注冊資本為貳億元整，成立日期為2022年10月11日，注冊地址為山東省青島市黃島區(qū)大公島路3號3-3057，經(jīng)營范圍為房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營等。（2）施工總承包單位。中國建筑第四工程局有限公司（以下簡稱“中建四局”），類型為有限責任公司（法人獨資），統(tǒng)一社會信用代碼為91440000214401707F，法定代表人為易文權(quán)，注冊資本為捌拾億元（人民幣），成立日期為1991年6月14日，住所為廣州市天河區(qū)科韻路16號自編B棟5樓，經(jīng)營范圍為房屋建筑業(yè)等。該公司取得建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書和安全生產(chǎn)許可證，均在有效期內(nèi)。（3）監(jiān)理單位。青島市工程建設監(jiān)理有限責任公司(以下簡稱“工程監(jiān)理公司”），類型為有限責任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會信用代碼為913702021636040443，法定代表人為范鵬程，注冊資本為貳仟零捌萬元整，成立日期為1993年2月22日，住所為山東省青島市市南區(qū)臺灣路4號6號樓，經(jīng)營范圍為建設工程監(jiān)理等。該公司取得建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，在有效期內(nèi)。（4）專業(yè)分包單位。青島信合市政工程有限公司（以下簡稱“信合市政”），類型為有限責任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會信用代碼為91370211MA3FADQM1M，法定代表人為甄現(xiàn)波，注冊資本為伍仟萬元整，成立日期為2017年7月27日，住所為山東省青島市黃島區(qū)峨眉山路396號內(nèi)16棟502，經(jīng)營范圍為各種工程建設活動等。該公司取得建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書和安全生產(chǎn)許可證，均在有效期內(nèi)。2.上下車架自動噴漆線線體設備采購安裝項目（1）設備采購方濰柴（青島）智慧重工有限公司（以下簡稱“濰柴重工”），類型為有限責任公司(外商投資企業(yè)與內(nèi)資合資)，統(tǒng)一社會信用代碼為91370211MAC1WA8M27，法定代表人為馮剛，注冊資本為60000萬元，成立日期為2022年11月10日，住所為山東省青島市黃島區(qū)大公島路3號3-3052室，經(jīng)營范圍為專用設備制造等。（2）設備供應方天津七所高科技有限公司（以下簡稱“天津七所”），類型為有限責任公司，統(tǒng)一社會信用代碼為9112011372572433XH，法定代表人為張益民，注冊資本為7373萬元，成立日期為2001年1月15日，住所為北辰區(qū)北辰科技園區(qū)內(nèi)高新大道64號，經(jīng)營范圍為涂裝設備、焊接設備、自動化設備的技術(shù)開發(fā)、設計、制造、銷售、裝配及售后服務等。（3）設備安裝施工方洛陽捷運工業(yè)設備安裝有限公司（以下簡稱“洛陽捷運公司”），類型為有限責任公司（自然人獨資），統(tǒng)一社會信用代碼為91410325MA9GU9NL4D，法定代表人為李振杰，注冊資本為壹拾伍萬圓整，成立日期為2021年5月17日，住所為河南省洛陽市嵩縣陸渾鎮(zhèn)安嶺村六組，經(jīng)營范圍為普通機械設備安裝服務等。3.事發(fā)橋式起重機（俗稱“行吊”）設備采購及安裝單位情況（1）青島華歐新材料科技有限公司（以下簡稱“華歐新材料”），類型為有限責任公司(自然人投資或控股的法人獨資)，統(tǒng)一社會信用代碼為91370211MA3T6Q328D，法定代表人為劉超，注冊資本為2000萬元，成立日期為2020年6月2日，住所為中國（山東）自由貿(mào)易試驗區(qū)青島片區(qū)淮河東路7號華歐工業(yè)園砼業(yè)辦公101室，經(jīng)營范圍為特種設備銷售、特種設備出租等。 ? ?（2）河南省礦山起重機有限公司（以下簡稱“河南礦山”），類型為有限責任公司(自然人投資或控股)，統(tǒng)一社會信用代碼為914107287425452612，法定代表人為崔培軍，注冊資本為117700萬元，成立日期為2002年9月30日，住所為長垣市長惱工業(yè)區(qū)礦山路與緯三路交匯處，經(jīng)營范圍為特種設備制造；特種設備設計；特種設備安裝改造修理等。河南礦山與華歐新材料自愿組成聯(lián)合體，共同參加中建四局濰柴（青島）智造重工智造中心項目起重機械（行吊）設備采購投標，華歐公司為牽頭人，河南礦山負責合同內(nèi)約定的設備、材料、生產(chǎn)加工、運輸、吊裝、安裝、報檢報驗等交鑰匙工程。4.合同簽訂情況（1）土建施工方面2023年1月，開投公司與中建四局等聯(lián)合體簽訂《建設項目工程總承包合同》，約定工程內(nèi)容及規(guī)模為濰柴(青島)智慧重工智造中心項目新建聯(lián)合廠房、試驗車間、精飾車間、發(fā)運車間、餐廳、公用站房、門衛(wèi)等及相關(guān)配套設施，新建總建筑面積205087.6m2。2023年6月，中建四局與信合市政簽訂《一標段機電安裝工程專業(yè)分包合同》，約定信合市政承接在中建四局施工范圍內(nèi)的一標段機電安裝工程工作。2022年12月，開投公司與工程監(jiān)理公司簽訂《建設工程監(jiān)理合同》，約定監(jiān)理范圍包括但不限于：所監(jiān)理合同范圍內(nèi)施工承包人實施的全部工作及委托人增加的工程內(nèi)容所需的監(jiān)理服務，濰柴重工上下車架自動噴漆線安裝業(yè)務不在其監(jiān)理范圍內(nèi)。（2）設備采購安裝方面2023年7月，濰柴重工與天津七所簽訂《設備采購合同》，供貨范圍為天津七所提供上下車架自動噴漆線線體及其技術(shù)材料、工具、備品備件及維修試驗設備等，合同總價格包括設備的采購、運輸、裝卸、就位、安裝等全部費用。2023年11月，天津七所與洛陽捷運公司簽訂《 青島濰柴上下車架自動噴漆線GKT20230503安裝工程合同》，由洛陽捷運公司承攬?zhí)旖蚱咚椖康陌惭b工程事宜。（3）行吊起重機設備采購方面2023年10月，中建四局與華歐新材料簽訂《行車起重機設備采購合同》，約定采購通用行吊（規(guī)格：KSQ10T-30.8m H-12m A5）2臺等。2023年5月，華歐新材料與河南礦山簽訂《行吊設備采購合同》，約定河南礦山必須在本合同約定的時間內(nèi)將貨送到濰柴（青島）智慧重工智造中心項目施工工地。（三）安全管理情況1.上下車架自動噴漆線線體安裝相關(guān)單位安全管理情況（1）濰柴重工為確保設備聯(lián)調(diào)工作有序開展，公司成立濰柴（青島）智慧重工項目建設專項工作組，組長為王賓。工作組下設3個小組，分別為管理人員入廠工作組、設備入廠工作組、資源支持工作組?，F(xiàn)階段項目進入設備安裝階段，主要由設備入廠工作組進行現(xiàn)場管理，組長由葉鵬擔任，組員由馬明建、孔祥琦等人擔任。 ? ?公司制定了濰柴（青島）智慧重工搬遷及產(chǎn)線施工過程安全保障方案，明確了組長、各組員的安全保障職責，主要負責辨識施工過程中的安全風險，制定安全管控措施要求，監(jiān)督施工現(xiàn)場安全管理水平。制定了《濰柴（青島）智慧重工有限公司》入廠施工安全管理要求、濰柴（青島）智慧重工現(xiàn)場施工安全交底等規(guī)章制度，并按要求于11月27日對天津七所現(xiàn)場施工隊伍進行了安全交底。公司開展日常安全監(jiān)督檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場登高作業(yè)人員未系掛安全帶等問題，督促整改并納入考核處理。（2）天津七所公司項目部部長李月林負責濰柴（青島）智慧重工智造中心項目全部事務，現(xiàn)場配備管理人員2名，分別是現(xiàn)場經(jīng)理劉明亮和安全員徐曉欣，徐曉欣自11月26日起請假暫離項目后，由李正華接替?，F(xiàn)場經(jīng)理劉明亮簽訂了《天津七所高科技有限公司現(xiàn)場經(jīng)理安全生產(chǎn)責任書》，明確其為本項目施工和調(diào)試現(xiàn)場安全生產(chǎn)的第一責任人，全面負責安全生產(chǎn)工作。天津七所編制了項目安全工作方案，明確了現(xiàn)場經(jīng)理、安全員的安全生產(chǎn)管理職責，識別了項目現(xiàn)場施工存在的危險源辨識及風險評價。制定了項目現(xiàn)場施工安全工作要求，要求業(yè)務相關(guān)部門應與外包單位、施工單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議；在相關(guān)方進入現(xiàn)場前，項目經(jīng)理應落實現(xiàn)場安全交底，簽署《工程項目現(xiàn)場相關(guān)方安全告知書》和《安全技術(shù)交底記錄表》；施工前現(xiàn)場作業(yè)人員必須經(jīng)過現(xiàn)場經(jīng)理或安全員進行安全教育培訓后，在安全簽到表上簽名、備案后方可上崗作業(yè)；項目經(jīng)理或現(xiàn)場安全員每天應對現(xiàn)場進行巡視，發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員的不安全行為應立即糾正，發(fā)現(xiàn)安全隱患應立即整改。天津七所對洛陽捷運公司從營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)、安全生產(chǎn)績效證明、特種（設備）作業(yè)人員是否持有有效的操作證等8個方面進行審查，審核結(jié)論為符合要求，雙方簽訂了《外包工程職業(yè)健康安全環(huán)保協(xié)議》，協(xié)議中約定洛陽捷運公司必須確定安全負責人，負責在甲方的業(yè)主方現(xiàn)場作業(yè)的安全生產(chǎn)；須進行起重吊裝等危險性較大的作業(yè)時，須按天津七所規(guī)定報質(zhì)量安全部批準后方可進行作業(yè)；從事起重、吊裝搬運作業(yè)時，作業(yè)單位要設有安全監(jiān)護人和明顯的安全標志。天津七所未執(zhí)行落實項目安全工作方案，未對洛陽捷運公司員工李會朋等人進行必要的安全生產(chǎn)教育培訓；未落實發(fā)包單位安全生產(chǎn)統(tǒng)一、協(xié)調(diào)管理職責，現(xiàn)場安全巡視不到位，對吊裝等危險作業(yè)未正確履行作業(yè)票審批和現(xiàn)場安全管理職責。（3）洛陽捷運公司公司總經(jīng)理李振杰，全面負責公司業(yè)務，派駐濰柴重工項目15人，現(xiàn)場負責人兼安全管理人員為朱珂珂，李會朋系項目拼裝組人員。洛陽捷運公司未按要求制定全員安全生產(chǎn)責任制，在明知員工李會朋使用行吊吊運鋼管的情形下，未對其進行行吊操作的安全教育培訓，致使其不具備必要的安全操作技能；未按規(guī)定履行危險作業(yè)審批手續(xù)，未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，在與其他作業(yè)活動發(fā)生干涉，存在交叉作業(yè)、盲區(qū)等情況的，未采取有效措施，確保作業(yè)安全。2.廠房及公用配套設施建設施工項目相關(guān)單位安全管理情況（1）開投公司項目負責人為郭少華，負責項目管理工作，公司定期組織施工、監(jiān)理單位對項目開展安全檢查，并能通過監(jiān)理例會形式部署安全生產(chǎn)工作。（2）中建四局 ? ?公司于2023年2月成立濰柴（青島）智慧重工智造中心（工程總承包）項目部，配備管理人員13人，項目經(jīng)理為王文學，生產(chǎn)經(jīng)理唐海培，安全總監(jiān)王慶海，另配備4名專職安全管理人員。項目部設置了施工現(xiàn)場安全管理機構(gòu)，成立了安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部，制定了項目安全生產(chǎn)制度匯編，包括安全生產(chǎn)檢查制度、安全生產(chǎn)責任簽訂及考核制度、安全技術(shù)交底制定等，層層簽訂安全生產(chǎn)責任書并予以考核，項目部于2023年10月11日對陸京亮進行了三級安全教育培訓。事發(fā)現(xiàn)場傾倒設備為剪刀式升降工作平臺（俗稱“高空作業(yè)車”），系信合市政公司租賃所得，于2023年11月17日檢驗合格，于2023年11月20日進場，中建四局按規(guī)定對設備進行驗收，并報請工程監(jiān)理公司審查同意使用。事發(fā)時工作平臺內(nèi)正進行作業(yè)的陸京亮、王浩均取得高空作業(yè)車操作證，有效期至2023年12月，中建四局于10月17日對陸京亮進行了高空作業(yè)車安全技術(shù)交底，交底內(nèi)容包括“使用高空作業(yè)車必須配置經(jīng)過專門培訓，考試合格，持證上崗的專業(yè)操作人員，嚴禁作業(yè)人員在任何情況下從高空作業(yè)車的臂桿上下攀爬等”。項目部日常分為危大工程組、高處作業(yè)安全防護組、文明施工消防組、機電組開展安全檢查，將檢查中發(fā)現(xiàn)安全隱患分為一般隱患、重大隱患，下發(fā)隱患整改通知單，明確整改責任人、整改時限，并按要求進行復查。檢查中發(fā)現(xiàn)過登高車支腿未墊枕木、作業(yè)人員未配備五點式安全帶等問題，均督促整改完畢。（3）信合市政公司公司派駐濰柴（青島）智慧重工智造中心項目（二期）管理人員5人，項目經(jīng)理為王志磊，安全員楊明錢，均持有相應安全生產(chǎn)考核合格證書。公司建立了安全生產(chǎn)責任制，明確從經(jīng)理、項目經(jīng)理、作業(yè)人員等安全生產(chǎn)職責，制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)操作規(guī)程。公司對陸京亮、王浩等人進行了安全生產(chǎn)教育培訓，培訓內(nèi)容涵蓋高空作業(yè)安全。對事發(fā)剪刀式升降工作平臺進行了日常安全檢查，未發(fā)現(xiàn)異常。（4）工程監(jiān)理公司公司于2023年1月成立濰柴（青島）智慧重工智造中心項目（監(jiān)理）項目部，配備監(jiān)理人員10人，總監(jiān)理工程師為紀元軍、總監(jiān)代表為王召文，專業(yè)監(jiān)理工程師6人，均取得相應監(jiān)理資格。項目部編制了監(jiān)理規(guī)劃，制定了安全生產(chǎn)監(jiān)理實施細則，并按程序報請審核通過。對中建四局報審的機電工程施工方案、分包單位資格、剪刀式升降工作平臺等資料進行了審查、審核。自2023年1月起，項目部定期召開監(jiān)理例會，形成會議紀要，11月24日的例會中要求各單位加強班前高空作業(yè)教育，佩戴好安全帶、安全帽，加強施工間巡視?？偙O(jiān)理工程師及監(jiān)理人員能夠開展日常安全檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)過高空焊接焊渣掉落、高空作業(yè)升降機使用人員資格等問題，對督促整改完畢并予以復查通過。3.政府部門安全管理情況青島經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)規(guī)劃建設部負責濰柴（青島）智慧重工智造中心項目的安全監(jiān)督檢查工作，累計對該項目進行包括春秋季安全拉網(wǎng)檢查、專項檢查、日常監(jiān)督、重點項目駐點服務、重大活動保障等形式的安全監(jiān)督檢查服務20次，下發(fā)《建筑市場違法違規(guī)行為整改通知單》14份，累計完成領(lǐng)導交辦重大活動督辦事項42項，督促整改安全隱患 156項，對現(xiàn)場查出的臨時用電管理不規(guī)范、鋼筋加工區(qū)用電設備未做外殼重復接地，起重機械專用電箱未固定、大臂根部小車滑輪防脫銷用螺栓代替，腳手架搭設安全平網(wǎng)破損較多、操作層未滿鋪腳手板、樓臨邊防護缺失，二次結(jié)構(gòu)人員移動臨邊防護未及時恢復、鋼結(jié)構(gòu)高處作業(yè)人員個別系安全帶不規(guī)范，安全技術(shù)交底和三級安全教育未分級、內(nèi)容無針對性，分包管理存在漏洞等安全隱患均進行了督促閉環(huán)整改。 ? ?（四）事故發(fā)生經(jīng)過2023年11月29日7時，洛陽捷運公司現(xiàn)場負責人朱珂珂召開早班會并安排工作分工，李會朋、石曉波等人系拼骨架組員工，主要負責轉(zhuǎn)運物料并拼接。李會朋考慮現(xiàn)場工作需要使用行吊，經(jīng)與朱珂珂溝通并得到同意后，李會朋自上午起陸續(xù)續(xù)使用行吊吊運物料，過程為操作無線遙控器移動行吊至物料上方，用吊帶捆綁物料后掛上吊鉤，轉(zhuǎn)運物料至作業(yè)位置。11時30分上午工作結(jié)束。11月29日12時30分許，李會朋等人按照上午的工作模式繼續(xù)施工作業(yè)。14時30分許，因作業(yè)位置缺少鋼管物料，李會朋在行吊下方物料堆上找到行吊無線遙控器，第二次操作行吊自南向北移動約2米，就聽到有人大喊，此時高空作業(yè)車撞擊到行吊且已發(fā)生傾斜，最終高空作業(yè)車傾倒，吊籃內(nèi)2名作業(yè)人員摔落至地。李會朋趕緊將手中遙控器放至鋼管處，走到事發(fā)位置，看到1人大腿處出血，另1人意識不清，后因害怕離開現(xiàn)場?，F(xiàn)場其他人員見狀撥打了120，120到達后將兩名傷者送至青島大學附屬醫(yī)院黃島院區(qū)救治。（五）事故現(xiàn)場情況事發(fā)現(xiàn)場可見10t行吊一臺，局部發(fā)生形變。東北側(cè)緊鄰為事故中發(fā)生傾覆的高空作業(yè)車，損壞嚴重。行吊由河南省礦山起重機有限公司生產(chǎn)，制造日期為2023年7月26日，編號2306200849，額定起重量10t，跨度30.8m，起升高度12m，起升速度0.8-8m/min。2023年9月5日，青島市特種設備檢驗研究院出具《橋式起重機安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗報告》，檢驗結(jié)論為合格。高空作業(yè)車系臨工重機股份有限公司生產(chǎn)，型號：S1413E，2023年11月27日，上海宏信設備工程有限公司出具《高空作業(yè)車檢驗報告》，結(jié)果為驗收通過。（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況此次事故共造成1人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失約162萬元，主要用于善后處理及事故賠償。二、事故應急處置及評估情況（一）事故信息接報及響應情況西海岸新區(qū)管委總值班室接到報告后，按程序?qū)⑿畔⒅镣跖_街道辦事處、黃島公安分局、區(qū)應急管理局等政府部門和單位，各部門、單位相關(guān)負責人和工作人員立即趕赴現(xiàn)場進行處置。中建四局項目經(jīng)理等人現(xiàn)場向青島開發(fā)區(qū)管委和區(qū)應急管理部門報告了事故情況，涉事企業(yè)不存在瞞報、漏報、遲報等情形。（二）事故現(xiàn)場應急處置情況接報后，政府各部門和單位按職責進行應急處置，做好現(xiàn)場保護、勘查和證據(jù)收集工作，現(xiàn)場無次生事故災害或險情。涉事單位能夠第一時間組織救援，將1名傷者及時送往醫(yī)院救治，對死者的善后工作妥善處置，未造成不良社會影響。（三）醫(yī)療救治和善后情況1.陸京亮因創(chuàng)傷性休克搶救無效于2023年11月29日18時40分許死亡，家屬安撫、善后及賠償工作于2023年12月1日完成。2.傷者王浩于2023年12月1日被收入青島大學附屬醫(yī)院黃島院區(qū)入院治療，診斷為多發(fā)性骨盆骨折等，經(jīng)手術(shù)治療于2023年12月13日出院，現(xiàn)已居家休養(yǎng)，無生命危險。（四）事故應急處置評估 ? ?事故發(fā)生后，青島西海岸新區(qū)各政府部門及涉事相關(guān)企業(yè)均組織開展現(xiàn)場救援和善后處置工作，履行了應急處置責任。三、事故原因分析（一）直接原因洛陽捷運公司員工李會朋不具備操作行吊的安全技能，違規(guī)操作行吊且對行進路線觀察不周，位于行吊東北側(cè)的高空作業(yè)車受到碰撞發(fā)生傾覆，致使高空作業(yè)車內(nèi)兩人墜落致地，造成1人死亡、1人受傷。（二）間接原因1.洛陽捷運公司未按要求制定全員安全生產(chǎn)責任制，在明知員工李會朋會操作行吊的情形下，未對其進行行吊操作的安全教育培訓，致使其不具備必要的特種設備安全知識；未按規(guī)定履行危險作業(yè)審批手續(xù)，未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，在與其他作業(yè)活動發(fā)生干涉，存在交叉作業(yè)、盲區(qū)等情況的，未采取有效措施，確保作業(yè)安全。2.天津七所未認真執(zhí)行項目安全工作方案，未對洛陽捷運公司員工李會朋等人進行必要的安全生產(chǎn)教育培訓；未落實發(fā)包單位安全生產(chǎn)統(tǒng)一、協(xié)調(diào)管理職責，現(xiàn)場安全巡視不到位，對吊裝等危險作業(yè)未正確履行作業(yè)票審批和現(xiàn)場安全管理職責。四、事故責任認定和處理建議（一）刑事追責建議1.李會朋，洛陽捷運公司員工不具備操作行吊的安全技能，違規(guī)操作行吊且對行進路線觀察不周，位于行吊東北側(cè)的高空作業(yè)車受到碰撞發(fā)生傾覆，致使高空作業(yè)車內(nèi)兩人墜落致地,導致1人死亡、1人受傷。對事故發(fā)生負有直接責任。涉嫌重大責任事故罪，建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。（二）行政處罰建議2.洛陽捷運公司未落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項的規(guī)定，對其作出罰款人民幣三十萬元以上一百萬元以下的行政處罰。3.李振杰，中共黨員，洛陽捷運公司總經(jīng)理未正確履行主要負責人安全生產(chǎn)管理職責，未按要求制定全員全員生產(chǎn)責任制；對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規(guī)定，對其處以上一年年收入40%罰款的行政處罰。4.朱珂珂，群眾，洛陽捷運公司現(xiàn)場負責人同意不具備操作行吊能力的李會朋從事吊裝等危險作業(yè)，安全管控措施落實不到位。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對其處以上一年年收入20%以上50%以下罰款的行政處罰。5.天津七所未落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，對事故的發(fā)生負有次要責任。建議區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項的規(guī)定，對其作出罰款人民幣三十萬元以上一百萬元以下的行政處罰。 ? ?6.劉明亮，群眾，天津七所現(xiàn)場經(jīng)理作為現(xiàn)場負責人，落實安全生產(chǎn)“一崗雙責”責任不到位，未組織對李會朋等人進行必要的安全教育培訓；對吊裝等危險作業(yè)未正確履行作業(yè)票審批和現(xiàn)場安全管理職責，隱患未及時發(fā)現(xiàn)并消除。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對其處以上一年年收入20%以上50%以下罰款的行政處罰。（三）其他處理建議7.責成天津七所按照公司內(nèi)部規(guī)定對項目部部長李月林進行處理，處理結(jié)果于收到調(diào)查報告30日內(nèi)報送至黃島區(qū)安委會辦公室備案。五、事故防范和整改措施建議（一）洛陽捷運公司要認真總結(jié)反思事故中暴露出的安全管理問題或不足，痛定思痛，健全全員安全生產(chǎn)責任制，全面梳理生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境、工藝流程等存在的風險，完善管控措施，對安全檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患和不足，要采取針對性措施予以解決，閉環(huán)管理。要加強施工現(xiàn)場安全管理，派駐能適用現(xiàn)場安全管理需求且具備相應能力的專兼職安全管理人員，提升管理水平和質(zhì)量，認真組織落實本單位的各項安全生產(chǎn)管理制度和安全規(guī)程。要落實好生產(chǎn)經(jīng)營單位危險作業(yè)安全防范措施，做到操作人員未經(jīng)培訓合格時不作業(yè)，吊裝現(xiàn)場無安全警戒標志或無專人監(jiān)護時不作業(yè)，吊物和指揮信號不明確時不作業(yè)等。（二）天津七所要落實發(fā)包單位首要責任，將承包單位項目部納入本單位的安全管理體系，依法履行安全管理協(xié)議內(nèi)容，定期對承包方施工現(xiàn)場安全管理、制度規(guī)程執(zhí)行、安全投入、人員管理、涉險事件發(fā)生率等進行綜合評估，經(jīng)評估不符合安全生產(chǎn)條件的，應責令承包方整改，整改不到位的應依法解除承包合同。對安全風險較大、涉及危險作業(yè)、交叉作業(yè)的外包項目，發(fā)包單位要明確一名公司級領(lǐng)導專項負責，并對外包項目施工全過程實施監(jiān)督管理。（三）濰柴重工、開投公司、中建四局及其他參建單位要切實履行好各自領(lǐng)域內(nèi)安全管理職責，要敢出硬招、出實招、動真格，強化壓力層層傳導，切實落實好各項制度措施，對現(xiàn)施工階段存在的交叉作業(yè)等突出問題要專題研究，制定完善保障措施，確保安全生產(chǎn)。（四）青島經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委相關(guān)部門要切實落實好安全生產(chǎn)監(jiān)管職責，督促參建單位落實好安全生產(chǎn)主體責任，采取多樣化安全監(jiān)管手段，提高企業(yè)違法成本，根據(jù)施工階段性特點針對性開展專項檢查，切實推進安全生產(chǎn)穩(wěn)定向好。青島市黃島區(qū)人民政府事故調(diào)查組2024年5月21日