重慶渝鳳建設(shè)有限公司 “1·11”高處墜落事故調(diào)查報(bào)告2020年1月11日16時(shí)30分許，重慶渝鳳建設(shè)有限公司承建的金科集美嘉悅二期M01-04/04地塊二標(biāo)8號(hào)樓施工過程中，發(fā)生一起高處墜落事故造成從業(yè)人員胡*死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約140萬元。事故發(fā)生后，事故單位未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向北碚區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告。接到群眾舉報(bào)后，經(jīng)重慶市應(yīng)急管理綜合行政執(zhí)法總隊(duì)執(zhí)法人員核實(shí)，項(xiàng)目部管理人員均如實(shí)陳述胡*死亡事故的相關(guān)情況。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《重慶市安全生產(chǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，成立由市應(yīng)急局牽頭，北碚區(qū)應(yīng)急局、區(qū)公安分局、區(qū)住房城鄉(xiāng)建委、區(qū)總工會(huì)，蔡家智慧新城管委會(huì)等單位參加的“重慶渝鳳建設(shè)有限公司‘1·11’高處墜落調(diào)查組”，并邀請(qǐng)北碚區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)檢察院派員參加。事故調(diào)查組通過詢問有關(guān)當(dāng)事人、查閱相關(guān)資料，查明了事故發(fā)生的原因、事故性質(zhì)及人員傷亡情況，提出了對(duì)事故責(zé)任單位及責(zé)任人的處理意見和事故防范措施建議。因新冠疫情影響本次事故調(diào)查及責(zé)任追究工作。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析等，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)及責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的處理意見和事故整改防范措施。因新冠疫情影響本次事故調(diào)查及責(zé)任追究工作，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下： ? ?一、基本情況（一）工程概況項(xiàng)目名稱：金科·集美嘉悅二期M01-04/04地塊8-17樓及對(duì)應(yīng)車庫(kù)土建及普通水電安裝工程工程地址：北碚區(qū)蔡家金科·集美嘉悅二期M01-04/04地塊工程承包范圍：基礎(chǔ)工程、主體工程、初裝修、給排水安裝、機(jī)電設(shè)備安裝、節(jié)能。建設(shè)單位：金科匯茂房地產(chǎn)開發(fā)有限公司施工單位：重慶渝鳳建設(shè)有限公司監(jiān)理單位：重慶新魯班工程監(jiān)理有限責(zé)任公司勞務(wù)單位：重慶市長(zhǎng)平建筑勞務(wù)有限公司（二）事故單位概況 ? ?1．重慶渝鳳建設(shè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“重慶渝鳳公司”）。成立日期：1993年1月13日；企業(yè)類型：有限責(zé)任公司；單位地址：重慶市長(zhǎng)壽區(qū)鳳城街道長(zhǎng)壽路106號(hào)；注冊(cè)資本：5000萬元；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91500115203360292C；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程施工總承包壹級(jí)；公路工程施工總承包叁級(jí)；市政公用工程施工總承包貳級(jí)；建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級(jí)；公路路基工程專業(yè)承包貳級(jí)；公路路面工程專業(yè)承包貳級(jí)；（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)） 一般項(xiàng)目：園林綠化工程施工（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。重慶渝鳳公司取得有營(yíng)業(yè)執(zhí)照、建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證等證照，法定代表人李**，實(shí)際負(fù)責(zé)人系總經(jīng)理李**。2．重慶市長(zhǎng)平建筑勞務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)平勞務(wù)公司”）。成立日期：2005年1月27日；企業(yè)類型：有限責(zé)任公司；單位地址：重慶市渝北區(qū)雙龍湖街道飛湖路65號(hào)5單元6-1；注冊(cè)資本：300萬元；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91500112771750627D；經(jīng)營(yíng)范圍：從事建筑相關(guān)業(yè)務(wù)（取得相關(guān)行政許可后方可執(zhí)業(yè)）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。長(zhǎng)平勞務(wù)公司取得有營(yíng)業(yè)執(zhí)照、建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證等證照，法定代表人吳**。 ? ?二、事故的經(jīng)過及調(diào)查情況（一）事故經(jīng)過2020年1月11日13時(shí)左右，水電工胡*（小工頭）帶領(lǐng)劉*、曹**、黃*3名水電工人到8號(hào)樓安裝空調(diào)機(jī)位落水管，從13層開始往18層（頂樓）安裝。16時(shí)左右，劉*、曹**2人先到18層切割落水管，胡*、黃*2人隨后趕至18層安裝落水管。16時(shí)30分許，胡*獨(dú)自一人在8號(hào)樓18層主臥廁所外安裝落水管時(shí)，為便于安裝空調(diào)機(jī)位落水管，胡*在未系安全帶、未佩戴安全帽的情況下，違規(guī)冒險(xiǎn)越過18層主臥廁所窗臺(tái)至窗臺(tái)外空調(diào)機(jī)位處進(jìn)行安裝，不慎從18層主臥窗臺(tái)墜落地面，墜落高度約54米。（二）事故救援及處置情況事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)工友立即撥打急救電話，重慶市第九人民醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)胡*進(jìn)行搶救，胡*終因傷勢(shì)過重經(jīng)搶救無效于當(dāng)日死亡。胡*死亡后，項(xiàng)目部立即通知死者家屬。1月14日，重慶渝鳳公司副經(jīng)理李*、風(fēng)險(xiǎn)部部長(zhǎng)夏*和項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理潘**、項(xiàng)目生產(chǎn)經(jīng)理熊**與死者家屬進(jìn)行善后談判并最終達(dá)成一致協(xié)議，共計(jì)賠償死者親屬140萬。（三）事故報(bào)告相關(guān)情況 ? ?事故發(fā)生后，事故項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人兼長(zhǎng)平勞務(wù)公司總經(jīng)理吳**立即向重慶渝鳳公司總經(jīng)理李**報(bào)告事故。李**接到上述報(bào)告后，立即讓公司管理人員李*、夏*等妥善處理善后。但李**接到上述事故報(bào)告后，未在規(guī)定時(shí)限1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地的北碚區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告上述事故。善后談判前期階段，因就賠償金額相關(guān)事宜與死者家屬未協(xié)商一致。1月12日上午，吳**電話告知北碚區(qū)蔡家智慧園區(qū)管委會(huì)安穩(wěn)辦工作人員趙**亡人事故，請(qǐng)求趙**協(xié)調(diào)處理善后賠償相關(guān)事宜。1月12日中午，項(xiàng)目部安全員楊*電話向北碚區(qū)公安分局蔡家派出所報(bào)警，北碚區(qū)公安分局蔡家派出所依法對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)工人劉*、曹**、黃*以及項(xiàng)目部生產(chǎn)經(jīng)理熊**進(jìn)行調(diào)查詢問并排除刑事案件。接到群眾舉報(bào)后，市應(yīng)急局執(zhí)法人員立即向吳**核實(shí)事故相關(guān)情況，并成立以市應(yīng)急局牽頭的事故調(diào)查組。經(jīng)過進(jìn)一步的調(diào)查取證，總經(jīng)理李**、副經(jīng)理李*、項(xiàng)目生產(chǎn)經(jīng)理熊**、項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理潘**等人均證實(shí)，2020年1月11日16時(shí)30分許，渝鳳建設(shè)有限公司承建的金科集美嘉悅M01-04/04地塊二標(biāo)8號(hào)樓施工過程中，發(fā)生一起高處墜落事故造成從業(yè)人員胡*死亡。三、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況 ? ?事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)位于金科集美嘉悅M01-04/04地塊二標(biāo)位置。該事故發(fā)生于2020年1月11日，但事故調(diào)查組展開調(diào)查時(shí)，金科集美嘉悅已修建完成，事故現(xiàn)場(chǎng)已被破壞，無法進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查。四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況死者胡*，男，漢族，33歲，戶籍地址重慶市合川區(qū)獅灘鎮(zhèn)柳寨村*組***號(hào)，身份證號(hào)碼5****************8，生前系重慶渝鳳公司承建金科集美嘉悅M01-04/04地塊二標(biāo)水電工。直接經(jīng)濟(jì)損失主要為喪葬及善后賠償費(fèi)用，共計(jì)140萬元。五、事故原因和事故性質(zhì)（一）直接原因水電工胡*違規(guī)翻越8號(hào)樓18層主臥廁所窗臺(tái)，冒險(xiǎn)從事外墻落水管安裝作業(yè)，且未系掛安全帶、安全帽等安全防護(hù)用品是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因1.長(zhǎng)平勞務(wù)公司作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任：（1）未有效監(jiān)督教育從業(yè)人員胡*按照規(guī)則使用安全帶、安全帽等勞動(dòng)防護(hù)用品。 ? ?（2）對(duì)8號(hào)樓施工現(xiàn)場(chǎng)未進(jìn)行嚴(yán)格安全管理，未采取有效的技術(shù)和管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除胡*違規(guī)冒險(xiǎn)安裝空調(diào)機(jī)位落水管、臨邊高處作業(yè)時(shí)未使用安全帶等事故隱患。2.重慶渝鳳公司作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，未能嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任：（1）未教育督促?gòu)臉I(yè)人員胡*嚴(yán)格執(zhí)行《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》及其公司《安全管理制度》《安全操作規(guī)程》的相關(guān)要求。（2）未根據(jù)事故項(xiàng)目的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，對(duì)項(xiàng)目安全生產(chǎn)狀況未進(jìn)行經(jīng)常性檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除胡*違規(guī)冒險(xiǎn)安裝空調(diào)機(jī)位落水管、臨邊高處作業(yè)時(shí)未使用安全帶等安全隱患問題。（三）事故性質(zhì)通過對(duì)事故原因進(jìn)行綜合分析，經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，本次事故是一起由于長(zhǎng)平勞務(wù)公司和重慶渝鳳公司企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，重慶渝鳳公司存在遲報(bào)生產(chǎn)安全事故的行為。六、事故暴露的其他問題重慶新魯班工程監(jiān)理有限責(zé)任公司作為監(jiān)理單位，一是項(xiàng)目監(jiān)理部安全生產(chǎn)責(zé)任制度制訂不完善，安全例會(huì)制度要求不明確；二是公司未嚴(yán)格落實(shí)對(duì)項(xiàng)目監(jiān)理部的安全教育培訓(xùn)及考核獎(jiǎng)懲，未嚴(yán)格督促項(xiàng)目監(jiān)理部管理人員組織并參與施工單位的安全專題會(huì)議。 ? ?七、相關(guān)監(jiān)管部門履職調(diào)查情況調(diào)查組按照相關(guān)規(guī)定，開展了“一案雙查”、“三責(zé)同追”的相關(guān)工作。經(jīng)查閱相關(guān)監(jiān)管履職資料，事故調(diào)查組認(rèn)為北碚區(qū)住房城鄉(xiāng)建委安管站相關(guān)人員履行了監(jiān)管職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)存在失職瀆職行為，故建議在本次生產(chǎn)安全責(zé)任事故中不予追責(zé)。本次事故中，北碚區(qū)蔡家智慧園區(qū)管委會(huì)維穩(wěn)辦工作人員趙**知曉事故發(fā)生，且參與善后賠償政策講解，但趙**未向北碚區(qū)蔡家智慧園區(qū)管委會(huì)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告事故相關(guān)情況。八、對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議（一）建議免于追究責(zé)任的人員胡*，在未系帶安全帶、未佩戴安全帽等安全防護(hù)用品的情況下，違規(guī)冒險(xiǎn)翻越廁所窗臺(tái)從事空調(diào)機(jī)位落水管安裝作業(yè)，導(dǎo)致本次事故發(fā)生。胡*對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，本應(yīng)移交司法機(jī)關(guān)依法追責(zé)，鑒于其已在本次事故中死亡，建議對(duì)胡*免予責(zé)任追究。（二）建議給予行政處罰的單位和人員1．長(zhǎng)平勞務(wù)公司。作為勞務(wù)單位，具體負(fù)責(zé)事發(fā)施工區(qū)域的安全管理，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任：一是未有效監(jiān)督教育從業(yè)人員胡*按照使用規(guī)則使用安全帶、安全帽等勞動(dòng)防護(hù)用品；二是對(duì)8號(hào)樓施工現(xiàn)場(chǎng)未進(jìn)行嚴(yán)格安全管理，未采取有效的技術(shù)和管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除胡*違規(guī)冒險(xiǎn)安裝空調(diào)機(jī)位落水管、臨邊高處作業(yè)時(shí)未使用安全帶等事故隱患。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款、第四十二條的規(guī)定。長(zhǎng)平勞務(wù)公司對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)，建議由北碚區(qū)應(yīng)急局對(duì)其處以45萬元罰款的行政處罰。 ? ?2．重慶渝鳳公司。作為是施工單位，負(fù)責(zé)事發(fā)施工區(qū)域的安全管理，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任：一是未教育督促?gòu)臉I(yè)人員胡*嚴(yán)格執(zhí)行《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》及其公司《安全管理制度》《安全操作規(guī)程》的相關(guān)要求；二是未根據(jù)事故項(xiàng)目的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，對(duì)項(xiàng)目安全生產(chǎn)狀況未進(jìn)行經(jīng)常性檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除胡*違規(guī)冒險(xiǎn)安裝空調(diào)機(jī)位落水管、臨邊高處作業(yè)時(shí)未使用安全帶等安全隱患問題。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條、第四十三條第一款的規(guī)定。重慶渝鳳公司對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)，建議由北碚區(qū)應(yīng)急局對(duì)其處以45萬元罰款的行政處罰。3．吳**，長(zhǎng)平勞務(wù)公司法定代表人，該公司安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，對(duì)事故項(xiàng)目負(fù)有監(jiān)管職責(zé)。未嚴(yán)格督促檢查事故項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第五項(xiàng)的規(guī)定，吳**對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議由北碚區(qū)應(yīng)急局對(duì)其處以罰款2.1萬元（7萬元×30%）的行政處罰。 ? ?4．李**，重慶渝鳳公司總經(jīng)理，該公司實(shí)際經(jīng)營(yíng)負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，對(duì)事故項(xiàng)目負(fù)有監(jiān)管職責(zé)。未嚴(yán)格督促檢查事故施工區(qū)域的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，且存在遲報(bào)生產(chǎn)安全事故的行為。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第五項(xiàng)、第七項(xiàng)和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四條第一款、第九條第一款的規(guī)定，李**對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十五條第二項(xiàng)，參照《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十一條第二項(xiàng)之規(guī)定，建議由北碚區(qū)應(yīng)急局對(duì)其處以5.76萬元（7.2萬元×80%）罰款的行政處罰。（三）其他的處理建議1．建議重慶渝鳳公司按照公司內(nèi)部管理規(guī)定，對(duì)本次事故中負(fù)有責(zé)任的相關(guān)人員進(jìn)行處理。2．建議由重慶渝鳳公司按照合同約定，對(duì)勞務(wù)單位長(zhǎng)平勞務(wù)公司進(jìn)行處理。 ? ?3．針對(duì)本次事故暴露的其他問題，建議由北碚區(qū)住房城鄉(xiāng)建委對(duì)監(jiān)理單位重慶新魯班工程監(jiān)理有限責(zé)任公司進(jìn)行警示約談。4．針對(duì)北碚區(qū)蔡家智慧園區(qū)管委會(huì)安穩(wěn)辦工作人員趙**知曉本次事故，且參與善后賠償政策講解，但趙**未向北碚區(qū)蔡家智慧園區(qū)管委會(huì)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告事故的情況，建議移交北碚區(qū)蔡家智慧園區(qū)管委會(huì)調(diào)查處理。九、防范措施為避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，從此次事故中深刻汲取血的教訓(xùn)，在今后的工作中，應(yīng)從以下方面采取防范措施：（一）長(zhǎng)平勞務(wù)公司應(yīng)加強(qiáng)施工技術(shù)措施管理，優(yōu)化施工方案及安全保障方案，嚴(yán)格依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及施工方案組織施工，加強(qiáng)對(duì)一線從業(yè)人員的安全技術(shù)交底，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員安全教育宣貫普及，教育督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，落實(shí)“兩單”“兩卡”制度。進(jìn)一步提升現(xiàn)場(chǎng)管理人員的能力和安全責(zé)任意識(shí)，堅(jiān)決落實(shí)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”制度，加大安全巡查的強(qiáng)度和力度，嚴(yán)格落實(shí)施工各個(gè)工序的標(biāo)準(zhǔn)化程序。（二）重慶渝鳳公司應(yīng)深刻汲取此次事故的教訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)，督促本單位項(xiàng)目部從業(yè)人員遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)，認(rèn)真履行安全管理職責(zé)。根據(jù)本單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)實(shí)際情況，制定有針對(duì)性地施工方案和安全管理制度，強(qiáng)化對(duì)勞務(wù)人員的安全技術(shù)交底工作，切實(shí)提高工人安全意識(shí)，避免出現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失。 ? ?（三）重慶渝鳳公司應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)，及時(shí)、如實(shí)地報(bào)告生產(chǎn)安全事故，不得遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)或者瞞報(bào)。（四）重慶新魯班工程監(jiān)理有限責(zé)任公司應(yīng)嚴(yán)格履行監(jiān)理職責(zé)，全面加強(qiáng)公司及各個(gè)項(xiàng)目監(jiān)理部的安全生產(chǎn)責(zé)任制度建設(shè)，嚴(yán)格督促施工單位按照國(guó)家法律法規(guī)及工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)組織施工作業(yè)，嚴(yán)格落實(shí)“日周月”隱患排查整治工作（五）建議北碚區(qū)各部門加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)形成合力，建立部門長(zhǎng)效合作機(jī)制，完善安全生產(chǎn)事故信息溝通制度，推動(dòng)安全生產(chǎn)事故及時(shí)有效的查處。? ? ? ? ??? ? ? ? ????????????????????????????????重慶渝鳳建設(shè)有限公司??????????????????????????????“1·11”高處墜落事故調(diào)查組??????????????????????????????2022年9月26日