天津市津津藥業(yè)有限公司“3?12”窒息死亡事故調(diào)查報告??2020年3月12日9時11分，位于西青區(qū)張家窩鎮(zhèn)的天津市津津藥業(yè)有限公司（周李莊村廠區(qū)）合成氫化可的松車間發(fā)生一起窒息事故，車間兩名職工經(jīng)搶救無效死亡。直接經(jīng)濟損失人民幣254.1075萬元整（貳佰伍拾肆萬壹仟零柒拾伍元整）（不含事故罰款）。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（中華人民共和國國務院令第493號）和《天津市安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)，經(jīng)區(qū)政府批準，2020年3月15日由區(qū)應急管理局牽頭成立事故調(diào)查組，事故調(diào)查組由區(qū)工信局、區(qū)總工會、公安西青分局、區(qū)人社局、張家窩鎮(zhèn)政府組成，調(diào)查組組長由區(qū)應急管理局局長李宏昌同志擔任，邀請區(qū)紀委監(jiān)委參加，參與事故調(diào)查工作。?? ?調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范及整改措施建議。一、基本情況（一）事故單位情況天津市津津藥業(yè)有限公司，企業(yè)類型：有限責任公司，注冊地：西青經(jīng)濟開發(fā)區(qū)張家窩工業(yè)區(qū)，法定代表人：王*，注冊資本：2,448.98萬元人民幣，成立日期：1998年10月13日，營業(yè)期限：1998年10月13日至2035年02月04日，統(tǒng)一社會信用代碼：91120111103851027X，行業(yè)類別：醫(yī)藥制造業(yè)，經(jīng)營范圍：原料藥制造等。天津市津津藥業(yè)有限公司前身為張家窩鎮(zhèn)辦企業(yè)，2004年12月改制為民營非公企業(yè)，2017年8月進行混改，混改后上海上藥信誼藥廠有限公司持股比例為51%，只萬民持股比例為32.67%，山東賽托生物科技股份有限公司持股比例為16.33%。?? ?（二）死者基本情況該起事故造成共2人死亡1. 死者胡*，男，43歲，天津市西青區(qū)張家窩鎮(zhèn)人，職務：車間主任；2. 死者楊*，男，29歲，吉林省農(nóng)安縣人，工種：投料操作工。二、事故經(jīng)過和救援情況（一）事故經(jīng)過天津市津津藥業(yè)有限公司分為A、B兩個廠區(qū)，本次事故發(fā)生在A廠區(qū)（周李莊村廠區(qū)）合成氫化可的松車間的4IA102-07號水解反應釜。2020年3月11日下午13時許，合成氫化可的松車間投料操作工楊*（事故死者）在對4IA102-07水解反應釜測PH值取樣時，將取樣用小碗掉入反應釜內(nèi)。2020年3月12日8時30分，氫化可的松車間主任胡*（事故死者）和尚*（該車間另一投料操作工）準備取出取樣小碗時，發(fā)現(xiàn)反應釜內(nèi)有一定量的水霧（水解反應釜內(nèi)因為低冷循環(huán)溫度很低，水洗會導致釜內(nèi)有一定量的水霧），為確認取樣小碗位置，胡*安排尚*打開氮氣保護裝置向反應釜內(nèi)充入大量氮氣來沖散水霧。9時11分，胡*在未向上級報告、未取得受限空間作業(yè)許可的情況下，擅自強令指揮操作工楊*進入已進行過氮氣吹掃的4IA102-07水解反應釜內(nèi)拾取掉落于釜內(nèi)的PH值取樣小碗（楊*下罐時身捆尼龍繩，戴全防防毒面具），期間操作工尚*和工藝員費*東提出需要進行受限空間作業(yè)審批后才能進入反應釜，否則違規(guī)，胡*未予采納。楊*下到反應釜底部后暈倒，在場人員立即利用尼龍繩向上拉扯對楊*進行救援，施救過程中尼龍繩斷裂。此時，胡*不顧他人提醒強行進入釜內(nèi)盲目施救，也暈倒在內(nèi)，二人后經(jīng)搶救無效死亡，經(jīng)法醫(yī)尸檢為缺氧窒息導致死亡。?? ?（二）應急救援情況事故發(fā)生后，附近工人及其他車間人員相繼趕到現(xiàn)場參與救援，為避免盲目施救，臨時由二車間主任楊*永在現(xiàn)場指揮救援，期間安排工作人員打開反應釜上下通氣閥，通過底部通氧，頂部也通過長管往底部輸入壓縮空氣方式向釜內(nèi)送氧，第一次組織人員佩戴正壓式呼吸機下釜救援，因投料口過小無法進入，隨后又組織人員配帶長管呼吸器進入釜內(nèi)，也救援未果。9時45分總經(jīng)理只*民到達現(xiàn)場再次組織人員配帶長管呼吸器進釜救援，9時52分楊*被救出，9時54分胡*被救出，二人由120急救車送天津市第一中心醫(yī)院救治。（期間，9點15分四車間主任梁*玲電話向公司領導上報， 9時30分撥打120、119請求增援，9時40分 120到達現(xiàn)場，10時05分上報張窩鎮(zhèn)政府和區(qū)應急管理局）。?? ?三、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因胡*、楊*進入充有氮氣的水解反應釜內(nèi)導致缺氧窒息是本次事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因天津市津津藥業(yè)有限公司1. 公司安全生產(chǎn)責任制不健全，未做到橫向到邊、縱向到底，部門負責人共用一個安全生產(chǎn)責任制，僅有對部門安全員的考核辦法，從而使安全生產(chǎn)責任未能有效落實。2. 違章指揮，盲目施救。車間主任胡煜先是指揮尚月用氮氣保護沖散反應釜內(nèi)水霧后造成缺氧環(huán)境，未對反應釜內(nèi)危險因素進行辨識，未進行通風處理，在未取得作業(yè)審批的情況下，違章指揮楊寶進入反應釜作業(yè)，在楊寶缺氧窒息后，自己又盲目施救導致事故擴大。?? ?3. 受限空間應急救援預案制定不完善，未針對廠區(qū)內(nèi)不同作業(yè)環(huán)境（如不同受限空間入口大小、危險因素等）明確如何選用救援設備，未對涉及受限空間作業(yè)的胡煜、楊寶進行應急救援演練相關培訓教育。4. 防護用品選用有誤，救援物資存在缺陷。胡*、楊*進入反應釜佩戴的全防防毒面具，不適用于缺氧狀態(tài)操作。楊*進入反應釜作業(yè)使用的為尼龍繩，在對楊*救援過程中斷裂，導致未能將其及時進行施救。張家窩鎮(zhèn)黨委、政府張家窩鎮(zhèn)黨委、政府未認真落實習近平總書記關于“三管三必須”的重要批示指示要求，落實《天津市黨政領導干部安全生產(chǎn)責任制實施細則》不到位，鎮(zhèn)政府未能做到經(jīng)濟發(fā)展與安全生產(chǎn)工作“同計劃、同布置、同檢查、同總結、同評比”。安全辦檢查企業(yè)安全生產(chǎn)工作不細，未在檢查中發(fā)現(xiàn)企業(yè)在事故救援預案方案編制及應急救援演練上存在的問題。?? ?（三）事故性質(zhì)經(jīng)現(xiàn)場勘察和調(diào)查取證，此次事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。本次事故不存在遲報、漏報、瞞報、謊報現(xiàn)象。四、處理建議（一）司法機關處理的有關責任人胡*，天津市津津藥業(yè)有限公司（周李莊村廠區(qū)）合成氫化可的松車間車間主任，涉嫌重大責任事故罪，鑒于已在事故中死亡，天津市公安局西青分局建議免于追究其刑事責任。（二）對責任單位處理建議天津市津津藥業(yè)有限公司存在安全生產(chǎn)責任制不健全，制定的安全生產(chǎn)責任制未明確各崗位的責任人員和考核標準，受限空間應急救援預案制定不完善，未對相關人員培訓教育，救援物資存在缺陷，因此對事故的發(fā)生負有責任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項，給予天津市津津藥業(yè)有限公司行政處罰人民幣49萬元整(肆拾玖萬元整)的罰款。（三）對相關責任人處理的建議?? ?1. 只*民，作為天津市津津藥業(yè)有限公司總經(jīng)理，未健全本單位安全生產(chǎn)責任制。未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的企業(yè)主要負責人的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項，給予只萬民上年度年收入30%的行政處罰，人民幣共計64475元整（陸萬肆仟肆佰柒拾伍元整）。建議區(qū)政協(xié)免除總經(jīng)理只萬民西青區(qū)政協(xié)常委職務。2. 只*潤，作為天津市津津藥業(yè)有限公司常務副總經(jīng)理，安全生產(chǎn)責任制落實不到位，未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，對事故發(fā)生負有領導責任，建議天津市津津藥業(yè)有限公司給予通報批評處理，并給予相應的經(jīng)濟處罰。3. 聶*輝，作為天津市津津藥業(yè)有限公司生產(chǎn)及安全環(huán)境副總經(jīng)理，未切實履行好自身的安全生產(chǎn)責任制，對安全環(huán)境部工作存在疏漏監(jiān)管不到位，對事故發(fā)生負有重要責任，建議天津市津津藥業(yè)有限公司給予記過處分，并給予相應的經(jīng)濟處罰。4. 王*軍，作為天津市津津藥業(yè)有限公司安全環(huán)境部部長，未切實履行好自身的安全生產(chǎn)責任制，對企業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作存在疏漏，對事故發(fā)生負有重要責任，建議天津市津津藥業(yè)有限公司給予記大過處分，并給予相應的經(jīng)濟處罰。?? ?（四）其他處理意見1. 建議張窩鎮(zhèn)黨委嚴格按照“落實三管三必須”的重要批示指示精神和《天津市黨政干部安全生產(chǎn)責任制實施細則》，落實安全生產(chǎn)和應急管理工作的領導分工，責成張家窩鎮(zhèn)政府向西青區(qū)政府作出深刻書面檢查。2. 劉*，中共黨員，張家窩鎮(zhèn)黨委委員、副書記，分管張家窩鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作，對鎮(zhèn)安全辦工作開展情況督導不嚴，未及時發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)安全辦工作中存在的問題，負有領導責任，建議張窩鎮(zhèn)黨委對劉*給予提醒談話處理并調(diào)整工作分工。3.周*亮，中共黨員，張家窩鎮(zhèn)安全辦負責人，負責張家窩鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。檢查企業(yè)安全生產(chǎn)工作不深不細，未在檢查中發(fā)現(xiàn)企業(yè)在安全生產(chǎn)管理上存在的問題，負有監(jiān)管責任，建議張窩鎮(zhèn)黨委對周*亮給予誡勉談話處理。4. 李*，張家窩鎮(zhèn)安全辦派遣制員工，對轄區(qū)企業(yè)檢查時不實不細，按照《公職人員政務處分暫行規(guī)定》第九條第（一）款，建議張窩鎮(zhèn)黨委對李*給予誡勉談話處理。五、事故防范措施建議（一）切實落實企業(yè)主體責任，健全安全生產(chǎn)責任制?? ?天津市津津藥業(yè)有限公司要進一步落實企業(yè)主體責任，按照要求進一步細化本單位安全生產(chǎn)責任制，明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內(nèi)容，確保安全生產(chǎn)責任制的建立符合本單位實際，橫向到邊、縱向到底，并建立考核機制，加強對安全生產(chǎn)責任制落實情況的監(jiān)督考核，保證安全生產(chǎn)責任制的落實。（二）徹底實施安全生產(chǎn)教育和培訓1.?天津市津津藥業(yè)有限公司要將本次事故向公司全體員工通報，要求公司全體員工汲取事故教訓，提高安全意識。2.?天津市津津藥業(yè)有限公司總經(jīng)理必須親自組織制定并實施符合本單位實際的安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，以此次事故為契機對全員重新進行三級安全培訓教育，培訓教育內(nèi)容要嚴格遵循《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓規(guī)定(國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第3號)》相關要求，重點增加公司同類企業(yè)典型事故和應急救援案例分析。確保所有員工都熟悉本公司有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，并向員工如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。（三）強化受限空間作業(yè)安全管理?? ?1. 天津市津津藥業(yè)有限公司要對全體人員開展受限空間作業(yè)專項安全教育培訓，重點培訓國家相關法律法規(guī)規(guī)定、公司受限空間作業(yè)安全管理制度以及相關知識。2. 天津市津津藥業(yè)有限公司要進一步制定和完善公司受限空間作業(yè)安全管理制度，細化受限空間應急救援預案內(nèi)容，明確廠區(qū)內(nèi)不同設備、危害因素、作業(yè)環(huán)境如何分類開展相應受限空間事故應急救援工作，并嚴格按照應急救援預案內(nèi)容對涉及受限空間作業(yè)的車間和人員進行事故應急救援演練，確保實現(xiàn)全覆蓋。3. 天津市津津藥業(yè)有限公司要按照應急救援預案配備符合標準的、充足的應急救援物資，建立應急救援物資購入、使用、維保臺賬，定期對應急救援物資檢查，確保有效性，并將應急救援物資的使用方式和選用標準對涉及受限空間作業(yè)的車間和人員進行培訓。4.?天津市津津藥業(yè)有限公司要對公司所有涉及受限空間作業(yè)的場所、設備進行全面排查，建檔成冊，按照規(guī)范要求制作警示標志并在規(guī)定位置張貼。（四）進一步加強安全監(jiān)管?? ?張家窩鎮(zhèn)政府要進一步落實屬地監(jiān)管責任，做好轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全監(jiān)管工作。對轄區(qū)內(nèi)危化、醫(yī)藥、重大危險源企業(yè)立即開展全面診斷式大排查工作，重點針對受限空間作業(yè)開展專項檢查，避免類似事故發(fā)生。? ? ? ? ??? ? ? ? ??? ? ? ? ??2020年6月16日