柳州市文博小學建設(shè)項目“11·10”一般高處墜落事故調(diào)查報告??? ? ? ? ????2023年11月10日15時20分許，在柳州市文博小學建設(shè)項目發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約130.3萬元。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《柳州市人民政府關(guān)于進一步明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理權(quán)限的通知》等有關(guān)法律法規(guī)，成立了由柳州市應急管理局牽頭，市公安局、市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、市國資委及市總工會派員組成的柳州市文博小學建設(shè)項目“11·10”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），全面負責事故調(diào)查工作。同時邀請市紀委監(jiān)委介入事故調(diào)查。事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，深入開展各項調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了整改防范措施，形成事故調(diào)查報告如下：?? ?一、事故基本情況（一）項目基本情況柳州市文博小學建設(shè)項目位于柳州市城中區(qū)獨凳山片區(qū)，桂柳路北側(cè)，蓮花山以南地塊。辦學規(guī)模為30個班，在校學生1350人。規(guī)劃用地為24873.59平方米，其中城市綠化用地面積為5041.50平方米，校園建設(shè)凈用地面積為19832.09平方米，總建筑面積為24453.14平方米，容積率1.18，建筑密度36.40%。1#樓單體面積6171.61平方米，地上5層，建筑高度22.4米；2#樓單體面積13916.13平方米，地上6層、地下1層，建筑高度23.90米；單跨跨度最大23.6米，其中地下室面積1440.51平方米。3#樓單體面積4355.47平方米，地上6層，建筑高度21.30米；另有門衛(wèi)室、200米環(huán)形運動場等配套設(shè)施，該項目為框架結(jié)構(gòu)。（二）事故發(fā)生相關(guān)單位情況1.建設(shè)單位。柳州市龍建投資發(fā)展有限責任公司，統(tǒng)一社會信用代碼為9145020066821XXXXXX，類型為有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人曾某，住所為柳州市東環(huán)大道232號之一。經(jīng)營范圍為：許可項目：各類工程建設(shè)活動；貨物進出口；技術(shù)進出口；一般項目：土地一級開發(fā)整理、安置房及城中村改造項目投資和建設(shè)管理；企業(yè)搬遷土地盤活； 建筑材料等。?? ?2.監(jiān)理單位。廣西天元建設(shè)項目監(jiān)理有限公司（2023年10月12日，經(jīng)柳州市行政審批局批準，由柳州市天元工程監(jiān)理有限公司變更為廣西天元建設(shè)項目監(jiān)理有限公司），統(tǒng)一社會信用代碼為914502002729XXXXXX，類型為有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人張某朋，住所為廣西壯族自治區(qū)柳州市城中區(qū)桂中大道84號東祥福苑D區(qū)3號。經(jīng)營范圍：建設(shè)工程監(jiān)理；建設(shè)工程設(shè)計；建設(shè)工程勘察；建設(shè)工程質(zhì)量檢測；建設(shè)工程施工；房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營等級（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。持有《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》，編號：E245023072，資質(zhì)類別及等級：市政公用工程監(jiān)理甲級，房屋建筑工程監(jiān)理甲級,有效期至2024年10月12日。2022年1月14日，柳州市龍建投資發(fā)展有限責任公司與柳州市天元工程監(jiān)理有限公司簽訂《柳州市文博小學監(jiān)理建設(shè)工程監(jiān)理合同》：雙方就柳州市文博小學建設(shè)工程委托監(jiān)理與相關(guān)服務事項協(xié)商一致，訂立本合同。3.施工單位。廣西建工集團第二建筑工程有限責任公司，統(tǒng)一社會信用代碼為914500001982XXXXXX，法定代表人黃某紅，住所為南寧市青秀區(qū)新竹路29號，類型為其他有限責任公司。經(jīng)營范圍：建筑工程施工總承包，建筑行業(yè)（建筑工程、人防工程）設(shè)計，市政公用工程施工總承包，鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包，地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包，超重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包等。持有《建筑業(yè)企業(yè)證書》（編號為：D245004385），資質(zhì)等級為建筑工程施工總承包，建筑行業(yè)（建筑工程、人防工程）設(shè)計，市政公用工程施工總承包，鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包，地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包，超重設(shè)備安裝專業(yè)承包等，有效期到2023年12月31日。持有《安全生產(chǎn)許可證》（編號為：（桂）JZ許證字﹝2004﹞000007），有效期至2024年12月31日。?? ?2022年1月24日，柳州市龍建投資發(fā)展有限責任公司與廣西建工集團第二建筑工程有限責任公司簽訂《柳州市文博小學施工合同》：工程承包范圍為經(jīng)評審備案的施工圖范圍內(nèi)包含的施工內(nèi)容，詳見工程量清單。4.勞務分包單位。廣西和瑞建筑勞務有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼為91450105MA5NXXXXXX（1-1），法定代表人林某文，住所為廣西—東盟經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)安平路27號1號科技研發(fā)辦公樓第二層207-13室，類型為有限責任公司（自然人投資或控股）。經(jīng)營范圍：建筑勞務分包；各類工程建設(shè)活動；勞務派遣等。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（證書編號：D345125453），資質(zhì)類別及等級：施工勞務資質(zhì)不分等級,有效期到2024年12月31日。2023年4月25日，廣西建工集團第二建筑工程有限責任公司與廣西和瑞建筑勞務有限公司簽訂《建設(shè)工程施工勞務分包合同》：雙方就柳州市文博小學工程項目建筑勞務分包事項協(xié)商一致，訂立本合同。勞務分包內(nèi)容為施工圖范圍內(nèi)包含的土建、裝飾裝修等。?? ?2023年10月24日，廣西和瑞建筑勞務有限公司與陳某平（死者）簽訂《廣西壯族自治區(qū)房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程領(lǐng)域簡易勞動合同》：陳某平同意在廣西和瑞建筑勞務有限公司柳州市文博小學工程項目部采光井崗位（工種）工作。（三）事故現(xiàn)場勘驗情況事故發(fā)生地點位于柳州市文博小學建設(shè)項目2#樓第二層內(nèi)庭院二采光頂，采光頂長約24.14米，寬約6.9米。韋某珠和梁某在2#樓第二層地面遞玻璃，陳某山、陳某平、陳某云和邱某葵在采光頂把遞上來的玻璃安裝在鋼梁上。(見圖1)圖1：采光頂從業(yè)人員作業(yè)示意圖采光頂南北方向?qū)惭b6塊玻璃，東西方向?qū)惭b16塊玻璃，采光頂屋面共計安裝96塊玻璃。陳某平墜落位置位于2#樓第二層內(nèi)庭院二采光頂A軸與2-6軸鋼梁交匯處，距離地下室地面高度約11.2米，采光頂作業(yè)面下未設(shè)置安全平網(wǎng)。（見圖2）?? ?圖2：事故現(xiàn)場情況示意圖二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2023年11月10日，廣西和瑞建筑勞務有限公司組織班組長陳某山和工人陳某云、邱某葵、陳某平、梁某、韋某珠等6人在柳州市文博小學建設(shè)項目2#樓第二層內(nèi)庭院二采光頂安裝玻璃。韋某珠和梁某（2人均佩戴安全帽）在2#樓第二層地面抬玻璃遞給在采光頂安裝玻璃的工人。陳某山和陳某平、陳某云和邱某葵（4人均佩戴安全帽、安全帶，安全帶系掛在安全繩上）兩兩協(xié)作，把韋某珠和梁某遞上來的玻璃安裝在采光頂鋼梁位置。15時22分許，陳某平把身上安全帶掛鉤從安全繩（長約20米）取下，準備去取另外一根短的安全繩（長約5米），行走至采光頂A軸與2-6軸鋼梁交匯處附近時，不慎墜落至地下室地面。?? ?（二）事故應急處置情況事故發(fā)生后，廣西和瑞建筑勞務有限公司現(xiàn)場安裝工人陳某云拔打120急救電話，邱某葵拔打110報警電話，項目部立即啟動應急預案，開展現(xiàn)場救援處置工作。15時45分，120醫(yī)護人員到達現(xiàn)場開展救治。15時55分許，陳某平經(jīng)醫(yī)護人員搶救無效死亡。接到事故報告，柳州市應急管理局和城中區(qū)人民政府等相關(guān)部門迅速派人趕赴現(xiàn)場，開展現(xiàn)場勘驗、收集證據(jù)等事故調(diào)查和善后處理工作?，F(xiàn)場救援處置得當，信息報送準確及時，善后處理工作有序有效。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)???（一）事故直接原因1.廣西和瑞建筑勞務有限公司在采光頂安裝玻璃高處作業(yè)過程中，未按規(guī)定[1]在鋼梁下搭設(shè)安全平網(wǎng)。?? ?2.陳某平在采光頂安裝玻璃高處作業(yè)過程中，違反規(guī)定[2]自行取下隨身佩戴的安全帶掛鉤后，未把安全帶掛鉤系掛在生命線或鋼梁等安全可靠位置上。?(二)事故間接原因廣西和瑞建筑勞務有限公司生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除陳某平高處作業(yè)過程中違規(guī)取下安全帶掛鉤的事故隱患。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認定，柳州市文博小學建設(shè)項目“11·10”一般高處墜落事故是一起因未按規(guī)定設(shè)置安全防護措施、工人違規(guī)作業(yè)的生產(chǎn)安全責任事故。五、事故責任認定及處理建議廣西和瑞建筑勞務有限公司??組織從業(yè)人員安裝采光頂玻璃高處作業(yè)過程中，未按規(guī)定在作業(yè)層下搭設(shè)安全平網(wǎng)；隱患排查治理不到位，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除陳某平高處作業(yè)違規(guī)取下安全帶掛鉤的事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任。建議由柳州市應急管理局依法依規(guī)對其給予行政處罰。林某文??廣西和瑞建筑勞務有限公司法定代表人兼項目負責人，組織從業(yè)人員安裝采光頂玻璃高處作業(yè)過程中督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除采光頂作業(yè)層下未按規(guī)定搭設(shè)安全平網(wǎng)、陳某平高處作業(yè)違規(guī)取下安全帶掛鉤的事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任。建議由柳州市應急管理局依法依規(guī)對其給予行政處罰。?? ?王某明柳州市文博小學建設(shè)項目經(jīng)理，組織從業(yè)人員安裝采光頂玻璃高處作業(yè)過程中督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除采光頂作業(yè)層下未按規(guī)定搭設(shè)安全平網(wǎng)、陳某平高處作業(yè)違規(guī)取下安全帶掛鉤的事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任。建議由柳州市應急管理局依法依規(guī)對其給予行政處罰。曾某杰??柳州市文博小學建設(shè)項目總監(jiān)理工程師，在安裝采光頂玻璃高處作業(yè)過程中督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除采光頂作業(yè)層下未按規(guī)定搭設(shè)安全平網(wǎng)的事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任。建議由柳州市應急管理局依法依規(guī)對其給予行政處罰。陳某平??廣西和瑞建筑勞務有限公司安裝工人，安裝采光頂玻璃高處作業(yè)過程中，未按規(guī)定將安全帶系掛在生命線或鋼梁上致其高處墜落而死亡，對事故的發(fā)生負有責任。因其在事故中死亡，建議不追究其責任。?六、事故防范整改措施及建議廣西和瑞建筑勞務有限公司要落實安全生產(chǎn)主體責任，嚴格按照國家標準或者行業(yè)標準做好各類安全防護保障措施。落實風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，認真開展作業(yè)場所危險因素分析，采取技術(shù)和管理措施，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。教育并監(jiān)督從業(yè)人員嚴格按規(guī)定佩戴、使用勞動防護用品。加強對從業(yè)人員的安全教育培訓，增強員工安全意識，杜絕類似事故再次發(fā)生。??????????????????? ???????????????????????????柳州市文博小學建設(shè)項目?????????????????“11·10”一般高處墜落事故調(diào)查組????????????????????????????????????????2024年1月10日??????????????????[1]住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部制定的《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）第5.2.8.2條：在輕質(zhì)型材等雨棚作業(yè)，應搭設(shè)臨時走道，不得在輕質(zhì)型材上行走；安裝輕質(zhì)型材板前，應采取在梁下支設(shè)安全平網(wǎng)或搭設(shè)腳手架等安全防護措施。?廣西建工集團第二建筑工程有限責任公司制定的柳州市文博小學《預防高處墜落臨邊作業(yè)施工方案》第5.2.4.2條：鋼結(jié)構(gòu)廠房和框架結(jié)構(gòu)及構(gòu)筑物在作業(yè)層下部應搭設(shè)平網(wǎng)，落地式支撐架應采用腳手鋼管，懸挑式平網(wǎng)支撐架應采用直徑不小于9.3mm的鋼絲繩。[2]???住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部制定的《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）第3.0.5條：高處作業(yè)人員應根據(jù)作業(yè)的實際情況配備相應的高處作業(yè)安全防護用品，并按規(guī)定正確佩戴和使用相應的安全防護用品、用具。?? ?住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部制定的《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）第5.2.3條：嚴禁在未固定、無防護的構(gòu)件及管道上進行作業(yè)或通行。中華人民共和國國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局、中國國家標準化管理委員會發(fā)布的《墜落防護裝備安全使用規(guī)范》（GB/T 23468--2009）第5.2.2.2條：安全帶應拴掛于牢固的構(gòu)件和物體上，應防止掛點擺動或碰撞。廣西建工集團第二建筑工程有限責任公司制定的柳州市文博小學采光頂安裝玻璃工人的《建筑安裝工程安全交底單》：二、作業(yè)時，工人必須按要求戴好安全帽，系掛好安全帶，工具及零配件放在工具袋內(nèi)，穿防滑鞋工作，袖口、褲口要扎緊。? ? ? ? ???? ?