池州市貴池區(qū)“2021·4·6”較大火災事故調(diào)查報告? ? ? ? ??? ? ? ? ??2021年4月6日8時45分許，池州市貴池區(qū)長江中路與杏村東街交界處南側(cè)希望·財富廣場（又稱“銅鑼灣商場”）發(fā)生較大火災事故，共造成4人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟損失558.44萬元。事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，時任省委書記李錦斌、省長王清憲、時任常務(wù)副省長鄧向陽、副省長李建中分別作出批示，要求全力救治傷員，注意科學搜救，嚴防次生災害，查明事故原因，依法嚴肅處理，并舉一反三，汲取教訓，加強全省安全生產(chǎn)管理工作。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《安徽省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等法律、法規(guī)規(guī)定，經(jīng)省政府授權(quán)，省應(yīng)急廳牽頭成立了省政府池州市貴池區(qū)“2021?4?6”較大火災事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），由省應(yīng)急廳負責同志任組長，省應(yīng)急廳、省公安廳、省住建廳、省商務(wù)廳、省市場監(jiān)管局、省總工會、省消防救援總隊以及池州市政府派員參加，全面負責事故調(diào)查工作，同時邀請省紀委監(jiān)委派員參加，并選派了相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的專家開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，先后調(diào)閱了相關(guān)部門的大量原始資料，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出的問題和教訓，提出了防范措施建議。?? ?現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、基本情況（一）事故建筑概況希望?財富廣場位于池州市貴池區(qū)長江中路與杏村東街交口東南角，建筑東側(cè)為丁家巷、南側(cè)為兩棟6層混凝土建筑、西側(cè)為長江中路、北側(cè)為杏村東街（如圖1、圖2）。該建筑占地面積2212m2，總建筑面積10075.03m2，其中地上8340.69m2、地下1734.34m2。建筑物地上五層地下一層，建筑高度23m，結(jié)構(gòu)形式為鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)，最大平面尺寸為51.80m×41.95m。建筑耐火等級設(shè)計為一級，內(nèi)部空間原設(shè)計為產(chǎn)權(quán)式商鋪組成的商場，每層設(shè)2處直通室外的封閉樓梯間，除此之外，每層還設(shè)有1部垂直客梯和2部自動扶梯。希望?財富廣場2010年建成后采取開發(fā)商（池州市希望置業(yè)投資有限公司）代持返租的形式運營。2016年3月，開發(fā)商撤離后，由池州市宏圖市場管理公司進行運營。事發(fā)時，商場負一層為安徽省池州市遠東電器有限公司；一層為獨立沿街商鋪；一層夾層為風謎網(wǎng)咖；二層東側(cè)為杰瑞夫英語培訓機構(gòu)，西側(cè)為哈泊妮國際水育樂園（已停業(yè)）；三層東側(cè)為慧思教育培訓機構(gòu)（已停業(yè)）、西側(cè)空置；四層東側(cè)為匠果攝影店鋪，西側(cè)為蘭妃嫁衣店鋪；五層東部和北部為薇朵寶貝兒童攝影中心，西南角為尚酷街舞俱樂部（如圖3至圖9）。?? ?（二）事故相關(guān)單位情況1.建設(shè)單位池州市希望置業(yè)投資有限公司，法定代表人：胡國挺；注冊號：341700000014324；公司類型：有限責任公司(自然人投資或控股)；注冊資金：1000萬；注冊地址：池州市長江南路556號；成立日期：2008年8月8日；經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)、銷售、咨詢服務(wù)，房地產(chǎn)投資管理，商業(yè)投資管理。2.物業(yè)管理單位池州市宏圖市場管理有限公司，法定代表人：汪清濤；統(tǒng)一社會信用代碼：91341700MA2MU9J346；公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；注冊資金：25萬元；注冊地址：安徽省池州市貴池區(qū)長江中路與杏村東路交叉口希望?財富廣場506-507；成立日期：2016年4月6日；經(jīng)營范圍：綜合商廈、市場攤位出租服務(wù)，市場管理服務(wù)，商業(yè)用房物業(yè)管理服務(wù)。3.扶梯拆除單位東莞市廣大二手設(shè)備回收有限公司，法定代表人：孟祥勇；統(tǒng)一社會信用代碼：91441900MA-4UL7MC3M；公司類型:有限責任公司（自然人獨資）；住所：東莞市常平鎮(zhèn)郎貝村舊圍雙圍14號；注冊資金：人民幣伍佰萬元；注冊地址：東莞市常平鎮(zhèn)郎貝村舊圍雙圍14號；注冊日期：2016年1月6日；登記機關(guān)：東莞市工商行政管理局；經(jīng)營范圍：銷售、維修、回收，二手家用電器、機電設(shè)備、通用機械設(shè)備，再生資源回收（含廢舊金屬回收），貨物進出口、技術(shù)進出口。?? ?（三）合同簽訂情況1.物業(yè)管理合同2016年4月15日，希望?財富廣場業(yè)主委員會與池州市宏圖市場管理公司簽訂委托協(xié)議，委托池州市宏圖市場管理公司對希望?財富廣場大樓進行對外招商、出租、經(jīng)營管理、物業(yè)管理等一切事宜。2.電梯拆除出售協(xié)議（1）電梯拆除協(xié)議書（以下簡稱“第一次拆除協(xié)議”）2021年3月8日，池州九華電梯有限公司員工汪小毛（甲方代表）與東莞市廣大二手設(shè)備回收有限公司法定代表人孟祥勇（乙方代表）簽訂電梯拆除協(xié)議，協(xié)議內(nèi)容為：甲方以人民幣93500元的價格將11臺舊自動扶梯賣給乙方，自動扶梯所有配件歸乙方所有，乙方負責拆除工具與拆除過程中的安全事項，所有拆除過程中的安全事故或損傷與甲方無關(guān)。第一次拆除協(xié)議原計劃賣出11臺，留下一臺繼續(xù)使用，后雙方口頭約定以單價8500元將12臺自動扶梯全部出售。（2）拆除出售扶梯協(xié)議（以下簡稱“第二次拆除協(xié)議”）2021年3月31日，池州市宏圖市場管理公司（甲方）與東莞市廣大二手設(shè)備回收有限公司（乙方）代表王偉簽訂了拆除出售扶梯協(xié)議，協(xié)議內(nèi)容為希望?財富廣場12臺自動扶梯出售給乙方，共計人民幣50000元，乙方負責拆除，拆除人員安全及現(xiàn)場施工安全由乙方負責。?? ?（四）現(xiàn)場調(diào)查、檢驗鑒定情況1.現(xiàn)場調(diào)查情況（1）自動扶梯相關(guān)情況2009年7月24日，池州市希望置業(yè)投資有限公司與杭州西奧電梯有限公司簽訂《電（扶）梯買賣合同》，合同編號：XODT14435-14448，合同中包含12臺XO-STAR自動扶梯，制造許可證編號：TS2310186-2011。12臺自動扶梯均由蕪湖華奧機電設(shè)備有限公司安裝，安裝許可證編號：TS3334163-2014；安裝監(jiān)督檢驗單位：安徽省特種設(shè)備檢測院池州分院（后更名為：池州市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗中心），檢驗合格日期：2010年10月12日。2010年11月30日，12臺自動扶梯辦理注冊登記，登記單位：池州市銅鑼灣商場管理有限公司。2016年6月21日，使用單位變更為池州市宏圖市場管理公司。后因希望?財富廣場經(jīng)營不善，無力承擔自動扶梯運行成本，12臺自動扶梯分別于2016年6月27日、2018年3月16日、8月17日分三次向池州市貴池區(qū)市場監(jiān)督管理局報停。12臺扶梯報停之后，希望?財富廣場僅有1部垂直電梯工作。2020年以來，該垂直電梯經(jīng)常出現(xiàn)故障，池州市宏圖市場管理公司將該情況向業(yè)主委員會報告。2021年1月18日，業(yè)主委員會召開業(yè)主代表會議，同意將自動扶梯拆除并更換為垂直電梯。會議之后，汪清濤口頭委托汪小毛尋找扶梯買家，汪小毛通過網(wǎng)絡(luò)廣告聯(lián)系到東莞市廣大二手設(shè)備回收有限公司。3月8日，汪小毛與東莞市廣大二手設(shè)備回收有限公司孟祥勇簽訂第一次拆除協(xié)議。3月31日，汪清濤以公司賬目需要為由，再次以池州市宏圖市場管理公司名義與王偉簽訂第二次拆除協(xié)議。簽訂兩次協(xié)議的目的是：汪清濤先通過高價協(xié)議將扶梯售賣，再以低價協(xié)議和50000元出售款提交給業(yè)主委員會，個人獲得剩余出售款。?? ?（2）施工情況通過詢問和現(xiàn)場勘查，3月31日，東莞市廣大二手設(shè)備回收有限公司施工人員進入事故商場開始施工。施工期間，東莞市廣大二手設(shè)備回收有限公司未編制現(xiàn)場施工方案。由于希望?財富廣場第三層長期空置，施工人員選擇第三層作為施工操作面。拆除過程為4人手工作業(yè)。具體現(xiàn)場拆解步驟如下：①拆除自動扶梯兩側(cè)的玻璃護壁板及扶手組件（含扶手帶導軌、扶手帶等）。②在轉(zhuǎn)向站底部用氣割的方式開孔。③拆除所有的梯級和梯級鏈條。④用氣割拆除上下梯級鏈輪、梯級導軌、電纜、開關(guān)等。⑤用氣割拆除桁架中的橫梁。⑥拆除桁架側(cè)面裝飾板。⑦拆除驅(qū)動站里面的驅(qū)動主機、減速箱、驅(qū)動鏈條、控制柜等。⑧將驅(qū)動站用繩子吊起固定，用氣割切斷驅(qū)動站桁架與樓層板之間的連接，通過下放繩子將自動扶梯驅(qū)動站下降至下一層扶梯上，再用氣割將桁架解體。驅(qū)動主機、減速箱等拆除部件均通過轉(zhuǎn)向站的開孔和扶梯兩側(cè)空隙直接從高空拋下。截至4月6日火災發(fā)生時，12臺自動扶梯的扶手系統(tǒng)，桁架側(cè)面裝飾板均已拆除，除了負一層和一層西側(cè)自動扶梯外，其余11臺自動扶梯的梯級、鏈條、導軌、電纜等已經(jīng)拆除，轉(zhuǎn)向站底板均已開孔，驅(qū)動主機已經(jīng)拆除5臺。?? ?2.安全管理情況（1）東莞市廣大二手設(shè)備回收有限公司該公司未設(shè)置安全管理機構(gòu)，未配備安全管理人員，未制定安全管理制度，未編制應(yīng)急預案。未對現(xiàn)場施工人員進行安全培訓，部分特種作業(yè)人員未持證上崗。（2）池州市宏圖市場管理公司該公司消防安全責任制不健全，消防安全管理制度落實不到位，對員工安全培訓不到位，消防設(shè)施維護保養(yǎng)不到位。（3）施工現(xiàn)場安全管理情況東莞市廣大二手設(shè)備回收有限公司和池州市宏圖市場管理公司均未安排安全管理人員負責現(xiàn)場安全管理，施工現(xiàn)場安全管理混亂。東莞市廣大二手設(shè)備回收有限公司施工人員在施工前對扶梯井負一層雜物清理不徹底，且施工期間未認真進行過可燃物檢查和清理，現(xiàn)場施工作業(yè)時防火分隔不到位；施工期間部分商戶投訴施工產(chǎn)生煙氣、噪聲及氣瓶安全隱患等問題，且施工現(xiàn)場多次發(fā)生油污被引燃，東莞市廣大二手設(shè)備回收有限公司與池州市宏圖市場管理公司均未采取有效防范措施。?? ?3.現(xiàn)場勘查情況（1）建筑勘察情況經(jīng)現(xiàn)場勘查，希望?財富廣場為“回”字型布局，中央為扶梯井，扶梯井四周環(huán)繞分布著商鋪。建筑原設(shè)計一至四層扶梯井東西兩側(cè)為實體墻，南北兩側(cè)為扶梯井出入口，五層未設(shè)計實體墻。負一層安徽省池州市遠東電器有限公司小面積過火，建筑基本無損毀；防火卷簾基本完好，東側(cè)局部破損。一層扶梯井東、南、北側(cè)均為過道，過道內(nèi)小范圍過火，過道頂部有煙熏痕跡；西側(cè)為通往負一層步行樓梯。一層夾層風謎網(wǎng)咖未過火，有少量煙熏痕跡，防火卷簾完好；二層未過火，有少量煙熏痕跡，防火卷簾完好；三層扶梯井南北兩側(cè)為拆除作業(yè)場所，防火卷簾處于開啟狀態(tài)，過火面積較大，煙熏痕跡嚴重，過火區(qū)域建筑內(nèi)部隔斷和吊頂損毀（如圖11）；北側(cè)自動扶梯與樓層連接處有使用過的氣瓶，自動扶梯入口處附近有4個氣瓶放置的痕跡（如圖12）。四層未過火，有少量煙熏痕跡，自動扶梯四周均有隔墻。五層過火嚴重，自動扶梯四周為到頂玻璃隔斷，扶梯井上部設(shè)置有一臺排煙風機，北側(cè)頂板下有排煙風管，防火卷簾處于開啟狀態(tài)。薇朵寶貝兒童攝影中心的內(nèi)部隔斷和吊頂基本燒毀（如圖13），尚酷街舞俱樂部的入口處沿自動扶梯一側(cè)有輕質(zhì)隔斷，過火后僅剩龍骨，內(nèi)部煙熏痕跡較重（如圖14）。五層扶梯井西側(cè)和南側(cè)走道分別安裝了電動感應(yīng)玻璃門和上鎖玻璃門（如圖9），兩處玻璃門由于過火和高溫已經(jīng)損毀。圖13薇朵寶貝兒童攝影中心受損情況圖14尚酷街舞俱樂部入口過火情況（2）扶梯井勘查情況扶梯井位于希望?財富廣場中間位置，南北長11m，東西寬4.8m，扶梯為南北走向交叉布置，東側(cè)上行，西側(cè)下行。扶梯井東西兩側(cè)墻壁上殘留大量木質(zhì)燃燒殘留物（如圖15）。負一層扶梯井內(nèi)西側(cè)自動扶梯結(jié)構(gòu)相對完整，其中扶手帶驅(qū)動輪、扶手帶張緊裝置、梯級驅(qū)動輪、驅(qū)動主機、減速箱等均安裝在桁架內(nèi)。從防火卷簾下端的開口處，能看到負一層地面有大量木質(zhì)材料燃燒殘留物和過火后的減速箱（如圖16）。一層可見扶梯井內(nèi)一層至五層自動扶梯均已解體坍塌，堆疊在扶梯井內(nèi)，扶梯的轉(zhuǎn)向站底板已被切割（如圖18）。一層自動扶梯井南側(cè)入口處可見一臺驅(qū)動主機及減速箱在損壞的驅(qū)動站內(nèi)；北側(cè)入口處堆放著拆卸下來的自動扶梯的梯級鏈輪、驅(qū)動鏈條、扶手帶導輪等零部件。南側(cè)外走廊有4臺拆卸下來的自動扶梯減速箱，減速箱銘牌標明，型號為FJ125，使用460合成潤滑油，容量為6L（如圖19）；其中1臺減速箱潤滑油泄漏，地面布滿油漬（如圖20）。外走廊東側(cè)堆放著拆下來的自動扶梯零部件，其中拆下來的鏈條上殘留嚴重的油污，扶手帶驅(qū)動輪軸斷裂，斷裂處布滿油污（如圖21）。（3）起火情況根據(jù)現(xiàn)場視頻監(jiān)控資料，4月6日8時7分（校正時間，下同）起，陸續(xù)有火花掉落至自動扶梯井負一層（如圖22），8時47分起，一層自動扶梯井外視頻監(jiān)控顯示負一層有火苗躥出并逐漸擴大（見圖23）。4.檢驗鑒定情況（1）火災認定書依據(jù)《火災認定書》（池貴消火認字〔2021〕第0003號），起火時間為4月6日8時45分左右；起火部位（點）為負一層扶梯井內(nèi)西北側(cè)；起火原因為拆除自動扶梯氣割作業(yè)時產(chǎn)生的高溫熔融物掉落至負一層扶梯井內(nèi)西北側(cè)引燃電梯裝飾板及構(gòu)件油污等可燃物造成火災。（2）尸檢報告依據(jù)池州市公安局貴池分局出具的《尸檢報告》（貴公司檢（尸）字〔2021〕0001至0004號），楊秋中、劉林惠、何玉芳、姚偉婷四人符合中毒窒息死亡。（3）經(jīng)現(xiàn)場試驗，減速箱內(nèi)的潤滑油可以被明火輕易點燃，且燃燒持續(xù)時間較長。（五）天氣情況根據(jù)貴池區(qū)氣象局提供資料顯示，2021年4月6日9時許，貴池區(qū)降水為0mm，溫度為15.3℃，濕度為48%，風速為0.9m/s。二、審批驗收情況1.立項審批2009年6月11日，池州市發(fā)展和改革委員會印發(fā)《關(guān)于池州市希望·財富廣場項目核準的批復》（池發(fā)改服務(wù)〔2009〕184號），批復同意池州市希望置業(yè)投資有限公司建設(shè)希望?財富廣場項目。2.用地和規(guī)劃審批2008年12月30日，原池州市規(guī)劃局為池州市希望置業(yè)投資有限公司頒發(fā)“希望·財富廣場”項目建設(shè)用地規(guī)劃許可證（地字第341701200800065號），用地面積2212m2。2009年7月10日，原池州市規(guī)劃局為池州市希望置業(yè)投資有限公司頒發(fā)“希望·財富廣場”項目建設(shè)工程規(guī)劃許可證（建字第341701200900066號），建設(shè)規(guī)模10075m2。3.項目施工許可審批2009年7月20日，原池州市建設(shè)委員會為池州市希望置業(yè)投資有限公司頒發(fā)“希望·財富廣場”項目建設(shè)工程施工許可證（341700200907200201），準予合肥市同創(chuàng)建設(shè)工程有限公司施工。4.消防驗收2010年8月30日，原池州市公安消防支隊對“希望·財富廣場”土建工程進行消防驗收，驗收為合格。（池公消驗〔2010〕第30號）2010年11月26日，原池州市公安消防支隊對“希望?財富廣場”內(nèi)裝修工程進行消防驗收，驗收為合格。（池公消驗〔2010〕第0043號）5.竣工驗收備案工程建設(shè)驗收情況：2010年6月26日，池州市希望置業(yè)投資有限公司組織竣工驗收，并編制竣工驗收報告，建設(shè)、勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理五家單位簽字驗收合格?？⒐浒盖闆r：2010年7月21日，原池州市建設(shè)委員會出具“竣工驗收備案表（皖池州市2010年0136號）”，同意“希望·財富廣場”工程驗收備案。三、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過4月6日上午7時許，東莞市廣大二手設(shè)備回收有限公司王偉、楊秋中、時在中、時在友、王啟明5名施工人員進入事故商場，先清理堆積在一層自動扶梯井內(nèi)拆除產(chǎn)生的零部件，至7時32分清理完成，7時40分，通過垂直電梯運送氧氣瓶至三層。8時13分，王偉外出購買安全帶，王啟明和楊秋中分別在三至四層東側(cè)自動扶梯下端站和四至五層西側(cè)自動扶梯的下端站自下向上進行拆解，時在中和時在友在三層對拆解下來的梯級和鋁塑板等構(gòu)件進行搬運和清理。8時42分，王偉購買安全帶返回至三層，數(shù)分鐘后，王啟明發(fā)現(xiàn)自動扶梯井一層冒煙，便通知位于三層的施工人員前往檢查，隨后又大聲告知正在四層切割作業(yè)的楊秋中，緊接著便去清理三層的可燃物并檢查氧氣瓶，然后又去將三層扶梯井南側(cè)的鐵柵門拉開，此時濃煙已經(jīng)蔓延至三層，王啟明被煙氣嗆到，便立刻通過南側(cè)的疏散通道撤離火場。王偉等位于三層的3名施工人員聽到王啟明呼喊后，立即通過疏散樓梯趕至一層，并先后在自動扶梯井附近使用滅火器滅火，但均未能阻止火勢蔓延。王偉見起火點位于負一層，便又來到負一層，用手拉開已被關(guān)閉的防火卷簾，進入自動扶梯井內(nèi)使用滅火器進行滅火，但火勢已經(jīng)較大，無法控制。8時50分，3人逃出火場。由于現(xiàn)場濃煙較大，楊秋中由四層逃至三層電梯井北側(cè)一房間躲避。8時40分許，位于五層的薇朵寶貝兒童攝影中心化妝師何玉芳給顧客劉林惠化妝，8時48分許，五層北側(cè)自動扶梯井口有煙氣冒出，火災自動報警系統(tǒng)發(fā)出報警聲，周邊現(xiàn)場人員未予理睬，8時49分許，該中心員工姚偉婷、吳愛梅先后發(fā)現(xiàn)自動扶梯井內(nèi)火情，吳愛梅立即組織店內(nèi)人員疏散，此時，化妝師何玉芳正在給劉林惠化妝，約1分鐘后兩人起身離開店鋪，幾秒鐘后，何玉芳返回化妝間取化妝品，姚偉婷隨后返回取鞋子，之后劉林惠也返回化妝間。此時已經(jīng)濃煙彌漫，8時51分許，3人被迫進入店內(nèi)4號攝影棚躲避。（二）事故傷亡情況本次事故共造成4人死亡，2人受傷，死亡人員情況如下：楊秋中，男，44歲，河南省信陽市息縣路口鄉(xiāng)小何樓村人，公民身份號碼：4130211977****0710；劉林惠，女，23歲，安徽省池州市貴池區(qū)人，公民身份號碼：3417021998****0228；何玉芳，女，25歲，安徽省池州市貴池區(qū)人，公民身份號碼：3429011996****0647；姚偉婷，女，29歲，安徽省合肥市肥東縣人，公民身份號碼：3401231992****0584。（三）事故直接經(jīng)濟損失按照《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721—1986）統(tǒng)計，此次事故共造成直接經(jīng)濟損失558.44萬元。（四）應(yīng)急救援及善后處置情況1.應(yīng)急救援情況2021年4月6日8時52分，池州市消防救援支隊接到報警稱，位于池州市貴池區(qū)銅鑼灣商業(yè)廣場發(fā)生火災。指揮中心先后調(diào)派貴池大隊、戰(zhàn)勤保障大隊、清風路消防站、特勤消防站、青陽大隊共14車、60名指戰(zhàn)員到場處置，全勤指揮部遂行出動。同時啟動火災撲救應(yīng)急預案，將事故向市委、市政府和消防總隊進行報告。8時54分，池州市公安局貴池分局接到110指令后，九華路派出所、特警大隊民警先后趕到現(xiàn)場，迅速拉起警戒線，疏散現(xiàn)場和周邊群眾，維護現(xiàn)場秩序，配合消防部門救火救援。8時55分，池州市第二人民醫(yī)院接到120指揮中心指令后，立即通知當班醫(yī)護人員出車趕赴現(xiàn)場。8時58分，池州市人民醫(yī)院接到120指令后，立刻安排1輛救護車到達現(xiàn)場，得知現(xiàn)場火勢大，又緊急安排2輛救護車到達現(xiàn)場。10時15分，火勢得到控制。11時09分，殘火全部撲滅。接到事故信息后，貴池區(qū)委、區(qū)政府主要負責同志、分管負責同志第一時間趕赴現(xiàn)場，迅速組織消防、公安、應(yīng)急、衛(wèi)健等相關(guān)部門及屬地街道開展滅火救援工作，緊急疏散人員，封閉火災現(xiàn)場。池州市委、市政府主要負責同志、分管負責同志也第一時間趕赴現(xiàn)場指揮救援，迅速組織專業(yè)力量開展滅火救援工作，全力搜救被困人員。市公安局、市應(yīng)急管理局等部門主要負責人參與指導救援。2.善后處置情況4月6日上午11時50分貴池區(qū)召開緊急會議，全面安排部署火災善后處置工作，迅速制定善后處置工作方案，成立兩個工作組，分別由區(qū)政府常務(wù)副區(qū)長、分管副區(qū)長擔任組長，負責做好火災應(yīng)急處置、商業(yè)廣場封閉管控、入駐商戶穩(wěn)控工作。4月6日至9日，區(qū)委主要負責同志每天在秋浦街道主持召開專題調(diào)度會，及時傳達市領(lǐng)導小組會議精神，通報事故調(diào)查處理進展情況，研究工作中的困難和問題，細化工作舉措，推動善后處置工作。3.評估結(jié)論事故發(fā)生后，貴池區(qū)政府及其有關(guān)部門接到報警信息后，能夠及時調(diào)度消防、公安等救援力量，開展應(yīng)急處置和現(xiàn)場救援工作，各部門之間信息溝通、共享較為暢通，事故信息上報、事故現(xiàn)場處置及周邊社會秩序管控工作有力有序。同時，貴池區(qū)政府能夠積極開展善后處置工作，與死者家屬進行協(xié)商并簽訂賠償協(xié)議，善后工作平穩(wěn)有序。四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)（一）事故的直接原因經(jīng)調(diào)查認定，本次事故的直接原因是：現(xiàn)場施工人員拆除自動扶梯時，氣割作業(yè)產(chǎn)生的高溫熔融物掉落至負一層扶梯井內(nèi)西北側(cè)，引燃拆除扶梯產(chǎn)生的油污及裝飾板等可燃物造成火災。（二）事故的間接原因1.東莞市廣大二手設(shè)備回收有限公司未建立安全生產(chǎn)責任制，未制定安全生產(chǎn)管理制度，未對施工人員進行安全教育培訓，現(xiàn)場施工人員安全意識淡薄，施工現(xiàn)場安全管理混亂，部分氣焊切割人員無證作業(yè)，施工現(xiàn)場防火分隔不到位，安全防護措施嚴重缺失。2.池州市宏圖市場管理公司消防安全主體責任不落實，日常消防安全管理不到位，疏散通道被占用、阻擋，消防安全隱患排查治理不到位。對東莞市廣大二手設(shè)備回收有限公司施工現(xiàn)場安全管理不到位。3.地方政府及有關(guān)部門履行消防安全監(jiān)管職責不到位。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認定，該起較大火災事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。五、有關(guān)責任單位存在的主要問題（一）事故相關(guān)單位存在問題1.東莞市廣大二手設(shè)備回收有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，未建立安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度；未明確池州市希望?財富廣場自動扶梯拆除施工的消防安全責任人，未對施工人員進行安全教育培訓；工人消防安全意識淡薄，施工現(xiàn)場管理混亂，施工現(xiàn)場防火分隔不到位，安全防護措施嚴重缺失；施工現(xiàn)場“三違”現(xiàn)象突出，施工過程中發(fā)生過小的火情、部分商戶多次投訴施工產(chǎn)生煙氣、噪聲及氣瓶安全隱患等問題，均未采取有效整改措施。2.池州市宏圖市場管理有限公司消防安全主體責任落實不到位，公司未健全消防安全責任制、消防安全管理制度；日常消防安全管理不到位，疏散通道被占用、阻擋；消防值班人員消防安全培訓不到位；未按有關(guān)要求定期開展消防隱患排查和整改；消防設(shè)施未定期維護，消防安全隱患長期存在。對東莞市廣大二手設(shè)備回收有限公司電梯拆除施工安全管理不到位，對商戶投訴的施工安全問題未及時有效處理。（二）地方政府及相關(guān)部門職責和存在問題1.貴池區(qū)人民政府存在問題：落實《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規(guī)定》不到位；對轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道貫徹落實消防安全有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定指導、監(jiān)督不力。2.秋浦街道辦事處存在問題：安全生產(chǎn)屬地管理責任落實不到位，貫徹上級有關(guān)消防安全決策部署（貴防辦〔2020〕2號）流于形式；指導督促轄區(qū)居委會及有關(guān)部門開展消防安全隱患排查治理和宣傳教育工作不力，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位落實消防安全主體責任不力，對事故單位消防安全隱患排查不到位。3.孝肅社區(qū)居委會消防安全主要職責：應(yīng)當確定消防安全管理人，組織制定防火安全公約，進行防火安全檢查；協(xié)助人民政府以及公安機關(guān)、應(yīng)急管理等部門，加強消防宣傳教育。存在問題：未認真落實消防安全法律法規(guī)政策和上級關(guān)于消防安全工作的決策部署，開展消防安全隱患排查治理和宣傳教育工作流于形式，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位落實消防安全主體責任不力，對事故單位消防安全隱患排查不到位。4.貴池區(qū)消防大隊消防安全主要職責:依法確定消防安全重點單位及火災高危單位，并向社會公布。實施消防監(jiān)督檢查，組織開展消防安全專項治理，依法查處消防違法行為，督促火災隱患整改，及時報告、通報重大火災隱患。督促、指導有關(guān)部門、單位履行消防工作職責，開展消防安全宣傳教育培訓和應(yīng)急疏散演練。存在問題：未認真落實消防安全監(jiān)督和宣傳教育職責，組織開展消防安全監(jiān)督檢查工作不到位。督促和指導有關(guān)部門和公安派出所開展日常消防安全檢查不到位。5.貴池區(qū)住建局消防安全主要職責：負責本行政區(qū)域內(nèi)物業(yè)管理活動的監(jiān)督管理工作；承擔主城區(qū)物業(yè)管理日常監(jiān)管職能。存在問題：督促轄區(qū)物業(yè)服務(wù)企業(yè)落實安全生產(chǎn)管理職責不到位；對池州市宏圖市場管理有限公司落實消防安全主體責任監(jiān)督管理不到位。6.九華路派出所消防安全主要職責:負責轄區(qū)日常消防監(jiān)督檢查工作，及時受理、依法辦理群眾舉報投訴的消防安全違法行為。開展消防安全宣傳教育，督促、指導村民委員會、居民委員會、物業(yè)服務(wù)企業(yè)等有關(guān)單位落實消防安全措施。存在問題：未認真履行日常消防安全監(jiān)督檢查職責，對轄區(qū)內(nèi)日常消防安全監(jiān)督檢查流于形式，未能有效督促、指導物業(yè)公司落實消防安全措施。六、責任認定和處理建議（一）公安機關(guān)已采取措施人員（8人）1.孟祥勇，東莞市廣大二手設(shè)備回收公司法定代表人，涉嫌重大責任事故罪，2021年4月23日，被批準逮捕。2.王偉，東莞市廣大二手設(shè)備回收公司作業(yè)現(xiàn)場管理人員。涉嫌重大責任事故罪，2021年4月23日，被批準逮捕。3.汪清濤，池州市宏圖市場管理公司法定代表人，涉嫌重大責任事故罪2021年4月23日，被批準逮捕。4.汪小毛，池州九華電梯公司員工，涉嫌重大責任事故罪，2021年4月23日，被取保候?qū)彙?.何強，池州市宏圖市場管理公司總經(jīng)理，涉嫌重大責任事故罪，2021年4月23日，被批準逮捕。6.王啟明，東莞市廣大二手設(shè)備回收公司員工。涉嫌重大責任事故罪，2021年4月23日，被批準逮捕。7.時在中，東莞市廣大二手設(shè)備回收公司員工。涉嫌重大責任事故罪，2021年4月16日，被取保候?qū)彙?.時在友，東莞市廣大二手設(shè)備回收公司員工。涉嫌重大責任事故罪，2021年4月16日，被取保候?qū)?。（二）事故相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位（2家）1.東莞市廣大二手設(shè)備回收有限公司，對事故的發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二款12之規(guī)定，建議由池州市應(yīng)急管理局對其進行處罰。2.池州市宏圖市場管理有限公司，對事故的發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二款之規(guī)定，建議由池州市應(yīng)急管理局對其進行處罰。（三）有關(guān)單位和公職人員對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方政府及有關(guān)部門的公職人員履職方面的問題線索及相關(guān)材料，已移交紀檢監(jiān)察部門，對相關(guān)單位和人員依紀依規(guī)依法進行問責處理。七、主要教訓（一）事故相關(guān)單位安全生產(chǎn)主體責任不落實。施工單位違規(guī)動火、冒險蠻干、無證上崗、盲目施工，未落實安全防范措施，現(xiàn)場管理混亂。物業(yè)公司風險研判不到位，明知施工單位進場動火作業(yè)，但未意識到可能造成的火災風險，未及時制止施工單位的違章行為，消除商場不安全因素，并且通過臨時啟動排煙風機、拆除頂部采光玻璃散發(fā)異味等方式配合施工單位繼續(xù)違規(guī)作業(yè)。（二）自動扶梯拆除作業(yè)中“三違”現(xiàn)象突出。物業(yè)管理單位在施工前未查驗有關(guān)施工人員資格證；電梯拆除動火作業(yè)未按規(guī)定履行相關(guān)審批手續(xù)，未對施工過程進行有效的安全檢查與監(jiān)督；自動扶梯拆除企業(yè)相關(guān)人員，在不具備氣割作業(yè)資格證的情況下，違章進行氣割作業(yè)。（三）地方政府及其有關(guān)部門消防安全監(jiān)管不到位。貴池區(qū)人民政府落實地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制不夠到位；對轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道貫徹落實消防安全有關(guān)規(guī)定和要求指導、監(jiān)督不力。貴池區(qū)消防大隊未認真落實消防安全監(jiān)督和宣傳教育職責，組織開展消防安全監(jiān)督檢查工作不到位，督促和指導有關(guān)部門和公安派出所開展日常消防安全檢查不到位。貴池區(qū)住建局未嚴格按照本部門職能和《安全生產(chǎn)法》“三管三必須”的規(guī)定，督促指導相關(guān)企業(yè)落實消防安全主體責任。（四）群眾安全意識淡薄，火災初期撲救能力薄弱。薇朵寶貝兒童攝影中心部分員工、顧客缺乏消防安全應(yīng)急常識和意識，在火災報警及發(fā)現(xiàn)火情后未及時疏散，三名死者在疏散過程中返回收拾財物，錯失逃生時機?；馂陌l(fā)生后，自動扶梯拆除人員應(yīng)急處置不當，未能在火災初起階段利用室內(nèi)消火栓在第一時間有效撲滅初起火災，也未能在第一時間報警和組織疏散。八、事故防范措施和建議一要強化組織領(lǐng)導。池州市和貴池區(qū)要加強消防安全工作組織領(lǐng)導，嚴格按照《中華人民共和國消防法》等有關(guān)法律法規(guī)和“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”要求，認真履行消防安全管理職責，強化責任意識和擔當精神，深入剖析轄區(qū)內(nèi)消防安全形勢，主要領(lǐng)導要親自抓，分管領(lǐng)導要具體抓，根據(jù)轄區(qū)內(nèi)火災形勢特點，加強人員密集場所等消防安全整治，加強源頭治理，切實把消防安全責任落實到生產(chǎn)經(jīng)營每個環(huán)節(jié)。二要強化工作措施。池州市和貴池區(qū)政府及有關(guān)部門要認真吸取事故教訓，舉一反三，持續(xù)推進安全生產(chǎn)專項整治三年行動。對全市范圍內(nèi)消防高風險單位開展全覆蓋、常態(tài)化排查整治，重點加強對邊營業(yè)、邊施工場所的安全管控，嚴格落實施工現(xiàn)場巡查和看護制度，杜絕違規(guī)動火、違規(guī)用電、擅自停用消防設(shè)施。要按照“三覆蓋、四不留、三清單”要求對排查出的隱患立即落實整改，確保閉環(huán)銷號。要強化督導檢查，確保工作推動有進度、開展有力度。要強化消防安全網(wǎng)格化管理，建立安全生產(chǎn)和消防長效監(jiān)管機制，堅決遏制“小火亡人”的現(xiàn)象。三是強化監(jiān)管執(zhí)法。對消防高風險單位開展全覆蓋執(zhí)法檢查，對符合立案條件的違法違規(guī)行為堅決依法查處、追究法律責任。加強行刑銜接，大力宣貫《中華人民共和國刑法修正案（十一）》和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)，對不按法律法規(guī)要求的，嚴格安全管理，達到刑事責任追究情形的，一律移交司法機關(guān)追究刑責。及時公開處罰決定，對典型案例公開曝光，并抄送同級征信、金融監(jiān)管等部門，讓違法者付出“付不起的代價”。四要強化宣傳教育。池州市和貴池區(qū)應(yīng)扎實開展安全宣傳“五進”活動，大力宣傳習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，宣傳國家和省、市關(guān)于安全生產(chǎn)決策部署，宣傳《池州市黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制實施細則》和安全生產(chǎn)“三管三必須”要求，提升各級各部門安全生產(chǎn)責任意識。充分利用電視、電臺、互聯(lián)網(wǎng)等平臺以及手機短信、微信微博、短視頻、游走字幕等途徑，開展形式多樣、內(nèi)容豐富的集中消防宣傳活動，督促、指導村（居）委會、物業(yè)服務(wù)企業(yè)開展應(yīng)急救援演練，提高居民檢查消除火災隱患、撲救初期火災和疏散逃生能力。督促企業(yè)嚴格落實外來施工人員、新上崗人員、轉(zhuǎn)崗人員“三級”安全教育培訓要求，確保掌握安全生產(chǎn)基本知識和應(yīng)急救援基本技能。? ??