江西銀海鈣業(yè)研發(fā)有限公司“3·24”一般其它傷害事故調查報告????2020年3月24日9時40分左右，常山曾鑫機械有限責任公司工人在位于鉛山縣永平鎮(zhèn)的江西銀海鈣業(yè)研發(fā)有限責任公司輕鈣粉包裝車間阻塵平臺底部加固作業(yè)時發(fā)生一起其它傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失94萬元（不包括事故罰款）。????????????????3月26日，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》、《江西省安全生產(chǎn)條例》等法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定，縣人民政府決定成立江西銀海鈣業(yè)有限責任公司“3·24”一般其它傷害事故調查組（以下簡稱調查組），確定由縣應急管理局、縣公安局、縣工信局、縣總工會、永平鎮(zhèn)人民政府等單位為調查組成員單位。4月14日，調查組由縣應急管理局牽頭組織相關成員單位有關人員，對該事故進行調查。?調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過勘查事故現(xiàn)場、調查詢問當事人、查閱有關證件和資料以及分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故中暴露出的問題，提出了下一步防范措施建議?，F(xiàn)將有關調查情況報告如下：??? ?一、事故基本情況?（一）事故發(fā)生單位情況???1.江西銀海鈣業(yè)研發(fā)有限責任公司（以下簡稱銀海鈣業(yè)），位于鉛山縣永平鎮(zhèn)林家村，成立于2008年1月29日，注冊資本：壹仟萬元整，公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股），企業(yè)法定代表人為羅六仔，營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為91361124669788514N，經(jīng)營范圍：各類碳酸鈣、氧化鈣、石灰燒制、氫氧化鈣、膩子粉生產(chǎn)銷售（以上項目國家有專項規(guī)定的除外）；道路普通貨物運輸（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動），營業(yè)期限至2021年12月28日。銀海鈣業(yè)是羅六仔2017年9月從浙江仙鶴控股有限公司購買收購，于2019年3月26日變更為江西銀海鈣業(yè)研發(fā)有限責任公司。2.常山縣曾鑫機械有限責任公司（以下簡稱曾鑫公司），位于常山縣輝埠鎮(zhèn)東鄉(xiāng)村，成立于2016年7月20日，注冊資本：伍拾萬元整，公司類型：有限責任公司，法定代表人：李海連，營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為91330822738413100X，經(jīng)營范圍：機械制造、銷售；機械修理，安裝。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。???（二）工程概況2017年9月，江西銀海鈣業(yè)研發(fā)有限公司在常山曾鑫機械有限責任公司購買輕鈣設備，并要求曾鑫公司提供設備安裝、維修保養(yǎng)等技術服務。雙方于2017年9月16日簽訂了《改造工程承包合同》，并于2018年4月10日簽訂了《安全施工協(xié)議》。協(xié)議明確甲方權利和義務為：1.為乙方提供符合國家有關安全生產(chǎn)規(guī)定的生產(chǎn)場地和設備設施；2.按照《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，對乙方的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調、管理；3.有權對乙方生產(chǎn)作業(yè)場所檢查安全生產(chǎn)工作，向乙方人員了解情況；4.有權對檢查中發(fā)現(xiàn)的違章、冒險作業(yè)等安全生產(chǎn)違法行為，當場予以糾正或要求限期整改；5.有權對檢查中發(fā)現(xiàn)的事故隱患，責令乙方立即排除或下達整改意見。乙方權利和義務為：1.乙方施工特種作業(yè)人員必須持證上崗；2.乙方應配備專職安全管理人員，全面負責施工過程中的安全管理工作；3.乙方應當嚴格按照《安全生產(chǎn)法》及有關法律法規(guī)進行施工，并接受甲方安全主管部門的安全檢查、監(jiān)督；4.乙方作業(yè)人員在施工過程中違反《安全生產(chǎn)法》違章指揮、違章作業(yè)造成的安全事故，由乙方承擔全部責任。因施工工期需延長，雙方于2018年10月15日續(xù)簽了《改造工程承包合同》。工程地點：鉛山縣永平鎮(zhèn)林家村鴿子嶺；工程時間：2018年12月31日前完成所有設備的安裝，確保2019年1月進入生產(chǎn)調試階段。2020年3月之后，曾鑫公司先后派了何捷、邱國榮、徐偉祥、尹偉，程佳進，孟俊杰等6人在銀海鈣業(yè)從事設備安裝工作，由曾麗銘負責安全管理工作。?? ?（三）事故發(fā)生現(xiàn)場概況事發(fā)地點位于銀海公司輕鈣粉包裝車間西北側阻塵平臺下方，該平臺距離地面約3米高，南北長約6.5米、東西寬約4.5米，平臺地板材質為鋼板，周邊有護欄，護欄高約1.2米。西側有通往平臺的樓梯，寬約0.8米。平臺南側下方4米處有倒落的腳手架一副，腳手架高約1.7米，是工人搭建用于阻塵平臺底部加固作業(yè)所用，腳手架倒落摔壞變形不能組裝。（四）人員及其狀態(tài)邱國榮，男，44歲，常山縣曾鑫機械有限公司責任公司電焊工（無證），浙江省常山縣輝埠鎮(zhèn)人，身體健康，事發(fā)前未飲酒，2020年3月25日14時26分經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。?二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置工作情況?（一）事故發(fā)生經(jīng)過3月24日7時30分左右，常山曾鑫機械有限責任公司作業(yè)工人程佳進和邱國榮2人在江西銀海鈣業(yè)研發(fā)有限公司輕鈣粉包裝車間進行阻塵平臺底部加固作業(yè)，邱國榮負責電焊作業(yè)，主要是站在腳手架上焊接鋼結構平臺底部進行加固焊接，程佳進輔助邱國榮電焊作業(yè)，在阻塵平臺上面畫鐵板線。大約9時左右，邱國榮上完廁所回來后，爬到腳手架上叫程佳進遞電焊鉗，就站在腳手架上焊接阻塵平臺底部位置進行焊接作業(yè)，程佳進繼續(xù)在平臺上畫鐵板線，當時看不到邱國榮作業(yè)時場面，就在程佳進起身畫另外一條線的時候聽到“呯”的一聲響，程佳進馬上跑到平臺護欄邊往下看，看到腳手架倒落在地上，邱國榮摔在倒落的腳手架旁邊的水泥地上，頭部有擦傷，右邊耳朵有冒血，安全帽掉在距邱國榮頭部約1米處，然后程佳進就迅速從樓梯上跑下來，看到邱國榮摔傷昏迷，頭部邊上有血跡，然后就馬上跑到隔壁車間去叫其他工友來幫忙施救，這時何捷等人就迅速跑了過來，打了電話給銀海鈣業(yè)的主要負責人羅六仔和曾鑫公司的曾林報告了事故的情況，同時也有人撥打了120急救電話，然后幾個人就圍在邱國榮旁邊等待救援。?? ?（二）應急處置工作情況??事故發(fā)生后，聞訊趕來的銀海鈣業(yè)主要負責人羅六仔、安全員羅四維和曾鑫公司其他工友看到邱國榮躺在地上，羅六仔即撥打120急救電話。何捷說已經(jīng)打過了120電話，羅六仔又向永平鎮(zhèn)人民政府有關人員報告了事故情況約10多分鐘后，永平鎮(zhèn)政府常務副鎮(zhèn)長蘇杭和鎮(zhèn)安全員蔡小春趕到現(xiàn)場組織搶救。這時?? ?永平鎮(zhèn)向民醫(yī)院的120急救車也到達現(xiàn)場，醫(yī)護人員對邱國榮進行簡單的察看，隨后叫何捷等工人把邱國榮抬到救護車上，送到永平鎮(zhèn)向民醫(yī)院進行救治。送到醫(yī)院后，醫(yī)生說邱國榮傷勢比較嚴重，需要轉院，羅六仔當即安排向民醫(yī)院的急救車，和羅四維、程佳進、何捷等人將邱國榮送到上饒市人民醫(yī)院進行救治，3月25日下午14時26分，邱國榮經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。???三、事故原因和性質?（一）直接原因?邱國榮自行爬上腳手架進行焊接作業(yè)，未取得《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》，安全意識淡薄，對作業(yè)中存在的安全風險認識、分析和判斷不足，在作業(yè)過程中因腳手架作業(yè)平臺倒落摔倒在地面上受傷，經(jīng)搶救無效死亡。?（二）間接原因?1.安全生產(chǎn)管理制度落實不到位。?曾鑫公司未嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任。未制定公司安全管理制度和操作規(guī)程；未對從業(yè)人員安全教育培訓情況進行考核，未督促特種作業(yè)人員參加專門的安全培訓考核；未對腳手架平臺作業(yè)進行有效的安全防護。銀海鈣業(yè)未強化企業(yè)主體責任落實，未嚴格落實本企業(yè)高處等危險作業(yè)安全管理制度；未嚴格要求外包單位在本企業(yè)施工作業(yè)時遵守本單位的安全管理制度；未對承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調、管理，對外包單位使用未取得特種作業(yè)操作證的作業(yè)人員從事登高等作業(yè)未及時制止。?? ?2.安全管理不到位。曾林，常山縣曾鑫機械有限責任公司主要負責人，未認真履行主要負責人安全管理職責，使用未取得特種作業(yè)操作證的特種作業(yè)人員，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。曾麗銘，常山縣曾鑫機械有限責任公司，負責銀海鈣業(yè)改造工程現(xiàn)場安全管理工作。未認真履行安全管理人員職責，安全教育培訓和安全管理不到位，未督促特種作業(yè)人員參加專門的安全培訓考核并持證上崗，且事故發(fā)生時未在現(xiàn)場。3.??隱患排查治理不到位。羅六仔，江西銀海鈣業(yè)研發(fā)有限公司董事長，也是公司的安全主要負責人，未認真開展本企業(yè)安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作；未對本企業(yè)改造項目外包工程的施工單位的安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調管理，未發(fā)現(xiàn)曾鑫公司使用未取得特種作業(yè)操作證的特種作業(yè)人員，未發(fā)現(xiàn)曾鑫公司安全管理人員不在現(xiàn)場進行安全管理工作存在的安全隱患。羅四維，銀海鈣業(yè)安全管理人員，負責銀海鈣業(yè)改造工程安全管理工作，雖對外包施工單位進行了安全檢查，但未發(fā)現(xiàn)外包單位作業(yè)時的存在的安全隱患并加以制止。?? ?（三）事故性質?通過現(xiàn)場勘查、調查詢問和查閱資料以及分析論證，事故調查組一致認定這是一起生產(chǎn)安全責任事故。?四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議?依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》、《江西省安全生產(chǎn)條例》等法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定，對有關單位和人員的責任認定及處理建議如下：?（一）對事故有關責任人員的處理建議?1.邱國榮自行爬上腳手架進行焊接作業(yè)，未取得《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》，安全意識淡薄，對作業(yè)中存在的安全風險認識、分析和判斷不足，在作業(yè)過程中腳手架作業(yè)平臺倒落摔倒在地面上受傷致死，對該事故負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。2.曾林，未認真履行主要負責人安全管理職責，使用未取得特種作業(yè)操作證的特種作業(yè)人員，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對該事故發(fā)生負有主要管理責任，建議由鉛山縣應急管理局對其處上年度收入30%的罰款。?3.曾麗銘，未認真履行安全管理人員職責，安全教育培訓和安全管理不到位，未督促特種作業(yè)人員參加專門的安全培訓考核并持證上崗，且事故發(fā)生時未在現(xiàn)場。對事故發(fā)生負有重要管理責任，建議由常山縣曾鑫機械有限責任公司依據(jù)內部管理規(guī)定進行處理。??? ?4.羅六仔，未認真開展本企業(yè)安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作；未對本企業(yè)改造項目外包工程的施工單位的安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調管理，未發(fā)現(xiàn)曾鑫公司使用未取得特種作業(yè)操作證的特種作業(yè)人員，未發(fā)現(xiàn)曾鑫公司安全管理人員不在現(xiàn)場進行安全管理工作存在的安全隱患，對事故發(fā)生負有重要領導責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條規(guī)定，建議由鉛山縣應急管理局對其安全違法行為處以人民幣貳萬元罰款的處罰。5.羅四維，銀海鈣業(yè)安全管理人員，負責銀海鈣業(yè)改造工程安全管理工作，雖對外包施工單位進行了安全檢查，但未發(fā)現(xiàn)外包單位作業(yè)時的存在的安全隱患并制止，對事故負有監(jiān)管責任，建議由銀海鈣業(yè)依據(jù)公司內部管理規(guī)定進行處理。（二）對責任單位的處理建議?1.常山縣曾鑫機械有限責任公司作為該事故發(fā)生單位主要責任單位，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項規(guī)定，建議由鉛山縣應急管理局給予其罰款人民幣20萬元整的行政處罰。2.江西銀海鈣業(yè)研發(fā)有限公司未強化企業(yè)主體責任落實，未嚴格落實本企業(yè)高處等危險作業(yè)安全管理制度；未嚴格要求外包單位在本企業(yè)施工作業(yè)時遵守本單位的安全管理制度；未對承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調、管理，對外包單位使用未取得特種作業(yè)操作證的作業(yè)人員從事登高等作業(yè)未及時制止。在本次事故中負有一定責任，鑒于其與曾鑫公司明確生產(chǎn)事故責任由曾鑫公司負責，建議江西銀海鈣業(yè)研發(fā)人限公司向永平鎮(zhèn)黨委、政府作出書頁檢查。?? ?五、事故防范和整改措施這起事故損失慘痛，教訓深刻，暴露出當前企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，安全教育、現(xiàn)場管理等方面仍存在許多問題和薄弱環(huán)節(jié)。為深刻吸取事故教訓，有效防范類似事故的再次發(fā)生，建議重點抓好以下幾方面工作：?1.江西銀海鈣業(yè)研發(fā)有限公司和曾鑫機械有限責任公司要進一步強化企業(yè)主體責任落實，嚴格執(zhí)行《企業(yè)安全生產(chǎn)責任體系五落實五到位規(guī)定》，牢固樹立“紅線”意識，舉一反三，深刻吸取事故教訓。要嚴格落實危險作業(yè)安全管理制度，嚴格執(zhí)行危險作業(yè)審批手續(xù)，制定可行的安全防護措施。要強化職工安全教育和培訓工作，特別是危險作業(yè)相關教育培訓，規(guī)范安全教育培訓考核，切實提高職工的業(yè)務技能和風險辨識力，增強自保和聯(lián)保、互保能力，培養(yǎng)職工遵章作業(yè)的自覺性和主動性。要嚴禁使用未取得特種作業(yè)操作證的作業(yè)人員從事登高等特種作業(yè)，并督促從事特種作業(yè)人員參加專門的安全培訓，做到持證上崗。各級管理人員按照“一崗雙責”要求，認真履行安全管理責任，在檢維修作業(yè)、特殊作業(yè)和要害地點，要有專人盯靠，強化現(xiàn)場急救措施，確保安全措施落實到位，做到不安全不生產(chǎn)，不安全不作業(yè)。??? ?2.其他生產(chǎn)經(jīng)營單位特別是建材企業(yè)要認真吸取江西銀海鈣業(yè)有限公司“3·24”一般其它傷害事故教訓，高度認清安全生產(chǎn)形勢，時刻樹立安全第一的思想，強化安全生產(chǎn)的管理，認真開展安全生產(chǎn)風險分級管控和隱患排查治理雙重體系建設，立即開展全面性的安全大檢查，嚴格做到治理責任、措施、資金、期限、應急預案、“五落實”，及時消除事故隱患。各企業(yè)嚴禁使用未取得特種作業(yè)操作證的作業(yè)人員從事特種作業(yè)，杜絕違章作業(yè)、違反勞動紀律現(xiàn)象發(fā)生。要切實落實安全生產(chǎn)主體責任，嚴格落實各項安全管理制度，嚴格執(zhí)行高處等危險作業(yè)審批手續(xù)，認真組織開展安全教育和培訓工作，教育和督促從業(yè)人員嚴格遵守安全操作規(guī)程。進一步加強檢維修作業(yè)現(xiàn)場的安全管理與控制，落實各項安全措施，及時發(fā)現(xiàn)消除存在的隱患，全力防范類似事故的發(fā)生。?3.永平鎮(zhèn)黨委、人民政府，要強化屬地監(jiān)管責任落實，對屬地生產(chǎn)經(jīng)營單位加強管理，持續(xù)開展集中行動，深入排查治理各類安全隱患，突出檢查安全教育培訓等方面，督促企業(yè)扎實開展安全生產(chǎn)風險分級管控和隱患排查治理雙重體系建設，嚴格落實國家有關法律、法規(guī)和規(guī)范標準要求，確保按規(guī)范生產(chǎn)經(jīng)營，防止類似事故再次發(fā)生。??? 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