中天合創(chuàng)能源有限責任公司化工分公司“1·20”高處墜落一般生產安全事故調查報告? ? ? ? ??　　2022年1月20日16時50分許，烏審旗內蒙古鄂爾多斯蘇里格經濟開發(fā)區(qū)中天合創(chuàng)能源有限責任公司化工分公司發(fā)生一起高處墜落事故，事故造成1人死亡，直接經濟損失243.73萬元（不含事故罰款）?！　∫罁?jù)《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等國家有關法律法規(guī)，鄂爾多斯市人民政府于1月24日成立了由市應急管理局為組長單位，市紀委監(jiān)委（特邀）、市公安局、市總工會、市應急管理局有關負責同志參加的中天合創(chuàng)能源有限責任公司化工分公司“1·20”生產安全事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），開展事故調查工作。事故調查組聘請2名化工專業(yè)方面的專家參與事故調查工作。　　3月28日，經市人民政府批準同意延長事故調查期限30日?！　　　∈鹿收{查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經過周密細致的現(xiàn)場勘查，詢問當事人和技術分析，依法查明了事故發(fā)生的經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人員的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：?? ?　　一、事故基本情況　?。ㄒ唬┦鹿蕟挝换厩闆r　　1.中天合創(chuàng)能源有限責任公司化工分公司（以下簡稱“中天合創(chuàng)化工分公司”）依托中國石化建設和管理，中國石化長城能化公司代表中國石化行使股東權力。該公司位于內蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市烏審旗圖克鎮(zhèn)（圖克工業(yè)園區(qū)），成立于2015年9月16日，企業(yè)主要負責人：褚小華，該公司擁有年產360萬噸甲醇和137萬噸聚烯烴化工產品生產線。主要生產裝置包括：6套82000標立方米/時制氧能力的空分裝置、14臺處理能力為1500噸/天的煤氣化爐、4套凈化裝置及2套合成裝置、3套聚乙烯裝置及2套聚丙烯裝置、6臺超高壓煤粉鍋爐、2臺超高壓抽凝機和1臺超高壓背壓機組等熱點聯(lián)產裝置以及配套的鐵路專用線、長輸水管線、水處理、工業(yè)分析、罐區(qū)、儲運等輔助生產裝置及設施?！　∑髽I(yè)職工總人數(shù)為2029人，公司下設綜合管理部（企業(yè)管理部）、黨委組織部（人力資源部）、生產管理部、黨群工作部、機動工程部、安全環(huán)保部、甲醇部、烯烴部、熱電部、公用工程部、水務部、電儀中心、分析檢驗中心、物資采購中心、地企協(xié)調部等二十個部門，安全環(huán)保部為公司專門安全管理機構，配備專職安全管理人員48人。?? ?　　《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會信用代碼：91150626MA0MW13DX5，營業(yè)期限：長期，負責人：褚小華，企業(yè)類型：其他有限責任公司分公司，許可經營范圍：丙烷、甲基叔丁基醚、粗丁烷、重烯烴、1-丁烯、混合C4、硫磺、甲醇、氧（液化的）、氮（液化的）、乙烯、丙烯。一般經營項目：煤化工產品（不含危險品）生產、銷售；化工機械制造、維修；煤化工設備租賃；煤化工能源產品技術及信息的研發(fā)、開發(fā)、應用、咨詢服務?！　　栋踩a許可證》編號：（蒙）WH安許證字〔2021〕001085號，有效期至2024年9月25日，主要負責人：褚小華，許可范圍：危險化學品生產：甲醇、丙烷、甲基叔丁基醚、粗丁烷、1-丁烯、硫磺、氧（液化的）、氮（液化的）、乙烯、丙烯、混合碳四、重烯烴、甲醇（10%-30%）、煤基混合等?！　?.洛陽三隆安裝檢修有限公司（以下簡稱“洛陽三隆公司”）原隸屬中國石化洛陽石化公司，成立于1997年5月8 日，2005年3月改制為獨立的法人實體，注冊地址：河南省洛陽市吉利區(qū)洛陽石化總廠院內，公司性質：有限責任公司，法定代表人：周寶祥，注冊資本:陸仟伍佰萬元人民幣。公司主要從事石油化工、煤化工、化纖、電力等行業(yè)的生產保運、檢維修、安裝等業(yè)務。洛陽三隆公司現(xiàn)有員工1600余人，具有化工石油工程施工總承包二級、特種設備安裝改造修理許可證（壓力管道GC1級）、承裝（修、試）電力設施許可證四級等資質，具有中國石化石油化工檢維修保運資質。?? ?　　《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會信用代碼：914103061713146888，營業(yè)期限至2023年6月6日，經營范圍：化工石油設備安裝、維護、維修；電力設備安裝、檢修、試驗；機電設備安裝；設備防腐保溫；儀器儀表計量檢測；起重機械安裝、檢修；設備租賃；技術服務；技工培訓；勞務分包等?！　　栋踩a許可證》編號：（豫）JZ安許證字〔2006〕030265號，有效期至2022年3月22日，許可范圍：建筑施工。　　按照簽訂的《MTO等裝置維護維修及檢修工程施工合同》要求，洛陽三隆公司于2019年7月成立了洛陽三隆公司鄂爾多斯項目部，負責履行《MTO等裝置維護維修及檢修工程施工合同》相關業(yè)務。項目部配備項目經理一名，項目副經理三名，綜合管理員、動設備工程師、電氣工程師、儀表工程師、靜設備工程師、安全工程師各一名，下設動設備一班、二班，電氣一班、二班，儀表一班、二班，靜設備一班、二班，共計從業(yè)人員235人?！　。ǘ┫N部及MTO裝置情況?? ?　　1.中天合創(chuàng)化工分公司烯烴部成立于2014年12月，是中天合創(chuàng)鄂爾多斯煤炭深加工示范項目主要運行部之一，主要以MTO級甲醇為原料，生產聚合級乙烯和聚合級丙烯，并轉化為聚乙烯和聚丙烯產品。烯烴部主要生產裝置包括2×180萬噸/年甲醇制烯烴（S-MTO）裝置、烯烴分離裝置、碳四聯(lián)合裝置（包含OCC裝置和MTBE/丁烯-1裝置）、35萬噸/年的環(huán)管聚丙烯裝置、35萬噸/年氣相聚丙烯裝置、12萬噸/年的釜式聚乙烯裝置、25萬噸/年的管式聚乙烯裝置及30萬噸/年線性低密度聚乙烯裝置及中間罐區(qū)等輔助生產設施?！　?.MTO裝置是中天合創(chuàng)鄂爾多斯煤炭深加工示范項目配套的甲醇制烯烴裝置，設計生產能力180萬t/年，采用中國石化自主開發(fā)的甲醇制烯烴工藝技術，生產聚合級乙烯、聚合級丙烯、同時副產燃料氣、丙烷、混合碳四、混合碳五和重烯烴。裝置于2013年4月開始建設，2016年6月完成項目中交，2017年8月16日完成投料試車。裝置包括反再單元、急冷單元、熱工單元等部分?！　。ㄈz修施工合同及安全管理協(xié)議簽訂情況　　2019年6月28日，中天合創(chuàng)公司與洛陽三隆公司協(xié)商簽訂了《MTO等裝置維護維修及檢修工程施工合同》，合同編號：ZTHG-2019-02-2159，服務期限：2019年7月1日至2024年6月30日，合同內容：中天合創(chuàng)公司委托洛陽三隆公司承包MTO等裝置維護維修及檢修工程施工。同時雙方簽訂了《維修維護項目承包人HSE管理協(xié)議》，明確了發(fā)包人和承包人的安全責任、權力和義務。?? ?　　（四）事故現(xiàn)場勘驗情況　　事發(fā)鋼直梯位于烯烴部MTO裝置分離塔(C2102)底部循環(huán)空冷器平臺與下方通道之間，高度為3570 mm，上部設置了高度為1070 mm的護籠。鋼直梯護籠底部與下層通道護欄有1420 mm的臨邊，臨邊距地面高度為14700 mm。沿鋼直梯通道敷設了直徑為20 mm的臨時蒸汽膠管，上端固定于直梯梁柱，下端未固定?！　∈掳l(fā)點下方設置通行平臺寬度為800 mm，設置了高度為1080 mm的護欄?！　∷勒唏T學虎墜落地周邊有散落的文件夾（24.5cm×32.5cm）、HART475儀表手操器（30cm×16cm×6cm）、破碎的安全帽和棉質手套等物品?！　。ㄎ澹┴撚邪踩O(jiān)管職責的部門　　1.根據(jù)《鄂爾多斯市機構編制委員會關于中共鄂爾多斯蘇里格經濟開發(fā)區(qū)工作委員會內蒙古鄂爾多斯蘇里格經濟開發(fā)區(qū)管理委員會主要職責內設機構和人員編制方案批復》（鄂機編字〔2013〕127號），內蒙古鄂爾多斯蘇里格經濟開發(fā)區(qū)安全生產監(jiān)督管理局（以下簡稱“開發(fā)區(qū)安監(jiān)局”）負責綜合監(jiān)督管理開發(fā)區(qū)安全生產工作；負責監(jiān)督檢查生產經營單位貫徹執(zhí)行安全生產法律、法規(guī)和有關規(guī)章、規(guī)程及技術標準情況等職責。?? ?　　2.根據(jù)《內蒙古鄂爾多斯蘇里格經濟開發(fā)區(qū)安全生產委員會辦公室關于印發(fā)〈蘇里格經濟開發(fā)區(qū)安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行辦法〉的通知》（內蘇安委辦發(fā)〔2017〕6號），鄂爾多斯蘇里格經濟開發(fā)區(qū)管委會（以下簡稱“開發(fā)區(qū)管委會”）對安全生產工作負全面監(jiān)管責任。　　3.根據(jù)《烏審旗人民政府關于印發(fā)〈烏審旗安全生產工作職責規(guī)定〉的通知》（烏政發(fā)〔2016〕35號），烏審旗應急管理局（以下簡稱“旗應急局”）負責非煤礦山、危險化學品生產經營和儲存、煙花爆竹、金屬冶煉、建材、輕工、紡織、機械等生產經營單位的安全生產監(jiān)督管理。　　4.依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》有關規(guī)定，烏審旗人民政府（以下簡稱“旗人民政府”）對安全生產工作負有屬地監(jiān)管責任?！　《⑹鹿拾l(fā)生經過、事故報告過程、應急救援及善后處理情況　　（一）事故發(fā)生經過?? ?　　2022年1月20日13時33分，中天合創(chuàng)化工分公司烯烴部MTO裝置工藝副主任王敏接到MTO裝置工藝內操人員徐益帆電話得知，MTO裝置一線主要工藝聯(lián)鎖儀表甲醇流量計FT-1103的顯示偏差大，王敏隨即將此事電話告知洛陽三隆公司鄂爾多斯項目部儀表班組值班人員段留鵬，13時50分，段留鵬將此事告知了洛陽三隆公司鄂爾多斯項目部儀表一班副班長白黎明?！　?4時30分，王敏與白黎明電話聯(lián)系要求進一步確認甲醇流量計FT-1103異常情況，并按程序進行處理。白黎明指派儀表一班馮學虎、劉磊磊、王小峰前往現(xiàn)場進行檢查確認。同時，受電氣一班班長王建健指派，電氣一班電工官小平也一同前往現(xiàn)場進行檢查確認?！　∫驒z查此儀表涉及聯(lián)鎖摘除，白黎明通知電儀中心儀表室申請辦理聯(lián)鎖摘除，電儀中心儀表技術員王昱在ERP線上提報儀表摘除申請，白黎明指派儀表一班劉海潮填寫聯(lián)鎖摘除工作票，經烯烴部、電儀中心兩級領導審批后，電儀中心系統(tǒng)班組按要求于15時55分解除了甲醇進料低流量聯(lián)鎖裝置?！　z查該儀表還涉及高處作業(yè)。16時20分，王昱（電儀中心高處作業(yè)申請人）組織馮學虎（施工單位負責人）、劉磊磊（乙方監(jiān)護人）、官小平（作業(yè)人）、王小峰（作業(yè)人）會同王敏在MTO裝置現(xiàn)場進行高處作業(yè)票的辦理，王敏對作業(yè)人及監(jiān)護人進行了安全技術交底，并指派MTO裝置主操高峰進行現(xiàn)場監(jiān)護。?? ?　　16時40分，相關票證審批簽發(fā)完畢后，馮學虎、官小平、王小峰、劉磊磊、高峰攜帶維修工具等物品去往MTO裝置一線甲醇進料流量計FT-1103作業(yè)點（位于事發(fā)地點鋼直梯西南側）進行檢查確認，去往路線需從分離塔(C2102)底部循環(huán)空冷器平臺通過固定式鋼直梯攀爬下行至巡檢通行平臺，馮學虎第一個通過固定式鋼直梯攀爬下行過程中不慎從鋼直梯護籠底部與下層通行平臺護欄間的臨邊墜落至地面當場死亡?！　。ǘ┦鹿蕡蟾孢^程　　17時29分，中天合創(chuàng)化工分公司向旗應急管理局報告事故；19時20分，旗應急管理局向市應急管理局報告事故；20時01分，市應急管理局向內蒙古自治區(qū)應急管理廳、市委、市人民政府報告事故?！　≈刑旌蟿?chuàng)化工分公司及市、旗應急管理部門嚴格按照事故報告要求及時報告事故情況，未發(fā)生事故遲報、漏報、瞞報、謊報的情形?！　。ㄈ本仍闆r　　事故發(fā)生后，16時46分，中天合創(chuàng)化工分公司醫(yī)務室接到急救電話稱“MTO裝置有1名工人高處墜落需要急救”；16時49分，值班醫(yī)生做好出診準備并通知安全環(huán)保部消防大隊調派車輛前往事故現(xiàn)場開展救援，同時撥打120急救電話；16時59分，安環(huán)部消防大隊救援人員及醫(yī)務室醫(yī)護人員乘坐消防救援指揮車到達事故現(xiàn)場，經醫(yī)護人員現(xiàn)場確認馮學虎已死亡，安環(huán)部消防大隊對事故現(xiàn)場進行疏散警戒；17時30分，烏審旗圖克鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院一車三人到達事故現(xiàn)場開展救治，經醫(yī)護人員再次確認馮學虎已死亡。18時00分，烏審旗圖克鎮(zhèn)派出所接警后于18時15分到達事故現(xiàn)場進行調查取證；20時左右，旗應急管理局和開發(fā)區(qū)安監(jiān)局工作人員相繼到達事故現(xiàn)場開展應急救援和調查取證工作。?? ?　　經評估，中天合創(chuàng)化工分公司事故應急預案完善、各部門人員反應迅速、響應及時、應急處置措施得當，未發(fā)生次生事件。　?。ㄋ模┥坪筇幚砬闆r　　事故發(fā)生后，烏審旗人民政府立即組織相關單位成立事故善后處置組，與事故企業(yè)及死者家屬對接，安撫家屬情緒，協(xié)商賠償事宜，并按照國家政策，妥善處理死者善后和賠償事宜。　　三、事故造成人員傷亡和直接經濟損失　　事故造成1人死亡，直接經濟損失234.73萬元人民幣（不含事故罰款）。　　死亡人員情況：?? ?　　姓名 性別 年齡 傷害程度 住址 身份證號 培訓情況　　馮*虎 男 24歲 死亡 陜西省榆林市 61272819****07201X 已培訓　　四、事故原因分析和性質　?。ㄒ唬┲苯釉颉　∷勒唏T學虎安全意識淡漠，違規(guī)手持HART475儀表手操器和文件夾從16080mm處分離塔(C2102)底部循環(huán)空冷器平臺層，通過固定式鋼直梯攀爬下行至14700mm處時，不慎從鋼直梯護籠底部與下層通行平臺護欄間的臨邊墜落至地面當場死亡（經鄂爾多斯市安泰司法鑒定中心綜合推斷分析為多發(fā)損傷，以顱腦損傷為著）。　?。ǘ╅g接原因　　1.企業(yè)方面　?。?）中天合創(chuàng)化工分公司安全發(fā)展理念不牢，安全生產主體責任不落實，對安全生產法律法規(guī)和各級黨委、政府、部門安全生產工作部署落實不嚴格，對承包商安全生產工作監(jiān)管嚴重不到位?！　。?）中天合創(chuàng)化工分公司未深刻吸取之前事故教訓，事故整改和防范措施落實不到位。該公司于2021年8月10日曾發(fā)生過1起承包商高處墜落一般事故，鄂爾多斯市應急管理局于2021年10月19日下發(fā)了《關于加強化工危險化學品外委施工單位（隊伍）安全生產監(jiān)管工作的通知》（鄂應急發(fā)〔2021〕87號），要求全面加強化工、危險化學品行業(yè)外委施工單位（隊伍）安全生產監(jiān)管工作，間隔不到半年，該公司又發(fā)生類似事故，此次事故發(fā)生原因依然涉及上述問題，充分暴露出企業(yè)安全意識淡漠、吸取以往事故教訓不深刻、整改防范落實不徹底，有關規(guī)章制度執(zhí)行不嚴格。?? ?　　（3）中天合創(chuàng)化工分公司現(xiàn)場安全管控不力。臨時蒸汽膠管敷設不規(guī)范，利用鋼直梯敷設臨時蒸汽膠管，占用通道空間，影響正常通行，造成安全隱患?，F(xiàn)場監(jiān)護人員對死者馮學虎違章攀爬鋼直梯的不安全行為沒有及時制止和糾正?！　。?）中天合創(chuàng)化工分公司隱患排查治理不徹底。未切實貫徹落實《危險化學品企業(yè)事故隱患排查治理實施導則》相關要求，臨時蒸汽膠管影響鋼直梯通行的隱患和問題長期存在?！　。?）中天合創(chuàng)化工分公司安全教育培訓工作不到位。安全教育培訓內容不全面、質量不高，工人對攀爬鋼直梯的安全風險認識不足?！　。?）承包商洛陽三隆公司鄂爾多斯項目部安全管理混亂，對作業(yè)現(xiàn)場安全風險辨識和評估不足，現(xiàn)場安全管控、隱患排查治理和安全培訓教育工作不到位；洛陽三隆公司對駐外項目部的安全生產工作督促、檢查、指導不到位。?? ?　　2.政府及監(jiān)管部門方面　　（1）開發(fā)區(qū)安監(jiān)局未能有效發(fā)揮安全監(jiān)督檢查職能，組織安全檢查不深入、不細致，對中天合創(chuàng)化工分公司存在的安全隱患及問題沒有及時督促整改落實?！　。?）旗應急局未能有效發(fā)揮安全執(zhí)法監(jiān)察職能，組織開展執(zhí)法監(jiān)察工作不深入、不細致，未能及時發(fā)現(xiàn)和查處中天合創(chuàng)化工分公司存在的違法違規(guī)行為?！　。?）旗人民政府、開發(fā)區(qū)管委會貫徹落實安全生產法律法規(guī)和上級黨委、政府關于安全生產工作的決策部署不力，安全生產屬地管理職責落實不到位，督促指導有關部門行業(yè)履行監(jiān)管職責不到位?！　。ㄈ┦鹿市再|　　經調查組認定，中天合創(chuàng)化工分公司“1·20”高處墜落事故是一起一般生產安全責任事故?！　∥?、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議　　（一）對事故有關責任人員處理建議　　1.建議免于追究責任的人員（1人）?? ?　　馮學虎，洛陽三隆公司鄂爾多斯項目部儀表一班儀表工。其安全意識淡漠，違規(guī)手持HART475儀表手操器和文件夾，從16080mm處分離塔(C2102)底部循環(huán)空冷器平臺層的固定式鋼直梯向下攀爬至14700mm處時，不慎從鋼直梯護籠底部與下層通行平臺護欄間的臨邊墜落至地面當場死亡。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責任?！　?.建議給予行政處罰的人員（20人）　?。?）劉磊磊，洛陽三隆公司鄂爾多斯項目部儀表工，負責現(xiàn)場監(jiān)護工作。未認真履行現(xiàn)場監(jiān)護職責，對作業(yè)人員去往作業(yè)地點途中違章攀爬鋼直梯的不安全行為沒有及時制止和糾正，對事故發(fā)生負有監(jiān)護責任。依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣九千九百元的行政處罰?！　。?）白黎明，洛陽三隆公司鄂爾多斯項目部儀表一班副班長。未認真履行安全管理職責，對作業(yè)現(xiàn)場存在安全風險辨識和評估不足，開展現(xiàn)場安全管控、隱患排查治理和安全培訓教育工作不到位，對事故發(fā)生負有管理責任，依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣九千九百元的行政處罰?！　。?）杜春雷，洛陽三隆公司鄂爾多斯項目部副經理，協(xié)助項目經理分管安全生產工作。未認真履行安全管理職責，對作業(yè)現(xiàn)場存在安全風險辨識和評估不足，開展現(xiàn)場安全管控、隱患排查治理和安全培訓教育工作不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其與安全生產有關的資格三個月，并處上一年年收入百分之五十的罰款，計人民幣六萬一千一百元。?? ?　?。?）王一，洛陽三隆公司鄂爾多斯項目部經理，負責鄂爾多斯項目部全面工作。未認真履行項目經理安全管理職責，對作業(yè)現(xiàn)場存在安全風險辨識和評估不足，組織開展現(xiàn)場安全管控、隱患排查治理和安全培訓教育工作不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其與安全生產有關的資格三個月，并處上一年年收入百分之五十的罰款，計人民幣六萬五千五百元?！　。?）張紅盈，洛陽三隆公司黨委副書記兼副經理，協(xié)助總經理負責分管公司駐外項目部。未認真履行安全管理職責，對鄂爾多斯項目部的安全生產工作督促、檢查、指導不力，對項目部存在的安全問題失察失管，對事故發(fā)生負有領導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其與安全生產有關的資格三個月，并處上一年年收入百分之五十的罰款，計人民幣五萬七千六百元?！　。?）張志剛，洛陽三隆公司總經理，負責公司全面工作。未認真履行主要負責人安全管理職責，對本單位的安全生產工作督促、檢查、指導不力，對事故發(fā)生負有主要領導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議處上一年年收入百分之四十的罰款，計人民幣六萬九千七百元。?? ?　?。?）周寶祥，洛陽三隆公司法定代表人，負責公司全面工作。未認真履行主要負責人安全管理職責，對本單位的安全生產工作督促、檢查、指導不力，對事故發(fā)生負有主要領導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議處上一年年收入百分之四十的罰款，計人民幣七萬一千七百元?！　。?）王昱，中天合創(chuàng)化工分公司電儀中心技術員，負責儀表檢查維修工作。未認真履行安全管理職責，對作業(yè)現(xiàn)場存在的安全風險辨識和評估不足，開展現(xiàn)場安全管控和安全技術交底工作不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣九千九百元的行政處罰?！　。?）陳宏佑，中天合創(chuàng)化工分公司電儀中心經理，負責電儀中心全面工作。未認真履行安全管理職責，對作業(yè)現(xiàn)場存在的安全風險辨識和評估不足，組織現(xiàn)場安全管控、安全培訓教育和安全技術交底工作不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其與安全生產有關的資格三個月，并處上一年年收入百分之五十的罰款，計人民幣七萬零七百元。同時建議公司依照有關規(guī)章制度給予警告處分。?? ?　　（10）高峰，中天合創(chuàng)化工分公司烯烴部MTO裝置主操，負責現(xiàn)場監(jiān)護。未認真履行監(jiān)護職責，對作業(yè)人員違章攀爬鋼直梯的不安全行為沒有及時制止和糾正，對事故發(fā)生負有監(jiān)護責任。依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣九千九百元的行政處罰?！　。?1）王敏，中天合創(chuàng)化工分公司烯烴部MTO裝置副主任，分管安全生產、工藝技術等工作。未認真履行安全管理職責，對作業(yè)現(xiàn)場存在的安全風險辨識和評估不足，安排人員敷設臨時蒸汽膠管影響鋼直梯及通道正常通行，形成安全隱患，開展現(xiàn)場安全管控、隱患排查治理和安全培訓教育工作不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣九千九百元的行政處罰?！　。?2）劉偉明，中天合創(chuàng)化工分公司烯烴部MTO裝置副主任（主持工作），負責MTO裝置管理工作。未認真履行安全管理職責，對作業(yè)現(xiàn)場存在的安全風險辨識和評估不足，組織現(xiàn)場安全管控、隱患排查治理和安全培訓教育工作不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣九千九百元的行政處罰。?? ?　　（13）賈建軍，中天合創(chuàng)化工分公司烯烴部經理，負責烯烴部全面工作。履行安全管理職責不力，對作業(yè)現(xiàn)場存在的安全風險辨識和評估不足，組織現(xiàn)場安全管控、隱患排查治理和安全培訓教育工作不到位；吸取之前事故教訓不深刻，事故防范和整改措施落實不到位，本部門四個月內連續(xù)發(fā)生兩起同類事故，對事故發(fā)生負有管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其與安全生產有關的資格三個月，并處上一年年收入百分之五十的罰款，計人民幣六萬六千八百元。同時建議公司依照有關規(guī)章制度給予撤職處分。　?。?4）吳鳳明，中天合創(chuàng)化工分公司機動工程部檢維修管理室高級主管，負責承包商日常管理工作。履行安全管理職責不力，對承包商安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理、檢查不力；吸取之前事故教訓不深刻，事故防范和整改措施落實不到位，承包商四個月內連續(xù)發(fā)生兩起同類事故，對事故發(fā)生負有管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其與安全生產有關的資格三個月，并處上一年年收入百分之五十的罰款，計人民幣三萬五千二百元。同時建議公司依照有關規(guī)章制度給予撤職處分。?? ?　?。?5）毛煥新，中天合創(chuàng)化工分公司機動工程部部長，負責機動工程部全面工作。履行安全管理職責不力，對承包商安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理、檢查不力；吸取之前事故教訓不深刻，事故防范和整改措施落實不到位，承包商連續(xù)四個月內連續(xù)發(fā)生兩起同類事故，對事故發(fā)生負有管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之五十的罰款，計人民幣六萬八千七百元。同時建議公司依照有關規(guī)章制度給予撤職處分。　?。?6）聞偉華，中天合創(chuàng)化工分公司安環(huán)部副部長（主持工作），負責安環(huán)部全面工作。未認真履行安全管理職責，吸取之前事故教訓不深刻，事故防范和整改措施落實不到位，導致連續(xù)發(fā)生高處墜落事故；督促、檢查相關部門開展現(xiàn)場安全管控、隱患排查治理和安全培訓教育工作不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其與安全生產有關的資格三個月，并處上一年年收入百分之五十的罰款，計人民幣六萬四千八百元。同時建議公司依照有關規(guī)章制度給予記過處分?！　。?7）舒浩華，中天合創(chuàng)化工分公司副總經理，協(xié)助總經理分管設備、工程、承包商管理等工作。未認真履行安全管理職責，對承包商安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理、檢查不到位；吸取之前事故教訓不深刻，事故防范和整改措施落實不到位，承包商四個月內連續(xù)發(fā)生兩起事故，對事故發(fā)生負有領導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其與安全生產有關的資格三個月，并處上一年年收入百分之五十的罰款，計人民幣十萬六千三百元。同時建議公司依照有關規(guī)章制度給予撤職處分。?? ?　?。?8）易智，中天合創(chuàng)化工分公司副總經理，協(xié)助總經理分管公司安全生產工作。未認真履行安全管理職責，吸取之前事故教訓不深刻，事故防范和整改措施落實不到位，導致連續(xù)發(fā)生高處墜落事故；督促、檢查相關部門開展現(xiàn)場安全管控、隱患排查治理和安全培訓教育工作不到位，對事故發(fā)生負有領導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其與安全生產有關的資格三個月，并處上一年年收入百分之五十的罰款，計人民幣九萬零一百元?！　。?9）胡傳清，中天合創(chuàng)化工分公司黨委副書記兼總經理，負責公司行政全面管理工作。未認真履行主要負責人安全管理職責，吸取之前事故教訓不深刻，事故整改和防范措施落實不到位，未有效落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，對事故發(fā)生負有主要領導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規(guī)定，建議處上一年年收入百分之四十的罰款，計人民幣十一萬八千九百元。?? ?　?。?0）褚小華，中天合創(chuàng)化工分公司黨委書記兼中天合創(chuàng)能源有限公司總經理，負責公司全面管理工作。未認真履行主要負責人安全管理職責，吸取之前事故教訓不深刻，事故整改和防范措施落實不到位，未有效落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，對事故發(fā)生負有主要領導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規(guī)定，建議處上一年年收入百分之四十的罰款，計人民幣十一萬九千元?！　?.建議給予政務處分人員（2人）　　（1）蘇耀，中共黨員，開發(fā)區(qū)安監(jiān)局副局長（副科級），協(xié)助局長分管危險化學品安全監(jiān)管工作。未能有效發(fā)揮安全監(jiān)督檢查職能，組織對危險化學品企業(yè)開展安全監(jiān)督檢查不深入、不細致，未有效督促企業(yè)落實安全生產主體責任，對事故發(fā)生負有監(jiān)管責任，依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第一款第（五）項的規(guī)定，建議給予政務警告處分?！　。?）額日琴，中共黨員，旗應急局副局長（副科級），協(xié)助局長分管危險化學品安全監(jiān)管工作。未能有效發(fā)揮安全執(zhí)法監(jiān)察職能，組織對危險化學品企業(yè)開展安全執(zhí)法監(jiān)察工作不深入、不細致，未有效督促企業(yè)落實安全生產主體責任，對事故發(fā)生負有監(jiān)管責任，依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第一款第（五）項的規(guī)定，建議給予政務警告處分。?? ?　　4.建議給予組織處理人員（2人）　?。?）何福，中共黨員，開發(fā)區(qū)安監(jiān)局局長（正科級），主持開發(fā)區(qū)安監(jiān)局全面工作。貫徹落實上級關于危險化學品行業(yè)安全生產工作決策部署不力，督促、檢查、指導開發(fā)區(qū)安監(jiān)局相關職能部門履行危險化學品行業(yè)安全監(jiān)督檢查職責不到位，對事故發(fā)生負有領導責任，依據(jù)《中國共產黨問責條例》第七條第一款第（九）項的規(guī)定，建議給予誡勉談話?！　。?）寧振鵬，中共黨員，旗應急局局長（正科級），主持旗應急局全面工作。貫徹落實上級關于危險化學品行業(yè)安全生產工作決策部署不力，督促、檢查、指導旗應急局相關職能部門履行危險化學品行業(yè)安全執(zhí)法監(jiān)察職責不到位，對事故發(fā)生負有領導責任，依據(jù)《中國共產黨問責條例》第七條第一款第（九）項的規(guī)定，建議給予誡勉談話?！　?.建議給予其他處理人員（2人）　　（1）李占林，中共黨員，開發(fā)區(qū)管委會副主任（正科級），分管安全生產工作。貫徹落實安全生產法律法規(guī)和上級黨委、政府關于安全生產工作的決策部署不力，組織、指導、督促企業(yè)落實主體責任和相關職能部門履行行業(yè)監(jiān)管職責不到位，對事故發(fā)生負有領導責任。建議向開發(fā)區(qū)管委會作書面檢查。?? ?　?。?）李忠林，中共黨員，旗委常委、旗人民政府常務副旗長（副處級），協(xié)助旗長分管安全生產工作。貫徹落實安全生產法律法規(guī)和上級黨委、政府關于安全生產工作的決策部署不力，組織、指導、督促企業(yè)落實主體責任和相關職能部門履行行業(yè)監(jiān)管職責不到位，對事故發(fā)生負有領導責任。建議向烏審旗旗委作書面檢查?！　。ǘκ鹿视嘘P責任單位的處理建議　　1.中天合創(chuàng)化工分公司安全發(fā)展理念不牢，安全生產主體責任不落實，安全生產責任制和安全生產規(guī)章制度執(zhí)行不嚴，對承包商安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理、檢查不到位，未深刻吸取之前事故教訓，事故整改和防范措施落實欠缺，現(xiàn)場安全管控不力，隱患排查治理不徹底，安全教育培訓工作不到位，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規(guī)定，建議對該公司處以罰款人民幣九十九萬元的行政處罰。同時建議公司依據(jù)有關規(guī)章制度將洛陽三隆公司予以清退出廠?！　?.洛陽三隆公司對駐外項目部的安全生產工作督促、檢查、指導不到位，致使鄂爾多斯項目部安全管理混亂，對作業(yè)現(xiàn)場安全風險辨識和評估不足，組織開展現(xiàn)場安全管控、隱患排查治理和安全培訓教育工作不到位，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規(guī)定，建議對該公司處以罰款人民幣九十九萬元的行政處罰。同時建議該公司三年內不得在鄂爾多斯范圍內施工。?? ?　?。ㄈ┢渌ㄗh　　1.建議市人民政府責成市應急管理局依法對事故責任單位及責任人的行政處罰依法監(jiān)督執(zhí)行?！　?.建議紀檢監(jiān)察部門按照干部管理權限和程序，依規(guī)依紀依法落實有關行政責任人員的處理意見?！　?.建議市住房和城鄉(xiāng)建設局依照有關法律法規(guī)加強對危險化學品生產企業(yè)外委施工隊伍的備案審查，落實事故單位洛陽三隆公司三年內不得在鄂爾多斯范圍內施工的處理。　　六、防范措施及建議　?。ㄒ唬┲伟踩a紅線意識，進一步加強安全生產工作的組織領導。烏審旗旗委政府、內蒙古鄂爾多斯蘇里格經濟開發(fā)區(qū)黨工委管委會要深刻領會、貫徹落實上級黨委政府關于安全生產工作的重要批示和指示精神，堅守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價”的紅線和底線，牢固樹立抓經濟發(fā)展是政績、抓安全生產也是政績的政績觀，將安全生產作為經濟發(fā)展的前提和基礎，與經濟發(fā)展的各項工作同步規(guī)劃、同步部署、同步推進。烏審旗應急管理局要充分發(fā)揮綜合監(jiān)管部門作用，會同有關監(jiān)管部門，有效運用關閉整頓、失信聯(lián)合懲戒、約談曝光等手段，緊緊抓住企業(yè)主要負責人這個“關鍵少數(shù)”，扎實推動企業(yè)安全生產主體責任落實。各有關部門要按照“三必須”的要求，各負其責，把安全生產作為行業(yè)領域管理的重要內容，依法依規(guī)實施監(jiān)督管理，切實承擔起行業(yè)管理責任。?? ?　?。ǘ┙Y合國務院安委會“十五條硬措施”，全面深入開展安全生產大檢查。一是烏審旗旗委政府要深刻吸取事故教訓，結合國務院安委會“十五條硬措施”，緊盯煤礦、建筑施工、工貿、危化品、道路交通、消防等事故易發(fā)多發(fā)的重點行業(yè)領域，全面深入全面開展安全生產大檢查，堅持以點帶面，強化系統(tǒng)思維，加大政府部門督導力度，發(fā)揮專業(yè)力量服務作用，嚴格事故隱患風險分析、整改治理和效果評價，確保大檢查取得實效。二是要以事故為鑒，重點對企業(yè)外委施工單位安全管理情況進行檢查，摸清轄區(qū)內外委施工單位基本情況，建立臺賬，加強監(jiān)管。三是對發(fā)現(xiàn)的、存在的安全風險問題隱患實行清單化管理、項目化推進，切實做到發(fā)現(xiàn)一處、整改一處，銷號一處、鞏固一處，必須停產停業(yè)整頓的，堅決予以停產停業(yè)整頓，需要行政處罰的，堅決予以按照上限進行處罰?！　。ㄈ┞鋵嵠髽I(yè)安全生產主體責任，全面筑牢安全生產工作基礎。一是中天合創(chuàng)化工分公司要深刻吸取事故教訓，舉一反三，針對事故暴露出的問題，開展全員警示教育培訓，認真總結反思安全生產工作中存在的漏洞與不足，嚴格落實安全生產主體責任，重新梳理安全生產責任制、安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程并予以健全完善。二是要針對事故暴露出的問題，制定完善安全風險分級管控和隱患排查治理的相關工作制度和工作方案，從源頭上系統(tǒng)上識別風險、控制風險，深入開展隱患排查，進行一次全面體檢，查找出風險管控過程中可能出現(xiàn)的缺失、漏洞及風險控制失效環(huán)節(jié)，將排查出的風險分級管控，并按照“五定”措施落實整改。三是要加強對作業(yè)現(xiàn)場的安全管控，安全管理人員及監(jiān)護人要認真履職，嚴格督促從業(yè)人員執(zhí)行公司安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴厲查處工人違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程等行為。四是要按照《中華人民共和國安全生產法》第四十九條規(guī)定，加強對承包、承租單位安全生產工作的統(tǒng)一協(xié)調、管理，簽訂安全管理協(xié)議，嚴格履行協(xié)議中約定的各方安全生產職責，嚴防安全管理邊界出現(xiàn)“真空地帶”，嚴禁以信任代替安全監(jiān)督、以既往業(yè)績代替安全管理，對發(fā)現(xiàn)的突出問題，特別是對高風險作業(yè)的現(xiàn)場安全管理不到位、作業(yè)審批制度不落實，作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護流于形式等，要堅決予以清退出場。洛陽三隆公司要健全完善安全管理機制，層層壓實派出項目部的安全生產責任鏈條，嚴防安全管理層層變弱、層層放松。五是要加強對檢維修、外委外包作業(yè)的安全管理，全面辨識各環(huán)節(jié)主要安全風險，科學制定檢維修計劃。臨時增加作業(yè)內容需嚴格履行審批手續(xù)，要充分論證臨時新增作業(yè)對現(xiàn)有檢維修作業(yè)造成的安全影響、是否具備并行作業(yè)條件等，嚴禁只加工作，不加安全管理。六是要加強對全員安全生產培訓教育，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應急措施。?? ?　?。ㄋ模└黝惼髽I(yè)要深刻汲取本次事故教訓，把安全生產主體責任落到實處。全市各類生產經營單位要進一步落實企業(yè)安全生產主體責任，以構建雙重預防體系建設為抓手，深入開展風險分級分類管理，建立健全安全生產管理制度和操作規(guī)程，認真落實安全檢查、巡查、抽查等措施，加強承包商的安全管理；強化和完善生產現(xiàn)場不安全行為管理；加大安全生產投入，淘汰高風險工藝；加強安全生產管理人員和從業(yè)人員的安全知識技術培訓，認真開展以案促改活動，深刻汲取事故教訓，堅決避免類似事故發(fā)生?！　≈刑旌蟿?chuàng)能源有限公司化工分公司“1·20”高處墜落　　一般生產安全事故調查組?　　2022年4月24日