煙臺昊源機械鑄造有限公司“9·29”較大鋼水噴爆事故調(diào)查報告?2017年9月29日4時57分，位于煙臺市萊山區(qū)的煙臺昊源機械鑄造有限公司（以下簡稱昊源公司）電爐班在處置5噸中頻爐結(jié)蓋時發(fā)生較大鋼水噴爆事故，造成3人死亡、4人受傷，直接經(jīng)濟損失518萬元。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2018年8月25日，煙臺市政府批準成立了由市安監(jiān)局牽頭，市公安局、市總工會、萊山區(qū)政府有關(guān)負責(zé)同志和人員組成的煙臺市人民政府萊山區(qū)煙臺昊源機械鑄造有限公司“9·29”較大鋼水噴爆事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請市監(jiān)察委派員參加事故調(diào)查工作，聘請有關(guān)專家協(xié)助事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過調(diào)查取證、視頻分析和專家論證等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并對事故的謊報情況進行了調(diào)查核實，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理及事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：?? ?一、事故基本情況（一）事故單位情況昊源公司成立于2006年2月15日，統(tǒng)一社會信用代碼為91370613785024984H1-1，企業(yè)類型為自然人投資或控股的有限責(zé)任公司，住所為萊山區(qū)萊山街道朱塂堡村東，法定代表人楊玉榮，注冊資本伍佰萬元整，營業(yè)期限為2006年2月15日至2026年2月14日，營業(yè)執(zhí)照經(jīng)營范圍為汽車模具加工、鑄件加工、機械制造、普通貨運（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。2017年事故發(fā)生時公司從業(yè)人員為60人。公司主要產(chǎn)品為樹脂砂消失模鑄件、負壓真空鑄件、各種牌號的球墨鑄鐵、灰鐵、鉬鉻合金鑄鐵、鑄鋼、空冷鋼、鑄銅等各種規(guī)格和要求的汽車模具鑄件、機床床體鑄件、配件，配套于國內(nèi)外的汽車模具、沖壓制造、工業(yè)設(shè)備、礦山、工程機械等行業(yè)，年生產(chǎn)鑄件約6000噸，年銷售額5000萬元左右，于2017年5月17日通過了ISO9001:2015質(zhì)量管理體系認證。（二）廠區(qū)布置情況昊源公司廠區(qū)為東西向長、南北向短的近似長方形，廠區(qū)內(nèi)主干道位于廠區(qū)南北向中線上，將廠區(qū)分為東西兩部分，東側(cè)廠區(qū)自北向南依次為辦公區(qū)、造型車間（2號車間）、鑄造車間（4號車間）、清渣區(qū)（6號車間）、料區(qū)和維修車間等輔助車間，西側(cè)廠區(qū)自北向南依次為模具車間（1號車間）、機加工車間（3號車間）、造型車間（5號車間）、倉庫等輔助工序區(qū)域，發(fā)生事故的鑄造車間為4號車間，位于東側(cè)廠區(qū)的中部。????（三）事故車間及主要設(shè)施設(shè)備發(fā)生事故的車間為鑄造車間，廠房為鋼結(jié)構(gòu)廠房，面積3000平方米、層高12--14米，頂部為防火瓦和耐火陽光板間隔鋪設(shè)，主要生產(chǎn)內(nèi)容為鑄造造型和澆鑄工作。事故具體位置位于鑄造車間東北角的大爐區(qū)域（以下統(tǒng)稱中頻爐區(qū)域）。中頻爐區(qū)域主要生產(chǎn)設(shè)備為山東神州電爐有限公司生產(chǎn)的串聯(lián)諧振中頻感應(yīng)熔煉系統(tǒng)（包括5噸和10噸中頻感應(yīng)爐各一臺、變壓器、電容柜等電氣系統(tǒng)和冷卻水循環(huán)系統(tǒng)等設(shè)施），于2013年5月開始建設(shè)、安裝，2013年10月調(diào)試合格投入運行，事故前未發(fā)生大的設(shè)備故障，也未進行過大修。串聯(lián)諧振中頻感應(yīng)熔煉系統(tǒng)的操作平臺高度為2.82米、東西向長度為14米、南北向長度為6米，在平臺東南角和西北角各有一個通往地面的鋼質(zhì)斜梯，在平臺東側(cè)有一個通往戶外平臺的應(yīng)急疏散門，在兩臺中頻爐爐前均設(shè)有地坑用于放置鋼水包和存放外溢鋼水、爐渣等。操作平臺北側(cè)相鄰建筑為配電室和放置熔煉系統(tǒng)變壓器、電容柜等電氣系統(tǒng)以及冷卻水循環(huán)系統(tǒng)、液壓升降系統(tǒng)等輔助系統(tǒng)的房間，房間層高比操作平臺略高。5噸和10噸中頻爐的爐體嵌入操作平臺中，爐口與平臺地坪齊平，筑有高度約為十幾厘米的圍堰防止鋼水外溢；5噸中頻爐的爐臺東西向長3.04米、南北向長3.03米，爐膛內(nèi)徑約為0.92米、深度約為1.58米；5噸和10噸中頻爐爐體中心相距約5米。?? ?操作平臺北側(cè)有大面積空閑區(qū)域，堆放有爐料、雜物等，在臨近操作平臺處緊貼廠房鋼結(jié)構(gòu)立柱建有中頻爐操控室和化驗室（操控室在西、化驗室在東），兩者為磚混結(jié)構(gòu)的連體建筑，頂部為彩鋼瓦和耐火陽光板間隔鋪設(shè)，僅有一扇出入門，設(shè)置于操控室南向西側(cè)，操控室東墻上有連通門通往化驗室，操控室和化驗室的南北向墻體上均開有平開鋁合金窗戶，南側(cè)窗戶直面兩臺中頻爐，其中操控室距離5噸中頻爐爐口約5米。（四）主要生產(chǎn)工藝情況昊源公司采用的主要是消失模砂型鑄造工藝，鑄件以鑄鐵件和鑄鋼件為主，基本原理是將熔煉的金屬液體澆注入砂箱內(nèi)，經(jīng)冷卻凝固獲得所需形狀和性能的零件，主要工藝過程包括金屬熔煉、模型制造、澆注凝固和脫模清理等，基本工序為制作模型、造型、裝箱、封箱、熔煉、澆鑄、落砂、后處理。發(fā)生事故的工序為熔煉工序，詳細的工藝流程見下圖。??? ?熔煉工序工藝流程示意圖（五）事故現(xiàn)場人員情況?? ?事故發(fā)生時，昊源公司廠區(qū)內(nèi)正常作業(yè)的人員只有中頻爐區(qū)域的7名作業(yè)人員，分別為電爐班班長劉明強、鑄造工王志永、中頻爐操作工楊明濤、林建彬、于功平，技術(shù)部的熔煉工程師楊春雷和設(shè)備維修部的夜班電工張曉琳。電爐班的工作制為23時至次日7時（員工一般22時30分到崗）。二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過按照公司生產(chǎn)計劃安排，2017年9月28日夜班為洛陽一拖公司鑄造客車大梁上模座工件（理論重量18噸），材質(zhì)為ZG45，需要兩臺中頻爐的鋼水同時進行澆鑄。由于公司變壓器容量小，只能保障一臺中頻爐正常熔煉，因此先在10噸中頻爐熔煉部分鋼水倒入5噸中頻爐內(nèi)保溫、再利用10噸中頻爐完成其余鋼水熔煉后，兩臺爐同時進行澆鑄。9月28日22時32分，楊春雷、張曉琳、劉明強、王志永、于功平、林建彬、楊明濤陸續(xù)進入中頻爐工作崗位；22時51分，開始對10噸中頻爐升溫熔煉并持續(xù)上料。29日1時26分，結(jié)束10噸中頻爐熔煉后向鋼包傾倒鋼水；1時36分，違規(guī)向未經(jīng)預(yù)熱的5噸中頻爐傾倒鋼水至爐口；1時41分，將鋼包內(nèi)剩余的鋼水倒回10噸中頻爐內(nèi)，并對10噸中頻爐繼續(xù)上料熔煉；3時30分，楊春雷對10噸中頻爐取樣化驗。?? ?4時15分，發(fā)現(xiàn)5噸中頻爐鋼水表面結(jié)蓋，劉明強先后安排王志永和于功平違規(guī)用鋼釬對5噸中頻爐結(jié)蓋進行撞擊，但未打穿結(jié)蓋；4時50分，劉明強停止10噸中頻爐熔煉，并在未有效處置結(jié)蓋的情況下違規(guī)對5噸中頻爐快速升溫。4時57分22秒，5噸中頻爐發(fā)生輕微鋼水噴濺，在5噸中頻爐與10噸中頻爐平臺之間南側(cè)護欄處吸煙的于功平，發(fā)現(xiàn)異常后轉(zhuǎn)身離開；4時57分23秒，5噸中頻爐發(fā)生噴爆，噴爆的鋼水將于功平推向10噸中頻爐，將操作平臺上立柱處的王志永、操控室內(nèi)的張曉琳、劉明強、化驗室內(nèi)的楊春雷以及在澆鑄區(qū)型箱上的林建彬、楊明濤燙傷。（二）事故應(yīng)急處置情況事故發(fā)生后，現(xiàn)場作業(yè)人員立即開展自救互救，4名受傷人員迅速逃離事故現(xiàn)場抵達廠區(qū)大門。劉明強于5時5分左右撥打119、120報警求救，5時16分向副總經(jīng)理楊俊進行報告。企業(yè)人員劉世軍、房俊嶺、李振虎、楊俊、李振玉于6時至7時之間先后到達企業(yè)，組織救援工作。萊山消防大隊、萊山區(qū)衛(wèi)計局、煙臺市120調(diào)度指揮中心接到救援電話后，組織力量趕赴現(xiàn)場開展搶險救援工作，5時50分將4名逃生出來的傷員送往牟平佳膚燒傷醫(yī)院救治；6時43分、8時21分將2名現(xiàn)場搜救時發(fā)現(xiàn)的重傷員分別送往光華醫(yī)院、萊山區(qū)第一人民醫(yī)院救治，10時30分、10時52分又分別轉(zhuǎn)送煙臺山醫(yī)院和煙臺毓璜頂醫(yī)院繼續(xù)搶救，經(jīng)全力搶救無效先后死亡。萊山區(qū)公安分局接到事故報告后，立即啟動應(yīng)急處置預(yù)案，組織警力趕赴現(xiàn)場開展處置工作，并聯(lián)合有關(guān)單位對下落不明的于功平開展搜尋。通過現(xiàn)場勘查、調(diào)取事故當時現(xiàn)場視頻，以及辨認10噸中頻爐數(shù)塊白色骨灰樣物質(zhì)組織結(jié)構(gòu)符合人骨結(jié)構(gòu)的情況，當晚10時許判斷于功平系在事發(fā)時被沸騰鋼水灼燒焚化死亡。?? ?9月29日上午7時后，萊山街道辦事處、萊山區(qū)安監(jiān)局、萊山區(qū)政府、市安監(jiān)局、市政府辦公室的負責(zé)同志相繼趕到事故現(xiàn)場，指導(dǎo)救援處置工作。萊山區(qū)政府及其有關(guān)部門積極開展搶險救援、人員救治，未貽誤事故搶救。（三）事故善后處理情況事故發(fā)生后，萊山區(qū)政府迅速協(xié)調(diào)醫(yī)療單位救治6名受傷人員，并采取得力措施開展善后工作，積極做好傷亡人員的賠償、補償及其家屬的安撫、生活保障等工作。公司短時間內(nèi)與全部死者家屬達成了賠償協(xié)議，死者全部火化。4名受傷人員現(xiàn)已全部出院。三、事故謊報及核查情況（一）事故報告情況2017年9月29日6時25分，萊山區(qū)安監(jiān)局副局長兼大隊長鞏中東接到萊山街道辦事處關(guān)于昊源公司發(fā)生事故的電話報告。6時30分，萊山區(qū)安監(jiān)局值班室接到關(guān)于昊源公司發(fā)生鋼水迸濺事故、造成2人重傷4人輕傷的電話報告，立即向鞏中東、萊山區(qū)安監(jiān)局局長莊本軍進行了匯報，隨后向區(qū)政府書面報告，并由莊本軍向市安監(jiān)局電話報告。29日下午，莊本軍從萊山街道辦事處副主任許祎處聽說2名重傷人員已死亡，另外獲知失蹤人員估計已死亡，僅向萊山區(qū)區(qū)長孫玉榮作了電話匯報，孫玉榮做出“要做好安全生產(chǎn)相關(guān)工作”指示。萊山區(qū)安監(jiān)局沒有依據(jù)有關(guān)規(guī)定向本級政府和上級部門續(xù)報事故傷亡人數(shù)變化情況。?? ?（二）謊報核查情況2018年8月24日，市政府安委會辦公室收到萊山區(qū)政府上報的《關(guān)于煙臺昊源機械生產(chǎn)安全事故有關(guān)情況的報告》后，立即向市政府書面報告有關(guān)情況，經(jīng)市政府批準同意后，于8月25日由市安監(jiān)局牽頭成立市政府事故調(diào)查組展開全面調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，該事故的兩名死者系事發(fā)當日上午11時左右死亡，第三名死者于當天晚上10時多確認死亡。萊山區(qū)安監(jiān)局工作不認真、不細致，沒有對受傷人數(shù)變化情況作進一步核實，僅向萊山區(qū)政府、煙臺市安監(jiān)局上報“事故現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)2人重傷4人輕傷”，存在謊報行為。四、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因5噸中頻爐冷爐時加入鋼水，長時間保溫且一直沒有加熱，也沒有及時清臟透氣，造成結(jié)蓋。結(jié)蓋與爐內(nèi)鋼水液面之間形成空腔，操作人員沒有采取正確的處理方法（傾斜爐體搗料，直至封面化開、露出鋼水，嚴重時應(yīng)停電用氧氣槍割開）將結(jié)蓋消除，而是違規(guī)直接將5噸中頻爐快速升溫熔煉，熔煉產(chǎn)生的氣體由于結(jié)蓋阻擋無法排放，導(dǎo)致爐內(nèi)的壓力急劇增大，壓力增大導(dǎo)致結(jié)蓋松動，造成結(jié)蓋周邊與爐襯產(chǎn)生間隙，爐內(nèi)沸騰的高壓鋼水、氣體從間隙噴濺，噴濺后的爐內(nèi)鋼水回落，空腔內(nèi)壓力迅速下降進入空氣，與空腔內(nèi)可燃氣體混合后發(fā)生爆炸，沖擊波推動爐內(nèi)沸騰的高壓鋼水噴爆，噴爆的鋼水造成現(xiàn)場作業(yè)人員燙傷，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的直接原因。?? ?（二）間接原因1.煙臺昊源機械鑄造有限公司未依法落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任（1）安全生產(chǎn)意識淡薄，對安全生產(chǎn)工作不重視。昊源公司未依法落實安全生產(chǎn)資金投入、安全管理、應(yīng)急救援等保障責(zé)任，安全生產(chǎn)責(zé)任落實流于形式；未認真落實安全生產(chǎn)風(fēng)險管控和隱患排查治理工作，對公司存在的安全生產(chǎn)風(fēng)險特別是中頻爐風(fēng)險辨識、評估不全面，風(fēng)險管控措施不落實；從業(yè)人員素質(zhì)低，專業(yè)技能不足，安全生產(chǎn)管理水平較低，公司安全生產(chǎn)管理能力不能適應(yīng)高危行業(yè)需要。（2）日常安全生產(chǎn)管理混亂。昊源公司主要負責(zé)人未按規(guī)定經(jīng)主管的負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門對其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格，未根據(jù)規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員，未配備注冊安全工程師從事安全生產(chǎn)管理工作，勞動防護用品配備不齊全，安全檢查和隱患排查治理不徹底，安全教育培訓(xùn)流于形式，從業(yè)人員安全意識差。?? ?（3）事故應(yīng)急管理不到位。昊源公司未依法建立專門的應(yīng)急救援組織，應(yīng)急裝備、器材和物資配備不足，應(yīng)急預(yù)案編制不規(guī)范，針對性和實用性不足；未根據(jù)中頻爐風(fēng)險特點開展應(yīng)急演練，應(yīng)急教育培訓(xùn)不到位，實戰(zhàn)處置能力不高。噴爆事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員未能及時處置，未及時組織人員撤離，致使事故造成較大人員傷亡。（4）金屬冶煉環(huán)節(jié)安全管理缺失。昊源公司對金屬冶煉安全管理重視程度不夠，缺乏完善的操作規(guī)程和管理制度；夜班作業(yè)人員中頻爐操作技能差，違規(guī)作業(yè)造成結(jié)蓋并違規(guī)處理結(jié)蓋。事故發(fā)生當天，兩臺中頻爐超負荷、超限額進行熔煉作業(yè)，安全風(fēng)險偏高。（5）金屬冶煉項目違規(guī)建設(shè)。昊源公司將沖天爐改建為中頻爐時，未按規(guī)定履行建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”手續(xù)，未經(jīng)審查合格即投入生產(chǎn)和使用。2.萊山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局未依法履行金屬冶煉企業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)（1）對煙臺昊源機械鑄造有限公司日常安全管理監(jiān)管不力。組織開展金屬冶煉專項整治、安全生產(chǎn)隱患大排查快整治嚴執(zhí)法集中行動不扎實，對昊源公司未按規(guī)定開展安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控和隱患排查治理體系建設(shè)、應(yīng)急救援體系建設(shè)、安全教育培訓(xùn)等問題監(jiān)管失察。對昊源公司安全意識淡薄、從業(yè)人員安全素質(zhì)低、專業(yè)技能不足等問題監(jiān)管失察。?? ?（2）對煙臺昊源機械鑄造有限公司未落實高危行業(yè)管理要求監(jiān)管失察。將昊源公司作為一般工貿(mào)行業(yè)企業(yè)進行安全生產(chǎn)日常監(jiān)管和執(zhí)法檢查，未依據(jù)規(guī)定按照金屬冶煉企業(yè)的標準和要求對其進行監(jiān)管，未發(fā)現(xiàn)其主要負責(zé)人未按規(guī)定由主管的負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門對其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格、未按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員、未配備注冊安全工程師從事安全生產(chǎn)管理工作、未按規(guī)定給電爐班作業(yè)人員配備勞動防護用品等違法行為。（3）對煙臺昊源機械鑄造有限公司未落實“三同時”審查手續(xù)監(jiān)管失察。未發(fā)現(xiàn)昊源公司沖天爐改建為中頻爐的建設(shè)項目未按規(guī)定履行建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”手續(xù)、未經(jīng)審查即投入生產(chǎn)和使用的違法行為。（4）對煙臺昊源機械鑄造有限公司未落實應(yīng)急救援要求監(jiān)督不力。對昊源公司應(yīng)急救援體系不健全、應(yīng)急救援預(yù)案編制不規(guī)范等問題監(jiān)管失察，對昊源公司開展事故應(yīng)急演練、提高從業(yè)人員應(yīng)急處置和逃生互救能力等方面監(jiān)督指導(dǎo)不力。3.地方政府未依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)（1）萊山區(qū)萊山街道辦事處貫徹落實相關(guān)法律、法規(guī)和上級安排部署不到位，雖然不直接監(jiān)管昊源公司，但未認真履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任，組織開展安全生產(chǎn)隱患大排查快整治嚴執(zhí)法集中行動、金屬冶煉專項整治活動不力，未及時、嚴格督促金屬冶煉企業(yè)落實安全生產(chǎn)相關(guān)規(guī)定，配合有關(guān)部門開展專項監(jiān)督檢查不力，未發(fā)現(xiàn)昊源公司操作規(guī)程不完善、未履行建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”審查手續(xù)、未按要求配備專職安全生產(chǎn)管理人員、安全教育培訓(xùn)不符合要求、特種作業(yè)人員無證操作、未按規(guī)定給電爐班作業(yè)人員配備勞動防護用品、應(yīng)急救援體系不健全、預(yù)案編制不規(guī)范等問題。?? ?（2）萊山區(qū)政府貫徹落實相關(guān)法律、法規(guī)和上級安排部署不力，對安全生產(chǎn)工作不夠重視，對開展安全生產(chǎn)隱患大排查快整治嚴執(zhí)法集中行動、“學(xué)規(guī)矩、懂規(guī)矩、守規(guī)矩”活動、安全生產(chǎn)風(fēng)險隱患雙重預(yù)防體系建設(shè)及金屬冶煉企業(yè)專項整治工作推動不力，對金屬冶煉企業(yè)落實主體責(zé)任管理不到位，對金屬冶煉企業(yè)履行建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”手續(xù)情況、安全生產(chǎn)監(jiān)管、執(zhí)法檢查等方面督導(dǎo)不力；督促指導(dǎo)有關(guān)職能部門、萊山街道辦事處落實安全生產(chǎn)監(jiān)督、管理責(zé)任不力。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認定，煙臺昊源機械鑄造有限公司“9·29”較大鋼水噴爆事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、對有關(guān)責(zé)任人員及單位的處理建議（一）免予追究責(zé)任人員（3人）1.于功平，煙臺昊源機械鑄造有限公司操作工，負責(zé)爐前工作。違反GB5959.3-2008《電熱裝置的安全》規(guī)定，導(dǎo)致5噸中頻爐保溫過程中結(jié)蓋；違反公司《電爐熔煉作業(yè)指導(dǎo)書》、《熔煉工安全操作規(guī)程》等規(guī)定，沒有采取正確的處理方法消除結(jié)蓋、未按規(guī)定穿戴勞動防護用品，對事故發(fā)生負有責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。?? ?2.林建彬，煙臺昊源機械鑄造有限公司操作工，負責(zé)爐前、上料工作。違反GB5959.3-2008《電熱裝置的安全》規(guī)定，導(dǎo)致5噸中頻爐保溫過程中結(jié)蓋；違反公司《熔煉工安全操作規(guī)程》，未按規(guī)定穿戴勞動防護用品；違反勞動紀律在爐前區(qū)睡崗，對事故發(fā)生負有責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。3.楊明濤，煙臺昊源機械鑄造有限公司操作工，負責(zé)爐前、扒渣工作。違反GB5959.3-2008《電熱裝置的安全》規(guī)定，導(dǎo)致5噸中頻爐保溫過程中結(jié)蓋；違反公司《熔煉工安全操作規(guī)程》，未按規(guī)定穿戴勞動防護用品；違反勞動紀律在爐前區(qū)睡崗，對事故發(fā)生負有責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。（二）建議移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任的人員（4人）4.李振虎，煙臺昊源機械鑄造有限公司總經(jīng)理、實際控制人，負責(zé)公司全面工作。未認真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)；未按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員，未配備注冊安全工程師從事安全生產(chǎn)管理工作；未認真落實安全生產(chǎn)風(fēng)險管控和隱患排查治理工作；未按規(guī)定履行建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”手續(xù)。涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，建議司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。?? ?5.楊俊，煙臺昊源機械鑄造有限公司副總經(jīng)理，負責(zé)公司生產(chǎn)和安全生產(chǎn)工作。未落實生產(chǎn)副總經(jīng)理安全職責(zé)，未及時糾正生產(chǎn)中的失職和違章行為；未按規(guī)定組織安全教育培訓(xùn)；未按規(guī)定組織制定事故應(yīng)急救援預(yù)案，并定期進行演練。涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，建議司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。6.劉世軍，煙臺昊源機械鑄造有限公司原生產(chǎn)部部長、鑄造車間主任，負責(zé)鑄造車間全面工作。未落實車間主任安全職責(zé)，組織制定并實施本車間安全管理規(guī)定、安全操作規(guī)程和應(yīng)急救援預(yù)案不力；未按規(guī)定組織本車間安全教育培訓(xùn)；未認真落實風(fēng)險隱患雙重預(yù)防體系建設(shè)，對中頻爐風(fēng)險辨識、評估不全面，風(fēng)險管控措施不落實；未針對中頻爐風(fēng)險特點有針對性地開展應(yīng)急演練。涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，建議司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。7.劉明強，煙臺昊源機械鑄造有限公司電爐班班長，負責(zé)電爐班全面工作。違反《熔煉工安全操作規(guī)程》，安排兩臺中頻爐超負荷、超限額進行熔煉作業(yè)；違反《熔煉工安全操作規(guī)程》，直接將結(jié)蓋后的5噸中頻爐快速升溫熔煉；未按規(guī)定開展班組安全教育培訓(xùn)；未督促電爐班作業(yè)人員按規(guī)定穿戴勞動防護用品。涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，建議司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。?? ?以上人員屬中共黨員的，建議待司法機關(guān)做出處理后，由當?shù)丶o委監(jiān)委或負有管轄權(quán)的單位給予相應(yīng)紀律處分。（三）對事故其他有關(guān)責(zé)任人員的處理建議（1人）8.李振玉，中共黨員，煙臺昊源機械鑄造有限公司副總經(jīng)理，在事故調(diào)查過程中提供虛假材料、做虛假供述。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第五十七條等規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。（四）建議給予黨紀政務(wù)處分或組織處理的人員（9人）9.曲永高，中共黨員，事業(yè)編制，萊山區(qū)萊山街道安監(jiān)辦副主任，負責(zé)安監(jiān)辦工作。履行職責(zé)不到位，對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)履行屬地監(jiān)管工作不力，監(jiān)督檢查流于形式，對昊源公司存在的安全生產(chǎn)管理混亂問題失察。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條、第十七條之規(guī)定，建議給予政務(wù)警告處分（事業(yè)）。10.許祎，中共黨員，公務(wù)員，萊山區(qū)萊山街道辦事處副主任、安監(jiān)辦主任，分管萊山街道辦事處的安全生產(chǎn)工作。對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)履行屬地監(jiān)管工作不力，對安監(jiān)辦履行職責(zé)督促指導(dǎo)不到位，對昊源公司存在的安全生產(chǎn)管理混亂問題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《關(guān)于對黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進行誡勉談話和函詢的暫行辦法》（中辦發(fā)〔2005〕30號）第三條之規(guī)定，建議給予誡勉談話。?? ?11.王大昌，中共黨員，公務(wù)員，萊山區(qū)萊山街道工委副書記、主任。負責(zé)萊山街道辦事處全面工作。作為街道安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對萊山街道辦事處安全生產(chǎn)工作督促指導(dǎo)不力，對街道安監(jiān)辦不認真履行職責(zé)情況失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第六條、第七條之規(guī)定，建議對其通報批評。12.姜旭成，群眾，參公管理的事業(yè)人員，萊山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊工礦商貿(mào)科科長。負責(zé)煙臺昊源機械鑄造有限公司日常安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。對該公司日常安全管理監(jiān)管不力，對該公司未落實高危行業(yè)管理要求監(jiān)管失察，對該公司未落實“三同時”審查手續(xù)監(jiān)管失察，對該公司未落實應(yīng)急救援要求監(jiān)督不力。依據(jù)《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條之規(guī)定，建議給予政務(wù)記過處分。13.冉令山，中共黨員，公務(wù)員，萊山區(qū)安監(jiān)局黨組成員、副局長。2017年8月31日前分管監(jiān)察大隊工礦商貿(mào)科。對工礦商貿(mào)科開展日常安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查情況失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條之規(guī)定，建議給予政務(wù)警告處分。14.莊本軍，中共黨員，公務(wù)員，萊山區(qū)安監(jiān)局黨組書記、局長，主持全面工作。未認真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，對本單位開展日常安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查情況失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。在獲知事故傷亡人數(shù)發(fā)生重大變化時，未按照有關(guān)規(guī)定，及時向上級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門報告。對事故謊報負有直接責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十五條、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條及《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條之規(guī)定，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、政務(wù)撤職處分。?? ?15.劉學(xué)祥，中共黨員，公務(wù)員，時任萊山區(qū)委常委、副區(qū)長，分管全區(qū)安全生產(chǎn)工作。對有關(guān)部門履行安全監(jiān)管職責(zé)情況失察，組織開展安全生產(chǎn)工作不力，對事故負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。鑒于對該事故的處理由孫玉榮直接負責(zé)，劉學(xué)祥對謊報行為不負責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第六條、第七條之規(guī)定，建議對其通報批評。16.孫玉榮，中共黨員，公務(wù)員，萊山區(qū)區(qū)長。作為萊山區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對萊山區(qū)安全生產(chǎn)工作督促指導(dǎo)不力，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；對事故謊報失察，負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十五條之規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分。17.衣鳳凰，中共黨員，公務(wù)員，煙臺市安監(jiān)局局長。煙臺市安監(jiān)局作為安全生產(chǎn)主管部門，在知悉萊山區(qū)已發(fā)生生產(chǎn)安全事故的情況下督導(dǎo)不力，對其謊報疏于監(jiān)管負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《關(guān)于對黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進行誡勉談話和函詢的暫行辦法》（中辦發(fā)〔2005〕30號）第三條之規(guī)定，建議給予誡勉談話。?? ?（五）行政處罰建議1.煙臺昊源機械鑄造有限公司對本次事故負主體責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二款、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十五條第一款第一項之規(guī)定，建議由煙臺市安監(jiān)局對該公司處以人民幣69萬元整的罰款。2.按照《安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款之規(guī)定，煙臺昊源機械鑄造有限公司總經(jīng)理、實際控制人李振虎，自刑罰執(zhí)行完畢之日起，5年內(nèi)不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二款之規(guī)定，建議由煙臺市安監(jiān)局對其處以2016年度年收入40%的罰款。3.按照《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第二款之規(guī)定，建議由煙臺市安監(jiān)局分別對煙臺昊源機械鑄造有限公司事故責(zé)任人員劉明強、劉世軍、楊俊給予行政處罰。（六）問責(zé)單位建議責(zé)成煙臺市萊山區(qū)萊山街道黨工委、辦事處向萊山區(qū)委、區(qū)政府作出深刻檢查；責(zé)成萊山區(qū)委、區(qū)政府向煙臺市委、市政府作出深刻檢查；上述情況同時抄報市監(jiān)委、市政府安委會辦公室。六、事故防范和整改措施建議?? ?（一）進一步增強安全生產(chǎn)意識。萊山區(qū)政府及其有關(guān)部門要深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹立安全發(fā)展理念，始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，認真貫徹實施中央和省市安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展意見，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，堅持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，進一步落實地方屬地管理責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任。要全面分析機械鑄造企業(yè)的現(xiàn)狀，把安全生產(chǎn)與轉(zhuǎn)方式、調(diào)結(jié)構(gòu)、促發(fā)展緊密結(jié)合起來，從根本上提高安全發(fā)展水平。要研究制定相應(yīng)的政策措施，增強安全監(jiān)管力量，加強金屬冶煉企業(yè)等高危行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)管理，切實防止事故發(fā)生。（二）進一步強化法律意識，嚴肅事故報告工作。各級各相關(guān)部門、單位要充分認識不按規(guī)定報告事故的嚴重后果，嚴格執(zhí)行《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》關(guān)于事故報告的有關(guān)規(guī)定，及時、準確、完整進行事故報告，事故造成的傷亡人數(shù)發(fā)生變化后及時續(xù)報，任何單位和個人不得遲報、漏報、謊報和瞞報。發(fā)生事故后，事故現(xiàn)場有關(guān)人員、單位負責(zé)人要按照規(guī)定時限及時報告；各級安監(jiān)部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的部門接到事故報告后要如實報告。同時，要加大對遲報、漏報、謊報或者瞞報事故行為的查處力度，從嚴處理相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人。?? ?（三）進一步加快推進安全生產(chǎn)風(fēng)險隱患雙重預(yù)防體系建設(shè)。各生產(chǎn)經(jīng)營單位要按照有關(guān)規(guī)定要求，全面排查本單位可能導(dǎo)致事故發(fā)生的風(fēng)險點，逐一明確管控層級（公司、車間、班組、崗位），落實具體的責(zé)任單位、責(zé)任人和管控措施。要針對各個風(fēng)險點制訂隱患排查治理制度、標準和清單，對排查出來的事故隱患要立即整改；不能立即整改的，要采取有效的安全防范措施和監(jiān)控措施，并落實整改措施、責(zé)任、資金、時限和預(yù)案。對于重大事故隱患，要及時將治理方案向有關(guān)部門報告，并在規(guī)定時限內(nèi)完成治理工作。（四）進一步加強機械鑄造建設(shè)項目安全設(shè)施監(jiān)督管理。萊山區(qū)政府、各級各有關(guān)部門要督促企業(yè)嚴格落實新建、改建、擴建工程項目安全設(shè)施有關(guān)規(guī)定，做到與主體工程同時設(shè)計、同時施工、同時投入生產(chǎn)和使用。要加強對轄區(qū)內(nèi)機械鑄造建設(shè)項目安全設(shè)施的監(jiān)督管理，嚴把源頭準入關(guān)口，及時糾正和查處各類違法違規(guī)建設(shè)行為；建立完善公開曝光、掛牌督辦、處分與行政處罰、刑事責(zé)任追究相結(jié)合的責(zé)任監(jiān)督體系，對不按規(guī)定履行項目安全審批審查手續(xù)擅自開工建設(shè)的，發(fā)現(xiàn)一處查處一起，并依法追究有關(guān)單位和人員的責(zé)任。（五）進一步加強機械鑄造企業(yè)熔煉、澆鑄等環(huán)節(jié)的安全管理。萊山區(qū)政府、各級各有關(guān)部門要深刻吸取事故教訓(xùn)，集中開展以機械鑄造企業(yè)熔煉、澆鑄等環(huán)節(jié)為重點的專項整治活動，督促企業(yè)圍繞高溫熔融金屬冶煉、保溫、運輸、吊運等作業(yè)，完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行防止泄漏、噴濺、爆炸傷人的安全措施；依法依規(guī)設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配備足夠的安全生產(chǎn)管理人員，保證安全生產(chǎn)所必需的資金投入，改善安全生產(chǎn)條件；對從業(yè)人員進行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，正確配備和使用勞動防護用品；加快推進安全生產(chǎn)風(fēng)險隱患雙重預(yù)防體系建設(shè)，建立起全員參與、全崗位覆蓋、全過程銜接的閉環(huán)管理隱患排查治理機制。?? ?（六）進一步強化企業(yè)應(yīng)急培訓(xùn)演練。有關(guān)機械鑄造企業(yè)要針對本企業(yè)存在的安全風(fēng)險，有針對性地完善應(yīng)急預(yù)案，強化人員應(yīng)急培訓(xùn)演練，尤其是事故前期應(yīng)急處置能力培訓(xùn)，配齊相關(guān)應(yīng)急裝備物資，提高企業(yè)應(yīng)對生產(chǎn)安全事故特別是初期應(yīng)急處置能力，有效防止事故后果升級擴大。要準確評估和科學(xué)防控應(yīng)急處置過程中的安全風(fēng)險，堅持科學(xué)施救，一旦出現(xiàn)威脅應(yīng)急救援人員生命安全的情況，能夠及時組織撤離，避免發(fā)生次生事故。各有關(guān)部門要將企業(yè)應(yīng)急處置能力作為執(zhí)法檢查重點內(nèi)容，督促企業(yè)主動加強應(yīng)急管理。附件：1.煙臺市人民政府萊山區(qū)煙臺昊源機械鑄造有限公司“9·29”較大鋼水噴爆事故調(diào)查組成員簽名表2.煙臺昊源機械鑄造有限公司“9·29”較大鋼水噴爆事故傷亡人員名單?? ?煙臺市人民政府萊山區(qū)煙臺昊源機械鑄造有限公司“9·29”較大鋼水噴爆事故調(diào)查組???????????????????????????2018年9月28日