山東同興醫(yī)藥科技有限公司金塔分公司“4·8”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告??? ? ? ? ????????2022年4月8日16時(shí)15分許，金塔縣北河灣循環(huán)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)園化工產(chǎn)業(yè)集中區(qū)山東同興醫(yī)藥科技有限公司金塔分公司8#車間在調(diào)試安裝設(shè)備期間發(fā)生一起一般生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約252.55萬元。事故發(fā)生后，甘肅省應(yīng)急管理廳，酒泉市委、市政府，金塔縣委、縣政府高度重視，市應(yīng)急管理局接報(bào)后，立即派員到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故應(yīng)急處置，縣委書記李炯芳，縣委副書記、縣政府縣長杜新紅等領(lǐng)導(dǎo)分別作出批示，要求全力救治受傷者，全面調(diào)查事故原因，妥善處理善后事宜，及時(shí)上報(bào)事故信息，舉一反三，切實(shí)防止類似事故再次發(fā)生。?? ?根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，金塔縣人民政府于2022年4月8日成立了由縣應(yīng)急管理局為組長單位，縣紀(jì)委監(jiān)委、縣公安局、市場(chǎng)監(jiān)管局、總工會(huì)等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員的山東同興醫(yī)藥科技有限公司金塔分公司“4·8”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)縣人民檢察院派員參加。調(diào)查組聘請(qǐng)化工行業(yè)安全專家參與事故調(diào)查工作，并委托酒泉新時(shí)代環(huán)境檢測(cè)科技有限公司對(duì)造成事故的車間內(nèi)及反應(yīng)釜進(jìn)行了有組織廢氣檢測(cè)和無組織廢氣檢測(cè)。事故調(diào)查組結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行了分工，下設(shè)三個(gè)組同步開展工作。事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過實(shí)地勘查、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定、查閱資料、專家論證、詢問證人，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、救援處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，初步認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任單位、有關(guān)責(zé)任人的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓(xùn)，提出了事故防范措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：?? ?一、事故發(fā)生單位基本情況（一）事故單位情況（發(fā)包單位）1.概況。山東同興醫(yī)藥科技有限公司金塔分公司（以下簡(jiǎn)稱同興醫(yī)藥金塔分公司）成立于2020年9月24日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91620921MA73BJC947,法定代表人：秦先強(qiáng)，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司分公司(自然人投資或控股的法人獨(dú)資)，注冊(cè)地址：甘肅省酒泉市金塔縣北河灣循環(huán)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)園，營業(yè)期限：2020年9月24日至無固定期限，經(jīng)營范圍：化學(xué)品原料制造（不含?；罚?，登記日期：2020年9月24日，營業(yè)執(zhí)照合法有效。2.建設(shè)情況。2020年9月25日，同興醫(yī)藥金塔分公司取得金塔縣發(fā)改局項(xiàng)目立項(xiàng)批復(fù)（金發(fā)改行服〔2020〕555號(hào)),主要建設(shè)年產(chǎn)50噸賽耐普汀系列中間體，100噸碘帶水楊酸系列中間體，2000噸對(duì)甲砜基甲苯系列中間體建設(shè)項(xiàng)目，項(xiàng)目總投資：32000萬元，一期、二期投資20000萬元，項(xiàng)目占地面積：200537.00㎡。2020年12月22日取得金塔縣工業(yè)集中區(qū)管委會(huì)入園批復(fù)（金工管字〔2020〕382號(hào)）；2021年3月1日取得《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》(編號(hào):建字第620921202100004號(hào))和《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》（編號(hào)：地字第620921202100003號(hào)），總用地面積1200537平方米（300.8畝）。2021年7月6日取得酒泉市生態(tài)環(huán)境局環(huán)境影響報(bào)告書批復(fù)（酒環(huán)審〔2021〕23號(hào)）。2021年4月14日取得《建筑工程施工許可證》（編號(hào)：620921202104140101）。至目前，已建成綜合樓一座，1#配電室，1#、2#循環(huán)泵房，消防泵房，鍋爐房，中控室，1#生產(chǎn)車間，2#生產(chǎn)車間，4#生產(chǎn)車間，7#生產(chǎn)車間，8#生產(chǎn)車間，1#液體庫，2#液體庫，4#液體庫，8#液體庫，1#固體庫，2#固體庫，4#固體庫，8#固體庫，1#輔助用房，2#輔助用房，4#輔助用房，8#輔助用房，其中1#、2#生產(chǎn)車間已投入試生產(chǎn)，4#、7#、8#生產(chǎn)車間設(shè)備尚未安裝完成。?? ?3.有關(guān)安全生產(chǎn)許可審批情況（1）安全條件審查情況。2021年8月，由陜西良泰安全技術(shù)有限公司完成《山東同興醫(yī)藥科技有限公司金塔分公司年產(chǎn)50噸賽耐普汀系列中間體、100噸碘代水楊酸（一期、二期）建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)報(bào)告》的編制，并于2021年8月16日取得酒泉市應(yīng)急管理局《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全條件審查意見書》(酒?；?xiàng)目安條審字〔2021〕18號(hào) )。?? ?（2）安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查情況。2021年9月，由黑龍江龍維化學(xué)工程設(shè)計(jì)有限公司完成《山東同興醫(yī)藥科技有限公司金塔分公司年產(chǎn)50噸賽耐普汀系列中間體、100噸碘帶水楊酸（一期、二期）建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)》的編制，并于2021年9月18日取得酒泉市應(yīng)急管理局《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查意見書》（酒市應(yīng)急危化項(xiàng)目安設(shè)審字〔2021〕21號(hào)）（3）試生產(chǎn)情況。2021年10月12日，同興醫(yī)藥金塔分公司組織有關(guān)專家對(duì)該公司年產(chǎn)50噸賽耐普汀系列中間體1#、2#車間試生產(chǎn)方案進(jìn)行審查，并對(duì)試生產(chǎn)條件進(jìn)行確認(rèn)。2021年11月5日，金塔縣工業(yè)項(xiàng)目發(fā)展領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室出具《關(guān)于同意同興醫(yī)藥有限公司年產(chǎn)50噸賽耐普汀系列中間體、100噸碘帶水楊酸系列中間體、對(duì)甲砜基甲苯系列中間體項(xiàng)目試生產(chǎn)的批復(fù)》（金工項(xiàng)字〔2021〕11號(hào)），同意同興醫(yī)藥金塔分公司年產(chǎn)50噸賽耐普汀系列中間體1#、2#車間進(jìn)行試生產(chǎn)，試生產(chǎn)期限不超過12個(gè)月。?? ?（二）事故相關(guān)單位情況（承包單位）。山東省德州翰華醫(yī)藥化學(xué)有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91371424663547496J，法定代表人：曹曉華，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股的法人獨(dú)資)，住所：山東臨邑經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)一號(hào)路中段西側(cè)，營業(yè)期限：2007年6月22日至無固定期限，經(jīng)營范圍為一般項(xiàng)目：基礎(chǔ)化學(xué)原料制造（不含危險(xiǎn)化學(xué)品等許可類化學(xué)品的制造）；化工產(chǎn)品銷售（不含許可類化工產(chǎn)品）；煉油、化工生產(chǎn)專用設(shè)備銷售；專用化學(xué)產(chǎn)品銷售（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）；玻璃儀器銷售；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；塑料包裝箱及容器制造；塑料制品銷售；紙制造；紙制品銷售；包裝服務(wù)。許可項(xiàng)目：道路貨物運(yùn)輸（不含危險(xiǎn)貨物）。登記日期：2007年6月22日，營業(yè)執(zhí)照合法有效。（三）事故車間（8#車間）有關(guān)情況1.基本情況。建筑面積900m2，1層，高度8.7m，耐火等級(jí)二級(jí)。安裝賽耐普汀中間體2（4-氯-2-氯磺?；郊姿峒柞ィa(chǎn)品（3-氯-6-甲基二苯并[c,f][1,2]硫氮雜卓-11(6H)-酮 5,5-二氧化物）生產(chǎn)裝置各一套；劃分為1個(gè)防火分區(qū)。室外安裝真空機(jī)組、冷凍機(jī)組、廢氣吸收系統(tǒng)等設(shè)備。8#車間位于廠區(qū)污水處理設(shè)施西北側(cè)，廠房為鋼結(jié)構(gòu)廠房，呈南北長方形，設(shè)2個(gè)安全出口，主要布置乙醇回收釜、重氮化釜、水解釜等20個(gè)反應(yīng)釜，至目前主要設(shè)備安裝已基本完成，工藝配管完成80%，電器設(shè)備安裝完成90%，消防設(shè)施和自控設(shè)備已簽定設(shè)備采購合同，設(shè)備未到位。事故發(fā)生裝置為19#反應(yīng)釜，位于廠房北側(cè)東北角，為利舊設(shè)備，來源于山東同興醫(yī)藥科技有限公司（同興醫(yī)藥金塔分公司為該公司分支機(jī)構(gòu)），由威海匯鑫化工機(jī)械設(shè)備有限公司于2021年9月10日制造，屬第二類壓力容器，產(chǎn)品質(zhì)量證明書等手續(xù)齊全有效，設(shè)計(jì)使用年限10年，山東同興醫(yī)藥科技有限公司和同興醫(yī)藥金塔分公司現(xiàn)均作為非特種設(shè)備使用（催化劑配置釜）。?? ?2.承包情況。2022年2月20日，山東同興醫(yī)藥科技有限公司與德州翰華醫(yī)藥化學(xué)有限公司簽訂設(shè)備調(diào)試服務(wù)承包合同，并附帶簽署《安全施工管理協(xié)議》，按照合同約定，由德州翰華醫(yī)藥化學(xué)有限公司負(fù)責(zé)，根據(jù)山東同興醫(yī)藥科技有限公司金塔分公司提供的工藝資料，對(duì)同興醫(yī)藥金塔分公司7#和8#車間的設(shè)備進(jìn)行調(diào)試和人員培訓(xùn)，合同工期4個(gè)月，合同預(yù)估總價(jià)50萬元整。?? ?二、事故發(fā)生經(jīng)過、搶險(xiǎn)救援和事故報(bào)告情況2022年2月8日，德州翰華醫(yī)藥化學(xué)有限公司車間主任高永保被派遣到同興醫(yī)藥金塔分公司從事設(shè)備調(diào)試和人員培訓(xùn)工作；2022年2月24日，德州翰華醫(yī)藥化學(xué)有限公司維修工王紅福、操作工唐新龍被派遣到同興醫(yī)藥金塔分公司從事設(shè)備調(diào)試和人員培訓(xùn)工作；同時(shí)，德州翰華醫(yī)藥化學(xué)有限公司授權(quán)高永保全權(quán)負(fù)責(zé)此次設(shè)備調(diào)試和后期人員培訓(xùn)期間的安全管理等各項(xiàng)工作。（一）事故發(fā)生經(jīng)過2022年4月8日13時(shí)左右，德州翰華醫(yī)藥化學(xué)有限公司車間主任高永保、維修工王紅福、操作工唐新龍到山東同興醫(yī)藥科技有限公司金塔分公司8#車間開展設(shè)備調(diào)試工作。15時(shí)20分許，高永保通過人孔用乙酸乙酯清洗19#反應(yīng)釜。?? ?16時(shí)10分許，高永保發(fā)現(xiàn)19#反應(yīng)釜攪拌片掉落，指揮王紅福在未佩戴任何防護(hù)用品的情況下通過人孔進(jìn)入19#反應(yīng)釜維修攪拌片。16時(shí)18分許，同興醫(yī)藥金塔分公司二車間主任汪壽江走至廠區(qū)污水處理系統(tǒng)和8#車間附近，聽到呼救聲，遂到8#車間查看?？吹礁哂辣：吞菩慢埗嗽诜磻?yīng)釜二層平臺(tái)，二人告知汪壽江有人暈倒在19#反應(yīng)釜里了。汪壽江簡(jiǎn)單查看情況后走出8#車間向同興醫(yī)藥金塔分公司副總經(jīng)理兼生產(chǎn)部長張國興打電話報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)情況，張國興接到報(bào)告后攜帶救援器材并召集武勇濤等救援人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)。張國興抵達(dá)8#車間后由在車間外等候的汪壽江帶領(lǐng)至車間內(nèi)，進(jìn)入8#車間后發(fā)現(xiàn)高永保和唐新龍二人已進(jìn)入19#反應(yīng)釜，呼叫后釜內(nèi)三人只有唐新龍有簡(jiǎn)單意識(shí)。張國興安排人員打開19#反應(yīng)釜底閥，從底閥通過氣帶軟管輸入氧氣。武勇濤（山東同興醫(yī)藥科技有限公司金塔分公司救援人員）佩戴空氣呼吸器后通過人孔進(jìn)入19#反應(yīng)釜實(shí)施救援，先后將唐新龍、王紅福、高永保三人用救援繩救出，隨后救援人員武勇濤通過人孔離開19#反應(yīng)釜。?? ?唐新龍、王紅福、高永保三人被救出后同興醫(yī)藥金塔分公司救援人員為三人實(shí)施了簡(jiǎn)單的心肺復(fù)蘇和人工呼吸，分別派車送往大莊子衛(wèi)生院就醫(yī)。同時(shí)，救援人員武勇濤也被送往大莊子衛(wèi)生院就診。16時(shí)47分許，同興醫(yī)藥金塔分公司副總經(jīng)理兼生產(chǎn)部長張國興向公司法定代表人秦先強(qiáng)報(bào)告了事故情況。16時(shí)52分許，唐新龍、王紅福二人被送至金塔縣大莊子衛(wèi)生院就診，醫(yī)護(hù)人員采取了輸氧，開通靜脈渠道，監(jiān)測(cè)生命體征等急救措施。16時(shí)55分許，高永保被送至金塔縣大莊子衛(wèi)生院搶救，經(jīng)初步診斷，已無心跳，沒有呼吸，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大固定，心電圖檢測(cè)為一條直線，初步判定為死亡。之后醫(yī)護(hù)人員立即進(jìn)行心臟按壓，吸氧，給予急救藥物等急救措施。17時(shí)許，救援人員武勇濤被送至大莊子衛(wèi)生院就診，此時(shí)救援人員武勇濤意識(shí)清醒，能獨(dú)立行走。醫(yī)護(hù)人員立即安排救援人員武勇濤通風(fēng)、補(bǔ)水。?? ?17時(shí)20分許，大莊子衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員對(duì)救援人員武勇濤進(jìn)行治療。17時(shí)39分許，高永保經(jīng)搶救無效后宣布搶救無效死亡。17時(shí)45分許，唐新龍、王紅福二人由金塔縣人民醫(yī)院分別用救護(hù)車轉(zhuǎn)院至酒泉市人民醫(yī)院中醫(yī)科住院治療。18時(shí)，救援人員武勇濤由金塔縣人民醫(yī)院用救護(hù)車轉(zhuǎn)院至酒泉市人民醫(yī)院中醫(yī)科住院治療。（二）事故應(yīng)急處置情況4月8日17時(shí)12分金塔縣大莊子衛(wèi)生院院長向軍春向金塔縣衛(wèi)生健康局副局長王宏報(bào)告了收治同興醫(yī)藥金塔分公司受傷人員情況。4月8日17時(shí)20分金塔縣衛(wèi)生健康局副局長王宏向金塔工業(yè)集中區(qū)管委會(huì)副主任楊考通報(bào)了事故情況。4月8日17時(shí)23分，金塔工業(yè)集中區(qū)管委會(huì)副主任楊考打電話向同興醫(yī)藥金塔分公司負(fù)責(zé)人秦先強(qiáng)核實(shí)了事故情況，之后趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)。?? ?4月8日17時(shí)38分，金塔工業(yè)集中區(qū)管委會(huì)副主任楊考現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)后向金塔縣應(yīng)急管理局副局長吳國棟電話報(bào)告了事故情況，金塔縣應(yīng)急管理局立即派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行核實(shí)，并按程序逐級(jí)上報(bào)，開展相關(guān)事故調(diào)查處置工作?？h委副書記、縣長杜新紅和縣委常委、縣委政法委書記、縣政府黨組成員、金塔工業(yè)集中區(qū)管委會(huì)黨工委書記孫云峰第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)事故處置工作，并做相關(guān)工作安排?？h委常委、縣政府常務(wù)副縣長孫占峰立即趕赴酒泉市人民醫(yī)院協(xié)調(diào)救治受傷人員。（三）應(yīng)急處置評(píng)估事故發(fā)生后，德州翰華醫(yī)藥化學(xué)有限公司現(xiàn)場(chǎng)安全負(fù)責(zé)人高永保處置不當(dāng)，盲目施救，造成人員傷亡擴(kuò)大。同興醫(yī)藥金塔分公司有關(guān)人員在得知事故信息后，向企業(yè)主要負(fù)責(zé)人秦先強(qiáng)報(bào)告了事故，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人秦先強(qiáng)未及時(shí)向金塔工業(yè)集中區(qū)管委會(huì)或金塔縣應(yīng)急管理局上報(bào)事故信息；同興醫(yī)藥金塔分公司有關(guān)人員及時(shí)組織力量進(jìn)行應(yīng)急救援，處置有效，施救得當(dāng)。?? ?事故發(fā)生后，金塔縣人民政府緊急成立北河灣化工園區(qū)山東同興醫(yī)藥科技有限公司金塔分公司“4·8”事故處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)綜合協(xié)調(diào)、事故調(diào)查、善后處置、信訪維穩(wěn)4個(gè)工作小組，同步開展各項(xiàng)工作，處置有效，事故善后工作處置迅速，整體輿情平穩(wěn)，未引發(fā)群體性社會(huì)事件，社會(huì)秩序穩(wěn)定。截至4月11日，住院人員均已康復(fù)出院。山東同興醫(yī)藥科技有限公司金塔分公司“4·8”事故調(diào)查組成立后，及時(shí)協(xié)調(diào)第三方專業(yè)檢測(cè)機(jī)構(gòu)對(duì)同興醫(yī)藥金塔分公司8#車間及19#反應(yīng)釜分別開展了無組織廢氣檢測(cè)和有組織廢氣檢測(cè)，行動(dòng)迅速，組織有力。三、事故傷亡人員、直接經(jīng)濟(jì)損失情況和善后處置情況（一）人員傷亡情況：事故共造成1人死亡死者高永保，男，漢族，1985年6月12日出生，戶籍地址：山東省齊河縣祝阿鎮(zhèn)坡趙村56號(hào)。生前為德州翰華醫(yī)藥化學(xué)有限公司合成車間主任，于2022年2月被派遣到同興醫(yī)藥金塔分公司從事設(shè)備調(diào)試和人員培訓(xùn)工作。?? ?（二）經(jīng)濟(jì)損失：事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約252.55萬元。（三）事故善后處置情況：2022年4月11日，同興醫(yī)藥金塔分公司及德州翰華醫(yī)藥化學(xué)有限公司與死者高永保家屬達(dá)成一次性賠償協(xié)議。截止4月22日，善后工作已結(jié)束，無信訪等問題，保持了社會(huì)穩(wěn)定。四、事故原因和事故性質(zhì)（一）事故發(fā)生的直接原因高永保對(duì)作業(yè)環(huán)境安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不清、未采取任何安全防護(hù)措施的情況下，安排王紅福違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）中關(guān)于受限空間作業(yè)的有關(guān)規(guī)定，違規(guī)進(jìn)行受限空間作業(yè)，事故發(fā)生后高永保、唐新龍未按規(guī)定配備勞動(dòng)防護(hù)用品盲目施救，造成人員傷亡擴(kuò)大。?? ?經(jīng)酒泉新時(shí)代環(huán)境檢測(cè)科技有限公司對(duì)同興醫(yī)藥金塔分公司8#車間19#反應(yīng)釜做有組織廢氣檢測(cè)和無組織廢氣檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果及現(xiàn)場(chǎng)情況分析,檢測(cè)結(jié)果雖小于《工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值第1部分:化學(xué)有害因素》（GBZ2.1-2019）標(biāo)準(zhǔn)限值,但此次檢測(cè)距事故發(fā)生后近一天時(shí)間，19#反應(yīng)釜與外界空氣連通,反應(yīng)釜內(nèi)大部分有毒有害氣體已揮發(fā)擴(kuò)散，從數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)分析，事故發(fā)生的直接原因?yàn)榛瘜W(xué)物質(zhì)在受限空間揮發(fā)且空間氧含量不足引起的中毒和窒息傷亡。（二）事故發(fā)生的間接原因1.事故相關(guān)企業(yè)未依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任（1）山東同興醫(yī)藥科技有限公司金塔分公司。未及時(shí)向金塔工業(yè)集中區(qū)管委會(huì)或應(yīng)急管理部門上報(bào)事故；履行安全隱患排查治理制度不到位，未嚴(yán)格履行外包工程安全管理責(zé)任，未對(duì)承包方的安全生產(chǎn)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，建設(shè)單位主要負(fù)責(zé)人和安全管理機(jī)構(gòu)及安全管理人員履行安全管理職責(zé)不到位，對(duì)承包方在企業(yè)施工監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查不到位；對(duì)承包方施工人員入場(chǎng)前的安全教育培訓(xùn)不到位；發(fā)生事故的19#反應(yīng)釜為利舊設(shè)備，未向承包方施工人員進(jìn)行相關(guān)的安全技術(shù)交底；公司安全管理混亂，配備的安全總監(jiān)對(duì)公司外包施工作業(yè)不清楚，安全管理人員履行職責(zé)不到位，日常監(jiān)督檢查中對(duì)德州翰華醫(yī)藥化學(xué)有限公司作業(yè)人員違章行為未進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰，只采取了批評(píng)教育等口頭措施；未落實(shí)與承包方簽訂的安全管理協(xié)議約定的管理責(zé)任。?? ?（2）德州翰華醫(yī)藥化學(xué)有限公司。未嚴(yán)格履行承包單位安全管理責(zé)任，指派的承包作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員高永保未經(jīng)安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格，不具備安全管理資格；三級(jí)安全教育不到位，對(duì)新上崗的從業(yè)人員教育培訓(xùn)不到位，培訓(xùn)學(xué)時(shí)不達(dá)標(biāo)，培訓(xùn)內(nèi)容不全面，對(duì)原從事貨車司機(jī)的職工王紅福僅培訓(xùn)4個(gè)學(xué)時(shí)（國家規(guī)定不少于72學(xué)時(shí)）后即派遣從事維修工作；對(duì)承包的設(shè)備調(diào)試服務(wù)工程未制定危險(xiǎn)作業(yè)施工方案、安全防范措施和應(yīng)急處置措施，派遣的從業(yè)人員違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）中關(guān)于受限空間作業(yè)的有關(guān)規(guī)定。2.相關(guān)監(jiān)管部門依法履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位?? ?（1）金塔工業(yè)集中區(qū)管委會(huì)。未認(rèn)真履行屬地監(jiān)管責(zé)任，對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況監(jiān)督檢查未全覆蓋，對(duì)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任監(jiān)督檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)外包施工隊(duì)伍管理不到位的問題。（2）金塔縣應(yīng)急管理局。履行危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)督管理綜合監(jiān)管職責(zé)不到位，對(duì)同類企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任監(jiān)督有缺失。（三）事故性質(zhì)調(diào)查認(rèn)定，本起事故是一起因指揮人員高永保違章指揮，強(qiáng)令王紅福冒險(xiǎn)作業(yè)、違章操作，事故發(fā)生后高永保、唐新龍二人盲目施救造成人員死亡的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任認(rèn)定和對(duì)責(zé)任人的處理建議根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定，建議對(duì)本起事故責(zé)任人員和責(zé)任單位作如下處理：（一）事故發(fā)生單位、相關(guān)人員責(zé)任認(rèn)定及處理建議?? ?1.高永保。德州翰華醫(yī)藥化學(xué)有限公司合成車間主任，未經(jīng)安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格，不具備安全管理能力；違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）中關(guān)于受限空間作業(yè)的有關(guān)要求，違規(guī)指揮人員和強(qiáng)令冒險(xiǎn)進(jìn)入受限空間作業(yè)，未制定危險(xiǎn)作業(yè)施工方案、安全防范措施和應(yīng)急處理措施，未向作業(yè)人員說明危險(xiǎn)因素、作業(yè)安全要求和應(yīng)急措施，未向作業(yè)人員提供任何勞動(dòng)防護(hù)用品，未做個(gè)體防護(hù)措施，事故發(fā)生后盲目施救，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌安全生產(chǎn)犯罪，鑒于其在事故中已死亡，建議免于追究責(zé)任。2.山東同興醫(yī)藥科技有限公司金塔分公司。未及時(shí)向金塔工業(yè)集中區(qū)管委會(huì)或應(yīng)急管理部門上報(bào)事故；履行安全隱患排查治理制度不到位，未嚴(yán)格履行外包工程安全管理責(zé)任，未對(duì)承包方的安全生產(chǎn)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，建設(shè)單位主要負(fù)責(zé)人和安全管理機(jī)構(gòu)及安全管理人員履行安全管理職責(zé)不到位，對(duì)承包方在企業(yè)施工監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查不到位；對(duì)承包方施工人員入場(chǎng)前的安全教育培訓(xùn)不到位；發(fā)生事故的19#反應(yīng)釜為利舊設(shè)備，未向承包方施工人員進(jìn)行相關(guān)的安全技術(shù)交底；公司安全管理混亂，配備的安全總監(jiān)對(duì)公司外包施工作業(yè)不清楚，安全管理人員履行職責(zé)不到位，日常監(jiān)督檢查中對(duì)德州翰華醫(yī)藥化學(xué)有限公司作業(yè)人員違章行為未進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰，只采取了批評(píng)教育等口頭措施；未落實(shí)與承包方簽訂的安全管理協(xié)議約定的管理責(zé)任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條、第四十三條、第四十四條、第四十九條之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)統(tǒng)一管理主體責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定，建議由金塔縣應(yīng)急管理局對(duì)同興醫(yī)藥金塔分公司處50萬元的罰款。?? ?3.德州翰華醫(yī)藥化學(xué)有限公司。未嚴(yán)格履行承包單位安全管理責(zé)任，指派的承包作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員高永保未經(jīng)安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格，不具備安全管理資格；三級(jí)安全教育不到位，對(duì)新上崗的從業(yè)人員教育培訓(xùn)不到位，培訓(xùn)學(xué)時(shí)不達(dá)標(biāo)，培訓(xùn)內(nèi)容不全面，對(duì)原從事貨車司機(jī)的職工王紅福僅培訓(xùn)4個(gè)學(xué)時(shí)（國家規(guī)定不少于72學(xué)時(shí)）后即派遣從事維修工作；對(duì)承包的設(shè)備調(diào)試服務(wù)工程未制定危險(xiǎn)作業(yè)施工方案、安全防范措施和應(yīng)急處置措施，派遣的從業(yè)人員違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）中關(guān)于受限空間作業(yè)的有關(guān)規(guī)定。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十七條、第二十八條、第四十四條之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定，建議由金塔縣應(yīng)急管理局對(duì)德州翰華醫(yī)藥化學(xué)有限公司處40萬元的罰款。?? ?4.秦先強(qiáng)。同興醫(yī)藥金塔分公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人，未落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，對(duì)本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程的落實(shí)情況督促不力，對(duì)本單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作實(shí)施情況把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)外包項(xiàng)目安全管理工作未有效督促落實(shí)，處于失管漏管狀態(tài)，事故發(fā)生后未按規(guī)定及時(shí)上報(bào)事故，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四條、第九條等法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十條之規(guī)定，建議由金塔縣應(yīng)急管理局對(duì)秦先強(qiáng)處上一年年收入7.2萬元百分之八十計(jì)5.76萬元的罰款。?? ?5.董立梅。同興醫(yī)藥金塔分公司安全總監(jiān)，未依法履行本單位安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和安全生產(chǎn)管理人員工作職責(zé)及外包工程安全管理責(zé)任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條、四十六條等法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由金塔縣應(yīng)急管理局對(duì)董立梅處上一年年收入6.6萬元百分之四十計(jì)2.64萬元的罰款，暫停其安全生產(chǎn)有關(guān)資格一年。6.張國興。同興醫(yī)藥金塔分公司副總經(jīng)理兼生產(chǎn)部長，未按照管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全的要求依法履行安全生產(chǎn)管理人員工作職責(zé)及外包工程安全管理責(zé)任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條、四十六條等法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由金塔縣應(yīng)急管理局對(duì)張國興處上一年年收入6.6萬元百分之二十計(jì)1.32萬元的罰款。7.石偉。同興醫(yī)藥金塔分公司安全科安全員，未依法履行安全管理人員安全生產(chǎn)工作職責(zé)，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條、四十六條等法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由金塔縣應(yīng)急管理局對(duì)石偉處上一年年收入4.18萬元百分之二十計(jì)0.836萬元的罰款，暫停其安全生產(chǎn)有關(guān)資格半年。?? ?8.曹曉華。德州翰華醫(yī)藥化學(xué)有限公司法定代表人，未落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，對(duì)本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程的落實(shí)情況督促不力，對(duì)公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作實(shí)施情況把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)公司承包工程項(xiàng)目安全管理工作未有效督促落實(shí)。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條規(guī)定，建議由金塔縣應(yīng)急管理局對(duì)曹曉華處上一年年收入7.2萬元百分之四十計(jì)2.88萬元的罰款。（二）監(jiān)管部門責(zé)任和處理建議1.金塔工業(yè)集中區(qū)管委會(huì)。未認(rèn)真履行屬地監(jiān)管責(zé)任，對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況監(jiān)督檢查未全覆蓋，對(duì)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任監(jiān)督檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)企業(yè)安全管理主體責(zé)任落實(shí)不到位、外包施工隊(duì)伍管理不到位的問題。建議由金塔縣人民政府分管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)金塔工業(yè)集中區(qū)管委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)班子和相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行約談。?? ?2.金塔縣應(yīng)急管理局。履行危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)督管理綜合職責(zé)不到位，對(duì)同類企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任監(jiān)督有缺失。建議由金塔縣人民政府分管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)縣應(yīng)急管理局領(lǐng)導(dǎo)班子進(jìn)行集體約談。六、事故防范措施和建議山東同興醫(yī)藥科技有限公司金塔分公司“4·8”一般生產(chǎn)安全事故影響惡劣、問題突出、教訓(xùn)深刻。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)全縣化工和危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)工作，切實(shí)落實(shí)地方黨政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任，有效防范類似事故發(fā)生，提出以下措施建議:（一）落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。責(zé)令同興醫(yī)藥金塔分公司停止1#、2#車間試生產(chǎn)，停止8#車間設(shè)備安裝調(diào)試工作；同興醫(yī)藥金塔分公司和德州翰華醫(yī)藥化學(xué)有限公司要認(rèn)真汲取“4·8”事故教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)范，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化外包工程安全管理主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)外包工程安全生產(chǎn)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；強(qiáng)化從業(yè)人員安全培訓(xùn)教育，認(rèn)真執(zhí)行從業(yè)人員崗前培訓(xùn)考核制度、危險(xiǎn)作業(yè)安全管理制度、設(shè)備驗(yàn)收制度；加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理，認(rèn)真開展全面的安全檢查，對(duì)導(dǎo)致事故發(fā)生的問題和隱患嚴(yán)格按照有關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求制定切實(shí)可行的整改方案，嚴(yán)格做到責(zé)任、措施、資金、時(shí)限和預(yù)案“五落實(shí)”，確保隱患限期整改到位，整改完成后報(bào)金塔工業(yè)集中區(qū)管委會(huì)和縣應(yīng)急管理局等相關(guān)部門驗(yàn)收，未經(jīng)驗(yàn)收或驗(yàn)收不合格不得擅自恢復(fù)生產(chǎn)。?? ?（二）嚴(yán)格落實(shí)工業(yè)集中區(qū)管委會(huì)屬地監(jiān)管職責(zé)。金塔工業(yè)集中區(qū)管委會(huì)要嚴(yán)格按照“屬地管理”“黨政同責(zé)，一崗雙責(zé)”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)承擔(dān)起屬地安全監(jiān)管職責(zé)，按照“一園一策”“一企一策”原則，采取針對(duì)性措施，對(duì)園區(qū)內(nèi)企業(yè)、重點(diǎn)場(chǎng)所、重大危險(xiǎn)源、基礎(chǔ)設(shè)施實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控預(yù)警，及時(shí)排查整治事故隱患，深入開展危險(xiǎn)化學(xué)品安全風(fēng)險(xiǎn)精準(zhǔn)化排查評(píng)估，督促企業(yè)落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)排查治理主體責(zé)任，建立安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查長效機(jī)制，高質(zhì)量完成專項(xiàng)整治三年行動(dòng)工作方案既定任務(wù)。?? ?（三）嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)行業(yè)部門安全監(jiān)管職責(zé)?？h應(yīng)急管理局、市場(chǎng)監(jiān)管局、住建局、衛(wèi)生健康局、工信局、市生態(tài)環(huán)境局金塔分局等各負(fù)有危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管職責(zé)的部門要嚴(yán)格按照“黨政同責(zé)，一崗雙責(zé)”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)受限空間和其他危險(xiǎn)作業(yè)監(jiān)管力度，按照《金塔縣安全生產(chǎn)委員會(huì)關(guān)于印發(fā)<全縣危險(xiǎn)化學(xué)品安全風(fēng)險(xiǎn)集中治理實(shí)施方案>的通知》《金塔縣安全生產(chǎn)委員會(huì)關(guān)于開展安全生產(chǎn)大檢查大整治行動(dòng)的通知》（金安發(fā)〔2022〕6號(hào)）和《金塔縣安全生產(chǎn)委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)全員安全教育培訓(xùn)工作的通知》（金安發(fā)〔2022〕7號(hào)）要求，結(jié)合全縣“環(huán)境保護(hù)、安全生產(chǎn)領(lǐng)域突出問題整治攻堅(jiān)年”活動(dòng)，依據(jù)各方監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，形成多部門合作、多專業(yè)協(xié)同、各方面參與的社會(huì)共治格局，要開展部門聯(lián)合執(zhí)法，嚴(yán)厲打擊各類非法違法建設(shè)行為，始終保持“打非治違”高壓態(tài)勢(shì)。?? ?