寧夏煤炭勘察工程有限公司“10·24”一般物體打擊生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告??2018年10月24日14時10分左右，寧夏煤炭勘察工程有限公司鉆井工程分公司（10602井隊）在實施寧夏寶豐能源集團(tuán)有限公司紅四煤礦（以下簡稱紅四煤礦）水文地質(zhì)補(bǔ)充勘探BK3號鉆孔工程施工（提卸鉆桿）過程中，發(fā)生一起一般物體打擊生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故造成1人死亡。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)規(guī)定，銀川市政府成立了由市安監(jiān)局牽頭，市公安局、國土局、總工會、人社局、濱河新區(qū)管委會等單位為成員的“寧夏煤炭勘察工程有限公司“10·24”事故調(diào)查組”（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請市紀(jì)委監(jiān)察委派員參加事故調(diào)查。事故調(diào)查組聘請了2名專家，負(fù)責(zé)事故主要原因分析調(diào)查。事故調(diào)查組經(jīng)過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、周密細(xì)致的調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議，總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了防范和整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：?? ?一、基本情況（一）事故發(fā)生單位概況。寧夏煤炭勘察工程有限公司, 統(tǒng)一社會信用代碼：91641100227761410K。類型： 有限責(zé)任公司（自然人投資或控股的法人獨(dú)資）；經(jīng)營范圍：固體、氣體礦產(chǎn)資源勘查；水文地質(zhì)、工程地質(zhì)、環(huán)境地質(zhì)勘查；石油、天然氣、煤層氣、地?zé)崴?、水源鉆井以及固體礦產(chǎn)和水源地勘探鉆井工程；地基與基礎(chǔ)工程；工程勘察；地質(zhì)災(zāi)害治理工程評估、勘查、設(shè)計與施工；地形測繪、地籍測繪、房產(chǎn)測繪、沉降觀測、變形測量、測繪工程；地球物理勘探；地質(zhì)實驗測試；礦山儲量評估；地質(zhì)工程監(jiān)理及技術(shù)服務(wù)；設(shè)備租賃；房屋租賃；機(jī)械加工；門窗型材加工；打印、制圖、曬圖；煤炭、鐵礦石、焦煤、碳化硅、電子產(chǎn)品、機(jī)電設(shè)備銷售；物業(yè)管理、餐飲管理業(yè)務(wù)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。公司地址：銀川市金鳳區(qū)金豐巷99號綜合樓。安全生產(chǎn)許可證編號：（寧）FM安許證字〔2018〕1092號，有效期2018年3月6日有效期至2020年11月21日）。法定代表人黎東學(xué)，安全副總經(jīng)理王建華，紅四煤礦水文地質(zhì)補(bǔ)充勘探項目負(fù)責(zé)人李輔信, 施工井隊副井隊長雷永飛。?? ?（二）工程概況。紅四煤礦水文地質(zhì)補(bǔ)充勘探工程是紅四煤礦煤炭資源勘探工作的補(bǔ)充工程。2009年7月寧夏煤炭勘察工程有限公司通過招投標(biāo)等環(huán)節(jié)承攬“紅墩子礦區(qū)紅四井田煤炭資源勘探（精查）”工程，施工工期2009年7月10日至2010年3月31日。由于工程項目前期勘探過程中礦井水文地質(zhì)勘探工作較少，現(xiàn)有的水文地質(zhì)資料不能滿足礦井核準(zhǔn)所需的可行性研究及初步設(shè)計需要，根據(jù)《煤礦防治水細(xì)則》第八條“當(dāng)?shù)V井水文地質(zhì)條件尚未查清時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行水文地質(zhì)補(bǔ)充勘探工作……”之要求，2018年9月紅四煤礦組織專家評審后決定在地面增加三個水文地質(zhì)鉆孔以補(bǔ)充勘探礦井水文地質(zhì)條件，寧夏煤炭勘察工程有限公司負(fù)責(zé)施工，項目井隊自2018年9月8日陸續(xù)搬進(jìn)施工現(xiàn)場，9月16日開始實施第一個鉆孔，即目前施工的BK3號鉆孔，事故發(fā)生時BK3號鉆孔深度652.96米。?? ?二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過。2018年10月24日14時10分左右，寧夏煤炭勘察工程有限公司鉆井工程分公司10602井隊在實施紅四煤礦水文地質(zhì)補(bǔ)充勘探BK3號鉆孔工程施工（提卸鉆桿）作業(yè)，施工班組人員趙佳為帶班班長，操作鉆機(jī)，牛小剛操作擰管機(jī)，馬強(qiáng)、馬有社兩人背對鉆機(jī)往下拉鉆桿，馬兵背對鉆機(jī)在放大錘等物件。趙佳操作XY-6B型鉆機(jī)時環(huán)式提引器下降止躺管架處相撞，導(dǎo)致安全環(huán)脫鎖，鉆桿從環(huán)式提引器脫離，從9米高處墜落砸在油缸上方，反彈到正在操作鉆機(jī)的趙佳前胸，導(dǎo)致趙佳后腦勺著地撞擊鉆機(jī)底盤，經(jīng)送醫(yī)搶救無效死亡。（現(xiàn)場情況見圖）?? ?（二）事故救援情況。事故發(fā)生后，馬強(qiáng)、馬有社和馬兵抬鉆桿將趙佳救出，牛小剛過去關(guān)掉了柴油發(fā)電機(jī)，馬兵跑去宿舍通知副井隊長雷永飛，并駕駛寧AR7939車至鉆機(jī)現(xiàn)場，現(xiàn)場四人將趙佳抬至車上，同時牛小剛與120聯(lián)系。14時50分在友愛路口將趙佳轉(zhuǎn)到120救護(hù)車送往寧夏人民醫(yī)院，經(jīng)搶救于17時17分死亡。?? ?三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失死者：趙*，男，27歲，已婚，寧夏吳忠人，2012年參加工作。事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986），核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失104萬元。四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）直接原因。當(dāng)班作業(yè)人員起鉆后，向井場移放鉆桿，升降機(jī)游動滑車下降過程中，由于作業(yè)人員配合不協(xié)調(diào)，環(huán)式提引器與躺管架發(fā)生碰撞，提引器安全環(huán)脫鎖，鉆桿脫落打擊是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因。?? ?1、班組安全培訓(xùn)教育落實不到位。安全管理制度、崗位操作規(guī)程執(zhí)行不力，班前會安全交底流于形式。2、項目部對新員工沒有進(jìn)行入場前安全教育，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位；安全員無證上崗，現(xiàn)場安全檢查、設(shè)備運(yùn)行情況記錄不詳實。3、公司對安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，“三級”安全培訓(xùn)教育未落實，對項目部安全檢查指導(dǎo)不力，安全隱患排查不徹底。（三）事故性質(zhì)。經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場勘查、詢問和提取查閱相關(guān)資料認(rèn)定：寧夏煤炭勘察工程有限公司“10·24”一般物體打擊事故是一起由于公司安全管理不到位，作業(yè)人員違反操作規(guī)程而導(dǎo)致的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任者的處理建議（一）建議不予追究責(zé)任的個人。?? ?1.趙佳，寧夏煤炭勘察工程有限公司紅四煤礦水文地質(zhì)補(bǔ)充勘探項目（10602井隊）班長，安全管理制度、崗位操作規(guī)程執(zhí)行不力，班組安全教育培訓(xùn)不到位，沒有認(rèn)真落實班前會制度。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二、六項之規(guī)定，對事故發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。（二）建議給予行政處罰的個人。2.雷永飛，寧夏煤炭勘察工程有限公司紅四煤礦水文地質(zhì)補(bǔ)充勘探項目（10602井隊）副井隊長，機(jī)長兼安全員（未取得安全員資格證書），未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)職責(zé)和崗位操作規(guī)程，教育培訓(xùn)、現(xiàn)場管理不到位，對項目部安全檢查和隱患排查不徹底。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二、五、六項之規(guī)定，對事故發(fā)生應(yīng)負(fù)現(xiàn)場管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為處罰辦法》第四十五條第三項之規(guī)定，建議由銀川市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處6000元罰款的行政處罰。??? ?3.李輔信，寧夏煤炭勘察工程有限公司紅四煤礦水文地質(zhì)補(bǔ)充勘探項目（10602井隊）負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，安全培訓(xùn)教育、管理制度執(zhí)行不力，安全檢查不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二、五、六項之規(guī)定，對事故發(fā)生應(yīng)負(fù)主要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為處罰辦法》第四十五條第一、三項之規(guī)定，建議由銀川市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處8000元罰款的行政處罰。?4.王建華，寧夏煤炭勘察工程有限公司副總經(jīng)理，安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人，沒有認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，對項目部安全督促檢查不力，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二、五、六項之規(guī)定，對事故發(fā)生應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為處罰辦法》第四十五條第一、三項之規(guī)定，建議由銀川市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處9000元罰款的行政處罰。5.黎東學(xué)，寧夏煤炭勘察工程有限公司法定代表人，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，對項目部安全督促檢查不力，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第三、五項之規(guī)定，對事故發(fā)生應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規(guī)定，建議由銀川市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處上一年年收入百分之三十（25127元）罰款的行政處罰。?? ?（三）建議給予行政處罰的單位。6.寧夏煤炭勘察工程有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，對項目部新員工未進(jìn)行入場前安全教育，沒有認(rèn)真落實“三級”安全培訓(xùn)教育制度，安全員無證上崗，安全隱患排查不徹底。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款和第四十一條之規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項之規(guī)定，建議由銀川市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處30萬元罰款的行政處罰。六、事故防范和整改措施?? ?（一）寧夏煤炭勘察工程有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，剖析此次事故中暴露的對安全形勢嚴(yán)峻性認(rèn)識不足，重視不夠，安全生產(chǎn)責(zé)任沒有深入落實，安全生產(chǎn)日常監(jiān)督檢查不嚴(yán)不細(xì)等問題。牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，積極整改問題，做好今后安全生產(chǎn)工作。?（二）寧夏煤炭勘察工程有限公司要進(jìn)一步健全和落實企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度，落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，按照規(guī)定嚴(yán)格對從業(yè)人員開展安全教育培訓(xùn)工作，切實檢查督促各項目部從業(yè)人員遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程，杜絕各類違章違規(guī)不安全作業(yè)行為，做好安全隱患排查治理工作，確保安全生產(chǎn)。（三）銀川市濱河新區(qū)管委會要組織開展專項檢查，梳理轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營單位野外作業(yè)、外包作業(yè)和場地出租作業(yè)等幾類易存在監(jiān)管盲區(qū)的作業(yè)場所施工情況，督促各生產(chǎn)經(jīng)營單位明確各自安全職責(zé)，履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，并對其實施屬地監(jiān)管。