廣州白云山漢方現(xiàn)代藥業(yè)有限公司“5·20”墜落一般重傷事故調(diào)查報(bào)告 ?? ? ? ? ??2019年5月20日22時(shí)0分許，位于廣州市從化區(qū)溫泉鎮(zhèn)溫泉大道8號(hào)廣州白云山漢方現(xiàn)代藥業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“漢方公司”）M棟一樓大豆油車間（八車間）脫色吸附過(guò)濾間，在進(jìn)行高效過(guò)濾器清洗作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生一起墜落事故，造成1人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣20萬(wàn)元整，因傷者仍在治療中，后續(xù)費(fèi)用待統(tǒng)計(jì)。事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《從化市人民政府辦公室關(guān)于同意授權(quán)生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理的復(fù)函》（從府辦函〔2014〕356號(hào)）等規(guī)定，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭會(huì)同區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、溫泉鎮(zhèn)人民政府成立溫泉鎮(zhèn)廣州白云山漢方現(xiàn)代藥業(yè)有限公司“5·20”墜落一般重傷事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委參加，對(duì)事故開(kāi)展調(diào)查工作。按照“四不放過(guò)”和“依法依規(guī)、實(shí)事求是”的原則，事故調(diào)查組緊緊圍繞“人、物、管理”等關(guān)鍵要素，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因及人員傷亡等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議和事故防范措施。一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)?? ?2019年5月20日16時(shí)30分交班后，漢方公司李博文（傷者）和當(dāng)班同事黎永健負(fù)責(zé)清洗M棟一樓的大豆油車間（八車間）脫色吸附過(guò)濾間。當(dāng)天晚上約22時(shí)0分，李博文（傷者）和黎永健在進(jìn)行高效過(guò)濾器機(jī)（設(shè)備編號(hào)為M20107A）清洗時(shí)，先是站在脫色吸附過(guò)濾間二層平臺(tái)上，從上往下對(duì)高效過(guò)濾器清洗，最后打開(kāi)高效過(guò)濾器主機(jī)底蓋檢查主機(jī)底部清潔情況時(shí)，發(fā)現(xiàn)還存在許多雜質(zhì)，于是李博文（傷者）就從潔具存放間拿了一把梯子并架在高效過(guò)濾器主機(jī)底部位置，用水槍對(duì)主機(jī)底部再次進(jìn)行沖洗。清洗期間，在旁協(xié)助的黎永健發(fā)現(xiàn)水槍蓄水桶水量不足，就轉(zhuǎn)身前去打開(kāi)放水到蓄水桶的水管開(kāi)關(guān)。當(dāng)黎永健轉(zhuǎn)身走到背對(duì)傷者約2米左右，忽然聽(tīng)到嘭的一聲，回頭一看，發(fā)現(xiàn)李博文沒(méi)有站在梯子上作業(yè)，于是前往響聲處走過(guò)去，看見(jiàn)李博文已仰躺在高效過(guò)濾器機(jī)M20107A罐底的地上，頭部腦后流血。事故發(fā)生后，黎永健立即撥打“120”急救電話。22時(shí)25分，“120”救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)并將傷者送往從化區(qū)中醫(yī)院救治。經(jīng)醫(yī)院CT檢查傷者李博文為腦部出血，醫(yī)院于21日凌晨約0時(shí)30分進(jìn)行手術(shù)。因傷情需要，于上午約11時(shí)30分，醫(yī)院對(duì)傷者李博文進(jìn)行第二次手術(shù)，經(jīng)手術(shù)治療后，現(xiàn)傷者仍處于昏迷狀態(tài)，在ICU監(jiān)護(hù)觀察中?！咀C據(jù)材料：袁誠(chéng)、黃建軍、黎雪芳、林春曉、魯先宏、黎永健等相關(guān)人員《詢問(wèn)筆錄》、《勘驗(yàn)筆錄》、事故現(xiàn)場(chǎng)圖片等】（二）事故應(yīng)急處置情況2019年5月21日下午15時(shí)25分，區(qū)應(yīng)急管理局接溫泉安監(jiān)中隊(duì)報(bào)，稱廣州白云山漢方現(xiàn)代藥業(yè)有限公司于2019年5月20日22時(shí)0分許發(fā)生一起墜落事故，已造成1人受傷，正在醫(yī)院救治中。接報(bào)后，區(qū)應(yīng)急管理局及相關(guān)單位已立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行核查。經(jīng)初步了解及核實(shí)，2019年5月20日22時(shí)0分許，漢方公司制造二部員工李博文（傷者）在M棟一樓的大豆油車間脫色吸附過(guò)濾間內(nèi)清洗高效過(guò)濾器過(guò)程中，不慎從梯子上墜落，頭部受傷。事發(fā)后傷者被送到從化區(qū)中醫(yī)院救治，搶救手術(shù)成功，目前在ICU重癥監(jiān)護(hù)室觀察中。?? ?事故發(fā)生并經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，區(qū)應(yīng)急管理局及相關(guān)單位已將事故情況進(jìn)行上報(bào)，并按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）及《從化市人民政府辦公室關(guān)于同意授權(quán)生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理的復(fù)函》（從府辦函〔2014〕356號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，在2019年5月22日，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，聯(lián)合區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、溫泉鎮(zhèn)人民政府成立事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委參加，展開(kāi)事故調(diào)查工作。【證據(jù)：事故快報(bào)、事故調(diào)查組成立文件等】2．事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況區(qū)應(yīng)急管理局、溫泉鎮(zhèn)人民政府等部門的工作人員及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，按照工作職能有序開(kāi)展核實(shí)及處置工作。2019年5月21日19時(shí)42分，現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)及處置完畢?！咀C據(jù)：事故快報(bào)等】3．應(yīng)急處置評(píng)估各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)重視現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置，各應(yīng)急處置部門響應(yīng)迅速、處置及時(shí)。經(jīng)調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)因處置救援不及時(shí)造成的二次事故及加重人員、財(cái)產(chǎn)損失傷亡的情況?！咀C據(jù)：事故快報(bào)等】二、事故相關(guān)情況（一）涉事用人單位及生產(chǎn)設(shè)備的具體情況1．廣州白云山漢方現(xiàn)代藥業(yè)有限公司，類型：其他有限責(zé)任公司，成立時(shí)間：1998年09月24日，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所：廣州市從化溫泉大道8號(hào)，漢方公司法定代表人、安全生產(chǎn)第一責(zé)任人為袁誠(chéng)；漢方公司制造二部安全、消防第一責(zé)任人為黎雪芳；黎永健為漢方公司制造二部新員工，本次事故現(xiàn)場(chǎng)的作業(yè)人員，未目擊事故發(fā)生。經(jīng)營(yíng)范圍：醫(yī)藥制造業(yè)【證據(jù)：營(yíng)業(yè)執(zhí)照、任命書、《詢問(wèn)筆錄》等】?? ?2．事發(fā)高效過(guò)濾器的具體情況事發(fā)高效過(guò)濾器主機(jī)型號(hào)：NYB－30，設(shè)備編號(hào)為M20107A，是漢方公司所有，由江蘇巨能機(jī)械有限公司售賣給漢方公司，雙方簽訂了《工礦產(chǎn)品銷售合同》，有合格證，安裝在M棟一樓的大豆油車間的脫色吸附過(guò)濾間內(nèi)，該過(guò)濾器能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。該設(shè)備于2018年9月28日制定了清洗標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程要求：打開(kāi)設(shè)備上蓋，第一次用高壓噴槍，4％氫氧化鈉清潔劑從上到下對(duì)設(shè)備內(nèi)壁、濾片進(jìn)行清潔，然后從左到右對(duì)設(shè)備的隔板進(jìn)行沖淋；第二次用高壓噴槍，飲用水為清潔劑進(jìn)行同樣的清洗操作，第三次用高壓噴槍，純化水為清潔劑進(jìn)行同樣的清洗操作。該設(shè)備有清潔記錄，事發(fā)前最后一次清潔記錄的時(shí)間是2019年5月20日下午13時(shí)33分。高壓噴槍全稱為高壓清洗機(jī)，此設(shè)備型號(hào)：55型，最高壓力：5MPa。該高壓清洗機(jī)清洗時(shí)壓力固定調(diào)節(jié)到3．5MPa以下，噴槍出水后操作可控。【證據(jù)：大豆油（供注射用）一般生產(chǎn)區(qū)主要設(shè)備在線清潔標(biāo)準(zhǔn)操作程序、卷內(nèi)目錄、高壓清洗機(jī)使用說(shuō)明書、黎雪芳《詢問(wèn)筆錄》等】（二）事故受傷人員情況李博文（傷者），男，漢族，1987年4月8日出生，住址：廣東省廣州市從化區(qū)溫泉鎮(zhèn)龍崗村，身份證：44018419870408＊＊＊＊。事發(fā)時(shí)，李博文和黎永健一起清洗M棟一樓的大豆油車間（八車間）的脫色吸附過(guò)濾間，李博文使用高壓噴槍，站在架梯上從下往上清洗高效過(guò)濾器主機(jī)（設(shè)備編號(hào)為M20107A）底部時(shí)，不慎從梯子上墜落，事故導(dǎo)致傷者頭部流血，經(jīng)手術(shù)治療后，現(xiàn)傷者仍處于昏迷狀態(tài)，在ICU監(jiān)護(hù)觀察中?！咀C據(jù)材料：李博文身份證明材料、黎永健和林春曉《詢問(wèn)筆錄》】?? ?（三）事故現(xiàn)場(chǎng)情況事故現(xiàn)場(chǎng)位于廣州市從化區(qū)溫泉大道8號(hào)廣州白云山漢方現(xiàn)代藥業(yè)有限公司M棟一樓的大豆油生產(chǎn)車間（八車間）的脫色吸附過(guò)濾間。該車間一層為水泥地面，二層為金屬鋼結(jié)構(gòu)搭建的操作平臺(tái)，進(jìn)門左側(cè)有樓梯上平臺(tái)。車間內(nèi)有兩臺(tái)高效過(guò)濾器機(jī)，事發(fā)高效過(guò)濾器主機(jī)設(shè)備編號(hào)為M20107A。該過(guò)濾器主機(jī)機(jī)身嵌入平臺(tái)，分上下兩部分，機(jī)身上方頂部開(kāi)口離平臺(tái)高92厘米，開(kāi)口直徑約1．3米，機(jī)身下方底部開(kāi)口直徑約1．2米，離地面高約2米。事發(fā)傷者架起的梯子支撐在過(guò)濾器機(jī)身下方內(nèi)部。梯子總長(zhǎng)約2．8米，共10格。傷者站在從下往上第4格的位置，離地面高約1．2米。傷者墜地區(qū)域?yàn)槌鲈鼌^(qū)域，四面為“Π”型矮墻，高約1米，長(zhǎng)約1．7米，寬約2．5米。傷者倒地位置頭朝東南方向135＆deg；，腳朝西北方向300＆deg；。出渣區(qū)域東北方向1．5米處見(jiàn)高壓清洗機(jī)，北邊見(jiàn)一水桶。事發(fā)區(qū)域現(xiàn)場(chǎng)周圍已用警戒線作圍蔽?！咀C據(jù)：《勘驗(yàn)筆錄》（穗從應(yīng)急勘〔2019〕A002號(hào)），《現(xiàn)場(chǎng)圖片》】?? ??? ?三、事故調(diào)查情況（一）經(jīng)查，漢方公司未做好現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)管工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除員工未按操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)的事故隱患。【證據(jù)材料：袁誠(chéng)、黃建軍、黎雪芳、林春曉、魯先宏《詢問(wèn)筆錄》】?? ?（二）經(jīng)查，漢方公司主要負(fù)責(zé)人袁誠(chéng)（安全生產(chǎn)第一責(zé)任人）未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除員工未按操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)的事故隱患?！咀C據(jù)材料：袁誠(chéng)、黃建軍、黎雪芳、林春曉《詢問(wèn)筆錄》、任命書】（三）經(jīng)查，漢方公司制造二部黎雪芳（部門安全管理人員）未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患；未制止和糾正違反操作規(guī)程的行為?！咀C據(jù)材料：袁誠(chéng)、黃建軍、黎雪芳、林春曉、魯先宏、黎永健、梁筱雯《詢問(wèn)筆錄》、任命書】（四）經(jīng)查，李博文（傷者）安全意識(shí)淡薄，在清洗作業(yè)過(guò)程中未按《大豆油（供注射用）一般生產(chǎn)區(qū)主要設(shè)備在線清潔標(biāo)準(zhǔn)操作程序》的規(guī)定進(jìn)行清潔作業(yè)，違規(guī)操作?！咀C據(jù)材料：袁誠(chéng)、黃建軍、魯先宏、黎雪芳、林春曉、梁筱雯、黎永健等相關(guān)人員《詢問(wèn)筆錄》】四、事故原因及性質(zhì)（一）事故直接原因李博文（傷者）安全意識(shí)淡薄，未按《大豆油（供注射用）一般生產(chǎn)區(qū)主要設(shè)備在線清潔標(biāo)準(zhǔn)操作程序》的規(guī)定進(jìn)行清潔作業(yè)，違規(guī)操作，是造成本次事故的直接原因。（二）事故間接原因1．漢方公司未做好現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)管，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除員工未按操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患，是造成本次事故的間接原因之一。?? ?2．漢方公司主要負(fù)責(zé)人袁誠(chéng)未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除員工未按操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)的事故隱患，是造成本次事故的間接原因之一。3．漢方公司制造二部安全管理人員黎雪芳未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患；未制止和糾正違反操作規(guī)程的行為，是造成本次事故的間接原因之一。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議（一）漢方公司未做好現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)管工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除員工未按操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款的規(guī)定，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。根據(jù)《國(guó)家安全監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于一般生產(chǎn)安全事故行政處罰有關(guān)問(wèn)題的復(fù)函》（安監(jiān)總廳政法函〔2014〕136號(hào)）的處理辦法，不對(duì)該公司給予罰款處罰，由區(qū)應(yīng)急管理局進(jìn)行約談警示。（二）袁誠(chéng)，作為漢方公司法定代表人、安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除員工未按操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《國(guó)家安全監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于一般生產(chǎn)安全事故行政處罰有關(guān)問(wèn)題的復(fù)函》（安監(jiān)總廳政法函〔2014〕136號(hào)）的處理辦法，不對(duì)其給予罰款處罰，由區(qū)應(yīng)急管理局進(jìn)行約談警示。?? ?（三）黎雪芳，作為漢方公司制造二部安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患；未制止和糾正違反操作規(guī)程的行為。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）、（六）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。根據(jù)《國(guó)家安全監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于一般生產(chǎn)安全事故行政處罰有關(guān)問(wèn)題的復(fù)函》（安監(jiān)總廳政法函〔2014〕136號(hào)）的處理辦法，不對(duì)其給予罰款處罰，由區(qū)應(yīng)急管理局進(jìn)行約談警示。六、事故防范措施根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合屬地監(jiān)管和行業(yè)監(jiān)管原則，提出以下事故防范和整改措施：（一）漢方公司必須深刻吸取事故教訓(xùn)，按照“四不放過(guò)”的原則，對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行“舉一反三”的安全警示教育，督促作業(yè)人員嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理和安全檢查，全面排查治理安全隱患，層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，防止生產(chǎn)安全事故發(fā)生。（二）根據(jù)屬地監(jiān)管原則，溫泉鎮(zhèn)人民政府要吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的監(jiān)督管理，加大巡查力度，切實(shí)排查安全隱患，認(rèn)真查處違法行為，防范和減少安全事故發(fā)生；并督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，做好自查自糾，落實(shí)整改措施。（三）溫泉鎮(zhèn)人民政府綜治維穩(wěn)部門要跟蹤落實(shí)好事故善后維穩(wěn)工作，履行自身職責(zé)。