陽春春城黎湖頁巖環(huán)保磚廠“2·15”一般坍塌事故調查報告 ?? ? ? ? ??　　2024年2月15日9時許，在陽春市黎湖頁巖環(huán)保磚廠發(fā)生一起窯頂坍塌事故，造成1名施工人員死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟損失78萬（以下簡稱陽春市“2·15”一般坍塌事故）?！　榧皶r、準確查清事故經(jīng)過、原因和損失，查明事故性質，認定事故責任，總結事故教訓，提出整改措施，并對事故責任人依法追究責任，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的有關規(guī)定和《陽江市安全生產(chǎn)委員會辦公室關于對陽春春城“2·15”一般坍塌事故調查處理工作掛牌督辦的函》（陽安辦函〔2024〕13號）要求，陽春市政府依法成立了陽春市春城街道黎湖頁巖環(huán)保磚廠“2·15”一般坍塌事故調查組，由市府辦協(xié)調應急管理工作的副主任擔任組長，市應急管理局局長擔任副組長，成員由市應急管理局、市公安局、市司法局、市發(fā)改局、市生態(tài)環(huán)境分局、市自然資源局、市總工會、市人社局等單位派員組成?！　∈鹿收{查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，注重發(fā)揮各部門職能作用，運用科學手段分析論證，認真負責查明事故情況，堅持調查和整改并重。事故調查組通過現(xiàn)場勘驗、調查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出的問題，提出了加強和改進工作的措施建議。?? ?　　經(jīng)調查認定，陽春市“2·15”一般坍塌事故是一起因施工人員安全意識淡薄，陽春市黎湖頁巖環(huán)保磚廠未落實安全生產(chǎn)主體責任，相關負責人未履行安全生產(chǎn)管理責任導致的一般生產(chǎn)安全責任事故?！　∫?、事故基本情況　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位概況　　陽春市黎湖頁巖環(huán)保磚廠（以下簡稱“黎湖磚廠”），2020年12月24日在陽春市市場監(jiān)督管理局重新登記。統(tǒng)一社會信用代碼：9244*************。組成形式：個人經(jīng)營。類型：個體工商戶。注冊日期：2013年5月27日。經(jīng)營者：吳某遠。經(jīng)營場所：陽春市春城黎湖沙井村中間坡。經(jīng)營范圍：“加工、銷售：頁巖環(huán)保磚、建筑材料、河砂、機制砂、河卵石、高嶺土。建筑垃圾分揀；固廢處理設備研發(fā)、制造、銷售”?！　±韬u廠于2013年完成產(chǎn)業(yè)升級改造，主要業(yè)務為生產(chǎn)、銷售頁巖環(huán)保磚。2023年9月20日，黎湖磚廠因磚窯煙道漏煙而停產(chǎn)修理，同年11月份復工復產(chǎn)，在生產(chǎn)了10多天后，又因主風機故障，再次停產(chǎn)檢修。直至事故發(fā)生前，黎湖磚廠處于停產(chǎn)檢修狀態(tài)?！　?．黎湖磚廠相關人員基本情況　　（1）吳某遠　　男，漢族，52歲，身份證號碼4417***********，黎湖磚廠經(jīng)營者?！　。?）張某來　　男，漢族，48歲，身份證號碼4417**********，黎湖磚廠主要負責人，負責黎湖磚廠全面工作。張某來于2022年11月7日，到陽江市參加并完成生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人安全培訓，取得陽江市安全生產(chǎn)協(xié)會頒發(fā)的《生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人安全培訓證書》，發(fā)證日期為2022年12月7日，有效期至2025年12月7日，證書編號：安全證2022字第******號，單位名稱：陽春市黎湖頁巖環(huán)保磚廠。?? ?　　2．事故相關人員基本情況　　（1）趙某均　　男，白族，身份證號碼5224***********，黎湖磚廠工人、事故現(xiàn)場施工人員。　?。?）陳某立　　男，漢族，身份證號碼6124***********，黎湖磚廠副廠長，事故現(xiàn)場施工負責人，負責指揮現(xiàn)場施工與保障施工安全。　?。?）謝某峰　　男，漢族，身份證號碼5139***********，黎湖磚廠工人、事故現(xiàn)場施工人員?！　。ǘ├韬u廠安全生產(chǎn)管理情況　　黎湖磚廠未落實安全生產(chǎn)主體責任，一是未制定符合本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、安全生產(chǎn)責任制、隱患排查治理制度等安全管理規(guī)章制度；二是未按要求配備專職或者兼職安全管理人員；三是對本單位從業(yè)人員，尤其是新入職的工人，安全生產(chǎn)教育和培訓不到位?！　。ㄈ┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過　　2024年2月15日8點半左右，因黎湖磚廠磚窯維修需要，副廠長陳某立帶領4名磚廠工人（趙某均、謝某峰、陳某軍、陳某洪）到磚窯頂部進行圍墻拆除作業(yè)，現(xiàn)場施工五人并未佩戴安全防護用品，其中陳某立、謝某峰、趙某均三人在事故位置（窯頂）拆除圍墻，陳某軍、陳某洪二人在附近清理垃圾。?? ?　　工作期間，在事故位置進行圍墻拆除作業(yè)的三人認為窯頂有坍塌風險，于是找來一根長木棍墊在窯頂上做支撐繼續(xù)作業(yè)。9時許，窯頂發(fā)生坍塌，陳某立、謝某峰、趙某均三人從坍塌位置跌落，其中謝某峰跌落在窯洞底部空曠位置，陳某立與趙某均被掉落的墻體掩埋?！　。ㄋ模┦鹿尸F(xiàn)場情況　　事故現(xiàn)場位于陽春市黎湖頁巖環(huán)保磚廠磚窯，磚窯為隧道窯，該磚窯東北側有磚廠辦公室，南側為空地，西側有宿舍，北側有晾磚場，磚窯磚坯入口向西，共有3條窯洞，其中中間窯洞中部偏東處窯頂呈坍塌形狀，坍塌面積為7.4米×3.35米，坍塌深度3.3米（窯洞高度），坍塌處墻體高1.4米，坍塌位置邊緣有鋼筋裸露，坍塌底部為窯洞底部?！　。ㄎ澹┤藛T傷亡情況和直接經(jīng)濟損失情況　　該事故造成1人死亡、1人輕傷、1人輕微傷，直接經(jīng)濟損失78萬?！　《⑹鹿蕬碧幹眉靶闆r評估　?。ㄒ唬┦鹿市畔笏图绊憫闆r　　9時21分，陽春市公安局接報稱在黎湖磚廠發(fā)生窯頂坍塌事故，有人員跌落受傷。接報后，市公安局、市應急管理局、春城街道等單位按照突發(fā)事故處置流程啟動應急響應程序，逐級上報，并迅速派員趕赴現(xiàn)場，開展救援處置工作?！　。ǘ┦鹿尸F(xiàn)場救援和勘驗情況　　陳某軍、陳某洪發(fā)現(xiàn)坍塌事故后，呼叫磚廠內的其他工人，對傷者展開救援，并嘗試將陳某立與趙某均救出，同時在場人員于9時9分撥打120急救電話并通知磚廠負責人。但由于缺乏相關救援能力和擔心造成二次傷害而終止救援，只能等待救援人員到場。9時35分，醫(yī)護人員趕到現(xiàn)場，開展現(xiàn)場救援。10時10分，消防人員到達現(xiàn)場并將陳某立與趙某均救出，醫(yī)護人員現(xiàn)場宣布趙某均死亡，并將其余兩名傷者轉移到陽春市人民醫(yī)院接受治療。?? ?　　陽春市公安局在接到黎湖磚廠坍塌事故警情后，立即指派城北派出所出動警力前往現(xiàn)場維持現(xiàn)場秩序，并開展現(xiàn)場勘驗工作。經(jīng)陽春市公安局技術、法醫(yī)人員進行現(xiàn)場勘查，并對趙某均尸體進行檢查，初步排除他殺可能?！　。ㄈ┽t(yī)療救治和善后處理情況　　事故發(fā)生后，陽春市委市政府領導高度重視，認真協(xié)調事故的善后處理工作。一是市委市政府領導作出指示要求切實做好死者家屬安撫工作，盡快成立事故調查組，查清事故原因，嚴肅處理責任人，并深刻吸取事故教訓，做到舉一反三，嚴防類似事故再次發(fā)生；二是依法成立了陽春市春城街道黎湖頁巖環(huán)保磚廠“2·15”一般坍塌事故調查組，對事故展開全面調查；三是積極協(xié)調賠付工作，安撫死者家屬?！　∧壳袄韬u廠已與死者家屬達成協(xié)議，黎湖磚廠一共賠償78萬人民幣給死者家屬，賠償款項已到位，死者尸體已火化，死者家屬情緒穩(wěn)定，對賠償協(xié)議無異議。謝某峰右腿輕微擦傷，在事故后第二天出院，在收取黎湖磚廠誤工費后與黎湖磚廠達成和解。陳某立雙腿脛骨骨折，目前仍在醫(yī)院接受治療，精神狀況良好，無生命危險，治療費用由黎湖磚廠支付。目前該事故未造成社會不穩(wěn)定因素影響?！　。ㄋ模碧幹们闆r評估?? ?　　事故發(fā)生后，各部門應急響應迅速有序，緊密配合協(xié)調開展應急救援工作，妥善安置安撫事故人員家屬，陽春市公安局城北派出所及時到達事故現(xiàn)場，維護現(xiàn)場秩序，有效研判事故發(fā)展趨勢以及可能造成的危害情況，防范措施到位，未發(fā)生次生、衍生事故，未造成事故危害擴大?！　∪?、事故原因分析　?。ㄒ唬┲苯釉蚍治觥　?．從業(yè)人員安全意識淡薄　　陳某立安全意識淡薄，作為磚廠從業(yè)人員和現(xiàn)場施工負責人，未正確履行現(xiàn)場施工負責人安全生產(chǎn)管理職責，在未探明施工現(xiàn)場危險因素情況下盲目施工，也未要求現(xiàn)場從業(yè)人員佩戴安全防護用品，站在有坍塌風險的窯頂進行圍墻拆除作業(yè)，是導致事故發(fā)生的直接原因?！　≈x某峰安全意識淡薄，作為磚廠從業(yè)人員，在未充分了解施工現(xiàn)場危險因素，同時未佩戴安全防護用品的情況下，盲目施工，站在有坍塌風險的窯頂進行圍墻拆除作業(yè)，是導致事故發(fā)生的直接原因。　　趙某均安全意識淡薄，在未充分了解施工現(xiàn)場危險因素，同時未佩戴安全防護用品的情況下，盲目施工，站在有坍塌風險的窯頂進行圍墻拆除作業(yè)，是導致事故發(fā)生的直接原因。　　2．磚窯質量問題　　磚窯于2013年建成，由于長期使用，進行高溫燒結工序，窯頂承載能力下降，在事故發(fā)生前，黎湖磚廠相關人員在檢查時，已發(fā)現(xiàn)事故坍塌位置的窯頂出現(xiàn)裂縫需要維修。事故時，窯頂因為承載能力不足而發(fā)生坍塌，是導致事故發(fā)生的直接原因。?? ?　　（二）間接原因分析　　1．陽春市黎湖頁巖環(huán)保磚廠　　黎湖磚廠未落實安全生產(chǎn)主體責任，一是未制定符合本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、安全生產(chǎn)責任制、隱患排查治理制度等安全管理規(guī)章制度；二是未按要求配備專職或者兼職安全管理人員；三是對本單位從業(yè)人員，尤其是新入職的工人，安全生產(chǎn)教育和培訓不到位。黎湖磚廠安全生產(chǎn)主體責任缺失是導致事故發(fā)生的間接原因?！　?．陽春市黎湖頁巖環(huán)保磚廠主要負責人張某來　　作為陽春市黎湖頁巖環(huán)保磚廠主要負責人，未履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人職責，未建立本單位的全員安全生產(chǎn)責任制、未制定本單位的安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織建立本單位的安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，作為本單位主要負責人，事故當天并未到現(xiàn)場監(jiān)督施工，未督促現(xiàn)場施工人員佩戴好安全防護用品，保證現(xiàn)場施工安全，是導致事故發(fā)生的間接原因?！　∷?、有關監(jiān)管部門　?。ㄒ唬╆柎菏写撼墙值擂k事處　　根據(jù)中共陽春市委辦公室 陽春市人民政府辦公室關于印發(fā)《中共陽春市春城街道辦事處職能配置、內設機構和人員編制規(guī)定》的通知（春辦發(fā)〔2020〕5號）第四條第（九）項：“應急管理辦公室。負責安全生產(chǎn)、防汛防旱防風、防災減災救災、防震、森林防滅火、消防管理等各類應急管理日常工作”內容，陽春市春城街道應急辦對黎湖磚廠的安全生產(chǎn)管理工作負有屬地監(jiān)管責任。2023年，春城街道辦對轄區(qū)內企業(yè)開展安全生產(chǎn)教育座談會一次，陽春市春城街道應急辦檢查生產(chǎn)經(jīng)營單位182家次，通過廣東省執(zhí)法信息系統(tǒng)記錄，陽春市春城街道應急辦2023年共發(fā)出安全生產(chǎn)執(zhí)法文書73份。2022年5月6日和2023年9月26日，共兩次前往黎湖磚廠進行執(zhí)法檢查。但對轄區(qū)內生產(chǎn)經(jīng)營單位生產(chǎn)情況掌握不夠全面，對黎湖磚廠2023年11月份自行復工復產(chǎn)的行為未能及時發(fā)現(xiàn)，未督促黎湖磚廠開展復工復產(chǎn)“六個一”相關工作。對轄區(qū)企業(yè)的安全生產(chǎn)宣傳渠道較少，僅通過微信群轉發(fā)需要向生產(chǎn)單位傳達的安全生產(chǎn)相關文件。?? ?　?。ǘ╆柎菏袘惫芾砭帧　「鶕?jù)中共陽春市委辦公室 陽春市人民政府辦公室關于印發(fā)《陽春市應急管理局職能配置、內設機構和人員編制規(guī)定》的通知 春辦發(fā)〔2019〕32號 第四條第（七）項：“安全生產(chǎn)基礎股。負責非煤礦山（含地質勘探、陸上石油天然氣開采）、冶金、有色、建材、機械、輕工、紡織、煙草、商貿(mào)等工礦商貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)基礎工作，監(jiān)督相關行業(yè)執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)程、標準，指導監(jiān)督相關行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)標準化和安全預防控制體系建設、安全生產(chǎn)專項整治等工作?！钡囊?guī)定，陽春市應急管理局安全生產(chǎn)基礎股對陽春市建材行業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作負有監(jiān)管職責。2023年，陽春市應急管理局安全生產(chǎn)基礎股對于工貿(mào)行業(yè)，通過廣東省執(zhí)法信息系統(tǒng)記錄，共發(fā)出安全生產(chǎn)執(zhí)法文書74份，其中移交立案查處6宗。根據(jù)安全生產(chǎn)基礎股2023年安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃，計劃檢查建材企業(yè)兩家，2023年實際檢查建材企業(yè)2家。但由于陽春市應急管理局人力有限，對于陽春市內八大行業(yè)企業(yè)的日常監(jiān)管未能做到全覆蓋?！　∥?、對相關責任人員和責任單位處理建議　?。ㄒ唬┟庥枳肪控熑稳藛T?? ?　　趙某均，作為黎湖磚廠從業(yè)人員，安全意識淡薄，在未充分了解施工現(xiàn)場危險因素，同時未佩戴安全防護用品的情況下，盲目施工，站在有坍塌風險的窯頂進行圍墻拆除作業(yè)，對事故發(fā)生負有責任，鑒于其在事故中身亡，建議不予追究其責任。　　（二）對事故有關責任單位（人員）行政處理建議　　1.陽春市黎湖頁巖環(huán)保磚廠，未正確履行生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)主體責任，未制定符合本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、安全生產(chǎn)責任制、隱患排查治理制度等安全管理規(guī)章制度，未按要求配備專職或者兼職安全管理人員，對磚廠工人，尤其是新入職的工人，安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、第二十四條第二款、第二十五條第一款、第四十一條第一款規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任，建議陽春市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項規(guī)定依法對其進行處理?！　?.張某來，作為陽春市黎湖頁巖環(huán)保磚廠主要負責人，未履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人職責，未建立本單位的全員安全生產(chǎn)責任制、未制定本單位的安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織建立本單位的安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，作為主要負責人，事故當天并未到現(xiàn)場監(jiān)督施工，保證現(xiàn)場施工安全，也未與現(xiàn)場施工人員進行安全技術交底，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）、（二）（五）項、第四十四條第一款規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，建議陽春市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項規(guī)定依法對其進行處理。　　3.陳某立，作為黎湖磚廠從業(yè)人員和現(xiàn)場施工負責人，安全意識淡薄，未正確履行安全生產(chǎn)管理職責，在未探明施工現(xiàn)場危險因素情況下盲目施工，也未要求現(xiàn)場施工人員佩戴安全防護用品，站在有坍塌風險的窯頂進行圍墻拆除作業(yè)，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，建議陽春市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定依法對其進行處理。?? ?　　（三）建議生產(chǎn)經(jīng)營單位內部處理人員　　謝某峰，安全意識淡薄，在未充分了解施工現(xiàn)場危險因素，同時未佩戴安全防護用品的情況下，盲目施工，站在有坍塌風險的窯頂進行圍墻拆除作業(yè)，對事故發(fā)生負有責任，建議黎湖磚廠按照內部安全生產(chǎn)規(guī)定，對其進行處理。　?。ㄋ模┢渌幚斫ㄗh　　如紀檢監(jiān)察部門發(fā)現(xiàn)上述人員或其他人員有違法違紀行為，需追究相關責任的按有關規(guī)定和程序進行處理?！　×?、事故防范及整改措施　?。ㄒ唬╆柎菏欣韬搸r環(huán)保磚廠　　要深入學習《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》，制定并落實好本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、安全生產(chǎn)責任制、隱患排查治理制度等安全管理規(guī)章制度完善內部安全生產(chǎn)職責體系。單位復工復產(chǎn)前，做好復工復產(chǎn)“六個一”相關工作，及時開展安全生產(chǎn)檢查自查自糾，及時消除安全隱患，增加對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)培訓，提高職工的安全生產(chǎn)意識，提升安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)?！　。ǘ╆柎菏写撼墙值擂k事處　　要深刻吸取事故教訓，舉一反三，落實屬地監(jiān)管，根據(jù)《安全生產(chǎn)治本攻堅三年行動方案（2024—2026年）》，加強對轄區(qū)工礦商貿(mào)生產(chǎn)經(jīng)營單位的執(zhí)法檢查工作和隱患排查工作。要加強安全生產(chǎn)宣傳工作，對于要傳達到生產(chǎn)經(jīng)營單位的各類安全生產(chǎn)相關文件，要及時、準確、切實傳達給各生產(chǎn)經(jīng)營單位，同時要將本次事故教訓向轄區(qū)內生產(chǎn)經(jīng)營單位進行通報，做好警示和預防工作。?? ?　?。ㄈ╆柎菏袘惫芾砭帧　∫獜谋敬问鹿手屑橙〗逃?，認真總結經(jīng)驗，聞一知十，落實行業(yè)監(jiān)管，根據(jù)《安全生產(chǎn)治本攻堅三年行動方案（2024—2026年）》，加強對陽春市建材行業(yè)的執(zhí)法檢查力度，做到行業(yè)監(jiān)管執(zhí)法檢查全覆蓋，不留死角，做好工礦商貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，同時，及時將本次事故教訓向全市生產(chǎn)經(jīng)營單位通報，做好警示和預防工作。　　? ? ? ? ??? ? ? ? ???陽春市政府事故調查組（代章）?????????????????　　2024年4月9日??????? ? ? ? ???? ?