江西贛鋒鋰業(yè)股份有限公司萬噸鋰鹽工廠“7·24”起重傷害一般事故調(diào)查報(bào)告?2017年7月24日上午9時(shí)14分左右，江西贛鋒鋰業(yè)股份有限公司萬噸鋰鹽工廠（以下簡(jiǎn)稱“萬噸鋰鹽工廠”）在吊裝壓濾機(jī)過程中，發(fā)生一起起重傷害事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約115萬元。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）規(guī)定和《新余市人民政府辦公室關(guān)于授權(quán)組織生產(chǎn)安全事故調(diào)查的通知》（余府辦字〔2014〕36號(hào)）要求，市安委會(huì)成立了由市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)、高新區(qū)管委會(huì)組成的萬噸鋰鹽工廠“7·24”起重傷害一般事故調(diào)查組, 同時(shí)，邀請(qǐng)市人民檢察院派人參加。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱資料、調(diào)查取證、綜合分析等，查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任，提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議，總結(jié)事故教訓(xùn)，提出了防范和整改措施。?? ?調(diào)查認(rèn)定：萬噸鋰鹽工廠“7·24”起重傷害一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一、事故發(fā)生單位概況萬噸鋰鹽工廠位于新余高新區(qū)西城大道，主要生產(chǎn)氫氧化鋰、氯化鋰、碳酸鋰等產(chǎn)品，員工608人，取得了由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，有效期為2015年3月17日至2018年3月16日。二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況7月24日，因生產(chǎn)需要，萬噸鋰鹽工廠漿化車間主任朱志全向檢修車間主任陳智告知，要求在漿化車間三樓加裝一臺(tái)壓濾機(jī)，陳智將此工作安排給檢修班班長(zhǎng)聶菊林。8時(shí)10分左右，聶菊林安排檢修班組長(zhǎng)袁小春、檢修工佘日紅、李武（2017年7月5日入職）進(jìn)行吊裝。他們先將壓濾機(jī)濾板分三次從吊裝口吊裝至三樓，然后吊裝壓濾機(jī)。9時(shí)10分左右，佘日紅、李武在捆綁好壓濾機(jī)后上到三樓，此時(shí)，袁小春在三樓操作單梁行車（地操）將壓濾機(jī)放下，壓濾機(jī)尾部首先著地，隨著壓濾機(jī)繼續(xù)下降，由于壓濾機(jī)斜吊造成機(jī)身不平衡，壓濾機(jī)觸地后因重心偏移發(fā)生滑動(dòng)。見此情況，站在旁邊的李武立即跑到壓濾機(jī)尾部試圖阻止壓濾機(jī)滑動(dòng)，但壓濾機(jī)仍繼續(xù)滑動(dòng)，并將李武撞入三樓吊裝口墜落至一樓。袁小春、佘日紅立即跑到一樓發(fā)現(xiàn)李武躺在地面上，并報(bào)告聶菊林和陳智。陳智接到報(bào)告后立即趕往現(xiàn)場(chǎng)，隨后撥打了120。9時(shí)47分左右，120趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了急救，并送往新余市人民醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效于當(dāng)日10時(shí)10分死亡。?? ?市安監(jiān)局接到事故報(bào)告后，張友保副局長(zhǎng)立即帶領(lǐng)有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，查看了事故現(xiàn)場(chǎng)，了解了事故情況，組織有關(guān)人員召開了現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，要求做好事故善后處置工作，開展安全生產(chǎn)隱患排查，舉一反三，落實(shí)各項(xiàng)安全防范措施。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失（一）死者基本情況李武，男，43歲，文化程度：高中，工種：檢修工（二）造成的直接經(jīng)濟(jì)損失此次事故直接經(jīng)濟(jì)損失約115萬元。四、事故發(fā)生的原因（一）事故的直接原因在吊裝作業(yè)過程中，袁小春違章斜吊壓濾機(jī)，造成壓濾機(jī)觸地后因重心偏移發(fā)生滑動(dòng)；李武違規(guī)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域試圖阻止壓濾機(jī)滑動(dòng)，致使被壓濾機(jī)撞入吊裝口，導(dǎo)致事故發(fā)生。?? ?（二）事故的間接原因1、萬噸鋰鹽工廠吊裝作業(yè)人員不熟悉《起重機(jī)械安全規(guī)程》（GB6067.1-2010）和《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，未能掌握本崗位操作技能。2、萬噸鋰鹽工廠新員工三級(jí)安全培訓(xùn)教育不到位，未有效開展車間級(jí)和班組級(jí)教育，未開展專門的吊裝作業(yè)培訓(xùn)，吊裝作業(yè)前安全教育不到位。3、萬噸鋰鹽工廠對(duì)吊裝作業(yè)中存在的危險(xiǎn)因素辨識(shí)不到位，《吊裝作業(yè)許可證》制定的安全措施不到位，吊裝作業(yè)未設(shè)置專人監(jiān)護(hù)。4、萬噸鋰鹽工廠反“三違”工作開展不力，檢維修作業(yè)管理不到位，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不嚴(yán)，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位。五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任者的處理建議（一）建議免予追究的人員李武，萬噸鋰鹽工廠檢修班檢修工，在吊裝作業(yè)中，違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）9.2.11“起吊重物就位時(shí)，應(yīng)與重物保持一定的安全距離，用拉伸或撐桿、鉤子輔助其就位”的規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生，在本起事故中負(fù)直接責(zé)任。鑒于李武已在事故中死亡，建議對(duì)李武不予追究。?? ?（二）對(duì)事故責(zé)任人的處理建議1、萬噸鋰鹽工廠檢修班組長(zhǎng)袁小春，違反《起重機(jī)械安全規(guī)程 第一部分：總則》（GB6067.1-2010）17.2.5“起重機(jī)械不許斜向拖拉物品”的規(guī)定，斜吊壓濾機(jī)，造成壓濾機(jī)觸地后因重心偏移發(fā)生滑動(dòng)導(dǎo)致事故發(fā)生，在本起事故中負(fù)直接責(zé)任和主要責(zé)任，建議萬噸鋰鹽工廠按照企業(yè)相關(guān)獎(jiǎng)懲制度給予經(jīng)濟(jì)處罰，并將處理情況報(bào)市安監(jiān)局備案。2、萬噸鋰鹽工廠檢修班班長(zhǎng)聶菊林，違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）4.1、4.2和9.2.2規(guī)定，對(duì)吊裝作業(yè)過程中可能存在的危險(xiǎn)因素辨識(shí)不到位，制定的安全措施不到位，作業(yè)前未對(duì)吊裝作業(yè)人員進(jìn)行安全教育，未設(shè)專人監(jiān)護(hù)，班組級(jí)安全培訓(xùn)不到位，在本起事故中負(fù)管理責(zé)任，建議萬噸鋰鹽工廠按照企業(yè)相關(guān)獎(jiǎng)懲制度給予經(jīng)濟(jì)處罰，并將處理情況報(bào)市安監(jiān)局備案。3、萬噸鋰鹽工廠檢修車間主任陳智，對(duì)檢維修作業(yè)管理不到位，車間級(jí)安全培訓(xùn)不到位，在本起事故中負(fù)管理責(zé)任，建議萬噸鋰鹽工廠按照企業(yè)相關(guān)獎(jiǎng)懲制度給予經(jīng)濟(jì)處罰，并將處理情況報(bào)市安監(jiān)局備案。?? ?4、萬噸鋰鹽工廠副廠長(zhǎng)付曉春，對(duì)本單位安全培訓(xùn)、反“三違”管理不到位，在本起事故中負(fù)管理責(zé)任，建議萬噸鋰鹽工廠按照企業(yè)相關(guān)獎(jiǎng)懲制度給予經(jīng)濟(jì)處罰，并將處理情況報(bào)市安監(jiān)局備案。5、萬噸鋰鹽工廠廠長(zhǎng)傅利華，組織制定本單位安全操作規(guī)程不到位，組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃不到位，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，督促本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，在本起事故中負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，建議對(duì)傅利華處以37626元的罰款。（三）對(duì)事故發(fā)生單位的處理建議萬噸鋰鹽工廠由于員工違章操作、對(duì)作業(yè)過程存在的危險(xiǎn)因素辨識(shí)不到位、安全培訓(xùn)不到位、安全管理不嚴(yán)、安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議對(duì)萬噸鋰鹽工廠處以200000元的罰款。六、事故防范和整改措施?? ?（一）萬噸鋰鹽工廠要加強(qiáng)對(duì)檢維修作業(yè)的安全管理，完善《吊裝作業(yè)許可證》，強(qiáng)化檢維修作業(yè)危險(xiǎn)因素辨識(shí)，制定相應(yīng)的安全對(duì)策措施。嚴(yán)格吊裝作業(yè)票證辦理，并安排專人監(jiān)護(hù)。（二）萬噸鋰鹽工廠要加強(qiáng)對(duì)員工的安全培訓(xùn)教育，嚴(yán)格吊裝作業(yè)專門培訓(xùn)，提升員工崗位操作技能水平，嚴(yán)格新員工三級(jí)安全培訓(xùn)，提升全體員工安全生產(chǎn)意識(shí)。（三）萬噸鋰鹽工廠要加大反“三違”工作力度，督促員工嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，杜絕違章作業(yè)，做到反“三違”工作常態(tài)化。（四）萬噸鋰鹽工廠要將本起事故通報(bào)全公司，組織員工學(xué)習(xí)，吸取教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴(yán)格安全生產(chǎn)管理，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。???萬噸鋰鹽工廠“7·24”起重傷害一般事故調(diào)查組2017年9月22日??? ?