廣西世彪藥業(yè)有限公司“1?9”事故調(diào)查報(bào)告 ?? ? ? ? ??2021年1月9日15時(shí)37分，廣西世彪藥業(yè)有限公司進(jìn)行提取罐安裝作業(yè)時(shí)發(fā)生墜落事故，事故造成1人死亡、1人受傷。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，縣人民政府成立廣西世彪藥業(yè)有限公司“1·9”事故調(diào)查組，由縣委常委、常務(wù)副縣長(zhǎng)黃玉勇任組長(zhǎng)，縣應(yīng)急管理局、縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局、縣工信局、縣公安局、縣總工會(huì)、縣人社局、江城街道辦事處為成員單位，負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。同時(shí)，邀請(qǐng)縣監(jiān)委、縣人民檢察院派員監(jiān)督事故調(diào)查工作。一、事故發(fā)生單位概況廣西世彪藥業(yè)有限公司，位于浦北縣小江鎮(zhèn)城南路，于2001年2月28日成立，該公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照由浦北縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局核發(fā)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為914507******63662U，經(jīng)營(yíng)范圍為顆粒劑、丸劑、糖漿劑、酊劑、合劑（含中藥前處理和提?。?、片劑生產(chǎn)銷售，預(yù)包裝食品及保健食品批發(fā)，農(nóng)產(chǎn)品、塑料制品、農(nóng)用機(jī)械銷售；液體消毒劑（凈化）、第二類醫(yī)療機(jī)械、勞保用品的生產(chǎn)、銷售。?? ?廣西世彪藥業(yè)有限公司的藥品生產(chǎn)許可證由原廣西壯族自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局核發(fā)，于2016年3月11日取得，編號(hào)為桂2016****。生產(chǎn)地址為廣西欽州市浦北縣小江鎮(zhèn)城南路。生產(chǎn)范圍為片劑、顆粒劑、中藥前處理和提取，丸劑、糖漿劑、酊劑、合劑。許可證有效期至2021年3月10日。2020年11月，廣西世彪藥業(yè)有限公司因生產(chǎn)需要進(jìn)行改建提取車間，改建涉及提取鋼結(jié)構(gòu)制作和提取罐設(shè)備項(xiàng)目。廣西世彪藥業(yè)有限公司法定代表人蘇世彪與承包商寧從炎達(dá)成口頭協(xié)議，由寧從炎承包9個(gè)提取罐外的鋼架結(jié)構(gòu)安裝工程（工程費(fèi)用6.5萬(wàn)元），9個(gè)提取罐的安裝工程由廣西世彪藥業(yè)有限公司安排吊機(jī)安裝（費(fèi)用由廣西世彪藥業(yè)有限公司負(fù)責(zé)）。蘇世彪，廣西世彪藥業(yè)有限公司法定代表人。李存斌，廣西世彪藥業(yè)有限公司工程設(shè)備部部長(zhǎng)。吳承海，廣西世彪藥業(yè)有限公司機(jī)修班班長(zhǎng)。吳輝，廣西世彪藥業(yè)有限公司機(jī)修工。宋家志，廣西世彪藥業(yè)有限公司機(jī)修工。?? ?寧從炎，廣西世彪藥業(yè)有限公司提取罐外的鋼架結(jié)構(gòu)安裝工程承包商。二、事故基本情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2021年1月7日，寧從炎已將提取罐的外鋼架安裝好。2021年1月9日15時(shí)許，廣西世彪藥業(yè)有限公司安排吊機(jī)進(jìn)行吊裝提取罐，廣西世彪藥業(yè)有限公司工程設(shè)備部部長(zhǎng)李存斌在現(xiàn)場(chǎng)指揮安裝。寧從炎和廣西世彪藥業(yè)有限公司的員工吳承海、吳輝、宋家志在約4.9米高的鋼架上協(xié)助吊裝，寧從炎、吳承海、吳輝、宋家志沒有戴安全帽，也沒佩戴安全帶或安全繩。吳輝、宋家志踩在外鋼架上，寧從炎、吳承海踩在外鋼架之間臨時(shí)搭的一塊彩鋼瓦棚（外層為鐵皮，內(nèi)層為泡沫，鐵皮薄且軟，承重能力差）協(xié)助調(diào)整提取罐。15時(shí)37分，吳輝從外鋼架走上彩鋼瓦棚，彩鋼瓦棚損壞墜落，吳輝和吳承海從約4.9米高處墜落，寧從炎自救沒有墜落。掉在地上的吳輝利用左側(cè)身體躺在地上，其左手沒有知覺，吳承海平躺著在地上，兩人意識(shí)尚清醒。（二）事故救援情況15時(shí)53分，120救護(hù)車趕到，醫(yī)護(hù)人員將傷員吳輝、吳承海接到浦北縣人民醫(yī)院進(jìn)行救治。?? ?事故發(fā)生后，江城街道辦、江城派出所、縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局、應(yīng)急局等相關(guān)負(fù)責(zé)人陸續(xù)趕赴現(xiàn)場(chǎng)開展救援處置工作。（三）人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況事故造成吳輝、吳承海受傷。其中吳輝經(jīng)搶救無效于1月9日18時(shí)38分死亡；吳承海腰1椎體壓縮性骨折，1月24日出院出院回家療養(yǎng)。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失[1]約100萬(wàn)元。（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況現(xiàn)場(chǎng)搭建有鋼架，鋼架寬有約2米，長(zhǎng)約2.5米，高約4.9米，鋼架上安裝有提取罐，墜落的彩鋼瓦棚放在事故現(xiàn)場(chǎng)附近，在事故發(fā)生的提取罐最近的另一個(gè)提取罐外鋼架之間仍搭有彩鋼瓦棚。事故現(xiàn)場(chǎng)未見有相關(guān)安全防護(hù)設(shè)施和措施。二、事故原因和性質(zhì)經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察、詢問相關(guān)人員，認(rèn)定事故直接原因：寧從炎、吳承海、吳輝、宋家志在沒有安全防護(hù)設(shè)施和措施的情況進(jìn)行作業(yè)，寧從炎、吳承海、吳輝同時(shí)踩踏在承重能力差的彩鋼瓦棚上，造成彩鋼瓦棚損壞，導(dǎo)致發(fā)生墜落事故。調(diào)查認(rèn)定，廣西世彪藥業(yè)有限公司“1·9”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。?? ?三、存在主要問題（一）作業(yè)人員安全意識(shí)嚴(yán)重不足，違規(guī)進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)。寧從炎、吳承海、吳輝、宋家志違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十四條[2]，嚴(yán)重缺乏安全意識(shí)，在進(jìn)行高處作業(yè)[3]時(shí)沒有戴安全帽，也沒有佩戴安全帶或安全繩。而且吳輝戴耳機(jī)進(jìn)行高處作業(yè)，未能聽到他人的安全提示。（二）未及時(shí)制止和糾正工人違規(guī)行為，未能確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)。廣西世彪藥業(yè)有限公司負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)指揮安裝的李存斌違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十條[4]、第四十二條[5]，在事故發(fā)生當(dāng)天的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管過程中，未及時(shí)排查和糾正工人違規(guī)作業(yè)，未能確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)。廣西世彪藥業(yè)有限公司蘇世彪違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)[6]，在事發(fā)前現(xiàn)場(chǎng)檢查提取罐安裝時(shí)，未及時(shí)排查和糾正工人違規(guī)作業(yè)，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。（三）未按規(guī)定進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。廣西世彪藥業(yè)有限公司違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條[7]，未按規(guī)定對(duì)吳輝、宋家志、吳承海進(jìn)行相應(yīng)的安全教育培訓(xùn)，工人不清楚高處作業(yè)存在的危險(xiǎn)因素、防范措施等。?? ?????四、對(duì)事故單位和責(zé)任人的處理建議（一）事故單位。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)[8]，建議對(duì)廣西世彪藥業(yè)有限公司處罰款，并約談廣西世彪藥業(yè)有限公司主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人、安全管理人員。（浦北縣應(yīng)急管理局負(fù)責(zé)）（二）主要負(fù)責(zé)人。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)[9]，建議對(duì)廣西世彪藥業(yè)有限公司法定代表人蘇世彪處罰款。（浦北縣應(yīng)急管理局負(fù)責(zé)）（三）管理人員。建議廣西世彪藥業(yè)有限公司按照公司相關(guān)制度對(duì)李存斌進(jìn)行處理。五、已采取的安全措施廣西世彪藥業(yè)有限公司已對(duì)員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，并在提取罐外鋼架加裝了防護(hù)網(wǎng)。六、事故防范和整改措施（一）強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任的落實(shí)，監(jiān)督和考核管理人員依法履職情況。企業(yè)要依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》，進(jìn)一步健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，明確、細(xì)化每一位管理人員的職責(zé)和管理范圍等，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任考核制度的貫徹落實(shí)，加強(qiáng)監(jiān)督管理人員依法履職，并對(duì)其進(jìn)行年度考核。企業(yè)要落實(shí)隱患排查治理制度，定期開展全面的隱患排查。?? ?（二）強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)，切實(shí)提升工人的安全意識(shí)。企業(yè)要依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》等，進(jìn)一步修訂完善安全教育培訓(xùn)制度，制定并實(shí)施安全生產(chǎn)和教育培訓(xùn)計(jì)劃，按照學(xué)時(shí)和相應(yīng)的培訓(xùn)內(nèi)容要求扎實(shí)開展安全教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。要突出特種作業(yè)人員的培訓(xùn)教育，禁止特種作業(yè)人員無證上崗。（三）強(qiáng)化危險(xiǎn)作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)。企業(yè)要依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》，強(qiáng)化危險(xiǎn)作業(yè)的安全監(jiān)管，應(yīng)安排專人現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管人員不得擅自離崗，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)。發(fā)現(xiàn)隱患立行立改，不能立即整改的，要制定整改方案，安排專人跟蹤落實(shí)整改到位，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。???? ??????廣西世彪藥業(yè)有限公司“1·9”事故調(diào)查組???????????????????????????? 2021年3月11日? ? ? ? ??[1]?《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）第1.2條：直接經(jīng)濟(jì)損失，指因事故造成人身傷亡及善后處理支出的費(fèi)用和毀壞財(cái)產(chǎn)的價(jià)值。?[2]?《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十四條：從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品。[3]?《高處作業(yè)分級(jí)》第3.1條：在距墜落高度基準(zhǔn)面2m或2m以上有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)。[4]?《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行爆破、吊裝以及國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門會(huì)同國(guó)務(wù)院有關(guān)部門規(guī)定的其他危險(xiǎn)作業(yè)，應(yīng)當(dāng)安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)。[5]?《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十二條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。?? ?[6]?《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：......（五）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；......[7]?《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。[8]?《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:????（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款；?......[9]?《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條??生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款；