四川省金路樹脂有限公司“2016.3.16”?較大中毒和窒息死亡事故調(diào)查報(bào)告 ?? ? ? ? ??2016年3月16日8時(shí)40分，四川省金路樹脂有限公司（以下簡(jiǎn)稱“金路公司”） 7?聚合實(shí)驗(yàn)裝置1﹟聚合釜在清釜檢修作業(yè)時(shí)發(fā)生一起氯乙烯中毒事故，造成3人死亡，2人受傷。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱《安全生產(chǎn)法》）、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院第493號(hào)令)和《四川省安全生產(chǎn)條例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，按照四川省原安監(jiān)局的要求，經(jīng)德陽(yáng)市政府研究決定，成立由德陽(yáng)市原安監(jiān)局、國(guó)資委、原監(jiān)察局、總工會(huì)、公安局等部門單位有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)德陽(yáng)市人民檢察院派員參加，同時(shí)聘請(qǐng)了3名專家參與事故調(diào)查工作。?一、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況和善后處理情況??? ?（一）事故發(fā)生經(jīng)過1、1#聚合釜清釜作業(yè)前的準(zhǔn)備情況。2016年3月14日，因?qū)嶒?yàn)室7?聚合實(shí)驗(yàn)裝置干燥區(qū)離心機(jī)未修好，加之前期生產(chǎn)的不合格料較多導(dǎo)致2#聚合釜被堵，李順便通知當(dāng)班班長(zhǎng)曾遠(yuǎn)兵在1#聚合釜反應(yīng)完畢后停車，對(duì)1#、2#聚合釜進(jìn)行清釜作業(yè)前的準(zhǔn)備工作。14日15時(shí)，實(shí)驗(yàn)室石亮通知樹脂分廠調(diào)度余科君，要求安排清釜作業(yè)人員；余科君在分廠冷凍工段找到裝卸隊(duì)何輝建、唐亮、周水綿三人，告知實(shí)驗(yàn)室有清釜作業(yè)的活，有空就去干。14日晚班，黃傳華、李順給當(dāng)班班長(zhǎng)鐘春陽(yáng)安排1#、2#聚合釜的安全隔絕（釜上部氯乙烯進(jìn)料管和回收管使用內(nèi)袋隔斷）與置換工作。14日19時(shí)，李順電話通知15日早班班長(zhǎng)賴程，安排賴程檢查1#、2#聚合釜的安全隔絕情況，并要求對(duì)1#、2#聚合釜繼續(xù)置換。14日22時(shí)，賴程、林敬國(guó)到達(dá)實(shí)驗(yàn)室，對(duì)1#、2#聚合釜進(jìn)行了檢查“釜上部氯乙烯進(jìn)料管和回收管已使用內(nèi)袋進(jìn)行隔斷”，賴程還將1#、2#聚合釜的置換時(shí)間改為“3600秒”，置換結(jié)束后，賴程、林敬國(guó)離開實(shí)驗(yàn)室，回家休息。?? ?15日，何輝建、唐亮、周水綿進(jìn)入2#釜完成了清釜作業(yè)。1#釜因異味重，未進(jìn)入。?2、事發(fā)經(jīng)過。2016年3月16日7時(shí)50分，林敬國(guó)按李順要求通知樹脂分廠分析室對(duì)1#釜取樣分析。8時(shí)30分，分析員孫綺均對(duì)1#釜內(nèi)的空氣進(jìn)行了取樣和分析，分析結(jié)果為不含有氯乙烯單體、氧含量18.37%，判定合格。李順將結(jié)果告知何輝建、唐亮、周水綿。8時(shí)35分，何輝建、唐亮、周水綿等三人換好防護(hù)服進(jìn)入釜內(nèi)進(jìn)行清釜作業(yè)，何輝建站在釜內(nèi)第一層，唐亮和周水綿進(jìn)入釜底，進(jìn)行清釜工作，何輝建在釜內(nèi)中上部位進(jìn)行清理，作業(yè)5分鐘后，釜底沖入氯乙烯單體的物料，并被唐亮察覺，何輝建準(zhǔn)備拉唐亮、周水綿兩人出釜，但自己有中毒癥狀，勉強(qiáng)將頭伸出釜口呼叫救人。此時(shí)在二層平臺(tái)的林敬國(guó)聽到呼救將何輝建拉出后，便通過軟梯下到釜內(nèi)救人，救人過程中也中毒導(dǎo)致身體不適，在無法完成救援工作的情況下返回釜口，被趕來的李順、賴程迅速拉出。李順要賴程拿來兩個(gè)普通棉紗口罩，并將口罩打濕戴好未系安全繩首先進(jìn)入釜內(nèi)救人，當(dāng)下到釜內(nèi)一半的位置便暈倒，賴程找工具想將李順救出，但未成功，致使李順掉入釜內(nèi)。隨后趕到的李成、石亮等人得知有人中毒還在釜內(nèi)后，李成立刻下到一層平臺(tái)確定釜下部放料軟管未斷開連接后，立即找工具在旁人的協(xié)助下將放料軟管拆掉；石亮電話報(bào)告了樹脂分廠廠長(zhǎng)何明萬和公司副總工程師黃傳華。8時(shí)56分左右，120急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)等待救援。接到事故報(bào)告后，公司相關(guān)負(fù)責(zé)人、分廠應(yīng)急救援隊(duì)立即趕到現(xiàn)場(chǎng)施救，由于釜口空間較小，救援人員背空氣呼吸器無法進(jìn)入。公司副總工程師黃傳華趕到后，戴空呼面具，將空呼氣瓶懸在頭上，才勉強(qiáng)進(jìn)入釜內(nèi)陸續(xù)將李順、唐亮、周水綿救出。120急救車將受傷人員送至羅江縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。李順、唐亮、周水綿經(jīng)搶救無效先后死亡，何輝建、林敬國(guó)2人目前已康復(fù)。?? ?（二）應(yīng)急救援情況事故發(fā)生后，德陽(yáng)市立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，妥善處理善后事宜，正面引導(dǎo)輿論導(dǎo)向，積極維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，全面開展安全檢查，堅(jiān)決杜絕類似事故。德陽(yáng)市委副書記劉宏葆作出相應(yīng)指示。副市長(zhǎng)王箭迅速率領(lǐng)該市原安監(jiān)局、原衛(wèi)計(jì)委等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)，會(huì)同羅江縣委、縣政府以及相關(guān)部門組織開展應(yīng)急救援和處置工作。（三）善后處理情況德陽(yáng)市政府和羅江縣政府及有關(guān)部門千方百計(jì)做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ?，?duì)遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進(jìn)行了心理疏導(dǎo)，全力開展善后工作，保持了社會(huì)穩(wěn)定。?? ??二、事故原因（一）直接原因1、違反操作規(guī)程進(jìn)入受限空間作業(yè)。金路公司樹脂分廠實(shí)驗(yàn)室技術(shù)員李順（暫代運(yùn)行班組負(fù)責(zé)人），違反公司《進(jìn)入受限空間作業(yè)安全管理規(guī)定》，未辦理《進(jìn)入受限空間安全作業(yè)證》，違章指揮何輝建、唐亮、周水綿進(jìn)入1#釜內(nèi)作業(yè)。2、進(jìn)入受限空間作業(yè)未按規(guī)定進(jìn)行安全隔絕，致使1#釜下端放料軟管與2#釜、出料槽通過出料總管處于工藝聯(lián)通狀態(tài)。清釜作業(yè)過程中啟動(dòng)高壓水系統(tǒng)水泵沖洗釜內(nèi)壁的附著物，清理的附著物堵塞排污閥，沖洗的水無法通過排污閥從釜內(nèi)排出，致使在釜內(nèi)下端積聚形成水封。且高壓水通過關(guān)閉不到位的手閥進(jìn)入出料總管，致使出料總管的壓力不斷升高，當(dāng)壓力升高到足以克服總管內(nèi)機(jī)械雜質(zhì)的阻力時(shí)，最終導(dǎo)致總管內(nèi)未置換的氯乙烯、機(jī)械雜質(zhì)、水等混合物就反沖入1#釜內(nèi)。因出料總管上的自動(dòng)閥存在內(nèi)漏，總管內(nèi)機(jī)械雜質(zhì)形成的原有阻力已失效，導(dǎo)致出料槽內(nèi)帶壓的氯乙烯不斷反沖入1#釜內(nèi)，在釜內(nèi)形成中毒窒息致死濃度條件，導(dǎo)致此次事故發(fā)生。?? ?3、救援處置措施不當(dāng)，施救人員在未配戴隔絕式呼吸器、系安全繩的情況下，進(jìn)入釜內(nèi)盲目施救中毒死亡，導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大。（二）間接原因1、企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位。企業(yè)未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任體系“五落實(shí)五到位規(guī)定”，對(duì)實(shí)驗(yàn)室安全管理職責(zé)不明晰，致使實(shí)驗(yàn)室存在公司副總工程師與樹脂分廠共同管理的混亂現(xiàn)象。實(shí)驗(yàn)室安全監(jiān)管職責(zé)劃分的變更決定沒有制定正式文件或正式發(fā)布，未及時(shí)更新并納入公司安全責(zé)任管理體系，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室在落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任、作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)、檢維修安全管理制度、應(yīng)急處置和救援等方面不到位。2、企業(yè)安全生產(chǎn)管理不到位。對(duì)實(shí)驗(yàn)室未嚴(yán)格執(zhí)行公司設(shè)備檢維修管理規(guī)定的情況失管失察；未制定7?裝置清釜作業(yè)安全操作規(guī)程和清釜檢修作業(yè)計(jì)劃、方案；對(duì)實(shí)驗(yàn)室未嚴(yán)格執(zhí)行公司進(jìn)入受限空間管理規(guī)定的情況失管失察。進(jìn)入受限空間作業(yè)前未按規(guī)定進(jìn)行安全隔絕，1#釜下端軟連接未斷開、出料閥處于開啟狀態(tài)，致使1#釜與2#釜、出料槽通過出料總管處于工藝連通狀態(tài)；未辦理《進(jìn)入受限空間安全作業(yè)證》，違章指揮作業(yè)人員進(jìn)入釜內(nèi)進(jìn)行清釜檢修作業(yè)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未明確監(jiān)護(hù)人和配置空氣呼吸器或隔離式防護(hù)面具等防護(hù)裝備。?? ?3、應(yīng)急救援管理和安全教育培訓(xùn)不到位。受限空間事故應(yīng)急預(yù)案針對(duì)性、操作性不強(qiáng)，預(yù)案未演練，應(yīng)急器材、設(shè)備配備不符合要求；安全教育培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng)，員工自我保護(hù)意識(shí)差，缺乏自救互救知識(shí)和能力，救援人員缺乏對(duì)危險(xiǎn)危害因素的了解和認(rèn)知，缺乏相應(yīng)的安全防護(hù)知識(shí)，在現(xiàn)場(chǎng)沒有佩戴空氣呼吸器或隔絕式呼吸器（錯(cuò)誤地采用口罩防毒）的情況下，盲目施救。4、事故隱患排查和習(xí)慣性違章治理工作不到位。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未深入開展事故隱患排查和習(xí)慣性違章行為治理工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患：7?裝置出料槽自控閥關(guān)閉狀態(tài)下存在內(nèi)漏現(xiàn)象；7?裝置應(yīng)急救援設(shè)備（空呼等）未配置；7?裝置受限空間事故應(yīng)急預(yù)案未演練；樹脂分廠清釜檢修作業(yè)違規(guī)使用不具備清釜檢修作業(yè)資質(zhì)外來務(wù)工人員；經(jīng)調(diào)查，事發(fā)前實(shí)驗(yàn)室相關(guān)人員對(duì)7?裝置進(jìn)行清釜作業(yè)，2次未按規(guī)定辦理作業(yè)證，不嚴(yán)格執(zhí)行公司進(jìn)入受限空間作業(yè)管理規(guī)定，屬習(xí)慣性違章行為。?? ?5、清釜檢修作業(yè)外包管理不到位。企業(yè)清釜檢修作業(yè)外包管理制度不完善；對(duì)所屬分廠清釜檢修作業(yè)違規(guī)使用不具備清釜檢修作業(yè)資質(zhì)的外來務(wù)工人員問題失管失察。（注：清釜檢修作業(yè)資質(zhì)請(qǐng)參考中國(guó)工業(yè)清洗協(xié)會(huì)制定的《工業(yè)清洗企業(yè)資質(zhì)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》中涉及清洗企業(yè)及相關(guān)人員資質(zhì)的規(guī)定）?三、事故性質(zhì)此次事故為較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。?四、責(zé)任劃分及處理建議（一）對(duì)事故單位的相關(guān)責(zé)任人員處理意見1、金路公司樹脂分廠實(shí)驗(yàn)室技術(shù)員李順，暫代實(shí)驗(yàn)室運(yùn)行班組負(fù)責(zé)人，履行工段長(zhǎng)安全職責(zé)。違反公司《進(jìn)入受限空間作業(yè)安全管理規(guī)定》，未辦理《進(jìn)入受限空間安全作業(yè)證》，違章指揮何輝建、唐亮、周水綿進(jìn)入1#釜內(nèi)作業(yè)；在清釜作業(yè)過程中，李順啟動(dòng)高壓水系統(tǒng)的水泵，最終導(dǎo)致此次事故發(fā)生；救援處置措施不當(dāng)，在未配戴隔絕式防毒面具、系安全繩的情況下，進(jìn)入釜內(nèi)盲目施救中毒死亡。未嚴(yán)格執(zhí)行四川省金路樹脂有限公司制定的《安全標(biāo)準(zhǔn)化手冊(cè)》（Q/JS-GL-ZA-007-2014）-《1四川省金路樹脂有限公司安全生產(chǎn)責(zé)任制》第4.32.7項(xiàng)；《11進(jìn)入受限空間作業(yè)安全管理規(guī)定》第5條、第5.2.1項(xiàng)、第5.2.2項(xiàng)和《安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定。違反《條例》第四條第二款“的規(guī)定，導(dǎo)致事故的發(fā)生和事故后果擴(kuò)大，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)主要直接責(zé)任。鑒于李順在事故救援中死亡，建議不予追究。?? ?2、金路公司副總工程師黃傳華（中共黨員），作為公司新產(chǎn)品研發(fā)和實(shí)驗(yàn)室主要負(fù)責(zé)人，對(duì)實(shí)驗(yàn)室人員安全教育培訓(xùn)和應(yīng)急處置救援管理不到位，督促、檢查實(shí)驗(yàn)室安全生產(chǎn)工作不力，開展安全隱患排查治理不到位；對(duì)實(shí)驗(yàn)室未嚴(yán)格執(zhí)行公司設(shè)備檢維修管理規(guī)定的情況失管失察；對(duì)實(shí)驗(yàn)室清釜作業(yè)未按規(guī)定辦理作業(yè)證，不嚴(yán)格執(zhí)行公司進(jìn)入受限空間作業(yè)管理規(guī)定的習(xí)慣性違章行為失管失察。未嚴(yán)格執(zhí)行《四川省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)責(zé)任規(guī)定》第五條第二款和《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第四十一條的規(guī)定。違反了《條例》第四條第二款的規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和重要直接責(zé)任。根據(jù)《條例》第七十八條第一款第三項(xiàng)對(duì)事故責(zé)任人員的處罰規(guī)定，建議給予黃傳華罰款5萬元的行政處罰、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，并由金路公司按公司有關(guān)規(guī)定免去其公司副總工程師的職務(wù)。?? ?3、金路公司樹脂分廠安全員謝亮（中共黨員），作為分廠安全工作的管理人員。對(duì)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)急救援裝備配備不足的情況檢查不到位；對(duì)實(shí)驗(yàn)室7?聚合實(shí)驗(yàn)裝置清釜檢修作業(yè)未按公司規(guī)定辦理《進(jìn)入受限空間安全作業(yè)證》的情況失查。未嚴(yán)格執(zhí)行四川省金路樹脂有限公司制定的《安全標(biāo)準(zhǔn)化手冊(cè)》（Q/JS-GL-ZA-007-2014）-《1四川省金路樹脂有限公司安全生產(chǎn)責(zé)任制》第4.32.6項(xiàng)和《安全生產(chǎn)法》第四十三條第一款的規(guī)定。違反了《條例》第四條第二款的規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)重要管理責(zé)任。建議給予謝亮留黨查看一年處分。4、金路公司樹脂分廠廠長(zhǎng)何明萬（中共黨員），作為分廠安全工作的第一負(fù)責(zé)人，對(duì)分廠清釜檢修作業(yè)使用不具備清釜檢修作業(yè)資質(zhì)外協(xié)務(wù)工人員從事清釜檢修工作失管失查；未對(duì)何輝建、唐亮、周水綿在分廠的歸口管理部門進(jìn)行明確，受限空間作業(yè)崗位安全教育培訓(xùn)不到位；對(duì)實(shí)驗(yàn)室清釜作業(yè)未按規(guī)定辦理作業(yè)證，不嚴(yán)格執(zhí)行公司進(jìn)入受限空間作業(yè)管理規(guī)定的習(xí)慣性違章行為失管失查。未嚴(yán)格執(zhí)行四川省金路樹脂有限公司制定的《安全標(biāo)準(zhǔn)化手冊(cè)》（Q/JS-GL-ZA-007-2014）-《1四川省金路樹脂有限公司安全生產(chǎn)責(zé)任制》第4.32.3項(xiàng)，《19四川省金路樹脂有限公司檢維修安全管理制度》第5.2條第5.2.6項(xiàng)和《安全生產(chǎn)法》第二十五條第二款、第四十一條的規(guī)定。違反《條例》第四條第二款的規(guī)定，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)重要管理責(zé)任。根據(jù)《條例》第七十八條第一款第三項(xiàng)對(duì)事故責(zé)任人員的處罰規(guī)定，建議給予何明萬罰款2萬元的行政處罰、黨內(nèi)警告處分。?? ?5、金路公司樹脂分廠設(shè)備副廠長(zhǎng)文哲（中共預(yù)備黨員），作為分廠檢維修作業(yè)的分管負(fù)責(zé)人。對(duì)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)人員未嚴(yán)格執(zhí)行公司檢維修作業(yè)安全管理制度和進(jìn)入受限空間安全作業(yè)管理規(guī)定等檢維修作業(yè)存在的問題失管失查。未嚴(yán)格執(zhí)行四川省金路樹脂有限公司制定的《安全標(biāo)準(zhǔn)化手冊(cè)》（Q/JS-GL-ZA-007-2014）-《1四川省金路樹脂有限公司安全生產(chǎn)責(zé)任制》第4.32.3項(xiàng)和《安全生產(chǎn)法》第四十一條的規(guī)定。違反《條例》第四條第二款的規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)重要管理責(zé)任。根據(jù)《條例》第七十八條第一款第三項(xiàng)對(duì)事故責(zé)任人員的處罰規(guī)定，建議給予文哲罰款4萬元的行政處罰。6、金路公司樹脂分廠生產(chǎn)副廠長(zhǎng)周樂金（中共黨員），作為分廠安全工作的分管負(fù)責(zé)人。對(duì)實(shí)驗(yàn)室未制定清釜作業(yè)安全操作規(guī)程和相關(guān)人員未嚴(yán)格執(zhí)行公司進(jìn)入受限空間安全作業(yè)管理規(guī)定等問題失管失查。未嚴(yán)格執(zhí)行四川省金路樹脂有限公司制定的《安全標(biāo)準(zhǔn)化手冊(cè)》（Q/JS-GL-ZA-007-2014）-《1四川省金路樹脂有限公司安全生產(chǎn)責(zé)任制》第4.32.2項(xiàng)和《安全生產(chǎn)法》第四十一條的規(guī)定。違反《條例》第四條第二款的規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)重要管理責(zé)任。根據(jù)《條例》第七十八條第一款第三項(xiàng)對(duì)事故責(zé)任人員的處罰規(guī)定，建議給予周樂金罰款3萬元的行政處罰。?? ?7、金路公司副總經(jīng)理任勇（中共黨員），作為公司安全生產(chǎn)工作綜合監(jiān)管管理的責(zé)任人。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未深入開展事故隱患排查和習(xí)慣性違章行為治理工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患；對(duì)受限空間事故應(yīng)急預(yù)案存在針對(duì)性、操作性不強(qiáng)，預(yù)案未組織演練等問題失察；對(duì)樹脂分廠清釜檢修作業(yè)違規(guī)使用不具備清釜檢修作業(yè)資質(zhì)外來務(wù)工人員的問題失察。未嚴(yán)格執(zhí)行四川省金路樹脂有限公司制定的《安全標(biāo)準(zhǔn)化手冊(cè)》（Q/JS-GL-ZA-007-2014）-《1四川省金路樹脂有限公司安全生產(chǎn)責(zé)任制》第4.4項(xiàng)和《安全生產(chǎn)法》第十八條第一款、第二十五條第二款“的規(guī)定。違反《條例》第四條第二款的規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)一般領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《條例》第七十八條第一款第三項(xiàng)對(duì)事故責(zé)任人員的處罰規(guī)定，建議給予任勇罰款2萬元的行政處罰、給予黨內(nèi)警告處分。8、金路公司總經(jīng)理廖昌斌，作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任體系“五落實(shí)五到位規(guī)定”，組織制定本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制不完善，未明確公司對(duì)實(shí)驗(yàn)室安全管理職責(zé)，致使實(shí)驗(yàn)室存在公司副總工程師與樹脂分廠共同管理的混亂現(xiàn)象；對(duì)實(shí)驗(yàn)室安全監(jiān)管職責(zé)劃分的變更決定沒有制定正式文件或正式發(fā)布，未及時(shí)更新并納入公司安全責(zé)任管理體系的問題失察，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室在落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任、作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)、檢維修安全管理制度、應(yīng)急處置和救援等方面不到位；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未深入開展事故隱患排查和習(xí)慣性違章行為治理工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患；對(duì)受限空間事故應(yīng)急預(yù)案存在針對(duì)性、操作性不強(qiáng)，未組織演練等問題失察；對(duì)所屬分廠清釜檢修作業(yè)長(zhǎng)期違規(guī)使用不具備清釜檢修作業(yè)資質(zhì)外協(xié)務(wù)工人員的問題失察。未嚴(yán)格執(zhí)行四川省金路樹脂有限公司制定的《安全標(biāo)準(zhǔn)化手冊(cè)》（Q/JS-GL-ZA-007-2014）-《1四川省金路樹脂有限公司安全生產(chǎn)責(zé)任制》第4.2項(xiàng)和《安全生產(chǎn)法》第五條，第十八條第一款第一項(xiàng)、第五項(xiàng)、第六項(xiàng)，第二十五條第二款的規(guī)定。違反《安全生產(chǎn)法》第四條的規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)一般領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第二項(xiàng)對(duì)事故單位主要負(fù)責(zé)人的處罰規(guī)定，建議給予廖昌斌處2015年年收入百分之四十的行政處罰，調(diào)離現(xiàn)工作崗位。?? ?9、金路公司樹脂分廠調(diào)度長(zhǎng)余科君，通知外協(xié)人員從事清釜作業(yè)時(shí)，未對(duì)人員是否具有資質(zhì)進(jìn)行審核，對(duì)實(shí)驗(yàn)室長(zhǎng)期違規(guī)安排不具備資質(zhì)的外協(xié)人員從事清釜作業(yè)的問題失查，未嚴(yán)格執(zhí)行四川省金路樹脂有限公司制定的《安全標(biāo)準(zhǔn)化手冊(cè)》（Q/JS-GL-ZA-007-2014）-《1四川省金路樹脂有限公司安全生產(chǎn)責(zé)任制》第4.33.1項(xiàng)。違反《條例》第四條第二款的規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)一般管理責(zé)任。建議根據(jù)《條例》第七十八條第一款第三項(xiàng)給予處罰。?? ?（二）對(duì)事故單位和相關(guān)部門及人員的處理意見1、四川省金路樹脂有限公司。企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，企業(yè)未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任體系“五落實(shí)五到位規(guī)定”，對(duì)實(shí)驗(yàn)室安全管理職責(zé)不明晰，致使實(shí)驗(yàn)室存在公司副總工程師與樹脂分廠共同管理的混亂現(xiàn)象，對(duì)實(shí)驗(yàn)室安全監(jiān)管職責(zé)劃分的變更決定沒有制定正式文件或正式發(fā)布，未及時(shí)更新并納入公司安全責(zé)任管理體系，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室在落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任、作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)、檢維修安全管理制度、應(yīng)急處置和救援等方面不到位；督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，未深入開展事故隱患排查和習(xí)慣性違章行為治理工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患；對(duì)受限空間事故應(yīng)急預(yù)案存在針對(duì)性、操作性不強(qiáng)，未組織演練等問題失察；對(duì)所屬分廠清釜檢修作業(yè)違規(guī)使用不具備清釜檢修作業(yè)資質(zhì)外來務(wù)工人員的問題失察。未嚴(yán)格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》第十九條第一款、第二款，第二十五條第一款、第二款，第三十八條第一款，第七十八條的規(guī)定。違反《安全生產(chǎn)法》第四條的規(guī)定，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位的責(zé)任。建議根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)的規(guī)定給予處罰。?? ?2、羅江縣經(jīng)濟(jì)商務(wù)和科技局局長(zhǎng)肖壽強(qiáng)（中共黨員），未有效督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，按照“管行業(yè)必須管安全”的原則，負(fù)有行業(yè)安全管理責(zé)任。建議由羅江縣紀(jì)委對(duì)其誡勉談話。?3、羅江縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局局長(zhǎng)李玲（中共黨員），督促相關(guān)部門開展安全檢查力度不夠，負(fù)有安全綜合監(jiān)管責(zé)任。建議由羅江縣紀(jì)委對(duì)其誡勉談話 。以上涉及金路樹脂公司有關(guān)責(zé)任人員黨紀(jì)處分的，由該公司照有關(guān)規(guī)定追究。對(duì)單位和個(gè)人的給予罰款行政處罰，委托德陽(yáng)市安監(jiān)局實(shí)施。?五、事故防范措施（一）金路公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三。牢固樹立“科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展”理念，堅(jiān)守“發(fā)展不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線。嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任體系“五落實(shí)五到位規(guī)定”，做到“橫向到邊、縱向到底”，著力提高安全生產(chǎn)規(guī)章制度的執(zhí)行力，尤其是操作層的執(zhí)行力度。公司新產(chǎn)品研發(fā)及所屬實(shí)驗(yàn)室要一并納入公司安全責(zé)任體系，明確各級(jí)責(zé)任人員和相應(yīng)的安全管理職責(zé)，杜絕公司新產(chǎn)品研發(fā)游離于公司生產(chǎn)管理體系之外的現(xiàn)象發(fā)生。?? ?（二）金路公司要嚴(yán)格執(zhí)行《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014），切實(shí)強(qiáng)化特殊作業(yè)的安全管理，加大對(duì)特殊作業(yè)的檢查頻次，對(duì)發(fā)現(xiàn)的習(xí)慣性違章作業(yè)現(xiàn)象，要按公司管理規(guī)定追究相關(guān)作業(yè)和管理人員的責(zé)任，從而杜絕習(xí)慣性違章作業(yè)現(xiàn)象。要結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真辨識(shí)和確定存在安全風(fēng)險(xiǎn)的受限空間作業(yè)范圍，將可能泄漏和聚集有毒有害氣體的“空間場(chǎng)所”等納入受限空間進(jìn)行管理。（三）金路公司要加強(qiáng)對(duì)企業(yè)職工的安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育和應(yīng)急處置救援管理工作。結(jié)合實(shí)際，增強(qiáng)教育培訓(xùn)和應(yīng)急演練的針對(duì)性、可操作性，使從業(yè)人員能夠熟悉安全生產(chǎn)知識(shí)和安全管理規(guī)章制度，熟練掌握本崗位操作技能、熟知崗位存在的危險(xiǎn)危害因素及防范措施，提高安全意識(shí)和應(yīng)急救援能力。要加強(qiáng)應(yīng)急設(shè)備設(shè)施的管理和維護(hù)保養(yǎng)。（四）金路公司要完善檢維修作業(yè)外包管理制度，并將從事檢維修作業(yè)的外來務(wù)工人員，納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，進(jìn)行特殊作業(yè)安全管理制度（規(guī)定）和安全技術(shù)操作規(guī)程的教育和培訓(xùn)。?? ?（五）羅江縣人民政府要切實(shí)履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任，督促相關(guān)職能部門依法承擔(dān)和履行安全生產(chǎn)行業(yè)管理、綜合監(jiān)管職責(zé)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和檢查。（六）羅江縣相關(guān)職能部門應(yīng)對(duì)本轄區(qū)隱患排查整治、打非治違、安全生產(chǎn)大檢查工作進(jìn)行深刻自查，查找工作漏洞，扎扎實(shí)實(shí)做好“事故回頭看”工作。同時(shí)，按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的總要求，舉一反三，進(jìn)一步督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)照相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)程規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，認(rèn)真檢查事故易發(fā)的重點(diǎn)場(chǎng)所、要害部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，防范類似事故的發(fā)生。