武義偉明環(huán)?！?.21”車輛傷害事故調(diào)查報(bào)告??? ? ? ? ??? ? ? ? ??2022年2月21日9時(shí)20分許，武義偉明環(huán)保能源有限公司卸料平臺(tái)發(fā)生一起車輛傷害事故，導(dǎo)致一人死亡。死者：劉**。武義縣應(yīng)急管理局接到報(bào)案后，立即啟動(dòng)事故聯(lián)合調(diào)查機(jī)制。通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、技術(shù)分析、調(diào)查詢問等，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，并對(duì)事故性質(zhì)和責(zé)任進(jìn)行了分析認(rèn)定。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）相關(guān)單位及人員情況1.武義縣城鄉(xiāng)環(huán)境服務(wù)有限公司（事故車輛及駕駛員所屬單位）。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91330723MA2M015T2W，類型為有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），注冊(cè)地址為浙江省金華市武義縣白洋街道明招路18號(hào)(自主申報(bào))，法定代表人為金方德，注冊(cè)資本為1000萬元人民幣，成立日期為2020年12月14日，營業(yè)期限為2020年12月14日至無固定期限，經(jīng)營范圍為許可項(xiàng)目：城市生活垃圾經(jīng)營性服務(wù)；城市建筑垃圾處置（清運(yùn)）；餐廚垃圾處理；各類工程建設(shè)活動(dòng)(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)，具體經(jīng)營項(xiàng)目以審批結(jié)果為準(zhǔn))。一般項(xiàng)目：自有資金投資的資產(chǎn)管理服務(wù)；專業(yè)保潔、清洗、消毒服務(wù)；城鄉(xiāng)市容管理；污水處理及其再生利用；農(nóng)村生活垃圾經(jīng)營性服務(wù)；固體廢物治理(除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng))。2.武義偉明環(huán)保能源有限公司（事故發(fā)生地單位）。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91330723307697842F，類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股的法人獨(dú)資），注冊(cè)地址為浙江省金華市武義縣白洋街道官山后垅生活垃圾填埋場(chǎng)，法定代表人為項(xiàng)光明，注冊(cè)資本為7700萬元人民幣，成立日期為2014年07月23日，營業(yè)期限為2014年07月23日至無固定期限，經(jīng)營范圍為垃圾焚燒發(fā)電項(xiàng)目、垃圾滲濾液處理項(xiàng)目運(yùn)營；污泥處理；餐廚垃圾收運(yùn)、處理及技術(shù)研發(fā)、技術(shù)服務(wù)；廢油脂銷售；垃圾處理項(xiàng)目投資；環(huán)保工程的投資咨詢與建設(shè)；垃圾、煙氣、污水、灰渣的處理技術(shù)的開發(fā)與服務(wù)；環(huán)保設(shè)備的研發(fā)、制造、銷售、安裝和維護(hù)、售后和技術(shù)服務(wù)。?? ?3.死者情況。死者姓名：劉**；性別：男；身份證號(hào)碼：**************；浙江省武義縣人。浙GF5566垃圾清運(yùn)自卸車駕駛員，武義縣城鄉(xiāng)環(huán)境服務(wù)有限公司勞務(wù)派遣工。（二）事故車輛情況浙GF5566垃圾清運(yùn)自卸車，品牌型號(hào)：中聯(lián)牌ZLJ51602ZXXDFE5，車輛識(shí)別代號(hào)/車架號(hào)：LGAX2B131G1027271，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)碼：78331855，外廓尺寸：7295x2490x3040mm，核定載質(zhì)量：7955 kg，整備質(zhì)量：7650kg，車輛出廠日期：2016-10-12，登記日期：2016-12-13 ，檢驗(yàn)有效期至2022年12月，車輛注冊(cè)登記所有人：武義縣環(huán)境衛(wèi)生管理所，根據(jù)《武義縣城衛(wèi)生保潔機(jī)制改革實(shí)施方案》已轉(zhuǎn)讓給武義縣城鄉(xiāng)環(huán)境服務(wù)有限公司。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查測(cè)量，車輪直徑：100cm，單輪寬42cm，雙輪寬53cm，后輪內(nèi)緣長(zhǎng)度134cm，后輪外緣長(zhǎng)度240cm，前輪內(nèi)緣長(zhǎng)度168cm，前輪外緣長(zhǎng)度210cm，前后軸距離448cm。整車稱重：22580kg，其中垃圾重量：11490kg，料斗重量：3640kg，合計(jì)載重15130KG（垃圾重量+料斗重量）。（三）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況?? ?事發(fā)地點(diǎn)位于武義偉明環(huán)保能源有限公司垃圾發(fā)電廠卸料平臺(tái)，現(xiàn)場(chǎng)事故車輛為浙GF5566垃圾清運(yùn)自卸車，垃圾清運(yùn)自卸車車廂升起后翻，駕駛室向上翹起與上方卸料平臺(tái)門梁發(fā)生碰撞并受擠壓變形嚴(yán)重。車輛車廂料斗后欄板開合結(jié)構(gòu)為左右雙輪絞合固定式。二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置情況及善后處理情況2022年2月21日，武義縣城鄉(xiāng)環(huán)境服務(wù)有限公司的駕駛員劉**駕駛浙GF5566垃圾清運(yùn)車前往武義偉明環(huán)保能源有限公司進(jìn)行垃圾清運(yùn)作業(yè)。9時(shí)20分許，劉**駕駛車輛在武義偉明環(huán)保能源有限公司垃圾傾倒作業(yè)時(shí)，垃圾清運(yùn)自卸車在車廂后翻升高過程中，由于垃圾卡滯未能從車斗內(nèi)滑落，車輛前后重量不平衡，駕駛室向上抬起，與上方門梁發(fā)生碰撞并受擠壓變形。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打了110、120及119，駕駛?cè)藛T經(jīng)送醫(yī)搶救無效死亡。目前武義縣城鄉(xiāng)環(huán)境服務(wù)有限公司與死者家屬就民事賠償協(xié)議達(dá)成一致,該起事故善后賠償工作已妥善處理。?三、事故原因2022年8月10日浙江省應(yīng)急管理科學(xué)研究院出具的技術(shù)分析報(bào)告顯示，自卸車后翻翹起原因是浙GF5566垃圾清運(yùn)自卸車卸載時(shí)，車廂后翻升高過程中料斗內(nèi)垃圾由于卡滯無法卸載，因而車輛整體重心一直升高且向車體后輪一側(cè)偏移，當(dāng)重心越過車輛后側(cè)輪胎支點(diǎn)時(shí)，由于超載原因力矩?zé)o法平衡而引起車體車頭后翻翹起。調(diào)查組根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)材料，結(jié)合技術(shù)分析報(bào)告，綜合分析認(rèn)定事故原因?yàn)檎鉍F5566垃圾清運(yùn)車駕駛員劉**，安全和自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，車輛核定最大載重7955 kg，實(shí)際載重15130kg，嚴(yán)重超載的情況下，仍上路行駛及進(jìn)行卸載作業(yè)；同時(shí)在卸載作業(yè)過程中未關(guān)注車廂料斗內(nèi)垃圾的卡滯情況，盲目提升車廂料斗，車輛整體重心一直升高且向車體后輪一側(cè)偏移，當(dāng)重心越過車輛后側(cè)輪胎支點(diǎn)時(shí)，由于超載原因力矩?zé)o法平衡而引起車體車頭后翻翹起，是事故發(fā)生的直接原因。?? ?四、事故相關(guān)單位主要問題（一）武義縣城鄉(xiāng)環(huán)境服務(wù)有限公司主體安全責(zé)任落實(shí)不到位，雖已對(duì)勞務(wù)派遣駕駛員進(jìn)行防超載相關(guān)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，但車隊(duì)安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善，專職安管員配置不足，隱患排查治理不力，導(dǎo)致垃圾清運(yùn)車輛存在超載現(xiàn)象，一線作業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力差，缺乏自我保護(hù)意識(shí)。（二）武義偉明環(huán)保能源有限公司未在卸料平臺(tái)設(shè)置統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理人員，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。（三）武義縣環(huán)境衛(wèi)生管理所履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)不到位，未切實(shí)督促相關(guān)企業(yè)健全、完善安全生產(chǎn)管理制度、履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。五、事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故為一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。六、事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議（一）建議依法作出行政處罰的單位和個(gè)人1.由武義縣應(yīng)急管理局對(duì)武義縣城鄉(xiāng)環(huán)境服務(wù)有限公司進(jìn)行行政處罰。?? ?2.由武義縣應(yīng)急管理局對(duì)武義縣城鄉(xiāng)環(huán)境服務(wù)有限公司總經(jīng)理金**進(jìn)行行政處罰。3.由武義縣應(yīng)急管理局對(duì)武義縣城鄉(xiāng)環(huán)境服務(wù)有限公司分管安全生產(chǎn)的副總經(jīng)理胡**進(jìn)行行政處罰。（二）建議問責(zé)處理的公職人員相關(guān)人員已經(jīng)提交紀(jì)委調(diào)查。（三）建議依法依規(guī)作出問責(zé)的單位???????????????????????????????????????????????1.責(zé)成武義縣城鄉(xiāng)環(huán)境服務(wù)有限公司向武義縣綜合行政執(zhí)法局作出書面檢查。2.責(zé)成武義縣環(huán)境衛(wèi)生管理所向武義縣綜合行政執(zhí)法局作出書面檢查。（四）建議免予追究責(zé)任人員劉**對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責(zé)任。???????????????????????????????????????七、事故相關(guān)單位的處理建議由武義縣應(yīng)急管理局對(duì)武義偉明環(huán)保能源有限公司在事故中存在的違法行為進(jìn)行行政處罰。八、事故防范和整改措施建議武義縣城鄉(xiāng)環(huán)境服務(wù)有限公司要明確相應(yīng)的安全管理網(wǎng)絡(luò)、安全管理制度、安全管理人員的人數(shù)及專（兼）職人員比例，以確保安全管理機(jī)構(gòu)的健全和力量的充實(shí)，其做到分工明確，管理專門化；完善相關(guān)管理制度預(yù)防超載、一線人員冒險(xiǎn)違章作業(yè)等情況的發(fā)生。武義偉明環(huán)保能源有限公司要在卸料平臺(tái)加設(shè)現(xiàn)場(chǎng)管理人員，改進(jìn)卸料平臺(tái)作業(yè)條件，增加安全防護(hù)措施，制定一套切實(shí)可行的安全管理規(guī)定和操作規(guī)程。?? ?武義縣環(huán)境衛(wèi)生管理所按照管行業(yè)必須管安全的要求切實(shí)履行好行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，加大日常檢查巡查力度，督促相關(guān)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。?????? ? ? ? ??2.21車輛傷害事故調(diào)查組2022年10月31日