吳江市太浦電器有限公司“8.7”觸電一般生產(chǎn)安全事故報告 2023年8月7日7時10分左右，吳江市太浦電器有限公司工人在舟山長宏國際船舶修造有限公司1號船臺CHB2024集裝箱船作業(yè)時，發(fā)生一起觸電事故, 造成1名工人死亡。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《浙江省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定，2023年8月7日定海區(qū)人民政府依法成立了由區(qū)應(yīng)急局牽頭，區(qū)公安分局、區(qū)總工會、區(qū)經(jīng)信局，并邀請區(qū)監(jiān)委、區(qū)檢察院派員參加的事故聯(lián)合調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因暴露出的問題，提出了下一步安全防范與整改措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：一、事故發(fā)生單位概況（一）吳江市太浦電器有限公司成立于2004年09月30日，地址：蘇州市吳江區(qū)平望鎮(zhèn)富平路*號，法定代表人：吳某某，注冊資本捌拾伍萬元整。公司類型為有限責任公司，經(jīng)營范圍為：機械、電器設(shè)備制造、安裝調(diào)試、維護保養(yǎng)及工程施工（涉及資質(zhì)的憑資質(zhì)經(jīng)營）。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)有關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。?? ?（二）舟山長宏國際船舶修造有限公司成立于2009年10月12日，地址：浙江省舟山市定海區(qū)工業(yè)園區(qū)創(chuàng)園大道*號，法定代表人李某某，注冊資本柒億叁仟玖佰萬元。公司類型為有限責任公司（自然人投資或控股），經(jīng)營范圍為：海洋工程裝備制造、修理；船舶配件制造、銷售；鋼結(jié)構(gòu)工程施工；鋼結(jié)構(gòu)制造、修理安裝；機械設(shè)備制造、修理；船舶工程的技術(shù)開發(fā)、設(shè)計、咨詢服務(wù)等。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)有關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。二、事故基本情況（一）事故發(fā)生單位：吳江市太浦電器有限公司。（二）事故發(fā)生地點：舟山長宏國際船舶修造有限公司1號船臺CHB2024集裝箱船右舷配電箱臨時放置平臺。（三）事故發(fā)生時間：2023年8月7日7時10分左右。（四）事故傷亡情況：死亡一人。死者：劉某，男，漢族，現(xiàn)年20歲。家庭住址：安徽省阜陽市潁州區(qū)西湖鎮(zhèn)迎水村王莊*號，身份證號：341*************14。直接經(jīng)濟損失共計人民幣156萬元。（五）事故類別：觸電。三、事故相關(guān)單位合同簽訂、實施情況?? ?2021年11月份，舟山長宏國際船舶修造有限公司與尤特碧航運公司簽訂《5300TEU集裝箱船建船合同》，根據(jù)尤特碧航運公司提供的圖紙要求建造5300TEU集裝箱，船編號為CHB2024,掛利比里亞旗，交船日期為2024年5月31日，造船總價約為6500萬美元。2023年2月份，舟山長宏國際船舶修造有限公司（以下簡稱長宏公司）與吳江市太浦電器有限公司（以下簡稱太浦公司）簽訂《5300TEU集裝箱船焊接預(yù)加熱、保溫合同》，由太浦公司根據(jù)長宏公司安排承包其公司CHB2023、CHB2024、CHB2025、CHB2026，5300TEU集裝箱共4條單船的焊接預(yù)加熱、保溫工程等,單船含稅總價人民幣453440元，合同約定的履行完畢后終止。四、事故發(fā)生經(jīng)過、救援和報告情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過、救援情況2023年5月份，利比里亞籍5300TEU“CHB2024”集裝箱船，在長宏公司1號船臺，進行分段搭載建造。同年8月6日18時左右，長宏公司外協(xié)單位舟山鑫港船舶服務(wù)公司檢驗員金某某電話聯(lián)系太浦公司現(xiàn)場負責人李某某，讓他明天安排工人到“CHB2024”船艙口圍厚板加熱作業(yè)。8月7日早上6時20分左右，李某某在太浦公司辦公室對工人進行口頭班前安全交底后，其安排劉某某和劉某到“CHB2024”船艙口圍厚板加熱作業(yè)。安排好工作后，劉某某和劉某拿好工具，到“CHB2024”船甲板查看艙口圍加熱作業(yè)和溫度控制箱（加熱器）電纜線后，一起將繞在溫度控制箱電纜線解開。劉某拿著電纜頭端線拉往船艉臨時平臺配電箱，劉某某則在溫度控箱臨時平臺上給劉猛送電纜線，劉某將電纜頭端線拉到臨時平臺配電箱旁，告知劉某某電纜線已經(jīng)拉到配電箱。劉某某走下平臺去船甲板上架空電纜線。7時左右，劉某某將電纜線架空至甲板登船梯時，看見劉某頭朝船艉躺在配電箱臨時平臺上，見狀劉某某馬上跑過去查看，發(fā)現(xiàn)劉某還有微弱的呼吸，身邊有一頂黃色的安全帽，配電箱門敞開。劉某某感覺劉某觸電了，邊對其進行施救，邊打電話告知公司負責人李某某工人觸電了，其他外協(xié)單位的工人見狀撥打了120急救電話。過了一會，李某某和聞訊趕到的救援隊人員一起將劉某抬到船臺，120急救車到現(xiàn)場，將劉某送往東部戰(zhàn)區(qū)（413）醫(yī)院進行搶救，后經(jīng)醫(yī)生搶救無效被宣告死亡。?? ?（二）事故報告情況2023年8月7日8時50分左右，定海區(qū)應(yīng)急局接到定海工業(yè)園區(qū)綜合安全管理中心的電話，稱長宏公司發(fā)生了一起一人觸電事故，后當事人劉某經(jīng)醫(yī)生搶救無效被宣告死亡。接到報告后，定海區(qū)應(yīng)急管理局執(zhí)法人員于8月7日9時趕往事故現(xiàn)場并固定相關(guān)證據(jù)。同日，定海區(qū)應(yīng)急管理局牽頭成立事故聯(lián)合調(diào)查組，于14時30分趕往事故現(xiàn)場，對現(xiàn)場進行了勘驗，并對事故有關(guān)人員進行了調(diào)查。五、現(xiàn)場勘察事故現(xiàn)場位于舟山長宏國際船舶修造有限公司1號船臺CHB2024集裝箱船右舷配電箱臨時放置平臺。1號船臺為18萬噸級水平船臺，長約600.00米，寬約50.00米，南北走向，北側(cè)臨海，該船臺上有2艘在建的集裝箱船，由南向北依次編號為CHB2023船和CHB2024船。CHB2024船是一艘利比里亞籍5300標箱集裝箱船，船艏向北艉朝南，滿載排水63000噸，船舶主尺度總長為237.80米，型寬38.80米，型深21.80米。事故平臺位于該船右舷登船梯船艉側(cè)第一個平臺，該平臺長約3.48米，寬約1.50米，欄桿高約1.10米，平臺底部周邊焊有0.10米高圍板，下部由3根角鋼等距離制作的斜向支撐焊接形成。該平臺與船舷甲板走道呈水平狀，由平臺扣件螺絲固定在船舷側(cè)板上，四周圍有警戒線。該平臺緊靠外側(cè)欄桿放置1臺移動式不銹鋼GXL配電箱，距離配電箱一米處護欄上固定有氣苞、氣管等。配電箱尺寸為0.73米*0.36米*0.11米，箱門呈開啟狀態(tài)，箱門上噴有有總裝部“有電危險”以及380v警示標志，箱體內(nèi)裝有630A塑殼開關(guān)（斷路器）、250A空氣開關(guān)、32A空氣開關(guān)、32A漏電保護開關(guān)和零線、地線排。該配電箱內(nèi)630A塑殼開關(guān)（斷路器）為“斷開”狀態(tài)，進線4芯電纜（ABC+N）均正常接線，出線4芯電纜線事故發(fā)生前已完成C相線接線，該出線4芯電纜線供電船艏相鄰平臺上的一臺吳江龍和機電制造有限公司制造的溫度控制箱。溫度控制箱上4芯電纜（ABC+N）均正常接線。該630A塑殼開關(guān)進線4芯電纜由1號船臺管線溝槽上，編號為3-19配電箱內(nèi)630A塑殼開關(guān)（斷路器）通過4芯電纜（ABC+N）供電。該3-19配電箱內(nèi)630A塑殼開關(guān)出線電纜ABC已接線，但其零線（N）未接入零線匯流排，該配電箱630A塑殼開關(guān)（斷路器）為“合閘”狀態(tài)；箱門“關(guān)閉”狀態(tài)，鎖扣上掛有嚴禁合閘警示牌。?? ?六、事故技術(shù)分析及結(jié)論?? ?8月7日，事故聯(lián)合調(diào)查組邀請電力專家曹某某對長宏公司1號船臺事故現(xiàn)場進行勘查、分析：CHB2024集裝箱船甲板配電箱中630A開關(guān)上樁頭帶電，死者劉某在此開關(guān)接線，現(xiàn)場沒有驗電筆、萬用表等測試儀器，未驗明有無電，存在誤碰帶電部分；船臺上“3-19”配電箱中該電纜零線（N）未接入零線匯流排，存在ABC三項負荷不平衡使中性點（N）漂移，零線帶有電壓，接線時可能碰觸零線發(fā)生觸電。（附“8.7”長宏國際觸電事故現(xiàn)場勘查報告）七、事故傷害分析起因物：配電箱致害物：配電箱觸電開關(guān)受傷性質(zhì)：電傷傷害方式：觸電不安全狀態(tài)：長宏公司船臺3-19配電箱，輸送到“CHB2024”船甲板臨時配電箱380V三相四線，未采用TN-S接零保護系統(tǒng)。不安全行為：劉猛無電工操作資質(zhì)證書，也未佩戴相應(yīng)的勞動防護用品，在“CHB2024”船甲板380v臨時配電箱，擅自對溫度控制箱電纜接線作業(yè)。八、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)?? ?（一）直接原因1、劉某無電工操作資質(zhì)證書，也未佩戴相應(yīng)的勞動防護用品，在“CHB2024”船甲板380v臨時配電箱，擅自對溫度控制箱電纜接線作業(yè)時，不慎觸電致死，是導致本次事故發(fā)生的直接原因。2、長宏公司船臺3-19配電箱，輸送到“CHB2024”船甲板臨時配電箱380V三相四線，未采用TN-S接零保護系統(tǒng)，是導致本次事故發(fā)生的又一個直接原因。（二）間接原因1、太浦公司未教育和督促劉猛等從業(yè)人員嚴格執(zhí)行電氣作業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，以致劉某在船厚圍板加熱作業(yè)使用動力電源時，未向公司提出臨時用電申請、審批，擅自接溫度控制箱電纜線。公司現(xiàn)場負責人李某某未組織制定船厚板加熱操作規(guī)程和規(guī)章制度；也未有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除船厚圍板加熱作業(yè)現(xiàn)場，工人擅自接溫度控制箱電纜線的生產(chǎn)安全事故隱患，是導致本次事故發(fā)生的間接原因。2、長宏公司未在“CHB2024”船厚圍板加熱臨時用電作業(yè)現(xiàn)場安排專門的人員進行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實；也未認真履行對外協(xié)單位太浦公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責；“CHB2024”船上臨時配電箱未經(jīng)編制、審核、批準部門和使用單位共同驗收，直接投入使用；也未嚴格按照公司電氣作業(yè)管理制度對施工作業(yè)現(xiàn)場配電箱定期進行巡查、點檢。公司主要負責人沈某某未組織制定動力電源上船安全規(guī)范規(guī)章制度；也未有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除船臺作業(yè)現(xiàn)場外協(xié)單位工人擅自接動力電源線的生產(chǎn)安全事故隱患。公司總裝部負責人傅大飛未有效督促落實總裝部三供班組對配電箱等電氣設(shè)備必須接零安全技術(shù)規(guī)范；也未督促三供班組按要求定期排查、點檢船臺的配電箱等機電設(shè)備，致使船臺3-19配電箱臨時用電380V三相四線，未采用TN-S接零保護的安全隱患及時整改，是導致本次事故發(fā)生的又一個間接原因。?? ?（三）事故性質(zhì)綜上所述，事故聯(lián)合調(diào)查組認為吳江市太浦電器有限公司“8.7”觸電一般生產(chǎn)安全事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。九、事故責任的認定及責任者的處理建議（一）劉某無電工操作資質(zhì)證書，也未佩戴相應(yīng)的勞動防護用品，在“CHB2024”船甲板380v臨時配電箱，擅自對溫度控制箱電纜接線作業(yè)時，不慎觸電致死，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已死亡，不再追究相關(guān)責任。（二）太浦公司未教育和督促劉猛等從業(yè)人員嚴格執(zhí)行電氣作業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，以致劉猛在船厚圍板加熱作業(yè)使用動力電源時，未向公司提出臨時用電申請、審批，擅自接溫度控制箱電纜線，對事故的發(fā)生負有主要責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理部門依法對其進行行政處罰。?? ?（三）長宏公司未在“CHB2024”船厚圍板加熱臨時用電作業(yè)現(xiàn)場安排專門的人員進行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實；也未認真履行對外協(xié)單位太浦公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責；“CHB2024”船上臨時配電箱未經(jīng)編制、審核、批準部門和使用單位共同驗收，直接投入使用；也未嚴格按照公司電氣作業(yè)管理制度對施工作業(yè)現(xiàn)場配電箱定期進行巡查、點檢，對事故的發(fā)生負有主要責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理部門依法對其進行行政處罰。（四）太浦公司現(xiàn)場負責人李述祥未組織制定船厚板加熱操作規(guī)程和規(guī)章制度；也未有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除船厚板加熱作業(yè)現(xiàn)場，工人擅自接溫度控制箱電纜線的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理部門依法對其進行行政處罰。（五）長宏公司主要負責人沈志華未組織制定動力電源上船安全規(guī)范規(guī)章制度；也未有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除船臺作業(yè)現(xiàn)場外協(xié)單位工人擅自接動力電源線的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理部門依法對其進行行政處罰。?? ?（六）長宏公司總裝部負責人傅某某未有效督促落實總裝部三供班組對配電箱等電氣設(shè)備必須接零安全技術(shù)規(guī)范，也未督促三供班組按要求定期排查、點檢船臺的配電箱等機電設(shè)備，致使船臺3-19配電箱臨時用電380V三相四線，未采用TN-S接零保護的安全隱患及時整改，對事故的發(fā)生負有責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理部門依法對其進行行政處罰。十、事故防范和整改措施（一）太浦公司應(yīng)嚴格按照電氣作業(yè)安全管理等有關(guān)規(guī)定對從業(yè)人員進行安全教育培訓,如實告知其作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素,特別是要加強船厚圍板加熱作業(yè)現(xiàn)場臨時用電有關(guān)規(guī)范、標準的教育培訓，切實提高從業(yè)人員臨時用電的安全意識，按長宏公司規(guī)范要求嚴格落實臨時用電等危險作業(yè)審批制度，嚴禁無證人員擅自接電作業(yè)，杜絕該類事故的再次發(fā)生。（二）長宏公司應(yīng)嚴格按照有關(guān)法律、法規(guī)加強對外協(xié)施工單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，組織開展隱患排查治理工作，加強企業(yè)電工等特種作業(yè)人員的監(jiān)管，對施工作業(yè)場所使用的配電箱等臨時用電設(shè)備進行一次全面排查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，同時要督促落實相關(guān)人員責任，切實定期開展巡查、點檢工作。認真對照公司相關(guān)制度，對臨時用電等危險作業(yè)的安全管理制度落實情況進行檢查，嚴格落實有關(guān)人員責任，加強教育和懲戒，及時消除事故隱患，杜絕該類事故的再次發(fā)生。?? ?（三）定海區(qū)工業(yè)園區(qū)應(yīng)切實加強轄區(qū)內(nèi)企業(yè)臨時用電等危險作業(yè)的安全管理，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位加強本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查，嚴防類似事故發(fā)生。? ? ? ? ???? ?