“越達(dá) 2”散貨輪“2·8”機械傷害一般事故調(diào)查報告2022年2月8日23時20分許，舟山市龍山船廠有限公司在修“越達(dá)2”散貨輪，一高空作業(yè)車在船舶貨艙進(jìn)行噴砂作業(yè)，作業(yè)人員升高車斗平臺時受護(hù)欄和艙室反頂擠壓，導(dǎo)致該操作人員死亡。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)普陀區(qū)人民政府批準(zhǔn)，成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安分局、區(qū)經(jīng)信局、區(qū)總工會四部門組成的“2·8”事故聯(lián)合調(diào)查組。經(jīng)現(xiàn)場勘查、拍照、證據(jù)收集、證人詢問、資料整理等工作，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：一、事故發(fā)生單位基本情況事故發(fā)生單位：舟山市欣龍船舶工程服務(wù)有限公司（以下稱欣龍公司）事故單位地址：浙江省舟山市普陀區(qū)六橫鎮(zhèn)大脈坑社區(qū)村農(nóng)貿(mào)市場集資房45-47號統(tǒng)一社會信用代碼：913*************XA成立時間：2019年01月03日單位類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）?? ?法定代表人：*正全3經(jīng)營范圍：以服務(wù)外包方式從事船舶修造。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）二、事故基本情況事故發(fā)生時間：2022年2月8日23時20分左右。事故發(fā)生地點：舟山市龍山船廠有限公司（以下稱龍山船廠）在修“越達(dá)2”散貨輪3號艙。事故類別：機械傷害。人員傷亡情況：死亡1人。事故直接經(jīng)濟損失：約142萬元。三、事故發(fā)生經(jīng)過及施救、報告情況（一）事故發(fā)生及施救經(jīng)過2022年2月8日18時左右，欣龍公司作業(yè)人員*興炎、*國燦在帶班人*春生的派遣下到“越達(dá)2”散貨輪3號艙進(jìn)行噴砂除銹作業(yè)。二人分別站在35號高空作業(yè)車作業(yè)平臺的左右兩邊（面向車頭），由*興炎操作高空作業(yè)（操作間隙也要從事噴砂除銹作業(yè)），*國燦一直進(jìn)行噴砂除銹作業(yè)。二人完成了3號艙艙口圍一圈的噴砂作業(yè)后，便開始對艙口圍下方的反頂進(jìn)行噴砂除銹。作業(yè)至23時20分左右，對反頂進(jìn)行的一圈噴砂作業(yè)接近尾聲，此時*興炎操作高空作業(yè)車作業(yè)平臺向上提升，不慎受到作業(yè)平臺護(hù)欄和艙室反頂擠壓后昏迷，身體歪斜靠在作業(yè)平臺右側(cè)護(hù)欄，一旁進(jìn)行噴砂作業(yè)的*國燦感受到撞擊后身體坐了下來，未受傷。事故發(fā)生后，聞訊趕來的欣龍公司的班組帶班*春生和龍山船廠安環(huán)部部長*金潮組織人員合力將*興炎抬下“越達(dá)2”輪，同時撥打了“120”急救電話。救護(hù)車到達(dá)后將*興炎送至普陀區(qū)第二人民醫(yī)院，*興炎經(jīng)搶救無效后宣告死亡。?? ?（二）報告及善后事故發(fā)生后，欣龍公司負(fù)責(zé)人*正全于第一時間向龍山船廠進(jìn)行了報告，龍山船廠隨后向舟山市普陀區(qū)應(yīng)急管理局進(jìn)行了報告。事后，欣龍公司積極聯(lián)系死者家屬處理善后事宜，目前雙方已通過協(xié)商簽訂了民事賠償協(xié)議，事故善后工作已結(jié)束。四、事故現(xiàn)場勘察及調(diào)查情況（一）現(xiàn)場勘察情況1.“越達(dá)2”散貨輪3號艙現(xiàn)場共有4輛高空作業(yè)車，兩端各2輛。*興炎、*國燦所使用的為35號車，旁邊為8號車（已損壞未使用）；艙室另一端分別是39號車和29號車。3號艙艙底及35號高空作業(yè)車車體及其操作平臺表面留有大量黑色砂粒，操作平臺按鈕標(biāo)識已無法看清。?? ?2.涉事的35號車為江陰市華澄特種機械工程有限公司生產(chǎn)的GKS28直臂自行式高空作業(yè)平臺。該車作業(yè)平臺最高可升至28m，3號艙艙底底到艙室反頂高差18m。經(jīng)專家測試鑒定該高空作業(yè)車平臺操控按鈕功能均正常，且相關(guān)控制部件和線路未被改動。3.涉事的35號高空作業(yè)車作業(yè)平臺未安裝限位保險杠，且該作業(yè)平臺護(hù)欄框架形變嚴(yán)重。4.作業(yè)人員進(jìn)行噴砂除銹作業(yè)時佩戴的風(fēng)帽上部頭盔主體部分為金屬，金屬盔后接有1根呼吸管，金屬盔前方留有一突出觀察窗，其長為15cm，寬為10cm，向外突出厚度為6cm，觀察口覆有普通透明玻璃，可視范圍較小，下部為連接脖頸的布制防塵罩。（二）相關(guān)調(diào)查情況1.經(jīng)調(diào)查，涉事的35號高空作業(yè)車于2022年2月6日20時30分左右被吊機從碼頭上吊運至“越達(dá)2”散貨輪3號艙，作業(yè)人員*興炎、*國燦于2022年2月8日18時左右開始在3號艙操作該設(shè)備進(jìn)行作業(yè)。2.經(jīng)調(diào)查，涉事的35號高空作業(yè)車由舟山市龍山船廠有限公司于2018年4月28日采購自江陰市華澄特種機械工程有限公司，出廠時作業(yè)平臺左右兩側(cè)設(shè)有限位保險杠插孔，龍山船廠配備了兩根鋼管作為限位保險杠。龍山船廠在該四臺高空作業(yè)車吊入3號艙號后，吊運了一批鋼管作為這幾臺高空作業(yè)車的限位保險杠，按船廠的要求須由作業(yè)人員自行插入這些鋼管，以此實現(xiàn)作業(yè)平臺的物理防護(hù)功能。?? ?63.經(jīng)調(diào)查，涉事的35號高空作業(yè)車由龍山船廠負(fù)責(zé)日常的檢查、維護(hù)和保養(yǎng)，根據(jù)最近一次（2022年1月25日）的月檢查記錄，其各項指標(biāo)均正常、各項功能和附件均齊全。4.經(jīng)調(diào)查，涉事的35號高空作業(yè)車的設(shè)計生產(chǎn)和安全防護(hù)符合《移動式升降工作平臺-設(shè)計計算、安全要求和測試方法》（GB25849—2010）的相關(guān)要求，該規(guī)范未包含作業(yè)平臺限位保險杠（防護(hù)桿）。5.經(jīng)調(diào)查，龍山船廠配備的兩根限位保險杠插入涉事的35號高空作業(yè)車作業(yè)平臺后，作業(yè)平臺底部至限位保險杠頂部高度大于1900 mm，符合《造修船企業(yè)安全生產(chǎn)技術(shù)規(guī)范》（AQ7007）5.1.5.6的高度要求。6.經(jīng)調(diào)查，*興炎于2021年12月23日進(jìn)入欣龍公司參加工作，雙方簽訂了勞務(wù)合同，欣龍公司對*興炎開展了三級教育培訓(xùn)和日常安全教育培訓(xùn)，培訓(xùn)時長達(dá)標(biāo)。7.經(jīng)調(diào)查，死者長期在船舶行業(yè)從事高空作業(yè)車的操作，其原有的高空作業(yè)車特種作業(yè)操作證有效期為2014年12月1日至2020年12月1日，系無證上崗作業(yè)。*興炎身高為1.9m左右，*國燦身高為1.7m左右，因此事故發(fā)生時由張興炎首先受到撞擊擠壓。?? ?8.經(jīng)調(diào)查，涉事作業(yè)為噴砂除銹，周圍環(huán)境會揚起大量砂塵，嚴(yán)重影響作業(yè)人員視線，加之風(fēng)帽構(gòu)造使得視線范圍較窄，會進(jìn)一步影響作業(yè)人員判斷自身所處位置。9.經(jīng)調(diào)查，龍山船廠和欣龍公司于2022年1月1日簽訂了《安全環(huán)保責(zé)任協(xié)議書》。龍山船廠對欣龍公司作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行經(jīng)常性安全檢查，對發(fā)現(xiàn)的隱患督促欣龍公司進(jìn)行整改，安全教育培訓(xùn)、勞保用品發(fā)放等由龍山船廠統(tǒng)一組織。10.龍山船廠對高空作業(yè)車每個月進(jìn)行設(shè)備主體和附件的點檢、排查，同時根據(jù)點檢排查情況對設(shè)備進(jìn)行維保，相關(guān)記錄保存完好。11.經(jīng)調(diào)查，欣龍公司雖已建立了企業(yè)隱患排查治理制度，也進(jìn)行了一些現(xiàn)場的安全隱患排查檢查，提供了相應(yīng)的查排查記錄，但該隱患排查治理制度對本單位所承接（所從事）的工程作業(yè)內(nèi)容、可能產(chǎn)生的主要安全隱患未有任何分析。欣龍公司作為一家長期從事噴砂噴涂的外協(xié)施工單位，經(jīng)常性使用高空作業(yè)車，對高空作業(yè)車作業(yè)平臺防護(hù)未安裝使用、艙室內(nèi)噴砂作業(yè)視線不良等安全隱患和問題未能采取相應(yīng)的管理措施、技術(shù)措施。?? ?五、事故傷害分析受傷部位：頭部。受傷性質(zhì)：擠壓。不安全狀態(tài)：作業(yè)環(huán)境砂塵彌漫，作業(yè)人員所佩戴風(fēng)帽視線較窄，作業(yè)人員難以判斷周圍情況。不安全行為：操作高空作業(yè)車對船艙反頂做噴砂除銹作業(yè)，未在作業(yè)平臺上安裝限位保險杠（兩根鋼管）。傷害方式：機械傷害。8傷害程度：死亡。六、事故原因分析（一）直接原因：受砂塵彌漫和風(fēng)帽視線較窄的影響，死者未能正確判斷平臺至反頂?shù)母卟罹嚯x，且所使用的高空作業(yè)車作業(yè)平臺未按照《造修船企業(yè)安全生產(chǎn)技術(shù)規(guī)范》（AQ7007）5.1.5.6的要求安裝限位保險杠，張興炎操作高空作業(yè)車抬升作業(yè)平臺，導(dǎo)致其頭部受到機械擠壓傷害最終死亡。（二）間接原因：欣龍公司隱患排查治理制度不健全，未針對本單位所承接工程的安全風(fēng)險和隱患特點制定相應(yīng)的隱患排查管理措施、技術(shù)措施，導(dǎo)致*興炎等作業(yè)人員使用高空作業(yè)車進(jìn)行噴砂作業(yè)時視線不良、作業(yè)平臺保險杠未安裝使用等安全隱患未能及時發(fā)現(xiàn)。?? ?七、事故性質(zhì)分析事故調(diào)查組認(rèn)定該起事故系欣龍公司隱患排查治理制度不健全、高空作業(yè)車保險杠等安全措施不落實引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。八、事故責(zé)任分析及處理意見（一）欣龍公司安全隱患排查治理制度不健全，未針對本單位所承接工程的安全風(fēng)險和隱患特點制定相應(yīng)的排查治理管理措施、技術(shù)措施，未能對作業(yè)人員風(fēng)帽視線、作業(yè)平臺保險杠等問題進(jìn)行專門排查檢查，導(dǎo)致*興炎等作業(yè)人員使用高空作業(yè)車進(jìn)行噴砂作業(yè)時視線不良、作業(yè)平臺保險杠未安裝使用等安全隱患未能及時發(fā)現(xiàn)，該公司的行為涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。……”的規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理局對該單位進(jìn)行處罰。（二）死者系無證上崗作業(yè)，但經(jīng)調(diào)查，*興炎長期從事船舶行業(yè)高空作業(yè)車的操作，進(jìn)入欣龍公司后按規(guī)定對其進(jìn)?? ?行了“三級”安全教育培訓(xùn)和日常再培訓(xùn)。*興炎的無證作業(yè)行為與本次事故的發(fā)生并無關(guān)聯(lián)，建議區(qū)應(yīng)急管理局對欣龍公司該違法行為進(jìn)行另案處理。九、事故防范措施（一）欣龍公司應(yīng)針對本公司所經(jīng)常從事的噴砂、噴涂作業(yè)風(fēng)險特點，完善本單位隱患排查治理制度，采取以下管理措施和技術(shù)措施：對本公司所使用的高空作業(yè)車的保險杠、鋼絲繩、急停裝置等關(guān)鍵設(shè)施進(jìn)行重點排查，對作業(yè)人員的操作行為進(jìn)行督促檢查和教育懲戒，采購使用視野范圍更廣的打砂防塵風(fēng)帽。（二）欣龍公司要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，舉一反三開展針對性的安全警示教育、隱患排查治理等工作，對作業(yè)人員所使用的其他設(shè)備設(shè)施、作業(yè)工具及勞防用品進(jìn)行檢查排查，及時消除各類風(fēng)險隱患。（三）建議區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)經(jīng)信局組織全區(qū)船舶修造企業(yè)對本企業(yè)高空作業(yè)車作業(yè)平臺限位保險杠安裝情況和其他安全防護(hù)設(shè)施完好情況進(jìn)行全面排查，切實落實好《造修船企業(yè)安全生產(chǎn)技術(shù)規(guī)范》（AQ7007-2013）的有關(guān)要求，督促企業(yè)做好關(guān)鍵設(shè)備設(shè)施的檢查、維護(hù)、保養(yǎng)等工作。同時應(yīng)督促、引導(dǎo)各船舶企業(yè)采購使用視野范圍更廣的打砂防塵風(fēng)帽，盡可能改善作業(yè)人員的現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境，確?，F(xiàn)場作業(yè)人員的人身安全。