隴川縣云南新納建設工程有限公司“6·4” 高處墜落事故調(diào)查報告 ?2023年6月4日11時50分，隴川工業(yè)園區(qū)章鳳特色工業(yè)區(qū)標準廠房三期工地2棟廠房電梯井發(fā)生一起高處墜落事故，造成1名工人死亡，直接經(jīng)濟損失104萬元。接到事故報告后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院493號令）等有關法律法規(guī)，并經(jīng)隴川縣人民政府同意，及時成立以縣人民政府常務副縣長為組長，縣人民政府辦公室副主任、縣應急管理局局長、縣公安局副局長為副組長，縣人社局、縣住建局、云南隴川產(chǎn)業(yè)園區(qū)管理委員會、縣總工會等單位派員組成事故調(diào)查領導小組，邀請縣紀委監(jiān)委、縣人民檢察院派員參加，同時抽調(diào)相關工作人員，及時趕赴事故現(xiàn)場開展事故應急救援和調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則；通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、查閱資料等方式，查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡等情況；認定事故性質和責任；評估應急處置工作；總結事故教訓，提出對責任單位和相關責任人員的處理建議，提出事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：?? ?一、基本情況（一）企業(yè)基本情況1.隴川縣達川建設工程有限公司，成立于2020年12月01日，類型為有限責任公司，注冊資本壹億元整，法定代表人李靖龍；統(tǒng)一社會信用代碼：915309********DXE，主要經(jīng)營范圍：建筑工程、市政公用工程、水利水電工程、消防設施工程、建筑勞務分包等；公司地點位于云南省德宏州隴川縣章鳳鎮(zhèn)環(huán)城東路1號（隴川縣金融大廈8樓）。企業(yè)持有營業(yè)執(zhí)照、安全生產(chǎn)許可證等相關合法證照，現(xiàn)有職工147人。2.云南新納建設工程有限公司，成立于2020年03月04日，類型為有限責任公司，注冊資本伍佰萬元整，法定代表人趙小樸；統(tǒng)一社會信用代碼：9153*******P9X0G，主要經(jīng)營范圍：建筑工程、市政公用工程、隧道工程、建筑機電安裝工程、施工勞務等；公司地點位于云南省昆明市盤龍區(qū)同德廣場B區(qū)3幢3204號。3.云南國開建設監(jiān)理咨詢有限公司，成立于1997年07月03日，類型為有限責任公司，注冊資本叁佰萬元人民幣，法定代表人黃平；統(tǒng)一社會信用代碼：915*****446C，主要經(jīng)營范圍：工業(yè)與民用建筑工程的建設監(jiān)理及技術咨詢服務（以上范圍中涉及國家專項審批的，憑有效的《許可證》、《資質證》開展生產(chǎn)經(jīng)營）。（二）工程項目概況?? ?2022年12月15日，工程承包方隴川縣達川建設工程有限公司與勞務分包方云南新納建設工程有限公司簽訂建設工程施工勞務分包合同。工程名稱為隴川縣工業(yè)園區(qū)章鳳特色工業(yè)區(qū)標準廠房三期建設項目第一標段設計施工總承包；工程地點：云南省德宏州隴川縣；工程承包范圍：隴川工業(yè)園區(qū)章鳳特色工業(yè)區(qū)標準廠房三期建設項目第一標段設計施工總承包所有圖紙范圍內(nèi)腳手架分項工程。云南隴川產(chǎn)業(yè)園區(qū)管理委員會委托招標代理機構云南立友工程咨詢有限公司為隴川工業(yè)園區(qū)章鳳特色工業(yè)區(qū)標準廠房三期建設項目招標，2021年1月5日，云南隴川產(chǎn)業(yè)園區(qū)管理委員會與云南國開建設監(jiān)理咨詢有限公司簽訂建設工程監(jiān)理合同。（三）事故現(xiàn)場基本情況事故發(fā)生地點位于隴川工業(yè)園區(qū)章鳳特色工業(yè)區(qū)標準廠房三期工地2棟廠房電梯井：電梯井腳手架總高度22.3m，共6層。電梯井口（一樓）門高2.42m，門寬1.5m，田字井鋼架長2.13m，寬1.93m；二樓尚未拆除層板1塊，木方2塊；三樓左側田字井鋼架彎曲變形，右側鋼管固定螺帽脫落且左側田字鋼管橫桿彎曲；四樓、五樓均為川字管；其中一塊木方掉落至電梯二樓左側田字鋼架上。（四）死者基本情況?? ?死者陳光先，男，漢族，初中文化，生于1979年3月20日，現(xiàn)年44歲，家庭地址：云南省曲靖市沾益縣炎方鄉(xiāng)松韶村委會平潭頭村2號人，于2023年2月28日通過老鄉(xiāng)陳買華介紹到云南新納建設工程有限公司工作，參與云南新納建設工程有限公司在隴川工業(yè)園區(qū)章鳳特色工業(yè)區(qū)標準廠房三期工程建設項目，在項目中屬外架普工，日常主要負責拆除電梯鋼架、木方、層板、清掃建筑垃圾等工作。二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援工作2023年6月4日上午7時58分，云南新納建設工程有限公司現(xiàn)場安全負責人陳買華，安排員工陳光先和趙昌先到工地2棟電梯井對井內(nèi)的木方和層板進行拆除作業(yè)，隨即兩人自下而上開始拆除作業(yè)。上午9時30分左右，施工人員趙加才通過電話將趙昌先叫到其他施工點工作，僅留陳光先獨自一人在電梯井作業(yè)。6月4日上午11時50分左右，云南新納建設工程有限公司現(xiàn)場安全負責人陳買華帶領楊世樓、彭潤菊查看電梯井拆除木方和層板情況時，發(fā)現(xiàn)陳光先倒在一樓電梯井里面，頭部受傷，處于昏迷狀態(tài)。陳買華立即向公司負責人曾賢打電話報告事故情況，隨后撥打了隴川縣人民醫(yī)院120急救中心電話，期間趙昌先、彭潤菊、楊世樓將陳光先從電梯井抬到2棟大門口。12時20分左右，120急救車到標準廠房事故現(xiàn)場2棟樓前，隨即將陳光先抬上救護車前往醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效死亡。?? ??三、事故原因經(jīng)過事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場實地勘察、調(diào)查走訪，以及對現(xiàn)場救援人員證人證言的分析，認為導致此次事故的原因是：（一）直接原因陳光先在拆除電梯井木方和層板作業(yè)時，違章作業(yè)，不慎從電梯井高處跌落，使其造成顱腦損傷死亡。（二）間接原因1.云南新納建設工程有限公司員工陳光先在進行電梯井內(nèi)高處作業(yè)時，未使用安全帶，未佩戴安全帽，存在違章作業(yè)行為；拆除過程中，操作規(guī)程規(guī)定拆除順序應自上而下逐層拆除，但陳光先在作業(yè)時為圖方便是自下而上進行拆除，違反操作規(guī)程。2.云南新納建設工程有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位；安全管理不到位，對從業(yè)人員安全教育和應急救援培訓不重視，致使員工安全意識淡薄，缺乏自我保護意識；高處作業(yè)人員無特種作業(yè)操作證，未進行特種作業(yè)審批；未安排專人對高處作業(yè)人員進行現(xiàn)場安全管理；未能監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照規(guī)定正確佩戴、使用勞動防護用品。3.云南國開建設監(jiān)理咨詢有限公司，對施工單位監(jiān)理不到位，未安排專人到現(xiàn)場指揮作業(yè)，未能及時發(fā)現(xiàn)高處作業(yè)人員無特種作業(yè)操作證，未進行特種作業(yè)審批；未能及時發(fā)現(xiàn)高處作業(yè)人員未按規(guī)范使用安全帶；未按照安全生產(chǎn)協(xié)議及勞務外包協(xié)議跟班作業(yè)，跟班人員及安全人員不到位，技術人員沒有跟班上崗，監(jiān)理管理不到位。?? ??四、事故性質經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，云南新納建設工程有限公司“6·4”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。五、事故責任及處理意見依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院493號令）等有關法律法規(guī)的規(guī)定，提出如下責任認定及處理意見：（一）事故責任認定1.云南新納建設工程有限公司，安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，安全管理不到位，未安排現(xiàn)場指揮人員進行現(xiàn)場安全指揮作業(yè)；對從業(yè)人員安全教育和應急救援培訓不重視、不到位，致使員工安全意識淡薄，缺乏自我保護意識，最終導致事故發(fā)生，致使1人死亡。云南新納建設工程有限公司對事故的發(fā)生應承擔主要責任。2.云南國開建設監(jiān)理咨詢有限公司，對施工單位監(jiān)理不到位，未能審查施工單位特種作業(yè)人員的資格；未安排監(jiān)理人員到電梯井作業(yè)現(xiàn)場進行旁站監(jiān)督；高處作業(yè)沒有現(xiàn)場安全管理人員；未能發(fā)現(xiàn)高處作業(yè)人員無特種作業(yè)操作證；未能發(fā)現(xiàn)高處作業(yè)人員未扣安全帶等。云南國開建設監(jiān)理咨詢有限公司對事故的發(fā)生應承擔次要責任。?? ?3.隴川縣達川建設工程有限公司，對分包單位安全管理工作要求不嚴，對分包單位特種作業(yè)人員無證上崗情況未能及時監(jiān)督；進行拆除模板及架子危險作業(yè)，未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理。隴川縣達川建設工程有限公司對事故的發(fā)生應承擔次要責任。（二）責任單位處理建議1.云南新納建設工程有限公司，安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，對施工作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位，高處作業(yè)人員無特種作業(yè)操作證；未安排專人對高處作業(yè)人員進行安全管理；未能監(jiān)督、教育從業(yè)人員正確佩戴、使用勞動防護用品。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條、第三十條、第四十三條、第四十五條之規(guī)定，對事故發(fā)生負有主體責任。建議由隴川縣應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項之規(guī)定對云南新納建設工程有限公司依法給予行政處罰。2.云南國開建設監(jiān)理咨詢有限公司，對施工單位監(jiān)理不到位，未能審查施工單位特種作業(yè)人員的資格；未安排監(jiān)理人員到電梯井作業(yè)現(xiàn)場進行旁站監(jiān)督；高處作業(yè)沒有現(xiàn)場安全管理人員；未能發(fā)現(xiàn)高處作業(yè)人員無特種作業(yè)操作證；未能發(fā)現(xiàn)高處作業(yè)人員未扣安全帶。以上違反了《建設工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/T50319-2013）第5.2.1、5.2.11、5.2.12、5.5.2條，違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條、第五十七條的規(guī)定，對事故負有監(jiān)理不到位的責任。建議由隴川縣住房和城鄉(xiāng)建設局依據(jù)《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十七條，對監(jiān)理單位依法作出行政處罰。?? ?3.隴川縣達川建設工程有限公司，對分包單位安全管理工作要求不嚴，對分包單位特種作業(yè)人員無證上崗情況未能及時監(jiān)督；進行拆除模板及架子危險作業(yè)，未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條、第三十五條、第四十三條之規(guī)定，建議由隴川縣應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十七條，對隴川縣達川建設工程有限公司依法作出行政處罰。（三）相關責任人員的處理建議1.陳光先。云南新納建設工程有限公司員工，陳光先在拆除電梯井木方和層板高處作業(yè)時，未使用安全帶，未佩戴安全帽，思想麻痹大意，安全意識缺失，冒險作業(yè)。其行為違反了《建筑施工易發(fā)事故防治安全標準》（JDJT429-2018）5.1.64、《建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范》（JGJ80-2016）5.2.35的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責任。2.曾賢。云南新納建設工程有限公司實際委托人，未能認真履行主要負責人安全生產(chǎn)工作職責，未能組織制定并實施標準廠房腳手架拆除建設項目安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未能督促、檢查標準廠房腳手架拆除建設項目安全生產(chǎn)工作：包括特殊工種持證上崗情況、勞動防護用品安全情況、勞動防護用品佩戴和使用情況，在拆除腳手架木方和層板過程中，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本次事故發(fā)生負有責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第二十一條第（三）、（五）項的規(guī)定，建議由隴川縣應急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第一款的規(guī)定，依法給予行政處罰。?? ?3.陳買華。云南新納建設工程有限公司現(xiàn)場安全負責人，未能認真履行安全生產(chǎn)管理人員職責，現(xiàn)場監(jiān)督不到位，未能組織標準廠房腳手架拆除建設項目高處作業(yè)人員進行有效的安全生產(chǎn)教育和培訓；未能檢查高處作業(yè)人員持證上崗、安全帶佩戴使用等安全生產(chǎn)狀況；未能制止和糾正高處作業(yè)未扣安全帶、冒險作業(yè)等違反安全管理規(guī)定和操作規(guī)程的行為，對事故發(fā)生負有責任。建議由隴川縣住房和城鄉(xiāng)建設局責成云南新納建設工程有限公司對陳買華追究相關責任。4.王志祥。云南國開建設監(jiān)理咨詢有限公司授權委托代理人，具體負責標準廠房腳手架拆除建設項目監(jiān)理工作，未能嚴格執(zhí)行《建設工程監(jiān)理規(guī)范》有關規(guī)定，未能嚴格審查施工單位高處作業(yè)安全防護設施設備配備適用情況以及特種作業(yè)人員持證上崗情況；未能安排監(jiān)理人員對標準廠房腳手架拆除建設項目中關鍵工序進行旁站；未能發(fā)現(xiàn)立腳手架拆除高處作業(yè)人員未扣安全帶，對本次事故發(fā)生負有監(jiān)理責任。以上行為違反了《建設工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/T50319-2013）第5.2.11、5.2.12條，建議由隴川縣住房和城鄉(xiāng)建設局責成云南國開建設監(jiān)理咨詢有限公司對王志祥追究相關責任。?? ?（四）其它處理建議如縣紀委監(jiān)委、縣人民檢察院等相關部門發(fā)現(xiàn)上述人員或其他人員涉案的，建議按有關規(guī)定和程序進行處理。?六、防范和整改措施為深刻吸取事故教訓，防范類似事故的再次發(fā)生，提出如下整改措施：（一）云南新納建設工程有限公司未按操作規(guī)程作業(yè)，未認真落實技術交底工作，存在冒險作業(yè)行為，要對所有承包工程進行一次全面的安全大檢查，認真開展安全生產(chǎn)巡查工作，及時消除安全隱患，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。要加強對從業(yè)人員的安全教育和應急救援培訓，不斷提高從業(yè)人員的安全技能和應急救援處置水平，確實提高從業(yè)人員的安全意識。要加強現(xiàn)場管理，配備安全生產(chǎn)管理員，在施工過程中要嚴格遵守操作規(guī)程，及時制止違章違規(guī)作業(yè)行為。按照“三管三必須”要求，貫徹落實生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)保障工作，杜絕發(fā)生安全生產(chǎn)事故。建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制，加強安全生產(chǎn)標準化建設，組織制定完善本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條、第二十二條之規(guī)定組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十三條、第四十一條、第四十五條、第四十七條之規(guī)定加大改善安全生產(chǎn)條件所必需的資金投入，應當安排用于配備勞動防護用品、進行安全生產(chǎn)培訓的經(jīng)費，為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用；組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。?? ?（二）隴川縣達川建設工程有限公司要對云南新納建設工程有限公司進行一次全方位的安全教育培訓，落實安全生產(chǎn)責任制，杜絕安全管理缺陷。安全生產(chǎn)責任制是根據(jù)安全生產(chǎn)法規(guī)建立的各級領導、職能部門、工程技術人員、崗位操作人員對安全生產(chǎn)層層負責的制度，它是保證安全生產(chǎn)的組織措施。要認真組織開展“三級”安全教育培訓工作，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的操作技能，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。（三）云南國開建設監(jiān)理咨詢有限公司存在失職失責行為，違反工程監(jiān)理五大職責有關要求。在對隴川工業(yè)園區(qū)章鳳特色工業(yè)區(qū)標準廠房三期工地2棟廠房腳手架搭設、拆除項目中監(jiān)理方未采取巡視旁站環(huán)節(jié)。巡視、旁站是監(jiān)理控制質量重要環(huán)節(jié)，是發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的環(huán)節(jié)，通過巡視旁站及時發(fā)現(xiàn)施工工藝、施工操作是否規(guī)范，可以有效避免事故的發(fā)生。在今后的項目建設過程中監(jiān)理方，一是要認真強化工地會議制度。工地會議制度是建設各方提出問題、分析問題、解決問題的有效途徑；二是強化監(jiān)理通知單。監(jiān)理通知單是制止或糾正違規(guī)施工行為，消除質量缺陷、質量隱患的主要措施。?? ?（四）云南隴川產(chǎn)業(yè)園區(qū)管理委員會、德宏州興邊投資開發(fā)有限公司、住建部門、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（農(nóng)場）要深刻汲取事故教訓，嚴格落實安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”原則和“三管三必須”的要求，加強轄區(qū)企業(yè)的安全教育和監(jiān)督管理工作；強化專項治理工作，督查企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，落實安全發(fā)展理念；堅守安全生產(chǎn)紅線，確保安全生產(chǎn)監(jiān)管取得實效。要對建筑施工行業(yè)高處作業(yè)開展一次全面安全隱患排查，不留死角、不留盲點。要嚴肅查處無資質作業(yè)和人員未經(jīng)教育培訓直接上崗等違法行為。對發(fā)現(xiàn)的隱患問題要緊盯不放，以零容忍的態(tài)度依法打擊安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為，確保建筑行業(yè)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。???“6.4?”高處墜落事故調(diào)查領導小組?? 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