呼和浩特供電局武川分局420一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告 ?2020年4月20日，武川供電分局東土城供電所對4月19日損壞的35KV沙塔子變電站10千伏962五家村線，41#桿分支哈彥忽洞公用變壓器進(jìn)行更換工作。12時30分，變壓器更換工作結(jié)束，在送電過程中，變壓器低壓側(cè)B相保險片熔斷，現(xiàn)場工作負(fù)責(zé)人王培仁現(xiàn)場安排劉軍（死者，勞務(wù)派遣公司勞務(wù)派遣工）等4名工作班成員對低壓線路進(jìn)行巡視。12時40分，在故障巡視過程中，劉軍單獨返回作業(yè)現(xiàn)場，在未匯報工作現(xiàn)場負(fù)責(zé)人的情況下，自行登上變臺，造成觸電摔落，經(jīng)搶救無效死亡。依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等國家有關(guān)法律法規(guī)?？h政府成立了武川縣“4·20”生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，同時縣應(yīng)急管理局、公安局、相關(guān)部門執(zhí)法人員到達(dá)事故現(xiàn)場，展開聯(lián)合調(diào)查。2020年4月22日從呼和浩特市應(yīng)急管理局專家?guī)炱刚?名專家，圍繞事故原因、性質(zhì)、責(zé)任認(rèn)定等有關(guān)方面進(jìn)行了專家認(rèn)定。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，并對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位提出了處理建議，并針對事故暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：?? ?一、基本情況（一）項目概況呼和浩特市新煜華勞務(wù)派遣有限責(zé)任公司于2020年3月10日與內(nèi)蒙古電力（集團(tuán)）有限責(zé)任公司呼和浩特供電局簽訂了勞務(wù)派遣協(xié)議書，協(xié)議派遣期限2年，協(xié)議有效期從2020年3月1日至2022年2月28日。呼和浩特市新煜華勞務(wù)派遣有限責(zé)任公司于2020年3月1日與劉軍簽訂了派遣人員勞動合同，合同有效期限從2020年3月1日至2022年2月28日。（二）事故發(fā)生單位基本情況內(nèi)蒙古電力（集團(tuán)）有限責(zé)任公司呼和浩特供電局武川供電分局成立于2015年10月20日，企業(yè)負(fù)責(zé)人為莊嚴(yán)，經(jīng)營范圍：電力營銷管理，電力設(shè)施建設(shè)，電器修理及銷售。《營業(yè)執(zhí)照》（統(tǒng)一社會信用代碼：91150125MA0MW3JP5G）。呼和浩特市新煜華人才勞務(wù)派遣有限責(zé)任公司成立于2006年4月6日，營業(yè)期限：2006年4月6日至2036年4月5日，企業(yè)法定代表人為袁林雨，經(jīng)營范圍：勞務(wù)派遣（憑資質(zhì)經(jīng)營）;勞務(wù)分包（憑資質(zhì)經(jīng)營）；為勞動者介紹用人單位；為用人單位和居民家庭推薦勞動者；開展職業(yè)指導(dǎo)、人力資源管理咨詢服務(wù)；收集和發(fā)布職業(yè)供求信息；組織職業(yè)招聘洽談會（憑資質(zhì)有效期經(jīng)營）?！稜I業(yè)執(zhí)照》（統(tǒng)一社會信用代碼：91150102787059371F）?? ?二、事故發(fā)生經(jīng)過、搶險救援及善后處理情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2020年4月20日，內(nèi)蒙古電力（集團(tuán)）有限責(zé)任公司呼和浩特供電局武川供電分局東土城供電所人員組織更換35KV沙塔子變電站10千伏962五家村線，41#桿分支哈彥忽洞村燒毀的公用變壓器（《電力線路事故緊急搶修單》東城供電所簽發(fā)編號[東]202002），更換變壓器（該變壓器是從其他項目拆下來的一臺）完成后試送電時，變壓器低壓側(cè)中間刀閘保險熔斷，工作現(xiàn)場負(fù)責(zé)人王培仁組織工作班成員巡視低壓線路。線路巡視期間，工作班成員劉軍(呼和浩特市新煜華人力資源有限責(zé)任公司勞務(wù)派遣工）在故障巡視過程中，劉軍單獨返回作業(yè)現(xiàn)場，在未匯報工作現(xiàn)場負(fù)責(zé)人王培仁的情況下，自行登上變臺，造成觸電摔落，經(jīng)搶救無效死亡。（二）事故報告經(jīng)過事故發(fā)生時間為2020年4月20日12時45分左右，事故發(fā)生后王培仁于下午14時電話報告東土城供電所所長弓尚坤，弓尚坤于下午14時19分電話報告武川縣供電局書記李漢林，李漢林又報告縣應(yīng)急管理局。（三）善后處理情況?? ?事故發(fā)生單位與死者家屬協(xié)商，經(jīng)事故家屬同意并已和死者家屬簽訂賠償協(xié)議，一次性賠償死者家屬428428.9元人民幣（肆拾貳萬捌仟肆佰貳拾捌點玖元）。?三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成1人死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣?428428.9?元（肆拾貳萬捌仟肆佰貳拾捌點玖元）。傷亡人員情況?四、事故發(fā)生原因和性質(zhì)認(rèn)定?? ?（一）直接原因?呼和浩特市新煜華人力資源有限責(zé)任公司勞務(wù)派遣工劉軍安全意識不強(qiáng)，原作業(yè)票搶修任務(wù)為更換哈彥忽洞變壓器，更換完變壓器送電后因低壓側(cè)發(fā)生二次故障后，在未辦理相關(guān)作業(yè)票證的情況下 ，未落實相應(yīng)安全措施，未斷開變壓器高壓側(cè)電源和低壓隔離刀閘前提下，未向組長王培仁請示，獨自返回登上停放在新安裝變壓器正下方的皮卡車后貨箱上試圖對變壓器進(jìn)行檢查，在攀登過程中。手接觸到了帶電的變壓器高壓側(cè)接線柱，導(dǎo)致高壓觸電身亡。（屬違章作業(yè)，是造成本次事故發(fā)生直接原因)（二）間接原因1、呼和浩特市新煜華人力資源有限責(zé)任公司勞務(wù)派遣工劉軍電工屬于特種作業(yè)，電工作業(yè)證在2015年10月16日已經(jīng)到期，未繼續(xù)取證，派遣公司將不符合安全作業(yè)資質(zhì)的人員派遣到呼和浩特供電局武川供電分局東土城供電所從事特種作業(yè)工作。2、呼和浩特供電局武川供電分局對檢維修認(rèn)真落實“兩票三制”管控不到位，勞務(wù)派遣工劉軍在變壓器低壓側(cè)刀閘保險熔斷維修結(jié)束后進(jìn)行二次故障檢修時，未進(jìn)行安全確認(rèn)，未辦理相關(guān)作業(yè)票證，即進(jìn)行作業(yè)。3、呼和浩特市新煜華人力資源有限責(zé)任公司和武川縣供電分局對派遣人員安全培訓(xùn)、資質(zhì)審核管理不到位，致使死者劉軍無證作業(yè)、違章作業(yè)的行為發(fā)生。?? ?（三）事故性質(zhì)認(rèn)定經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，呼和浩特供電局武川分局4·20觸電人身傷亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、對事故責(zé)任單位及有關(guān)責(zé)任人員的認(rèn)定及處理意見1、呼和浩特市新煜華人力資源有限責(zé)任公司，應(yīng)對本起事故的發(fā)生承擔(dān)主要責(zé)任，建議根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款規(guī)定，罰款人民幣20萬元。2、呼和浩特供電局武川供電分局，應(yīng)對本起事故的發(fā)生承擔(dān)安全管理責(zé)任，建議根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第七款規(guī)定，罰款人民幣2萬元。3、武川供電分局東土城供電所作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人王培仁及其他事故相關(guān)責(zé)任人員，建議公司內(nèi)部進(jìn)行問責(zé)并作出相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。4、呼和浩特市新煜華人力資源有限責(zé)任公司法人袁林雨，未組織員工進(jìn)行安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育和相應(yīng)的資質(zhì)審核管理工作，應(yīng)對本起事故的發(fā)生承擔(dān)主要管理責(zé)任，建議根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第一項規(guī)定，處以上一年年收入30%的罰款，罰款人民幣10800元。?? ?5、呼和浩特市新煜華人力資源有限責(zé)任公司辦公室主任蘭曉玲，未履行職責(zé)落實員工安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育和相應(yīng)的資質(zhì)審核管理工作，應(yīng)對本起事故的發(fā)生承擔(dān)直接管理責(zé)任，建議根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第一項規(guī)定，處以上一年年收入30%的罰款，罰款人民幣7920元。六、事故防范和整改措施1、武川縣供電分局與呼和浩特市新煜華人力資源有限責(zé)任公司進(jìn)一步按照安全生產(chǎn)法的要求完善《勞務(wù)派遣協(xié)議》中雙方單位安全生產(chǎn)的權(quán)利與義務(wù)，尤其明確對派遣公司派出人員從事特種作業(yè)對其資質(zhì)管理要求。2、呼和浩特市新煜華人力資源有限責(zé)任公司要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)監(jiān)督管理，嚴(yán)把派出人員資質(zhì)的審核，杜絕無證上崗從事特種作業(yè)，監(jiān)督檢查派遣人員遵守甲方各項安全管理規(guī)章制度，避免違規(guī)違章行為發(fā)生。3、呼市供電局武川分局應(yīng)加強(qiáng)勞務(wù)派遣人員的安全培訓(xùn)教育，重點針對其工作內(nèi)容開展相應(yīng)的制度、檢維修安全規(guī)程、緊急處置方案、個人防護(hù)用品使用等方面的培訓(xùn)，提升其安全作業(yè)技能和安全意識。4、呼市供電局武川分局應(yīng)加強(qiáng)現(xiàn)場電氣檢修相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行力度的檢查，杜絕無證無票、違章作業(yè)，不按照規(guī)定穿戴個人勞動防護(hù)用品等行為的發(fā)生。?? ?5、武川縣供電分局與呼和浩特市新煜華人力資源有限責(zé)任公司要針對該起事故暴露出的問題，進(jìn)一步梳理完善安全管理制度和安全作業(yè)規(guī)程，完善現(xiàn)場作業(yè)安全措施執(zhí)行流程，做到有章可依，有據(jù)可查，及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患。6、呼和浩特市新煜華人力資源有限責(zé)任公司和呼市供電局武川分局要加強(qiáng)對安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理和信息互通，定期進(jìn)行安全檢查，確保檢查不走過場；發(fā)現(xiàn)的隱患和問題要及時整改。7、呼和浩特市新煜華人力資源有限責(zé)任公司和呼市供電局武川分局要吸取事故教訓(xùn)，針對此次事故要舉一反三開展安全警示教育，立即在本行業(yè)全面開展隱患排查治理，嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。