柳州五菱汽車工業(yè)有限公司試制車間“1·14”車輛傷害一般事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ??? ? ? ? ??2022年1月14日13時(shí)57分左右，柳州五菱汽車工業(yè)有限公司在技術(shù)中心試制車間進(jìn)行車輛調(diào)試過程中，發(fā)生一起車輛傷害事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約122萬元。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《柳州市人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理權(quán)限的通知》等有關(guān)法律法規(guī)，成立了由柳州市應(yīng)急局牽頭，市公安局、市工業(yè)和信息化局及市總工會(huì)派員組成的柳州五菱汽車工業(yè)有限公司試制車間“1·14”車輛傷害一般事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。同時(shí)邀請市紀(jì)委監(jiān)委介入事故調(diào)查。事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開展各項(xiàng)調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了整改防范措施，形成事故調(diào)查報(bào)告如下：?? ?一、事故基本情況（一）事故發(fā)生單位情況1.柳州五菱汽車工業(yè)有限公司(以下簡稱“柳州五菱公司”)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為914502007943282118E，法定代表人韋宏文，住所為柳州市河西路18號(hào)，經(jīng)營范圍為汽車設(shè)計(jì)：民用改裝車制造、銷售；商用車及乘用車銷售、租賃；旅游觀光車制造、銷售、租賃；汽車配件、金屬機(jī)械加工產(chǎn)品、工具的設(shè)計(jì)、制造銷售及服務(wù)；汽車生產(chǎn)線和設(shè)備的設(shè)計(jì)、制造、安裝、銷售、租賃及服務(wù)等。柳州五菱公司下設(shè)技術(shù)中心、質(zhì)量部、動(dòng)力分公司等35個(gè)部門。事故發(fā)生地點(diǎn)位于柳州五菱公司技術(shù)中心試驗(yàn)認(rèn)證部整車試制車間。柳州五菱公司技術(shù)中心安全生產(chǎn)職責(zé)：1.負(fù)責(zé)公司試驗(yàn)、試制車間職業(yè)健康安全管理；2.負(fù)責(zé)公司新產(chǎn)品設(shè)計(jì)與開發(fā)、過程設(shè)計(jì)與開發(fā)、試制、試驗(yàn)職業(yè)健康安全風(fēng)險(xiǎn)控制管理。2.廣西同晟建設(shè)工程有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91450704MA5N15MB6W，法定代表人韋小樂，住所為玉林市垌新路９-１號(hào)垌新小區(qū)Ｃ幢302房，經(jīng)營范圍為建筑工程施工總承包；市政公用工程施工總承包；公路工程施工總承包；水利水電工程施工總承包等。廣西同晟建設(shè)工程有限公司持有《安全生產(chǎn)許可證》，編號(hào)：（桂）JZ安許證字〔2019〕00277。?? ?2022年1月10日，柳州五菱汽車工業(yè)有限公司與廣西同晟建設(shè)工程有限公司簽訂《整車檢測線設(shè)備基礎(chǔ)工程合同（合同編號(hào) ：JTHT0037-2022）》，工程承包內(nèi)容：根據(jù)技術(shù)要求結(jié)合現(xiàn)場實(shí)際情況對整車檢測設(shè)備基礎(chǔ)工程項(xiàng)目進(jìn)行施工等。2022年1月14日，廣西同晟建設(shè)工程有限公司按照工程合同約定的施工內(nèi)容，安排黃永明（挖機(jī)駕駛員）、韋富紅、韋富安、韋某魯?shù)搅菸辶馄嚬I(yè)有限公司技術(shù)中心試制車間整車裝配區(qū)實(shí)施檢測線基礎(chǔ)開挖作業(yè)。（二）事故現(xiàn)場情況事故發(fā)生地點(diǎn)位于柳州五菱汽車工業(yè)有限公司技術(shù)中心試制車間整車裝配區(qū)。經(jīng)測量：試制車從四輪定位工位行駛到挖掘機(jī)位置距離33米。試制車駕駛室方向盤管柱未安裝方向盤。廣西同晟建設(shè)工程有限公司在試制車間整車裝配區(qū)進(jìn)行檢測線基礎(chǔ)開挖施工作業(yè)，三面用彩條布圍擋。挖掘機(jī)已完成1號(hào)地坑開挖，正在開挖2號(hào)地坑。死者韋某魯在兩個(gè)地坑之間清理現(xiàn)場渣土。（三）車輛安全性能鑒定情況根據(jù)廣東中智痕跡司法鑒定所出具的《司法鑒定意見書》（中智司鑒【2022】鑒字第0284S）鑒定意見：標(biāo)記XXX為“XXX”測試車輛各制動(dòng)系部件外觀完好，未發(fā)現(xiàn)異常；行駛系符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；轉(zhuǎn)向系和照明信號(hào)裝置無法檢測。?? ?二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及處置情況2022年1月14日，柳州五菱汽車工業(yè)有限公司在技術(shù)中心試制車間整車裝配區(qū)對試制車輛進(jìn)行調(diào)試。8時(shí)30分左右，柳州五菱公司技術(shù)中心試驗(yàn)認(rèn)證部整車試制車間主管陳某鑫駕駛2號(hào)試制車(事故車輛)停放在整車裝配車間四輪定位工位，關(guān)閉電源后將車鑰匙掛在儀表橫梁上。陳某鑫取下2號(hào)試制車方向盤安裝到3號(hào)車試制車上，陳某鑫在3號(hào)試制車駕駛位操作，員工陸某發(fā)、韋某革、熊某茗等3人將3號(hào)試制車從整車裝配車間推行至辦公室門前停車位置，陳某鑫未取下3號(hào)試制車方向盤。13時(shí)30分左右，柳州五菱公司技術(shù)中心動(dòng)力總成集成科主任工程師甘某煒和員工王某在2號(hào)試制車車內(nèi)調(diào)試電源開關(guān)通、斷電，員工覃某翔在車后安裝尾門內(nèi)飾板。13時(shí)50分左右，柳州五菱公司新能源項(xiàng)目管理組工程師靳某平到整車裝配車間，發(fā)現(xiàn)整車裝配車間東側(cè)廣西同晟建設(shè)工程有限公司在施工，噪聲比較大。靳某平和甘某煒、王某、覃某翔商量后，大家同意將2號(hào)試制車挪到室外進(jìn)行調(diào)試。13時(shí)57分左右，甘某煒（有C1駕駛證和公司公籍車駕駛員資格、非試制試驗(yàn)區(qū)域車輛操作員）坐到2號(hào)試制車駕駛位置，踩下制動(dòng)踏板，啟動(dòng)車輛（一鍵啟動(dòng)功能），換到前進(jìn)擋，車輛突然急速?zèng)_出調(diào)試區(qū)域，沖破施工圍擋后繼續(xù)向前行駛，撞倒廣西同晟建設(shè)工程有限公司施工人員韋某魯，最后試制車與正在作業(yè)的挖掘機(jī)發(fā)生碰撞后停止。?? ?事故發(fā)生后，現(xiàn)場測試人員梁某健撥打120急救電話。整車試制車間經(jīng)理劉某民從辦公室趕到現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)有人員受傷，馬上向技術(shù)中心副主任嚴(yán)某報(bào)告。14時(shí)20分左右，120醫(yī)護(hù)人員對韋某魯進(jìn)行救治。14時(shí)50分，韋某魯經(jīng)醫(yī)護(hù)人員搶救無效死亡。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)???（一）事故直接原因甘某煒在試制車未安裝緊急斷電開關(guān)和方向盤的情況下，啟動(dòng)試制車后，試制車瞬間急速行駛，撞擊韋某魯而致其死亡。?(二)事故間接原因柳州五菱汽車工業(yè)有限公司在調(diào)試試制車過程中，對非預(yù)期行車狀況安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足、隱患排查不到位，未按公司規(guī)定對試制車安裝緊急斷電開關(guān)的有效安全措施；未按公司規(guī)定推行或者由試制試驗(yàn)區(qū)域安排人員移動(dòng)試制車；未按公司規(guī)定及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除試制車駕駛過程中未安裝方向盤的事故隱患。?? ?（三）事故性質(zhì)調(diào)查認(rèn)定，柳州五菱汽車工業(yè)有限公司試制車間“1·14”車輛傷害一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任認(rèn)定以及處理建議柳州五菱汽車工業(yè)有限公司 ?在調(diào)試試制車過程中，對非預(yù)期行車狀況安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足、隱患排查不到位，未按公司規(guī)定對試制車安裝緊急斷電開關(guān)的有效安全措施；未按公司規(guī)定組織人員推行或者由試制試驗(yàn)區(qū)域安排人員移動(dòng)試制車；未按公司規(guī)定及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除試制車行駛過程中未安裝方向盤的事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳州市應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對其給予行政處罰。嚴(yán) ?某??柳州五菱汽車工業(yè)有限公司技術(shù)中心副主任，主持技術(shù)中心工作，未按公司規(guī)章制度和操作規(guī)程組織人員移動(dòng)試制車；督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未消除試制車未安裝緊急斷電開關(guān)和方向盤的事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳州市應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對其給予行政處罰。陳 ?某??柳州五菱汽車工業(yè)有限公司技術(shù)中心試驗(yàn)認(rèn)證部總監(jiān)，分管技術(shù)中心安全生產(chǎn)工作，檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)排查試制車未安裝緊急斷電開關(guān)和方向盤的事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳州市應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對其給予行政處罰。?? ?劉某民??柳州五菱汽車工業(yè)有限公司技術(shù)中心試驗(yàn)認(rèn)證部整車試制車間經(jīng)理，未按公司規(guī)定組織人員推行或者由試制試驗(yàn)區(qū)域安排專業(yè)人員移動(dòng)試制車；未及時(shí)消除試制車行駛過程中未安裝方向盤的事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳州五菱汽車工業(yè)有限公司依據(jù)其公司內(nèi)部規(guī)定，對其進(jìn)行處理。甘某煒??柳州五菱公司技術(shù)中心動(dòng)力總成集成科主任工程師，違反操作規(guī)程移動(dòng)試制車輛，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳州五菱汽車工業(yè)有限公司依據(jù)其公司內(nèi)部規(guī)定，對其進(jìn)行處理。?六、事故防范措施建議柳州五菱汽車工業(yè)有限公司要嚴(yán)某落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定技術(shù)中心試制車輛安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程并督促從業(yè)人員嚴(yán)某落實(shí)。建立試制車測試調(diào)試專用平臺(tái)，健全各類安全防護(hù)措施。完善安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，認(rèn)真開展作業(yè)場所危險(xiǎn)因素分析，及時(shí)消除事故隱患。加強(qiáng)對外來單位的安全生產(chǎn)管理，簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和安全措施，提升從業(yè)人員安全操作技能，增強(qiáng)從業(yè)人員的安全防范意識(shí)，杜絕類似事故再次發(fā)生。?? ???????????????????????????????柳州五菱汽車工業(yè)有限公司試制車間?????????????????“1·14”車輛傷害一般事故調(diào)查組??????????????????????????????????????????2022年4月8日????? ?