江西省鼎昌建筑工程有限公司“11·6”docx
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江西省鼎昌建筑工程有限公司“11·6”坍塌死亡事故調查報告 ?? ? ? ? ?? 2017年11月6日15時50分許,江西省鼎昌建筑工程有限公司承建的章貢區(qū)西津路小學唐江路校區(qū)新建工程工地發(fā)生一起承臺基坑土方坍塌的生產(chǎn)安全責任事故,事故造成一人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)有關規(guī)定,經(jīng)章貢區(qū)人民政府授權,由區(qū)安監(jiān)局牽頭,市公安局章貢分局、市質監(jiān)站、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)人社局、區(qū)總工會、水南鎮(zhèn)政府派員依法組成事故調查組,并邀請區(qū)檢察院派員參加,依法對事故展開了調查。調查組分別對江西省鼎昌建筑工程有限公司(以下簡稱鼎昌建筑公司)、江西新明工程服務有限公司(以下簡稱新明有限公司)等單位相關人員、現(xiàn)場管理人員、事故現(xiàn)場有關人員進行了詢問筆錄,對事故現(xiàn)場進行了勘察,已查清了事故發(fā)生的經(jīng)過,分析了事故發(fā)生的原因。目前事故調查工作基本結束,現(xiàn)將事故調查情況報告如下:? ? ? ? ? ? 一、事故基本情況? ? ? ? ? ? 1、事故企業(yè):江西省鼎昌建筑工程有限公司。? ? ? ? ? ? 2、事故發(fā)生時間:2017年11月6日15時50分許。? ? ? ? ? ? 3、事故發(fā)生地點:章貢區(qū)西津路小學唐江路校區(qū)新建工程工地?192樁承臺基坑。? ? ? ? ? ? 4、事故類別:坍塌。? ? ? ? ? ? 5、事故性質:生產(chǎn)安全責任事故。? ? ? ? ? ? 6、事故等級:一般事故。? ? ? ? ? ? 7、事故傷亡情況:死亡一人,姓名:郭福建,性別:男,年齡:58歲,住址:寧都縣黃石鎮(zhèn)山梓村,工種:破樁工。? ? ? ? ? ? 8、事故直接經(jīng)濟損失:127萬元左右。? ?? ? ? ? 二、事故經(jīng)過? ? ? ? ? ? 2017年11月6日12時30分許,施工員官磊和實習施工員胡次燃開始上班,在西津路小學唐江路校區(qū)新建工程工地在建行政樓放線作業(yè)。14時許,兩臺挖機駕駛員開始上班作業(yè),施工員指揮一臺挖機對192樁和193樁承臺進行挖掘基坑作業(yè),挖掘到15時30分許,承臺基坑基本成型,挖掘機快沒油了,開到工地場地中央加油。這時破樁工郭福建和溫東生叫施工員官磊和實習施工員胡次燃去測量192樁和193樁承臺基坑內(nèi)樁頭標高,兩名施工員帶上測量設備來到192樁和193樁承臺基坑進行測量,郭福建叫實習施工員胡次燃帶上測量標尺一起下到192樁承臺基坑測量要鑿除的樁頭,胡次燃先下到192樁水泥樁旁,把測量標尺靠在水泥樁頭,郭福建隨后也下到基坑蹲在胡次燃旁邊,胡次燃拿起對講機準備和20米外調試測量設備水準儀的官磊通話時,聽到背后有一動靜,隨后基坑坍塌的土把胡次燃的小腿以下埋住,他掙脫爬出來,發(fā)現(xiàn)旁邊的破樁工人郭福建已經(jīng)全部埋在土里,馬上大聲喊“有人被埋住了”。官磊和另一名破樁工立馬跑過來。三個人用手扒土進行救援,在工地巡視的現(xiàn)場負責人吳華強聽到叫喊聲趕到事故現(xiàn)場,看到有人被埋在土里,露出一只手,第一時間撥打了“120”急救電話,并安排人取鏟子等工具,由于埋土比較濕比較厚,鏟子鏟不動。大概確定被埋者的位置后,調來挖掘機把被埋者周邊的土挖松,再用鏟子等工具扒土,10分鐘左右,被埋者被挖出來,吳華強等工友把傷者抬到工地邊道路上等著的“120”救護車上,送到贛州市市人民醫(yī)院新院,郭福建經(jīng)搶救無效死亡。? ? ? ? ? ? 三、現(xiàn)場勘察及事故調查情況?? ? ? ? ? ? 現(xiàn)場勘察情況:? ? ? ? ? ? 2017年11月6日,發(fā)生的坍塌事故現(xiàn)場地址為章貢區(qū)西津路小學唐江路校區(qū)新建工程工地,位置靠近沙洲壩路,事故點緊鄰贛州市章江新區(qū)農(nóng)民返遷房項目第四標段K5地塊生活區(qū)。192樁、193樁承臺因離得很近,兩個承臺開挖成一個承臺淺基坑。2017年11月14日,現(xiàn)場勘查情況,贛州市章江新區(qū)農(nóng)民返遷房項目第四標段K5地塊生活區(qū)生活洗漱用水在排入生活區(qū)排水溝后,直接滲透到緊鄰的192樁、193?樁承臺基坑內(nèi),施工承臺基坑因搶救傷者和后期滲水因素,承臺基坑原有形態(tài)已破壞。經(jīng)現(xiàn)場測量和對比其它承臺基坑形態(tài),192樁、193樁承臺基坑長寬高大約為7.5m×3.2m×2.4m。周邊場地不平整,基坑旁邊有一堆土,基坑周邊也未設置防護欄。????? ? ? ? ? ? 事故調查情況:? ? ? ? ? ? 1、鼎昌建筑公司項目部安全生產(chǎn)管理流于形式,平時對從業(yè)人員“三級安全生產(chǎn)教育”培訓不到位,從業(yè)人員安全意識淡薄。調閱安全生產(chǎn)培訓資料未看到死者郭福建的培訓記錄。? ? ? ? ? ? 2、鼎昌建筑公司項目部未督促、檢查本企業(yè)的安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。安全管理人員只是現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)安全問題口頭指正,沒有事故隱患排查治理情況檢查記錄和處理記錄。? ? ? ? ? ? 3、鼎昌建筑公司項目部西津路小學唐江路校區(qū)新建工程未制定承臺基坑安全施工技術方案。? ? ? ? ? ? 4、鼎昌建筑公司項目部未提供持有特種設備操作證件的挖掘機操作員資質證明。? ? ? ? ? ? 5、鼎昌建筑公司項目部提供的安全資料存在不實的情況。? ? ? ? ? ? 6、新明有限公司現(xiàn)場監(jiān)理人員對承臺淺基坑的開挖監(jiān)督管理不到位,未督促施工項目部制定承臺基坑安全施工技術方案。? ?? ? ? ? 四、事故原因分析?? ? ? ? ? ? 事故直接原因:? ? ? ? ? ? 1、11月6日當天下午,192樁、193?樁承臺基坑施工開挖成型,施工作業(yè)人員對開挖成型的基坑現(xiàn)場缺乏安全檢查,贛州市章江新區(qū)農(nóng)民返遷房項目第四標段K5地塊生活區(qū)生活洗漱用水在排入生活區(qū)排水溝后,直接滲透到緊鄰的192樁、193樁承臺基坑周邊泥土,導致泥土含水量大。? ? ? ? ? ? 2、事故發(fā)生承臺基坑深度2.7米左右,周邊未設防護欄桿。承臺基坑邊2米內(nèi)堆放挖掘的松土、砂,未設置人行安全梯。? ? ? ? ? ? 3、死者郭福建下到承臺基坑工作面后蹲靠在基坑邊坡。? ? ? ? ? ? 以上情況導致坍塌事故的發(fā)生。? ? ? ? ? ? 事故間接原因:? ? ? ? ? ? 1、西津路小學唐江路校區(qū)新建工程工地是10月初新開工的工地,鼎昌建筑公司項目部安全生產(chǎn)管理流于形式,管理人員、從業(yè)人員安全意識淡薄。安全生產(chǎn)培訓管理存在盲區(qū),全員安全生產(chǎn)培訓教育不到位。? ? ? ? ? ? 2、鼎昌建筑公司項目部主要負責人及安全生產(chǎn)管理人員未組織制定并實施本項目安全生產(chǎn)教育和培訓計劃,平時對從業(yè)人員“三級安全生產(chǎn)教育”培訓不到位;未督促、檢查本項目的安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。? ? ? ? ? ? 3、鼎昌建筑公司項目部承建西津路小學唐江路校區(qū)新建工程未制定承臺基坑安全施工技術方案。? ? ? ? ? ? 4、新明有限公司現(xiàn)場監(jiān)理人員對承臺淺基坑的開挖監(jiān)督管理不到位,未督促施工項目部制定承臺基坑安全施工技術方案。? ? ? ? ? ? 五、責任劃分及處理建議?? ? ? ? ? ? 1、鼎昌建筑公司項目部存在以下安全生產(chǎn)違法行為:(1)安全生產(chǎn)管理流于形式,從業(yè)人員安全意識淡薄,對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位;(2)未督促特種作業(yè)人員持證上崗作業(yè)。以上違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條、第二十七條的規(guī)定,導致死亡事故的發(fā)生,對本次事故的發(fā)生負有責任。建議按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款的規(guī)定給予行政處罰。? ? ? ? ? ? 2、鼎昌建筑公司項目部經(jīng)理熊科吾存在以下安全生產(chǎn)違法行為:(1)未組織制定并實施本項目安全生產(chǎn)教育和培訓計劃;(2)未督促、檢查本項目的安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。以上違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第三款、第五款的規(guī)定,導致死亡事故的發(fā)生,對本次事故的發(fā)生負有主要領導責任。建議按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款的有關規(guī)定給予行政處罰。? ? ? ? ? ? 3、鼎昌建筑公司項目部現(xiàn)場負責人吳華強、安全員閔小花、施工員謝永飛、官磊存在以下安全生產(chǎn)違法行為:未組織或參與制定并實施本項目安全生產(chǎn)教育和培訓;對本項目日常安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不到位,流于形式;未及時消除施工現(xiàn)場存在的事故隱患,不安全因素。導致生產(chǎn)安全事故,對本次事故發(fā)生負有監(jiān)管責任。建議鼎昌建筑公司項目部根據(jù)企業(yè)安全管理制度的規(guī)定分別進行責任追究和處罰。? ? ? ? ? ? 4、新明有限公司在章貢區(qū)西津路小學唐江路校區(qū)新建工程實施監(jiān)理過程中,對承臺淺基坑的開挖施工監(jiān)督管理不到位,未督促鼎昌建筑公司項目部制定承臺基坑施工技術安全施工方案。導致生產(chǎn)安全事故,對本次事故發(fā)生負有監(jiān)理責任。建議贛州市章貢區(qū)建設投資集團有限公司根據(jù)西津路小學唐江路校區(qū)新建工程監(jiān)理委托合同進行行政處罰。? ? ? ? ? ? 六、事故防范和整改措施?? ? ? ? ? ? 1、施工單位和監(jiān)理單位應從本次事故中吸取教訓,要組織對企業(yè)管理人員及從業(yè)人員認真學習安全生產(chǎn)法律法規(guī)和相關標準。嚴格落實企業(yè)的安全管理制度和各項施工安全技術操作規(guī)程。特別要加強項目的現(xiàn)場管理工作,做到關口前移,重心下移,針對薄弱環(huán)節(jié)和存在的問題,及時采取有力措施,進一步完善各項規(guī)章制度和落實安全責任。? ? ? ? ? ? 2、鼎昌建筑公司要加強對項目部的管理力度,規(guī)范項目部施工現(xiàn)場管理、安全生產(chǎn)管理和技術質量管理。要對從業(yè)人員進行嚴格的“三級安全生產(chǎn)教育”,特別是要加強對特種作業(yè)人員持證上崗檢查,對從業(yè)人員應加強施工現(xiàn)場危險危害因素和緊急救援、逃生知識及使用特種設備的安全教育。? ? ? ? ? ? 3、贛州市章貢區(qū)建設投資集團有限公司要對在建所有建設施工項目開展全面安全生產(chǎn)隱患大排查,切實提升建設項目安全生產(chǎn)狀況,要求企業(yè)落實好企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,確保在安全生產(chǎn)、技術質量的高標準情況下施工建設。? ? ? ? ? ? 4、建設系統(tǒng)相關執(zhí)法部門應加強對中心城區(qū)建設項目的監(jiān)督執(zhí)法檢查力度,深化安全隱患排查,建立隱患排查長效機制,加強對施工企業(yè)、監(jiān)理單位貫徹落實國家有關法律法規(guī)的督促。? ? ? ? ? ? ?? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 江西省鼎昌建筑工程有限公司“11·6”? ? ? ? ? ? ????????????????????????????????????????????????????坍塌死亡事故調查組? ? ? ? ? ? ???????????????????????????????????????????????????????2017年11月24日
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