杭州地鐵4號線南段中醫(yī)藥大學站南基坑“7?8”涌土事故調(diào)查報告? ? ? ? ??2016年7月8日22時30分左右，寧波易通建設有限公司在杭州地鐵4號線南段中醫(yī)藥大學站南基坑進行地連墻堵漏施工時，發(fā)生一起死亡4人、受傷2人的基坑涌土事故，事故造成直接經(jīng)濟損失532萬元。事故發(fā)生后，總承包單位騰達建設集團股份有限公司在組織搶救的同時，立即向杭州市相關部門報告。杭州市委、市政府領導及市相關部門第一時間趕赴現(xiàn)場，組織指揮搶險搜救及善后處理工作。7月9日，杭州市人民政府成立了由市安全監(jiān)管局、市公安局、市監(jiān)察局、市總工會、市城鄉(xiāng)建委參加的事故調(diào)查組，事故調(diào)查組邀請市檢察院參加，同時聘請5名專家組成事故調(diào)查專家組，開展事故調(diào)查取證工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過深入事故現(xiàn)場勘驗、調(diào)查詢問當事人、查閱收集相關資料、專家技術鑒定，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：?? ?一、公司概況1.寧波易通建設有限公司（以下簡稱：寧波易通公司）成立于2002年01月29日，統(tǒng)一社會信用代碼：91330201734263803B（2/6）；住所：寧波保稅區(qū)興農(nóng)大廈12-038室；法定代表人：*慧榮；注冊資本：伍仟壹佰陸拾柒萬元整；公司類型：有限責任公司；經(jīng)營范圍：市政工程、路橋工程、地基與基礎工程等。具有地基基礎工程專業(yè)承包壹級資質(zhì)證書，證書編號：D233059706。2.騰達建設集團股份有限公司（以下簡稱：騰達建設集團）成立于1995年8月21日，統(tǒng)一社會信用代碼：9133000070469053XT（1/8）；住所：臺州市路橋區(qū)大道東1號；法定代表人：*林富；注冊資本：壹拾億壹仟捌佰零叁萬柒仟貳佰貳拾玖元；公司類型：股份有限公司（上市公司）；經(jīng)營范圍：經(jīng)營對外承包工程業(yè)務等。具有市政公用工程施工總承包特級資質(zhì)證書，證書編號：D133052079。3.上海三維工程建設咨詢有限公司（以下簡稱：上海三維公司）成立于1994年11月29日，注冊號：310229000108612；住所：青浦區(qū)朱楓公路3035號135-10室；法定代表人：*進才；注冊資本：壹仟貳佰萬元整；公司類型：有限責任公司（國內(nèi)合資）；經(jīng)營范圍：工程監(jiān)理，工程招標投標代理等。具有房屋建筑工程、市政公用工程監(jiān)理四級資質(zhì)證書，證書編號：B131001809-4/4。?? ?二、工程概況杭州地鐵4號線南段中醫(yī)藥大學地鐵站位于浦沿路和東信大道交叉口南側，該站分為地下三層島式4、6號線同臺換乘車站，主體長303.5米，寬37米，標準段深度為25.7m，端頭井約27.1米。車站主體圍護結構采用1m厚的地下連續(xù)墻、6道混凝土及鋼支撐，根據(jù)施工工藝和施工順序的要求，同時為了增強基坑在施工過中的整體穩(wěn)定性，設計方案中將大基坑分為南北2個基坑，在距離南端約130米處設置了一道厚1米的臨時封堵墻，待基坑施工完成后再拆除封堵墻。該站建設單位為杭州市地鐵集團；工程監(jiān)理單位為上海三維公司；施工總承包單位為騰達建設集團，承包杭州地鐵4號線一期工程南延伸段2標段施工項目；2014年10月30日，騰達建設集團與寧波易通公司簽訂中醫(yī)藥大學地鐵站地下連續(xù)墻專業(yè)分包工程施工合同，將地下連續(xù)墻專業(yè)分包給寧波易通公司，同時雙方在合同中約定：在基坑土方開挖和結構施工期間，凡發(fā)生地下連續(xù)墻滲漏、混凝土鼓包等隱患和缺陷現(xiàn)象，乙方應立即組織力量堵漏、整修。2015年1月1日，寧波易通公司開始澆筑地連墻施工，2015年10月17日完成整體地連墻澆筑。其中事發(fā)處的基坑西側主體地連墻（W24）和基坑封堵墻（ZQ5）分別于2015年8月11日和2015年9月4日澆筑完成。?? ?2016年2月21日，騰達建設集團在開挖中醫(yī)藥大學站1-17軸南基坑時，發(fā)現(xiàn)基坑西側主體地連墻（W24）與封堵墻（ZQ5）連接處存在滲漏水現(xiàn)象，滲漏點分布在該處第三道鋼支撐距地面約12.5米以下豎向通長、最大寬度約90厘米的區(qū)域內(nèi)。騰達建設集團根據(jù)合同約定，向?qū)幉ㄒ淄ü景l(fā)出《關于立即落實中醫(yī)學大學地墻后續(xù)工作的函》，并編制了地下連續(xù)墻缺陷修復方案；2016年3月1日，寧波易通公司開始陸續(xù)派堵漏作業(yè)人員到中醫(yī)藥大學站處理地連墻鼓包和滲水情況，從第三道鋼支撐下面距地面約12.5米處開始，采用厚約1厘米、長度約80厘米、高度約50厘米的鋼板焊接固定在滲漏處，再澆注水泥實施封堵；封堵作業(yè)人員依據(jù)土方開挖進度，采用邊挖邊堵的方法，依次從上向下封堵滲漏點。三、事故經(jīng)過2016年7月8日18時許，寧波易通公司堵漏班班長*良鈺安排周政等7名堵漏工，在南基坑封堵墻西側第五道鋼支撐附近進行堵漏作業(yè)；騰達建設集團派出4名普工協(xié)助。堵漏人員使用厚度約1厘米、長度約80厘米、高度約50厘米的鋼板，由電焊工焊接固定在地連墻鋼筋及膨脹螺絲上面，封堵漏水點。22時30分許，位于第三道和第四道砼支撐之間（距地面約13米以下）的封堵墻（ZQ5）與西側主體地連墻（W24）處已封閉好的堵漏鋼板，突然被北基坑的泥沙沖開，形成一個寬約90厘米、高約3.5米的缺口，北基坑內(nèi)約800立方米泥沙從該缺口處瞬間涌入南基坑，其泥沙沖擊并掩埋了正在南基坑底部（距地面約25米）堵漏施工的8名作業(yè)人員。事故發(fā)生后，騰達建設集團項目部立即啟動應急預案，組織施救，當場從淤泥中救出4人，另4人失蹤。4名獲救人員經(jīng)武警醫(yī)院醫(yī)治后2人當日康復出院，另2人住院治療；4名失蹤人員于7月9日20時前全部搜出，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。?? ?四、事故原因分析（一）直接原因。1.主體W24幅連續(xù)墻與ZQ5幅封堵墻的接縫存在嚴重質(zhì)量缺陷，形成事故隱患。實際施工中主體W24幅連續(xù)墻采用了一字型式，未按設計圖紙規(guī)定的十字型式施工，且施工時未能有效控制主體W24幅連續(xù)墻與ZQ5幅封堵墻的接縫質(zhì)量，形成沿豎向通長、最大寬度達900毫米的質(zhì)量缺陷區(qū)域、明顯的滲漏通道和受力薄弱部位。2.針對墻幅接縫的嚴重質(zhì)量缺陷而采取的補救措施不當。基坑開挖過程中該部位出現(xiàn)滲水流砂現(xiàn)象后，使用鋼板在坑內(nèi)隨挖隨堵的補救措施，且鋼板與地連墻連接不牢靠，受力性能差，未能從根本上解決安全隱患，滲漏通道依然存在，導致封堵墻北側水土流失嚴重，土體空隙加大，形成涌土通道。?? ?（二）間接原因。1.寧波易通公司施工組織管理不到位。寧波易通公司在組織地連墻施工時，未按照設計方案要求組織施工，改十字幅墻為一字幅墻；在組織堵漏施工時，未有針對封堵墻嚴重滲漏的具體情況，制定相應的專項堵漏措施；未對施工人員進行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓，安全意識淡薄。?2.騰達建設集團安全生產(chǎn)檢查不嚴格。騰達建設集團沒有及時檢查發(fā)現(xiàn)寧波易通公司未按設計圖紙澆筑基坑（W24幅連續(xù)墻），驗收把關不嚴；在組織堵漏作業(yè)時，未有針對封堵墻嚴重滲漏的具體情況，采取相應的專項堵漏方案，督促寧波易通公司進行堵漏施工作業(yè)。在天氣連日降雨的情況下，仍然在基坑封堵墻附近違規(guī)堆積土方，直接加大了接縫缺陷部位的側向壓力。3.上海三維公司安全監(jiān)理不到位。上海三維公司沒有及時發(fā)現(xiàn)和阻止寧波易通公司未按設計圖紙澆筑基坑（W24幅連續(xù)墻），驗收把關不嚴；未能有效督促補漏施工，發(fā)現(xiàn)北基坑堆土載荷過大后，沒有及時督促施工單位落實整改措施。4.杭州市地鐵集團安全生產(chǎn)管理不嚴。杭州市地鐵集團未能有效督促施工單位嚴格落實各項安全規(guī)定，未能及時發(fā)現(xiàn)施工單位未按圖紙施工；未有及時發(fā)現(xiàn)并制止施工單位在北基坑臨時違規(guī)堆土，消除事故隱患。?? ?五、事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認定， 杭州地鐵4號線南段中醫(yī)藥大學站南基坑“7?8”涌土事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。六、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議1.*林，寧波易通公司施工技術負責人。作為該公司杭州地鐵4號線南段中醫(yī)藥大學站工程專業(yè)分包單位施工技術負責人，沒有認真履行工作職責，安全技術交底不到位，未按照設計圖紙要求澆筑地連墻，存在嚴重質(zhì)量缺陷；在地連墻出現(xiàn)較大縫隙并實施補漏作業(yè)時，未能針對性制定地連墻專項補漏方案，對這起事故負有主要管理責任，建議司法機關依法追究其刑事責任。2.*俊，上海三維公司項目專業(yè)監(jiān)理工程師。作為該公司杭州地鐵4號線南段中醫(yī)藥大學站工程項目專業(yè)監(jiān)理工程師，沒有認真履行工作職責，對地連墻澆筑檢查驗收不到位，未能有效督促寧波易通公司按照設計圖紙要求澆筑地連墻，對這起事故負有直接監(jiān)理責任，建議司法機關依法追究其刑事責任，建設部門吊銷相應資質(zhì)證書。?? ?3.*想松，寧波易通公司施工現(xiàn)場負責人。作為該公司杭州地鐵4號線南段中醫(yī)藥大學站工程專業(yè)分包單位施工現(xiàn)場負責人，沒有認真履行工作職責，安全生產(chǎn)培訓不到位，施工安全質(zhì)量把關不嚴，未能按照設計圖紙要求澆筑地連墻，且存在嚴重質(zhì)量缺陷；在地連墻出現(xiàn)較大縫隙并實施補漏作業(yè)時，采取的補漏措施不當，未能從根本上消除事故隱患，對這起事故負有主要管理責任，建議司法機關依法追究其刑事責任。4.*根云，騰達建設集團項目施工員。作為該公司杭州地鐵4號線南段中醫(yī)藥大學站工程項目施工員，沒有認真履行工作職責，安全生產(chǎn)檢查不到位，事故隱患排查整治不徹底，施工把關不嚴格，未能有效督促寧波易通公司按照設計圖紙要求澆筑地連墻；未能阻止作業(yè)人員在北基坑中隔墻附近違規(guī)堆積土方，對這起事故負有主要責任，建議司法機關依法追究其刑事責任，建設部門吊銷相應資質(zhì)證書。5.*慧榮，寧波易通公司總經(jīng)理。作為該公司安全生產(chǎn)工作的總負責人，沒有認真履行工作職責，安全管理工作不到位，未組織制定本單位地連墻施工及補漏作業(yè)的具體操作規(guī)程，未能及時消除地連墻事故隱患，未能有效督促施工人員按照設計圖紙要求澆筑地連墻，對這起事故負有領導管理責任，建議安監(jiān)部門根據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的規(guī)定，給予其行政處罰。?? ?6.*連紅，寧波易通公司項目經(jīng)理。作為該公司杭州地鐵4號線南段中醫(yī)藥大學站工程專業(yè)分包單位項目經(jīng)理，沒有認真履行工作職責，安全管理工作不到位，未有效督促施工人員按照設計圖紙要求澆筑地連墻，存在嚴重質(zhì)量缺陷和安全隱患；在地連墻出現(xiàn)較大縫隙并實施補漏作業(yè)時，沒有制定針對性的地連墻專項補漏方案；未能有效組織開展安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對這起事故負有領導管理責任，建議安監(jiān)部門根據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的規(guī)定，給予其行政處罰，建設部門吊銷相應資質(zhì)證書。7.*九如，騰達建設集團總經(jīng)理。作為該公司安全生產(chǎn)工作的總負責人，沒有認真履行工作職責，安全生產(chǎn)責任不落實，安全檢查不嚴格，事故隱患排查整治不徹底，未能有效督促寧波易通公司按照設計圖紙要求澆筑地連墻；對這起事故負有單位領導管理責任，建議安監(jiān)部門根據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的規(guī)定，給予其行政處罰。8.*世文，上海三維公司項目總監(jiān)。作為該公司杭州地鐵4號線南段中醫(yī)藥大學站工程項目總監(jiān)，沒有認真履行工作職責，安全監(jiān)理責任不落實，未能有效督促監(jiān)理人員認真履行崗位職責，安全檢查不到位，督促事故隱患整改不力，對這起事故負有安全監(jiān)理領導責任，建議上海三維公司根據(jù)該公司安全生產(chǎn)責任制規(guī)定給予相應處理。?? ?9.*東陽，騰達建設集團項目經(jīng)理。作為該公司杭州地鐵4號線南段中醫(yī)藥大學站工程項目經(jīng)理，沒有認真履行工作職責，未能有效督促寧波易通公司地連墻堵漏施工人員按規(guī)定實施補漏作業(yè)；未能阻止作業(yè)人員在北基坑中隔墻附近違規(guī)堆積土方，且對堆積土方未能及時組織清運，對這起事故負有領導責任，建議騰達建設集團根據(jù)該公司安全生產(chǎn)責任制規(guī)定給予相應處理。10.*金榮，杭州市地鐵集團公司總工程師。作為該公司分管工程質(zhì)量和安全的負責人，沒有嚴格落實工作職責，安全生產(chǎn)檢查不到位，事故隱患排查整治力度不夠，未能有效督促施工單位嚴格遵守國家相關法律法規(guī)和按設計施工，對這起事故的發(fā)生負有領導責任，建議杭州市紀檢部門給予其黨政紀處理。11.*強，杭州市地鐵集團公司工程部項目負責人。作為該公司杭州地鐵4號線南段中醫(yī)藥大學站工程項目業(yè)主代表，沒有認真履行工作職責，安全生產(chǎn)檢查不到位，督促事故隱患排查整治不力，未能有效督促寧波易通公司按照設計圖紙要求澆筑地連墻；未能有效督促寧波易通公司按照地連墻補漏方案實施補漏作業(yè)；未能有效阻止騰達建設集團在北基坑中隔墻附近違規(guī)堆積土方，對這起事故負有安全監(jiān)督管理責任，建議杭州市地鐵集團給予紀律處分。12.寧波易通公司。作為杭州地鐵4號線南段中醫(yī)藥大學站地連墻專業(yè)分包單位，安全生產(chǎn)責任不落實，安全管理工作不到位，安全技術交底不嚴格，安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，沒有按照設計圖紙要求澆筑地連墻，且澆筑存在嚴重質(zhì)量缺陷；未制定地連墻施工及補漏作業(yè)安全操作規(guī)范，未能及時排查發(fā)現(xiàn)地連墻澆筑及補漏作業(yè)的事故隱患，未能及時進行安全教育培訓，對這起事故的發(fā)生負有主要責任，建議安監(jiān)部門根據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的規(guī)定，給予其行政處罰；建設行政主管部門依據(jù)相關規(guī)定給予處理。??? ?13.騰達建設集團，作為杭州地鐵4號線南段中醫(yī)藥大學站施工總承包單位，未能有效督促寧波易通公司按照設計圖紙要求澆筑地連墻；未能有效督促寧波易通公司按照地連墻補漏方案實施補漏作業(yè)；本公司施工人員違規(guī)在北基坑中隔墻附近違規(guī)堆積土方，導致事故隱患的存在，對這起事故負有管理責任，建議安監(jiān)部門根據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的規(guī)定，給予其行政處罰；建設行政主管部門依據(jù)相關規(guī)定給予處理。14.上海三維公司，作為杭州地鐵4號線南段中醫(yī)藥大學站工程項目監(jiān)理單位，安全監(jiān)理不到位，安全檢查驗收不嚴格，未能有效督促寧波易通公司設計圖紙要求澆筑地連墻；未能有督促施工單位制定專門的補漏方案，對這起事故負有安全監(jiān)理責任，建議建設行政主管部門根據(jù)相關規(guī)定給予處理。15.杭州市地鐵集團。作為杭州地鐵4號線南段中醫(yī)藥大學站工程項目的建設單位，安全管理不到位，安全檢查不嚴格，事故隱患排查整治不徹底，未能有效督促寧波易通公司按照設計圖紙要求組織施工；未能有效督促寧波易通公司制訂針對性的地連墻補漏方案；未能有效阻止騰達建設集團在北基坑中隔墻附近違規(guī)堆積土方，建議杭州市地鐵集團向杭州市人民政府作出深刻檢查。??? ?16.杭州市建委。作為杭州建設行政主管部門，應進一步加強對全市建筑施工領域的安全監(jiān)管，鑒于近期地鐵施工事故多發(fā)的情況，建議杭州市建委向杭州市人民政府作出深刻檢查。七、事故整改措施建議（一）牢固樹立以人為本、安全施工的理念。杭州市地鐵集團要加大對建設工程督查力度，切實履行項目業(yè)主的工作職責，嚴格落實安全生產(chǎn)責任，提高安全生產(chǎn)標準，督促施工單位嚴格執(zhí)行法律、法規(guī)等施工安全技術規(guī)定；要組織開展全市在建地鐵工程項目的安全檢查，特別要針對此次事故暴露出的不按設計要求施工，土方無序堆放，施工質(zhì)量不合格等問題，加大督查力度，及時消除事故隱患；要有針對性制訂工程重要環(huán)節(jié)、重要工藝及事故多發(fā)點的安全保障措施，確保項目工程質(zhì)量和施工的安全。（二）切實履行部門監(jiān)管職責，預防同類事故發(fā)生。建設行政主管部門要按照“管行業(yè)必須管安全”的相關要求，認真履行行業(yè)監(jiān)管職責，針對當前和后期階段地鐵工程施工建設過程中存在的安全風險，建立事故防范長效監(jiān)管機制，進一步督促施工單位落實安全生產(chǎn)各項規(guī)定，堅決遏制安全事故發(fā)生。?? ?（三）認真吸取事故教訓，舉一反三查找問題，切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。1.寧波易通公司要認真吸取此次事故的教訓，按照法律法規(guī)有關規(guī)定要求，嚴格落實施工安全技術規(guī)范，依據(jù)圖紙設計要求和各項施工方案嚴密組織施工作業(yè)，做到按圖施工；針對地連墻滲漏實際，制定切實可行的堵漏方案；加強安全生產(chǎn)教育培訓，建立健全安全規(guī)章制度，完善安全生產(chǎn)臺賬，切實落實安全責任，嚴防類似問題的再次發(fā)生。2.騰達建設集團要嚴格落實安全管理規(guī)定，認真履行總承包單位的安全工作職責，督促施工單位認真落實各項安全技術規(guī)范，堅決克服以包代管，包而不管的違法行為，加強安全檢查，及時了解施工情況，準確掌握施工動態(tài)，大力整治事故隱患，切實把事故隱患消除在萌芽狀態(tài)，同時要按施工設計規(guī)定堆放土方，及時組織外運，保護地連墻安全，杜絕類似事故再次發(fā)生。3.上海三維公司要認真履行安全監(jiān)理工作職責，嚴格落實工程施工旁站制度，對照施工設計圖紙要求，從嚴把關施工驗收工作，督促施工單位嚴格落實施工設計和各項安全管理規(guī)定，及時發(fā)現(xiàn)糾正存在問題，嚴防偷工減料。要督促施工單位落實事故隱患整改工作，確保安全生產(chǎn)。