濰坊華奧鋼鐵有限公司“3·28”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報告? ? ? ? ??2021年3月28日10時許，濰坊華奧鋼鐵有限公司煉軋廠煉鋼車間發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約150萬元。事故發(fā)生后，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等規(guī)定，市政府立即成立了由市應(yīng)急局牽頭的濰坊華奧鋼鐵有限公司“3?28”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組，市紀(jì)委監(jiān)委、市總工會、市公安局、市工信局、高新區(qū)管委會等單位派員組成。事故調(diào)查組聘請機(jī)械、安全等方面的專家組成專家組，參與事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的要求和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議、事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、事故單位基本情況（一）事故發(fā)生單位基本情況?? ?2001年9月29日，濰坊華奧鋼鐵有限公司（以下簡稱華奧鋼鐵公司）成立，地址位于濰坊高新區(qū)濰坊東站南側(cè)，法定代表人湯善勤，注冊資本8600萬元，現(xiàn)有職工2600余人，統(tǒng)一社會信用代碼為91370700731730293U。經(jīng)營范圍為煉鐵、煉鋼、軋鋼、焦化等，擁有煉鐵3000kt/a、煉鋼3200kt/a、鋼材3000kt/a的生產(chǎn)能力。（二）事故設(shè)備情況華奧鋼鐵公司煉軋廠煉鋼車間共安裝兩臺轉(zhuǎn)爐，轉(zhuǎn)爐生產(chǎn)能力為120t/爐，事故裝置移動卸料小車為120t轉(zhuǎn)爐的配套裝置，于2020年2月安裝在53m平臺處，控制室改設(shè)在9m平臺，53m平臺原控制室改為機(jī)柜間，存放PLC控制柜等設(shè)備，平時無人值守。移動卸料小車生產(chǎn)廠家為無錫雪浪環(huán)境科技股份有限公司，最大輪壓1t，最大運行速度約20m/min，用于輸送煉鋼用的主、輔料。卸料小車在53m平臺傳送皮帶上東西向移動，將皮帶上輸送的煉鋼主、輔料轉(zhuǎn)運到皮帶兩側(cè)40個接料口（呈方喇叭口狀，上口尺寸為0.85×0.75m，下口尺寸為0.64×0.44m，高0.6m）內(nèi)并進(jìn)入料倉，最后統(tǒng)一進(jìn)入轉(zhuǎn)爐內(nèi)。?? ?53m平臺中間為20個高位料倉，每個料倉頂部安裝有雷達(dá)波料位計，料位計上側(cè)的傾斜皮帶用于向移動卸料小車內(nèi)上料，再由小車向兩側(cè)的接料口投料。3月21日，煉鋼車間通知連鑄電修車間儀表班班長郭海建14#料倉（料倉號自東向西排序）料位計時好時壞，郭海建電話通知了北京遠(yuǎn)東儀表有限公司技術(shù)服務(wù)人員孔猛，3月27日，孔猛通知郭海建其將于3月28日進(jìn)廠進(jìn)行檢查。二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置工作情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2021年3月28日上午，孔猛準(zhǔn)備到華奧鋼鐵公司，對53m平臺機(jī)柜間內(nèi)發(fā)生故障的設(shè)備進(jìn)行檢測維修。郭海建接到孔猛到公司的電話后，安排儀表班電工梁某某帶領(lǐng)其辦理入廠手續(xù)。先到煉軋廠辦公室辦理登記，又到煉軋廠安全科辦理了入廠安全培訓(xùn)和告知手續(xù)、領(lǐng)取外協(xié)人員出入證。因孔猛僅攜帶了用于調(diào)試設(shè)備的筆記本，未帶相關(guān)維修工具，郭海建在未到煉鋼車間辦理維修手續(xù)的情況下，就讓梁某某帶領(lǐng)孔猛先到53m平臺機(jī)柜間，等待其攜帶相關(guān)維修工具會合后進(jìn)行檢測維修。9時53分左右，在等待郭海建上來之前，梁某某在未辦理卸料區(qū)停車手續(xù)的情況下，進(jìn)入卸料區(qū)內(nèi)。因為未辦理停車手續(xù)，9米平臺控制室按照正常生產(chǎn)要求，控制移動卸料小車由西向東移動，將未注意到小車運行的梁某某碰倒并擠壓到12#料倉接料口處，致其多處擠傷。?? ?（二）應(yīng)急處置情況10時左右，孔猛發(fā)現(xiàn)梁某某受傷后，向正在打掃衛(wèi)生的除塵車間保潔員李延慶呼救，李延慶立即拍下“急?！卑粹o，移動卸料小車停止運行。李延慶將梁某某從12#料倉接料口處拉出并扶其平躺下，隨即電話報告煉鋼車間主任王懷剛。同時，孔猛也電話通知了郭海建，郭海建向連鑄電修車間主任張圓吉進(jìn)行了匯報。王懷剛、張圓吉等人立即向煉軋廠上報并趕到現(xiàn)場，組織職工將梁某某從53m平臺運下，聯(lián)系120急救車送至高新區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，梁某某后經(jīng)搶救無效于當(dāng)日死亡。煉軋廠廠長武法普接到車間事故報告后馬上向華奧鋼鐵公司總經(jīng)理湯善勤做了匯報，湯善勤又安排副總經(jīng)理張澤向高新區(qū)應(yīng)急管理中心報告了事故。（三）人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，此次事故共造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約150萬元。死者梁某某，男，25歲。三、事故發(fā)生原因和性質(zhì)?? ?（一）直接原因梁某某違反勞動紀(jì)律，在未辦理停車手續(xù)的情況下進(jìn)入卸料區(qū)，被正常運行的移動卸料小車碰倒后并將其擠壓在12#料倉接料口處，導(dǎo)致其多處被擠傷，是造成本次事故的直接原因。（二）間接原因1．華奧鋼鐵公司未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。（1）安全防護(hù)設(shè)施不健全。煉軋廠煉鋼車間53m平臺卸料區(qū)屬于危險區(qū)域，僅在南側(cè)設(shè)置了帶防護(hù)欄的巡檢通道，在東北側(cè)入口處和接料口兩側(cè)未設(shè)置防護(hù)欄桿和安全警示標(biāo)識，違反《固定式鋼梯及平臺安全要求 第3部分：工業(yè)防護(hù)欄桿及鋼平臺》（GB 4053.3-2009）和《煉鋼安全規(guī)程》（AQ2001-2018）的規(guī)定。小車斜梯設(shè)置不合理，其長度伸至北側(cè)人行通道內(nèi)，在小車運行過程中，因斜梯側(cè)面無防護(hù)，存在安全風(fēng)險，違反《生產(chǎn)設(shè)備安全衛(wèi)生設(shè)計總則》（GB5083-1999）的規(guī)定。（2）安全教育培訓(xùn)不到位。華奧鋼鐵公司對職工的安全教育培訓(xùn)不深入、不細(xì)致，致使梁某某缺乏風(fēng)險辨識能力，在未辦理停車手續(xù)的情況下，進(jìn)入危險區(qū)域。（3）現(xiàn)場安全管理存在疏漏。煉鋼車間對外來人員進(jìn)出管控不力，檢修人員在未通知卸料平臺操作人員停車、由熟悉本區(qū)域設(shè)備環(huán)境情況的人員帶領(lǐng)走安全通道并進(jìn)行監(jiān)護(hù)的情況下，自行進(jìn)入危險區(qū)域。?? ?2．有關(guān)部門未依法履行部門監(jiān)管職責(zé)。（1）高新區(qū)應(yīng)急管理中心，履行工礦商貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位，對華奧鋼鐵公司開展安全生產(chǎn)駐點監(jiān)管不力。（2）高新區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局，履行工業(yè)安全生產(chǎn)綜合管理職責(zé)不到位，落實“管行業(yè)必須管安全”職責(zé)不力。3．屬地黨委政府未依法履行屬地監(jiān)管職責(zé)。高新區(qū)黨工委、管委會，落實屬地管理責(zé)任不力，督促指導(dǎo)職能部門履行工作職責(zé)不到位。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，華奧鋼鐵公司“3·28”一般機(jī)械傷害事故是一起因違反勞動紀(jì)律導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議（一）免于追究責(zé)任人員梁某某，群眾，華奧鋼鐵公司煉軋廠連鑄電修車間儀表班電工。違反勞動紀(jì)律，在未辦理停車手續(xù)的情況下進(jìn)入卸料區(qū)，被正常運行的移動卸料小車維修斜梯碰倒后擠傷致死，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于梁某某已在事故中死亡，免于追究其責(zé)任。?? ?（二）建議企業(yè)處理人員1．郭海建，群眾，華奧鋼鐵公司煉軋廠連鑄電修車間儀表班班長。在未辦理維修手續(xù)的情況下，安排維修人員進(jìn)入53米平臺，對本班職工的安全教育培訓(xùn)不到位，致使梁某某缺乏風(fēng)險辨識能力和安全意識，違反勞動紀(jì)律進(jìn)入危險區(qū)域，被擠傷致死，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。2．張圓吉，群眾，華奧鋼鐵公司煉軋廠連鑄電修車間主任。對本車間職工的安全教育培訓(xùn)不到位，致使梁某某缺乏風(fēng)險辨識能力和安全意識，違反勞動紀(jì)律進(jìn)入危險區(qū)域，被擠傷致死，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。3．王懷剛，中共預(yù)備黨員，華奧鋼鐵公司煉軋廠煉鋼車間主任?，F(xiàn)場安全管理存在疏漏，對維修作業(yè)人員進(jìn)出管控不力，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。4．武法普，中共黨員，華奧鋼鐵公司煉軋廠廠長。安全防護(hù)設(shè)施不健全，現(xiàn)場安全管理存在疏漏，安全教育培訓(xùn)不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議華奧鋼鐵公司依據(jù)企業(yè)規(guī)章制度，對以上責(zé)任人員進(jìn)行責(zé)任追究。（三）建議給予政務(wù)處分和組織處理人員1.梁大勇，中共黨員，高新區(qū)應(yīng)急管理中心安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊副大隊長，負(fù)責(zé)事故企業(yè)安全生產(chǎn)駐點監(jiān)管工作。未按規(guī)定履行監(jiān)督檢查職責(zé)，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條規(guī)定，建議給予梁大勇政務(wù)警告處分。?? ?2.于懷東，中共黨員，高新區(qū)綜合行政執(zhí)法局黨委委員、應(yīng)急管理中心主任。疏于管理，對安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊存在的監(jiān)督檢查不到位問題失察，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律檢查機(jī)關(guān)監(jiān)督執(zhí)紀(jì)工作規(guī)則》第十五條規(guī)定，建議給予于懷東批評教育處理。3.郭德勇，中共黨員，高新區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局黨委委員、副局長，分管工信科工作。疏于管理，對工信科存在的履行工業(yè)安全生產(chǎn)綜合管理職責(zé)不到位問題失察，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律檢查機(jī)關(guān)監(jiān)督執(zhí)紀(jì)工作規(guī)則》第十五條規(guī)定，建議給予郭德勇批評教育處理。（四）行政處罰建議1.華奧鋼鐵公司，未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全防護(hù)設(shè)施不健全，安全生產(chǎn)條件不完善，現(xiàn)場安全管理存在疏漏，安全教育培訓(xùn)不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項規(guī)定，建議市應(yīng)急局對華奧鋼鐵公司處以罰款。?? ?2.湯善勤，中共黨員，華奧鋼鐵公司總經(jīng)理、法定代表人。作為企業(yè)主要負(fù)責(zé)人，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項規(guī)定，建議市應(yīng)急局對湯善勤處上一年年收入百分之三十的罰款。（五）問責(zé)建議1.責(zé)成高新區(qū)應(yīng)急管理中心、高新區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局向高新區(qū)黨工委、管委會作出深刻檢查。2.責(zé)成高新區(qū)黨工委、管委會向市委、市政府作出深刻檢查。五、事故防范措施建議針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實各項安全生產(chǎn)責(zé)任措施，有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生，提出如下措施建議：（一）牢固樹立安全發(fā)展理念。要提高政治站位，深刻認(rèn)識安全生產(chǎn)工作的極端重要性，認(rèn)真貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示批示精神，切實把人民群眾的生命安全放在首位。要強(qiáng)化底線思維和紅線意識，堅決克服麻痹松懈思想和僥幸心理，始終繃緊安全生產(chǎn)這根弦，進(jìn)一步增強(qiáng)做好安全生產(chǎn)工作的緊迫感和責(zé)任感。要真正把安全發(fā)展理念落到實處，必須采取扎實有效措施，堅決遏制事故多發(fā)勢頭。?? ?（二）強(qiáng)化安全監(jiān)管責(zé)任落實。要著力強(qiáng)化黨委政府領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，嚴(yán)格落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”，督促監(jiān)管部門做到“三管三必須”，倒逼企業(yè)嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，推動安全生產(chǎn)責(zé)任落實到位、到點、到崗。深入推進(jìn)安全生產(chǎn)專項整治三年行動，扎實開展安全生產(chǎn)大排查大整治行動，對重點領(lǐng)域、重點環(huán)節(jié)、重點企業(yè)、重點部位要全面“過篩子”，再排查、再梳理、再整治，確保不留死角、不留盲區(qū)、不留隱患。對事故調(diào)查組指出的問題隱患，要舉一反三，采取切實可行的措施，立即整改到位，確保安全生產(chǎn)。（三）全面落實企業(yè)主體責(zé)任。華奧鋼鐵公司要認(rèn)真制定符合本單位實際、體現(xiàn)本單位特點的安全生產(chǎn)主體責(zé)任清單，將安全生產(chǎn)責(zé)任細(xì)化到主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人、各部門各車間、各班組各崗位，特別要嚴(yán)格履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)法定責(zé)任，做到安全責(zé)任、安全投入、安全培訓(xùn)、安全管理、應(yīng)急救援“五個到位”。要深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理，認(rèn)真落實生產(chǎn)現(xiàn)場作業(yè)防護(hù)措施和崗位安全生產(chǎn)管理制度，強(qiáng)化風(fēng)險識別和管控，堅決落實好“五張清單”“六知”要求，全面細(xì)致排查治理風(fēng)險隱患，重點對邊緣裝置及設(shè)施、安全管理盲區(qū)的安全設(shè)施設(shè)置情況進(jìn)行排查整治。要加強(qiáng)崗前培訓(xùn)和安全培訓(xùn)管理，切實提高一線職工安全生產(chǎn)意識和安全操作技能，確保職工熟悉作業(yè)環(huán)境存在的風(fēng)險，杜絕“三違”行為。要堅持以人為本，對過高的操作平臺要設(shè)置電梯、衛(wèi)生間等設(shè)施，為職工提供良好的勞動安全、衛(wèi)生保護(hù)條件。