關(guān)于長慶油田分公司第三采油廠“2.3”非生產(chǎn)安全責任事故的調(diào)查報告? ? ? ? ??　　2018年2月3日，位于我縣王渠則鎮(zhèn)新城便民服務中心長慶油田分公司第三采油廠郝坨梁作業(yè)區(qū)柳108井區(qū)柳36-50增壓站發(fā)生井場職工意外墜落暗洞事故，造成2人死亡。縣安監(jiān)局接到報告后，立即組織有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場，開展救援等工作，并按程序報告事故發(fā)生、救援的基本情況?？h委、政府接到報告后，高度重視，于2月5日成立了由安監(jiān)局牽頭，公安、紀檢、工會、新城便民中心組成“2·3”事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組），邀請縣檢察院派員參加，同時聘請兩名地質(zhì)專家參與調(diào)查。調(diào)查組對坍塌事故現(xiàn)場進行現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等方法，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、應急處置、事故發(fā)生原因、人員傷亡等情況；認定了事故性質(zhì)；提出了事故防范措施及整改建議。目前，善后事宜得到妥善解決，現(xiàn)將“2·3”死亡事故調(diào)查情況報告如下?！　∫?、事故單位概況　　長慶油田分公司第三采油廠郝坨梁作業(yè)區(qū)柳108井區(qū)柳36-50井組位于柳36-50增壓站內(nèi)，1996年9月投產(chǎn)，現(xiàn)有油井3口，日產(chǎn)液47.59方，日產(chǎn)油量4.53噸，注水井1口，日注水量50方。?? ?　　事發(fā)當日，柳36-50增壓站連同柳36-50井組共有3人，站長李紀，為采油三廠合同化員工，史瑞琴（女）和高帥為小班員工(二人均為銀川市保安服務有限公司業(yè)務外包員工)?！　《F(xiàn)場勘查情況　　事發(fā)后，專家組于2月5日第一次進行現(xiàn)場勘查，確定該暗洞位于井場中部靠近注水井附近，距注水井約2米；經(jīng)跌落人員踩踏后，洞頂上部形成約60cm×80 cm呈不規(guī)則橢圓形狀塌陷洞口，塌陷的暗洞深約3米，長約5米，寬約4米，向注水井一側(cè)傾斜；暗洞整體呈“倒鐘型”穹隆狀，地表塌陷口處為穹隆頂部最薄處。為了進一步核實事故成因，專家組于2月6日再一次對事故現(xiàn)場進行了核查，并要求作業(yè)區(qū)對暗洞進行開挖；開挖后，暗洞底部未見明顯油水聚集；底部向注水井一側(cè)向下呈較大傾角，且靠近注水井一側(cè)已塌陷到井壁部位，注水井表層套管塌陷后出露約5米多，注水井頂部水泥砌臺下方土層基本全部塌陷。柳36-50井組出油管線和單量管線以及注水管線，均暴露在塌陷后的穹隆中部；出油管線和單量管線并排靠近在一起，其中一根管線在塌陷口垂直下方，靠近管道底部約有5cm左右沿管道縱向的明顯腐蝕痕跡，而該段腐蝕管道中部向下出現(xiàn)一微小漏點（正對塌陷口中部下方）。另外，據(jù)管線更換報告顯示，該單井出油管線于2015年3月份已進行更換，設計使用年限為8年。?? ?　　三、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況　　2018年2月3日18時許，36-50增壓站站長李紀、小班員工高帥、史瑞琴就餐結(jié)束后，留下站長李紀在餐廳清洗餐具，18時10分許，高帥在宿舍內(nèi)看電視時，突然聽到李紀在院子里喊他，高帥從宿舍出來后，看見李紀站在注水井旁邊，地面出現(xiàn)一個深洞，李紀說史瑞琴可能掉到洞穴里了，兩人查看情況后，準備施救。18時20分許，站長李紀向柳108井區(qū)隊長王新建電話，說：“史瑞琴找不見，井場出現(xiàn)一個深洞，可能掉進洞里了”。隨后李紀又安排高帥取照明手電筒，結(jié)果沒找到，于是又急忙返回洞口旁時，發(fā)現(xiàn)站長李紀也不見了，呼喊洞內(nèi)無回應。之后小班員工高帥電話將現(xiàn)場情況匯報后，郝坨梁作業(yè)區(qū)啟動應急救援預案，史瑞琴、李紀先后從洞內(nèi)救出，送往靖邊縣中醫(yī)院搶救，于21時30分許，縣中醫(yī)院宣布二人均搶救無效死亡。2月4日凌晨1時23分，安監(jiān)局接到事故報告后緊急出發(fā)，于凌晨3時許到達事故現(xiàn)場開展應急救援指導工作，并督促善后處理工作。　　1.李紀，男，蒙古族，身份證號碼：642103197003045114，現(xiàn)年47歲，寧夏回族自治區(qū)銀川市興慶區(qū)大新街道辦人，采油三廠合同化員工，采油工技師，柳36-50增壓站站長。?? ?　　2.史瑞琴，女，漢族,身份證號碼：61272419940210022X，現(xiàn)年24歲，陜西橫山區(qū)石灣鎮(zhèn)高川村人，銀川市保安服務有限公司業(yè)務外包員工。　　四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)　　（一）直接原因　　由于單井出油管線長時間滴漏，導致沿注水井管壁回填黃土及埋地管溝黃土濕陷，地下暗洞逐漸形成、變大呈“穹隆狀”是暗洞形成的直接原因，在地表無法察覺。然而，單井出油管線出現(xiàn)漏點后，在日常油井生產(chǎn)過程中，無法通過技術(shù)或儀器儀表監(jiān)控和人工巡檢等手段發(fā)現(xiàn)?！　。ǘ╅g接原因　　1.由于注水井鉆井初期，根據(jù)鉆井工程需要，在井口附近需要下挖一“倒錐形”作業(yè)面（鉆井完畢回填至與地表平齊），且在表層鉆井過程中使用鉆頭直徑較大，表層套管下完并經(jīng)固井施工后，可能在距離地表一定垂直段套管與地層之間未能充分填實，存在一定間隙；另外，從井口連接出來的出油管道和單量管道，由于管道埋地敷設的需要，管溝從套管壁附近經(jīng)過，與鉆井施工時的“倒錐形”回填層重合，而管道回填壓實和原地層之間存在明顯差異；在油井投產(chǎn)后，由于修井等施工作業(yè)，可能導致采出液沿套管壁下滲；另外，由于注水井處于該井場地勢較低處，井場內(nèi)降水自然排滲往場地內(nèi)較低處，也可能沿著套管壁下滲；由于黃土的濕陷性，導致沿注水井管壁回填黃土及埋地管溝黃土濕陷，并在地下逐漸形成封閉空間；隨著黃土濕陷的不斷進行，該封閉空間也逐漸加大，并將出油管道和單量管道、注水管道暴露在封閉空間內(nèi)，而出油管道和單量管道、注水管道輸送介質(zhì)溫度相對較高，這樣使得封閉空間內(nèi)溫度也隨之升高，也加快了封閉空間內(nèi)頂部黃土濕陷的步伐，使得地下暗洞逐漸形成、變大呈“穹隆狀”。?? ?　　2.由于修井施工下滲的采出液中含有原油等組分，在地下相對封閉空間內(nèi)，受暴露在封閉空間中管道外壁溫度的影響，隨著時間的推移，逐步形成油氣等有害氣體聚集?！　?.事發(fā)時由于兩名員工先后被動和主動落入暗洞內(nèi)，其中第一名員工（史瑞琴）是無意踏破暗洞頂部導致瞬間跌落洞中進入受限空間內(nèi)，該空間由于長期與外界隔絕，導致含氧量嚴重不足，人員跌落后，疑似中毒窒息死亡；第二名員工（李紀）因救人心切，在洞口觀察并準備實施救援時，洞口發(fā)生二次坍塌，墜入洞中；但因洞內(nèi)短時間內(nèi)空氣與地表空氣交換有限，加之洞口較小，地表空氣在短時間內(nèi)進入洞內(nèi)的量很小，可能導致第二人墜入受限空間后，疑似中毒窒息死亡。事發(fā)后，事故調(diào)查人員對暗洞內(nèi)是否存在有毒有害氣體，采用“四合一”氣體檢測儀進行檢測，地面數(shù)據(jù)與洞內(nèi)數(shù)據(jù)無變化，檢測儀未發(fā)生報警，由于死者家屬放棄尸檢，無法獲得明確的死因鑒定結(jié)論。?? ?　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)　　經(jīng)調(diào)查認定，長慶油田分公司第三采油廠郝坨梁作業(yè)區(qū)108井區(qū)柳36-50增壓站中毒窒息死亡事故是一起非生產(chǎn)安全責任事故。　　五、事故防范措施及整改建議　　1.針對該起事故，長慶油田分公司第三采油廠要全面開展各站、井場、管道沿線地質(zhì)災害隱患集中排查工作；特別對站、場內(nèi)地表或建（構(gòu)）筑物出現(xiàn)裂縫的附近場地應重點進行勘探，消除黃土濕陷可能導致的事故隱患?！　?.在今后的油田建設和站場管道改造時，在滿足工藝要求的情況下，盡量將站內(nèi)工藝管道地上敷設；對于開挖的管溝，應采取有效的夯實回填措施，從根本上杜絕黃土濕陷導致的事故隱患。　　3.要求你廠對所轄原油集輸管線全面進行一次大排查，達到設計使用年限的，有明顯腐蝕的集輸管線，要采取可靠措施，防止管線泄露或滲漏致衍生事故發(fā)生。