寧夏電投西夏熱電有限公司6·23一般中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告??? ? ? ? ??2020年6月23日07:50許,在寧夏電投西夏熱電有限公司燃運(yùn)5#筒倉發(fā)生一起一般中毒和窒息事故，造成2人死亡。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規(guī)的規(guī)定，銀川市人民政府成立了寧夏電投西夏熱電有限公司“6·23”一般中毒和窒息事故調(diào)查組，對該起事故提級調(diào)查。調(diào)查組組長由市應(yīng)急管理局局長擔(dān)任，成員包括市總工會、公安局、發(fā)改委、工信局、應(yīng)急管理局和經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會有關(guān)人員。邀請市紀(jì)委監(jiān)委派員參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)，調(diào)查取證和專家分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任單位及有關(guān)人員的處理建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）事故單位情況1.寧夏電投西夏熱電有限公司。?? ?寧夏電投西夏熱電有限公司（以下簡稱西夏熱電）是寧夏電力投資集團(tuán)有限公司的全資子公司，成立于2006年9月20日，統(tǒng)一社會信用代碼：91640000788225976K。注冊資本5.2億元人民幣?，F(xiàn)有職工520人。公司共分兩期工程建設(shè)，一期工程于2008年建成投產(chǎn)，為2×200MW機(jī)組;二期工程于2018年建成投運(yùn)，為2×350MW機(jī)組。事故筒倉屬于二期工程，2019年5月21日、2019年11月8日安全驗(yàn)收評價組對西夏熱電二期2×350MW熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目進(jìn)行現(xiàn)場勘查驗(yàn)收，認(rèn)為：西夏熱電二期2×350MW熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目在建設(shè)及試生產(chǎn)過程中安全設(shè)施與主體工程做到了同時設(shè)計(jì)、同時施工、同時投入生產(chǎn)和使用。該建設(shè)項(xiàng)目的安全設(shè)施符合國家有關(guān)法律、法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的要求。根據(jù)安全設(shè)計(jì)專篇的要求，安全設(shè)施設(shè)置齊全合理，現(xiàn)有安全設(shè)施運(yùn)行正常、有效，建設(shè)項(xiàng)目的運(yùn)行狀況和安全管理狀況良好，符合國家現(xiàn)行有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、部門規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范對安全生產(chǎn)條件的要求。2.河北宏山重工有限公司。河北宏山重工有限公司（以下簡稱河北宏山）成立于2011年9月15日，統(tǒng)一社會信用代碼：91130424582423969E，位于河北成安縣商城工業(yè)區(qū)經(jīng)五路東緯七路南，注冊資金為叁仟萬元人民幣，法定代表人：楊小萍。經(jīng)營范圍包括天然氣CNG鋼瓶（組）、集裝箱、低溫及其它類儲罐、空氣炮、空氣錘及其它壓力容器、天然氣儲運(yùn)設(shè)備、煤氣發(fā)生爐及配套設(shè)備、除焦、除塵器、煤炭清潔氣化設(shè)備及旋轉(zhuǎn)清堵器、疏通機(jī)、儲氣柜的設(shè)計(jì)、生產(chǎn)、銷售、安裝；脫硫脫硝設(shè)備、煙氣治理設(shè)備的設(shè)計(jì)、生產(chǎn)、施工；壓力管道設(shè)計(jì)、制造、安裝、改造；鍋爐銷售、安裝、改造、維修；機(jī)電設(shè)備、鋼結(jié)構(gòu)的制作、安裝；加氣站、水處理、環(huán)保工程整體設(shè)計(jì)、施工；貨物、技術(shù)進(jìn)出口業(yè)務(wù)；機(jī)械設(shè)備、天然氣運(yùn)輸車輛銷售、租賃**（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。?? ?3.濮陽市電波工礦設(shè)備安裝有限公司。濮陽市電波工礦設(shè)備安裝有限公司（以下簡稱濮陽電波）成立于2019年09月17日，統(tǒng)一社會信用代碼：91410923MA47DKL0XJ，位于河南省濮陽市南樂縣元村鎮(zhèn)工貿(mào)區(qū)G341國道路北濮陽市亞利機(jī)械制造有限公司院內(nèi)，法定代表人張電波。經(jīng)營范圍：空氣炮、疏通機(jī)、倉壁震動器、礦山設(shè)備、環(huán)保設(shè)備安裝、維修，鋼結(jié)構(gòu)工程施工，空氣炮配件銷售。（二）事故項(xiàng)目合作情況1.西夏熱電與河北宏山合作情況。2019年7月，西夏熱電委托代理公司對二期筒倉空氣炮噴嘴改造項(xiàng)目進(jìn)行邀請招標(biāo)，要求中標(biāo)方不得對本項(xiàng)目進(jìn)行分包或轉(zhuǎn)包；2019年8月9日，西夏熱電與河北宏山簽訂“寧夏電投西夏熱電有限公司2019年二期筒倉空氣炮噴嘴改造工程合同”，同月簽署“二期筒倉空氣炮噴嘴改造技術(shù)協(xié)議”，要求河北宏山對西夏熱電二期項(xiàng)目備煤系統(tǒng)4座筒倉（#4—#7）空氣炮進(jìn)行改造，先對一個筒倉（#4）改造，達(dá)到清堵效果后對其余三個筒倉繼續(xù)改造；2019年10月10日西夏熱電與河北宏山簽訂“外協(xié)單位合同安全協(xié)議書”，就各自安全生產(chǎn)責(zé)任和義務(wù)進(jìn)行了明確。2020年4月20日，完成#4筒倉改造，經(jīng)5月份運(yùn)營評估，西夏熱電認(rèn)為達(dá)到預(yù)期效果，6月份，決定對剩余3個筒倉繼續(xù)進(jìn)行改造。2020年6月14日，西夏熱電與河北宏山制定“2020年#5—#7筒倉空氣炮及噴嘴系統(tǒng)改造四措一方案”（以下簡稱四措一方案），于16日開始作業(yè)，西夏熱電作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人為機(jī)物檢修部燃運(yùn)檢修班商偉。?? ?2.河北宏山與濮陽電波合作情況。2019年9月18日，河北宏山與2019年9月17日注冊成立的濮陽電波簽訂了“空氣炮安裝勞務(wù)分包協(xié)議”，濮陽電波負(fù)責(zé)現(xiàn)場安裝調(diào)試移動空氣炮64臺、新安裝空氣炮32臺的勞務(wù)事宜。2020年6月14日，河北宏山出具法人授權(quán)委托書，委托張電波為河北宏山公司代理人，以河北宏山公司名義參加西夏熱電原煤倉加裝空氣炮工程有關(guān)事宜。空氣炮改造作業(yè)期間，河北宏山未將其與濮陽電波空氣炮安裝勞務(wù)分包事宜告知西夏熱電，提供作業(yè)人員信息均蓋有河北宏山公司合同專用章。具體從事西夏熱電筒倉空氣炮噴嘴改造工程作業(yè)人員隸屬于濮陽電波（濮陽電波負(fù)責(zé)支付工人勞動報(bào)酬并購買了雇主責(zé)任險(xiǎn)）。濮陽電波未建立本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、無安全生產(chǎn)規(guī)章制度、無教育培訓(xùn)計(jì)劃及記錄。事故調(diào)查報(bào)告中對在西夏熱電從事空氣炮改造作業(yè)的外協(xié)人員，按照西夏熱電招標(biāo)文件和河北宏山法人授權(quán)委托書，在報(bào)告中根據(jù)實(shí)際以河北宏山工作人員表述。（三）事故設(shè)備情況?? ?發(fā)生事故的二期項(xiàng)目備煤系統(tǒng)#5筒倉由西北電力設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)，筒倉直徑36米，高54米，筒倉外形呈圓柱形，內(nèi)有夾層和筒倉內(nèi)部（儲煤區(qū)域），同時在筒倉夾層靠內(nèi)部的倉壁上面設(shè)計(jì)了144臺空氣炮設(shè)備。按照設(shè)計(jì)空氣炮噴管末端為鴨形噴嘴，向下安裝，噴嘴與倉壁呈15°夾角。實(shí)際施工時預(yù)埋管為φ114mm直管，安裝階段未將廠家提供的專用噴嘴安裝，勘察實(shí)測發(fā)現(xiàn)空氣炮安裝位置偏高，導(dǎo)致筒倉發(fā)生堵煤時空氣炮無法達(dá)到清堵效果，西夏熱電相關(guān)部門研究決定，對原空氣炮進(jìn)行移位，并加裝新空氣炮。2020年6月16日外協(xié)單為進(jìn)入作業(yè)后，對#5筒倉夾層內(nèi)壁原安裝的空氣炮進(jìn)行拆除，按照新確定位置進(jìn)行鉆孔打眼，開始空氣炮改造施工,截止事故發(fā)生共完成2個空氣炮的移位和22個空氣炮打眼工作。（四）事故項(xiàng)目管理情況1.作業(yè)人員安全培訓(xùn)教育情況。2020年6月14日，西夏熱電安環(huán)部對河北宏山作業(yè)人員進(jìn)行了公司級安全交底培訓(xùn)；6月15日，西夏熱電機(jī)物檢修部對河北宏山作業(yè)人員進(jìn)行了部門級安全交底培訓(xùn)；6月16日，西夏熱電機(jī)物檢修部燃運(yùn)檢修班對河北宏山作業(yè)人員進(jìn)行了班組級安全交底培訓(xùn)。西夏熱電提供了外協(xié)單位河北宏山作業(yè)人員三級安全教育培訓(xùn)安規(guī)考試試卷，試卷無具體日期。經(jīng)對照查看安全交底記錄、考試試卷和詢問相關(guān)人員，安全交底記錄存在代簽(6月14日-6月22日期間，張電偉不在銀川），部分人員培訓(xùn)考試筆跡相同(王慶涵、王志光）。河北宏山?jīng)]有對從業(yè)人員培訓(xùn)教育的記錄。?? ?2.作業(yè)安全措施落實(shí)情況。（1）作業(yè)措施制定情況。2020年6月14日，西夏熱電與河北宏山制定“2020年#5—#7筒倉空氣炮及噴嘴系統(tǒng)改造四措一方案”。編制和初審分別為河北宏山張電偉，西夏熱電機(jī)物檢修部、安環(huán)部和生技部分別進(jìn)行了初審和審核，由西夏熱電生技部主任丁磊與河北宏山張電波批準(zhǔn)實(shí)施。6月15日，西夏熱電安環(huán)部下發(fā)外協(xié)施單位工作負(fù)責(zé)人名單，熱力機(jī)械及特種作業(yè)工作票簽發(fā)人王慶涵；熱力機(jī)械及特種作業(yè)工票負(fù)責(zé)人張電波；動火執(zhí)行人王志光、張電偉；高處作業(yè)張亞男、張亞迪(6月14日-6月22日期間，張亞迪不在銀川）。（2）作業(yè)票辦理情況。2020年6月16日，西夏熱電許可辦理熱力機(jī)械工作票，工作負(fù)責(zé)人為張電波，工作班成員為張電波、王志光、王慶涵、張電偉、張亞迪、張亞男，批準(zhǔn)工作時間為2020年6月16日15：40至6月30日9：00；許可辦理二級動火工作票，工作負(fù)責(zé)人為張電波，動火執(zhí)行人王志光、張電偉，批準(zhǔn)動火時間為2020年6月19日11：20至6月30日9：00；許可辦理二級高處作業(yè)票，工作負(fù)責(zé)人為張電波，作業(yè)人員為張亞迪、張亞男，許可時間為2020年6月16日15：30至6月30日9：00。二級高處作業(yè)票風(fēng)險(xiǎn)管控措施要求，在作業(yè)前、作業(yè)中每隔2小時分析檢測一次，檢測有毒有害氣體濃度符合要求CO<20mg/m3、H?<3%、SO?<5mg/m3，特別是不連續(xù)工作再次進(jìn)入必須檢測分析（如隔夜或午休再次進(jìn)入）。每次檢測完畢，檢測人員和作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人共同確認(rèn)合格后簽字。未辦理有限空間作業(yè)票。?? ?（3）安全管理落實(shí)情況。西夏熱電作業(yè)監(jiān)護(hù)人商偉負(fù)責(zé)河北宏山作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)工作，燃運(yùn)部和生技部按照管生產(chǎn)管安全負(fù)責(zé)日常安全管理，安環(huán)部履行公司整體安全管理工作。經(jīng)詢問調(diào)查和調(diào)取監(jiān)控錄像，河北宏山作業(yè)人員日常早上8：00前到達(dá)#5筒倉自行作業(yè)，西夏熱電監(jiān)護(hù)人員早上8:30之后攜帶工作票到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場。6月22日下午16：48檢測#5筒倉有害氣體超標(biāo)后（西夏熱電檢測記錄H?值35—500PPM,CO值87—135PPM），西夏熱電告知河北宏山工作人員停止作業(yè)，未采取有效措施對#5筒倉實(shí)行封閉隔離處理，未能提供當(dāng)時警戒照片資料和要求河北宏山書面停工通知，未收回河北宏山作業(yè)人員在西夏熱電工作牌。6月23日07:09，河北宏山工作人員進(jìn)入西夏熱電，無人監(jiān)護(hù)情況下佩戴防塵口罩在#5筒倉進(jìn)行作業(yè)，作業(yè)前未進(jìn)行有害氣體檢測。二、事故經(jīng)過和應(yīng)急救援情況2020年6月22日16:30，西夏熱電燃運(yùn)部四值中班檢測人員檢測#4—#7筒倉夾層，底部氫氣和一氧化碳超標(biāo)（H?值35—500PPM,CO值87—135PPM），與機(jī)務(wù)檢修部燃運(yùn)檢修班工作監(jiān)護(hù)人商偉聯(lián)系，16:48許，檢測#5筒倉夾層，底部CO值45ppm，上層CO145ppm，H?顯示記錄滿。商偉告知正在作業(yè)的河北宏山工作人員，有害氣體檢測超標(biāo)，停止作業(yè)，撤離工作區(qū)域。從#5號筒倉撤離后，商偉口頭告知河北宏山工作人員停工，17：09，河北宏山作業(yè)人員離開西夏熱電。2020年6月23日07:09，河北宏山工作負(fù)責(zé)人張電波與其班組成員王志光、王慶涵、張亞男四人進(jìn)入西夏熱電，07:20許，到達(dá)#5筒倉，王慶涵去上廁所，其余3人在筒倉夾層地面等待并做好準(zhǔn)備工作。07:40許，王志光、張亞男爬上腳手架，王慶涵從廁所回來后從側(cè)樓梯爬上二層作業(yè)平臺前往一層作業(yè)平臺，準(zhǔn)備將起吊設(shè)備（電葫蘆）固定在一層作業(yè)平臺起吊空氣炮。隨后王慶涵安全帽掉落，張亞男和王志光猜測王慶涵暈倒，王志光和張亞男立即從腳手架下來，往平臺上爬。王志光先行從側(cè)樓梯爬上二層作業(yè)平臺，往一層作業(yè)平臺前往，張亞男跟在他后面。張亞男爬上二層作業(yè)平臺前行幾步后感覺喘氣不順暢，立即退回到地面，告知張電波給西夏熱電打電話報(bào)告（07:46），離開筒倉夾層到外部通風(fēng)。?? ?隨后再次進(jìn)入筒倉呼喊王志光，無人應(yīng)答，感覺不適后再次離開筒倉夾層，撥打120報(bào)警。07:51，西夏熱電燃運(yùn)部工作人員攜帶正壓式空氣呼吸器到達(dá)現(xiàn)場施救，因發(fā)現(xiàn)筒倉夾層上部刺激性氣味較大，未能到達(dá)施救，撥打119等待救援。08:06許，120救護(hù)車和119消防車到達(dá)，立即展開施救，08:17、08:21王慶涵、王志光先后救出，120急救車送往寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院（西夏分院）救治，經(jīng)搶救無效死亡。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失此次事故共造成2人死亡，死者一：王慶涵，男，19歲；死者二：王志光，男，39歲。事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986），核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失220余萬元。四、死亡原因分析?? ?2020年6月23日14:56，經(jīng)委托，寧夏回族自治區(qū)應(yīng)急技術(shù)中心工作人員在#5筒倉二層平臺事故死亡人員位置用德爾格七合一檢測儀對事故現(xiàn)場有毒有害氣體檢測，檢測出硫化氫2.1mg/m3（最高允許濃度10mg/m3），一氧化碳191.3mg/m3（短時間接觸容許濃度30mg/m3），氰化氫2.0mg/m3（最高允許濃度1mg/m3），分析死亡原因?yàn)橐谎趸贾卸局舷⑺劳?。寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院（西夏分院）居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書出具死亡原因：呼吸心跳停止，一氧化碳中毒。五、事故原因和性質(zhì)通過調(diào)查組調(diào)查取證，確定造成該次事故的原因如下：（一）事故的直接原因1.物的不安全狀態(tài)：西夏熱電#5筒倉內(nèi)部（儲煤區(qū)域）存在積煤自燃情況，因處于封閉空間，不完全燃燒產(chǎn)生有毒有害氣體（一氧化碳、硫化氫、氰化氫等）。河北宏山在對筒倉夾層空氣炮進(jìn)行拆除和鉆孔打眼作業(yè)過程中，將筒倉夾層與筒倉內(nèi)部貫通，有毒有害氣體泄漏至夾層，因一氧化碳比空氣輕，從筒倉夾層上部往下聚集。2.人的不安全行為：河北宏山作業(yè)人員在知曉#5筒倉夾層前一天有毒有害氣體超標(biāo)情況下，未佩戴有效防護(hù)用品，未經(jīng)檢測，無人監(jiān)護(hù)，自行進(jìn)入#5筒倉夾層進(jìn)行作業(yè)，王慶涵爬上一氧化碳聚集的二層作業(yè)平臺，王志光冒險(xiǎn)實(shí)施救援，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。（二）事故發(fā)生的間接原因?? ?1.西夏熱電受限空間辨識不到位。未將筒倉夾層作為受限空間管理，對有毒有害氣體等危害因素未采取針對性措施，空氣炮改造作業(yè)時未辦理受限空間作業(yè)工作票。2.西夏熱電安全生產(chǎn)制度執(zhí)行不到位?！?5—#7筒倉空氣炮及噴嘴系統(tǒng)改造四措一方案”對作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)未進(jìn)行評估，未制定針對性工作措施，“四措一方案”外協(xié)單位河北宏山編制人員未到現(xiàn)場，西夏熱電審核批準(zhǔn)把關(guān)不嚴(yán)，沒有嚴(yán)格落實(shí)《寧夏電投西夏熱電有限公司外包工程安全管理規(guī)定》。作業(yè)票辦理不規(guī)范，動火作業(yè)票和高處作業(yè)票批準(zhǔn)作業(yè)時間超過其公司規(guī)定的工作票有效期。3.西夏熱電現(xiàn)場安全管理不到位。河北宏山作業(yè)人員早于西夏熱電監(jiān)護(hù)人員及管理人員上班作業(yè)，西夏熱電不能有效履行對外協(xié)單位監(jiān)督管理，存在無票作業(yè)情形，作業(yè)票規(guī)定的安全措施無法落實(shí)，未嚴(yán)格落實(shí)檢測人員和作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人確認(rèn)作業(yè)場所氣體合格簽字作業(yè)程序。事故發(fā)生前一天檢測到有毒有害氣體超標(biāo)后，未對作業(yè)場所采取硬質(zhì)可靠防護(hù)，設(shè)立明顯警戒區(qū)；未收回河北宏山作業(yè)人員工作牌。4.西夏熱電培訓(xùn)教育不到位。西夏熱電對河北宏山作業(yè)人員教育培訓(xùn)不嚴(yán)格，安全交底、安規(guī)考試流于形式，記錄不實(shí)，導(dǎo)致河北宏山作業(yè)人員對作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素不了解，對防范措施和事故應(yīng)急措施不掌握。5.西夏熱電主要負(fù)責(zé)人履職不到位。河北宏山作業(yè)期間，西夏熱電主要負(fù)責(zé)人未督促、檢查作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作情況，沒有及時發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患。?? ?6.河北宏山安全管理缺失。河北宏山與濮陽電波簽訂了“空氣炮安裝勞務(wù)分包協(xié)議”，將項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的濮陽電波公司，并授權(quán)委托張電波為河北宏山公司代理人，以河北宏山公司名義參加西夏熱電燃運(yùn)筒倉加裝空氣炮工程有關(guān)事宜后，未對作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育，未能履行安全協(xié)議書規(guī)定的安全管理職責(zé)。7.濮陽電波現(xiàn)場管理缺失。濮陽電波未對從業(yè)人員進(jìn)行交底培訓(xùn)，未履行現(xiàn)場安全管理職責(zé)，未能及時糾正和制止職工違規(guī)作業(yè)，濮陽電波負(fù)責(zé)人及其工人缺乏安全意識。（三）事故性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定：西夏熱電有限公司“6·23”一般中毒和窒息事故，是一起統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位，外協(xié)單位作業(yè)人員培訓(xùn)教育缺失，違反作業(yè)票風(fēng)險(xiǎn)管控措施要求，未經(jīng)檢測自行作業(yè)、冒險(xiǎn)施救導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議（一）建議免于追究責(zé)任的個人1.王慶涵，現(xiàn)場作業(yè)人員（濮陽電波雇工）。在對筒倉夾層有毒有害氣體未進(jìn)行檢測，未佩戴有效防護(hù)用品情況下，進(jìn)入#5筒倉夾層一氧化碳聚集的二層平臺作業(yè)，其行為違反了西夏熱電二級高處作業(yè)票風(fēng)險(xiǎn)管控措施要求，對該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。?? ?2.王志光，現(xiàn)場作業(yè)人員（濮陽電波雇工）。在對筒倉夾層有毒有害氣體未進(jìn)行檢測，未佩戴有效防護(hù)用品情況下，進(jìn)入#5筒倉夾作業(yè)，冒險(xiǎn)實(shí)施救援，導(dǎo)致了事故的擴(kuò)大，鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。（二）建議給予行政處罰的單位1.西夏熱電，項(xiàng)目發(fā)包單位。對外協(xié)單位作業(yè)人員教育培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識，不了解作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素及防范措施；未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)考核情況，未及時發(fā)現(xiàn)并消除空氣炮改造作業(yè)時存在的中毒和窒息事故隱患；以包代管，未按照“外協(xié)單位合同安全協(xié)議書”進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，沒有檢查發(fā)現(xiàn)并糾正外協(xié)單位未檢測、無監(jiān)護(hù)自行上崗作業(yè)的問題。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第二十五條第四款、第三十八條第一款、第四十一條和第四十六條第二款之規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由銀川市應(yīng)急管理局對其處45萬元的罰款。2.河北宏山，項(xiàng)目承包單位。河北宏山將項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的濮陽電波，授權(quán)委托張電波以河北宏山公司名義參加西夏熱電原煤倉加裝空氣炮工程有關(guān)事宜后，未對作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育，未按照與西夏熱電簽署的“外協(xié)單位合同安全協(xié)議書”規(guī)定制定安全管理制度，對施工區(qū)域、作業(yè)環(huán)境未進(jìn)行檢查確認(rèn)符合安全要求。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第四十一條和第四十六條第一款之規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由銀川市應(yīng)急管理局對其處30萬元的罰款。?? ?3.濮陽電波，項(xiàng)目實(shí)際施工單位。未制定安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程，對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，未嚴(yán)格履行西夏熱電二級高處作業(yè)票風(fēng)險(xiǎn)管控措施要求，未經(jīng)檢測，無人監(jiān)護(hù)，擅自組織工人進(jìn)入#5筒倉夾層進(jìn)行作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款之規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由銀川市應(yīng)急管理局對其處30萬元的罰款。（三）建議給予行政處罰的個人1.張超，中共黨員，西夏熱電法定代表人，黨委書記。作為公司主要負(fù)責(zé)人，履職不到位?？諝馀诟脑熳鳂I(yè)期間，未督促、檢查作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作情況，沒有及時發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條第五項(xiàng)之規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由銀川市應(yīng)急管理局對其個人處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。2.張正喜，中共黨員，西夏熱電總經(jīng)理（事故發(fā)生后免職）。作為公司主要負(fù)責(zé)人，沒有嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)職責(zé)，督促、檢查公司安全生產(chǎn)工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)消除公司有限空間辨識不到位帶來的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條第五項(xiàng)之規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由銀川市應(yīng)急管理局對其個人處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。?? ?3.張吉祥，中共黨員，西夏熱電副總經(jīng)理。分管安全生產(chǎn)工作，安全管理職責(zé)履行不到位，對空氣炮改造項(xiàng)目安全技術(shù)措施未認(rèn)真組織審查，未及時檢查發(fā)現(xiàn)本單位安全生產(chǎn)隱患，提出整改意見，并負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第一、五項(xiàng)之規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由銀川市應(yīng)急管理局對其個人處9000元罰款的行政處罰。4.滿永剛，中共黨員，西夏熱電副總經(jīng)理。分管檢修工作，安全管理職責(zé)履行不到位，對公司有限空間、高處作業(yè)等高危險(xiǎn)作業(yè)項(xiàng)目的審批管理不到位，組織審查技改項(xiàng)目安全、技術(shù)、組織措施不力，未及時檢查發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場安全隱患，督促完善公司安全警示標(biāo)志。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第一、五項(xiàng)之規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由銀川市應(yīng)急管理局對其個人處9000元罰款的行政處罰。5.崔海林，中共黨員，西夏熱電副總經(jīng)理。分管生產(chǎn)運(yùn)行、技術(shù)監(jiān)督工作，安全管理職責(zé)履行不到位，未及時組織對燃運(yùn)生產(chǎn)現(xiàn)場進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識，對可能導(dǎo)致事故發(fā)生的有毒有害氣體未制定針對性管控措施，對公司有限空間、高處作業(yè)等高危險(xiǎn)作業(yè)項(xiàng)目的審批管理不到位，未及時組消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第一、五項(xiàng)之規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由銀川市應(yīng)急管理局對其個人處9000元罰款的行政處罰。?? ?6.丁磊，中共黨員，西夏熱電生技部主任。履行崗位安全責(zé)任制不到位，對空氣炮改造作業(yè)項(xiàng)目未組織安全風(fēng)險(xiǎn)評價或論證，對“四措一方案”審核把關(guān)不嚴(yán)，未能及時排查改造作業(yè)過程中產(chǎn)生的安全事故隱患，未提出安全管理措施建議。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第一、五項(xiàng)和第二十三條第一款之規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)技術(shù)管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由銀川市應(yīng)急管理局對其個人處8000元罰款的行政處罰。7.單智，中共黨員，西夏熱電安環(huán)部主任。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對作業(yè)人員教育培訓(xùn)不嚴(yán)格，安全交底、安規(guī)考試流于形式，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)考核情況；沒有檢查發(fā)現(xiàn)外協(xié)單位日常無監(jiān)護(hù)上崗作業(yè)的安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二、五項(xiàng)之規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)安全管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由銀川市應(yīng)急管理局對其個人處8000元罰款的行政處罰。8.胡信軍，中共黨員，西夏熱電燃運(yùn)部主任。履行崗位安全責(zé)任制不到位，對作業(yè)場所安全生產(chǎn)狀況檢查不到位，對受限空間辨識不清楚，未將筒倉夾層作為受限空間管理，對有毒有害氣體等危害因素未采取針對性措施，未對作業(yè)場所采取硬質(zhì)可靠防護(hù)，設(shè)立明顯警戒區(qū)、警戒線，及時消除安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項(xiàng)和第二十三條第一款之規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)部門管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由銀川市應(yīng)急管理局對其個人處8000元罰款的行政處罰。?? ?9.嚴(yán)立德，中共黨員，西夏熱電檢修部主任。履行崗位安全責(zé)任制不到位，未有效履行對外協(xié)單位監(jiān)督管理，致使其存在無票作業(yè)情形，作業(yè)票規(guī)定的安全措施無法落實(shí)，事故發(fā)生前一天檢測到有毒有害氣體超標(biāo)后，未收回河北宏山作業(yè)人員工作牌。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項(xiàng)和第二十三條第一款之規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)現(xiàn)場管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由銀川市應(yīng)急管理局對其個人處8000元罰款的行政處罰。10.田紅軍，中共黨員，西夏熱電生技部副主任。履行崗位安全責(zé)任制不到位，對空氣炮改造作業(yè)項(xiàng)目“四措一方案”審核把關(guān)不嚴(yán)，未能及時深入排查改造作業(yè)現(xiàn)場和班組，對設(shè)備存在的不安全問題提出改進(jìn)措施，并督促實(shí)施。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第一、五項(xiàng)和第二十三條第一款之規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)技術(shù)管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由銀川市應(yīng)急管理局對其個人處7000元罰款的行政處罰。?? ?11.隋玉冰，西夏熱電安環(huán)部副主任。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對作業(yè)人員教育培訓(xùn)不嚴(yán)格，對空氣炮改造項(xiàng)目的四措一方案審核把關(guān)不嚴(yán)；沒有檢查發(fā)現(xiàn)外協(xié)單位日常無監(jiān)護(hù)上崗作業(yè)的安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二、五項(xiàng)之規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)安全管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由銀川市應(yīng)急管理局對其個人處7000元罰款的行政處罰。12.桂志龍，西夏熱電生產(chǎn)技術(shù)部專工。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對空氣炮改造作業(yè)項(xiàng)目未組織安全風(fēng)險(xiǎn)評價或論證，對“四措一方案”審核把關(guān)不嚴(yán)，未監(jiān)督落實(shí)作業(yè)現(xiàn)場防護(hù)措施，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第一、五項(xiàng)和第二十三條第一款之規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)技術(shù)管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由銀川市應(yīng)急管理局對其個人處7000元罰款的行政處罰。13.華黎明，中共黨員，西夏熱電安環(huán)部安全專工。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對外委單位新員工的安全教育及職工的安全作業(yè)規(guī)程培訓(xùn)教育流于形式，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)考核情況；沒有檢查發(fā)現(xiàn)外協(xié)單位日常無監(jiān)護(hù)上崗作業(yè)的安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二、五項(xiàng)之規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)安全管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由銀川市應(yīng)急管理局對其個人處7000元罰款的行政處罰。?? ?14.祿順平，中共黨員，西夏熱電機(jī)務(wù)檢修部安全專工。履行崗位安全責(zé)任制不到位，未嚴(yán)格履行部門級安全技術(shù)交底，未如實(shí)記錄培訓(xùn)交底情況，未有效履行對外協(xié)單位監(jiān)督管理，致使其存在無票作業(yè)情形，作業(yè)票規(guī)定的安全措施無法落實(shí)。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項(xiàng)和第二十三條第一款之規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)現(xiàn)場管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由銀川市應(yīng)急管理局對其個人處7000元罰款的行政處罰。15.趙得勝，中共預(yù)備黨員，西夏熱電燃運(yùn)部安全專工。履行崗位安全責(zé)任制不到位，對作業(yè)場所安全生產(chǎn)狀況檢查不到位，對受限空間辨識不清楚，未將筒倉夾層作為受限空間管理，對有毒有害氣體等危害因素未采取針對性措施，未對作業(yè)場所采取硬質(zhì)可靠防護(hù)，設(shè)立明顯警戒區(qū)、警戒線，及時消除安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項(xiàng)和第二十三條第一款之規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)部門管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由銀川市應(yīng)急管理局對其個人處7000元罰款的行政處罰。16.商偉，西夏熱電機(jī)物檢修部燃檢班檢修工?？諝馀诟脑熳鳂I(yè)項(xiàng)目監(jiān)護(hù)人，履行崗位安全責(zé)任制不到位，對外協(xié)單位監(jiān)督管理職責(zé)未落實(shí)，對外協(xié)單位無票作業(yè)情形未及時制止和糾正，事故發(fā)生前一天檢測到有毒有害氣體超標(biāo)后，未收回河北宏山作業(yè)人員工作牌。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第五、六項(xiàng)和第二十三條第一款之規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)現(xiàn)場直接管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條第一、三項(xiàng)之規(guī)定，建議由銀川市應(yīng)急管理局對其個人合并處9000元罰款的行政處罰。?? ?17.張電波，濮陽電波負(fù)責(zé)人（河北宏山重工有限公司西夏熱電空氣炮改造項(xiàng)目授權(quán)委托負(fù)責(zé)人）?，F(xiàn)場安全管理不到位，未組織外委作業(yè)人員對西夏熱電安全管理制度認(rèn)真學(xué)習(xí)，對施工區(qū)域、作業(yè)環(huán)境安全風(fēng)險(xiǎn)和危害認(rèn)識不足，違反西夏熱電二級高處作業(yè)票風(fēng)險(xiǎn)管控措施要求組織人員未檢測、無監(jiān)護(hù)狀態(tài)下違章作業(yè)。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二、六項(xiàng)和第五十四條、五十五條之規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)直接管理責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由銀川市應(yīng)急管理局對其個人處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。18.任玉偉，中共黨員，河北宏山重工有限公司總經(jīng)理。 安全管理職責(zé)落實(shí)不到位，公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全、安全教育培訓(xùn)缺失。授權(quán)委托張電波以河北宏山公司名義參加西夏熱電原煤倉加裝空氣炮工程有關(guān)事宜后，未對作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育，未按照“外協(xié)單位合同安全協(xié)議書”規(guī)定制定安全管理制度，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條二、三項(xiàng)之規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由銀川市應(yīng)急管理局對其個人處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。?? ?（四）其他處理建議為切實(shí)加強(qiáng)事故調(diào)查處理促進(jìn)安全管理工作的作用，落實(shí)事故責(zé)任追究，提出如下處理意見：1.建議西夏熱電向?qū)幭碾娏ν顿Y集團(tuán)有限公司作出書面檢查，并向行業(yè)監(jiān)管部門備案。2.對西夏熱電相關(guān)人員的黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任追究，建議按照干部管轄權(quán)移交西夏熱電上級行政主管部門落實(shí)，處理情況抄送銀川市安委辦歸檔入卷。七、事故防范和整改措施（一）認(rèn)真開展事故警示和教育培訓(xùn)工作。西夏熱電要把保護(hù)員工生命安全作為最高職責(zé)，連續(xù)兩年發(fā)生兩起亡人事故，一定要深刻反思，認(rèn)真開展事故警示和教育培訓(xùn)工作。要把事故警示納入年度培訓(xùn)計(jì)劃，每一個員工（包括外委單位員工）入廠培訓(xùn)第一堂課就要講事故案例，要用血淋淋的事實(shí)教育每一位員工樹立安全意識，要通過事故警示和教育培訓(xùn)讓員工遵守安全規(guī)章制度，熟悉危險(xiǎn)因素，提升員工第一時間處置突發(fā)事故的能力。（二）扎實(shí)開展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治工作。西夏熱電要認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，深入分析企業(yè)安全管理方面存在的問題，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場管理、加強(qiáng)隱患排查治理。要扎實(shí)開展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動，建立有效的隱患排查治理機(jī)制，組織企業(yè)全員開展安全隱患排查整治，尤其要立即開展有限空間作業(yè)場所專項(xiàng)整治，切實(shí)做好風(fēng)險(xiǎn)辨識和風(fēng)險(xiǎn)管控，及早采取針對性防控措施，堅(jiān)決杜絕亡人事故發(fā)生。?? ?（三）切實(shí)強(qiáng)化外委單位安全管理工作。西夏熱電要認(rèn)真查找外委、外協(xié)工作中存在的問題，強(qiáng)化外包作業(yè)資質(zhì)審查、現(xiàn)場管理，認(rèn)真編制安全技術(shù)措施并如實(shí)培訓(xùn)教育交底，強(qiáng)化現(xiàn)場安全風(fēng)險(xiǎn)告知和作業(yè)票管理，加大“三違”查處糾正力度，堅(jiān)切實(shí)解決“以包代管、包而不管”等問題。（四）嚴(yán)厲開展安全監(jiān)管執(zhí)法工作。西北能源監(jiān)管局要切實(shí)履行電力能源行業(yè)安全監(jiān)督管理職責(zé)，加強(qiáng)對西夏熱電的監(jiān)管和行政執(zhí)法。經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)要對轄區(qū)企業(yè)加強(qiáng)教育培訓(xùn)，尤其是加強(qiáng)主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員的教育培訓(xùn)，落實(shí)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人是安全第一責(zé)任人責(zé)任，把安全第一的理念植入每一個企業(yè)，徹底扭轉(zhuǎn)企業(yè)安全意識淡薄的情況。各負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門要切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)，拓寬檢查的幅度，對所監(jiān)管的行業(yè)實(shí)行分層、分級、分類監(jiān)管，提高檢查全覆蓋率、消除盲區(qū)死角，切實(shí)提高安全監(jiān)管的針對性。