北京口腔醫(yī)院遷建工程“5?3”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ??2023年5月3日15時(shí)許，北京口腔醫(yī)院遷建工程工地，發(fā)生一起一般生產(chǎn)安全機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失126萬元人民幣。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《北京市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等法律法規(guī)，區(qū)政府成立由區(qū)應(yīng)急局、區(qū)公安分局、區(qū)人力社保局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)住建委、新村街道辦事處組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委區(qū)監(jiān)委參與事故調(diào)查工作。按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，全面開展調(diào)查工作，現(xiàn)將情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）工程情況首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院項(xiàng)目位于豐臺(tái)區(qū)新村街道樊家村地區(qū)（東至張新路、南至康辛路），取得施工登記意見函,事發(fā)時(shí)，項(xiàng)目正處于裝修階段。（二）事故相關(guān)單位情況建設(shè)單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院?? ?總包單位：北京城建集團(tuán)有限責(zé)任公司，成立于1993年11月08日，法定代表人陳某某，經(jīng)營(yíng)范圍為授權(quán)進(jìn)行國(guó)有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理；承擔(dān)各類型工業(yè)、能源、交通、民用、市政工程建設(shè)項(xiàng)目總承包；房地產(chǎn)開發(fā)、商品房銷售；機(jī)械施工、設(shè)備安裝等，取得建筑施工安全生產(chǎn)許可證，具有房屋建筑工程、公路工程施工總承包特級(jí)等資質(zhì)。監(jiān)理單位：北京高屋工程咨詢監(jiān)理有限公司，成立于1994年6月27日，法定代表人姜某某，經(jīng)營(yíng)范圍建筑招標(biāo)代理；工業(yè)與民用建筑工程、交通、市政、公用工程的全過程監(jiān)理；工程造價(jià)咨詢；工程技術(shù)咨詢，具有房屋建筑工程、市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)。專業(yè)分包單位：北京中臣遠(yuǎn)大商貿(mào)有限責(zé)任公司，成立于2016年7月22日，法定代表人曹某某，經(jīng)營(yíng)范圍為銷售建筑材料、電子產(chǎn)品、日用品；施工總承包；專業(yè)承包；勞務(wù)分包等。（三）合同簽訂情況2021年7月15日，北京城建集團(tuán)有限責(zé)任公司與北京中臣遠(yuǎn)大商貿(mào)有限責(zé)任公司簽訂了北京口腔醫(yī)院遷建工程土方工程專業(yè)分包合同，工程內(nèi)容包括挖土甩方、土方回填、挖土場(chǎng)內(nèi)倒運(yùn)等，雙方簽訂了《安全生產(chǎn)協(xié)議書》，約定了雙方的責(zé)任和義務(wù)。（四）事故挖掘機(jī)情況?? ?事故挖掘機(jī)為液壓挖掘機(jī)，機(jī)械生產(chǎn)企業(yè)名稱為徐州徐工挖掘機(jī)械有限公司，型號(hào)：XE155DK,發(fā)動(dòng)機(jī)編碼：76520016，出廠日期2020年2月28日，產(chǎn)品識(shí)別代碼：XUGA1551TKKA01155，挖掘機(jī)產(chǎn)權(quán)單位為北京中臣遠(yuǎn)大商貿(mào)有限責(zé)任公司。（五）事故作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)情況事故門診大樓南側(cè)大平臺(tái)基坑?xùn)|西長(zhǎng)49.7米，南北長(zhǎng)40米，深6米，混凝土澆筑的基礎(chǔ)梁和基礎(chǔ)，事發(fā)前，基礎(chǔ)已施工完，進(jìn)行了部分基礎(chǔ)回填，剩余東西方向長(zhǎng)約40.5米，南北方向長(zhǎng)約25米，高0.8米的基礎(chǔ)梁沒有填滿。事發(fā)時(shí)北京中臣遠(yuǎn)大商貿(mào)有限責(zé)任公司工人吳某某和申某某正在進(jìn)行清理作業(yè)面作業(yè)（吊裝架子管），為回填作準(zhǔn)備。（六）事故項(xiàng)目屬地和行業(yè)監(jiān)管情況事故項(xiàng)目屬地管理為新村街道辦事處、行業(yè)監(jiān)管為區(qū)住建委。經(jīng)查，該項(xiàng)目納入了新村街道辦事處和區(qū)住建委監(jiān)管臺(tái)賬，開展了相關(guān)日常安全檢查等工作。二、事故經(jīng)過及救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2023年5月3日15時(shí)許，北京口腔醫(yī)院遷建工程工地，事發(fā)時(shí)正值五一假期，總包單位未安排作業(yè)情況下，北京中臣遠(yuǎn)大商貿(mào)有限責(zé)任公司工人吳某某和申某某進(jìn)行清理作業(yè)面作業(yè)，吳某某駕駛挖掘機(jī)吊裝基坑內(nèi)捆好的架子管，申某某配合把吊裝鋼絲繩掛在挖掘機(jī)斗齒上，吳某某操作挖掘機(jī)試吊架子管，發(fā)現(xiàn)鋼絲繩沒掛好后，下車掛鋼絲繩，掛好鋼絲繩后，吳某某重新進(jìn)入駕駛室，進(jìn)入駕駛室時(shí)，左腿抬腿時(shí)碰到負(fù)責(zé)挖掘機(jī)臂回收、伸展和旋轉(zhuǎn)的操作桿，挖掘機(jī)臂突然回收，申某某被挖掘機(jī)斗和基礎(chǔ)梁擠壓受傷，申某某受傷后送往醫(yī)院搶救無效死亡。?? ?（二）應(yīng)急救援情況現(xiàn)場(chǎng)人員發(fā)現(xiàn)工人申某某受傷后，撥打120急救電話，后送往首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院搶救無效死亡。事故發(fā)生后，區(qū)公安分局、區(qū)應(yīng)急局、區(qū)住建委、新村街道辦事處等單位相關(guān)工作人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)、指導(dǎo)事故救援及善后處置工作。（三）傷亡人員情況事故造成1人死亡。姓名：申某某，男，漢族，58歲，河北保定市人。由首都醫(yī)科大學(xué)北京天壇醫(yī)院開具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書顯示死亡原因?yàn)閿D壓傷，區(qū)公安分局排除故意犯罪嫌疑。三、事故原因及性質(zhì)事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘查，依法調(diào)取相關(guān)物證、書證資料，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查詢問，結(jié)合技術(shù)鑒定結(jié)論，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)。（一）直接原因?? ?違反操作規(guī)程是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。經(jīng)查，挖掘機(jī)司機(jī)吳某某（取得中國(guó)北京綠色產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟（聯(lián)合會(huì)）建設(shè)工程機(jī)械委員會(huì)頒發(fā)的挖掘機(jī)操作證）駕駛挖掘機(jī)吊裝架子管作業(yè)，在下車時(shí)，未把安全鎖定桿扳至鎖定位置，其行為違反了北京中臣遠(yuǎn)大商貿(mào)有限責(zé)任公司提供的挖掘機(jī)操作與保養(yǎng)手冊(cè)中“原則上禁止使用機(jī)器進(jìn)行吊搬作業(yè)”“離開駕駛室前，先把安全鎖定桿扳至鎖定位置”“當(dāng)需要離開操作員座椅時(shí)，需確保安全鎖定桿位于鎖定位置；否則，如果不小心碰觸操作桿，設(shè)備會(huì)突然移動(dòng)而發(fā)生事故”的規(guī)定。配合人員申某某（死者）安全意識(shí)淡薄，盲目進(jìn)入挖掘機(jī)回轉(zhuǎn)作業(yè)半徑，違反了《建筑機(jī)械使用安全技術(shù)規(guī)程》（JGJ33-2019）第5.1.10條“配合機(jī)械作業(yè)的清底、平地、修坡等人員，應(yīng)在機(jī)械回轉(zhuǎn)半徑以外工作。當(dāng)必須在回轉(zhuǎn)半徑以內(nèi)工作時(shí)，應(yīng)停止機(jī)械回轉(zhuǎn)并制動(dòng)好后，方可作業(yè)”的規(guī)定。（二）間接原因北京中臣遠(yuǎn)大商貿(mào)有限責(zé)任公司：1、施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違反勞動(dòng)紀(jì)律。工人吳某某和申某某在未安排作業(yè)的情況下自行從事吊裝作業(yè)。2.對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位。作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，對(duì)挖掘機(jī)的操作規(guī)程不熟悉、不掌握。?? ?3.未落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。項(xiàng)目管理人員失管失察，對(duì)作業(yè)人員疏于管理，總包單位要求節(jié)日期間暫停施工的指令未嚴(yán)格執(zhí)行，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止作業(yè)人員自行進(jìn)行吊裝作業(yè)行為。（三）事故性質(zhì)根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、對(duì)有關(guān)單位及責(zé)任人的處理建議（一）申某某（死者）安全意識(shí)淡薄，盲目進(jìn)入挖掘機(jī)回轉(zhuǎn)作業(yè)半徑，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，免于追究責(zé)任。（二）挖掘機(jī)司機(jī)吳某某違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?。（三）北京中臣遠(yuǎn)大商貿(mào)有限責(zé)任公司對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十四條第一款的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。上述行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)規(guī)定及《北京市安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》（2022年修訂版），對(duì)該單位處三十萬元以上七十萬元以下的罰款。?? ?（四）北京中臣遠(yuǎn)大商貿(mào)有限責(zé)任公司主要負(fù)責(zé)人曹某某，疏于管理，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)消除全員安全生產(chǎn)責(zé)任制等管理制度落實(shí)不到位的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。上述行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)其處2022年年收入百分之四十的罰款。(五)區(qū)委常委、副區(qū)長(zhǎng)聯(lián)合區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察部門相關(guān)負(fù)責(zé)同志約談相關(guān)行業(yè)部門和屬地主要領(lǐng)導(dǎo)。五、事故所暴露的安全生產(chǎn)隱患及預(yù)防措施為深刻汲取事故教訓(xùn)，切實(shí)踐行生命至上、安全發(fā)展理念，有效防范和堅(jiān)決遏制類似事故，提出以下建議措施：（一）北京城建集團(tuán)有限責(zé)任公司要進(jìn)一步加強(qiáng)項(xiàng)目管理，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)隱患及時(shí)消除；（二）北京中臣遠(yuǎn)大商貿(mào)有限責(zé)任公司要全面加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)管理，提高現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的履職能力和遵章守紀(jì)的自覺性，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，督促作業(yè)人員熟悉設(shè)備的安全操作規(guī)程；（三）住建部門和屬地要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，提高應(yīng)急處置能力，杜絕此類事故再次發(fā)生。?? 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