北清路156號“8.1”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告??　　2022年8月1日16時05分左右，在海淀區(qū)北清路156號K地塊南門北側(cè)草坪安保崗?fù)さ鼗半娫淳€改造作業(yè)現(xiàn)場發(fā)生一起觸電事故。廊坊邁高建筑工程有限公司（以下簡稱：廊坊邁高公司）作業(yè)人員張*旺在將現(xiàn)場一根帶電的供電線與保安崗?fù)さ碾娋€連接時，不慎發(fā)生觸電事故。事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打了120急救電話，120急救人員將張*旺送往北京老年醫(yī)院救治，張*旺后經(jīng)搶救無效死亡?！　∫罁?jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，該事故發(fā)生在生產(chǎn)經(jīng)營單位的生產(chǎn)經(jīng)營過程中，是一起生產(chǎn)安全事故。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《北京市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》的相關(guān)規(guī)定和區(qū)政府授權(quán)，區(qū)應(yīng)急管理局會同公安海淀分局、區(qū)總工會、區(qū)人力社保局、區(qū)房管局、溫泉鎮(zhèn)政府等有關(guān)部門組成事故調(diào)查組，按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效和“四不放過”的原則，對事故展開調(diào)查處理，并委托具備相關(guān)資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)對事故發(fā)生原因進(jìn)行技術(shù)鑒定，同時邀請區(qū)紀(jì)委區(qū)監(jiān)委參與事故調(diào)查。　　一、事故基本情況　?。ㄒ唬┖贤炗喦闆r??　　北清路156號是中關(guān)村環(huán)保科技示范園華為公司北京研究所所在地。其中K區(qū)物業(yè)服務(wù)由深圳市萬科物業(yè)服務(wù)有限公司（以下簡稱：萬科物業(yè)公司）承攬，2022年2月8日，華為技術(shù)有限公司與萬科物業(yè)公司簽訂了《北京K區(qū)物業(yè)服務(wù)合同》，合同內(nèi)容包括小型整改項目管理、實施以及物業(yè)工程管理等內(nèi)容，合同期限為4年，總價款約為3873.6萬元。2022年5月，萬科物業(yè)公司與廊坊邁高公司簽訂華為北京JKL項目之小型整改服務(wù)合同，合同內(nèi)容為：廊坊邁高公司根據(jù)萬科物業(yè)公司需求，進(jìn)行項目的小型整改工程，費(fèi)用依據(jù)《工程確認(rèn)單》據(jù)實結(jié)算，合同有效期從2022年5月23日至2025年8月31日。?? ?　　按照華為公司要求，萬科物業(yè)公司需要在園區(qū)K區(qū)南門新建安保崗?fù)?，便將安保崗?fù)さ鼗鶟仓半娫淳€改造工程交由廊坊邁高公司施工。2022年7月中旬，廊坊邁高公司向萬科物業(yè)公司提交了《小型物業(yè)工程需求方案評審表》，經(jīng)萬科物業(yè)公司同意后，廊坊邁高公司開始進(jìn)行安保崗?fù)さ鼗鶟仓半娫淳€敷設(shè)作業(yè)。事故發(fā)生時，廊坊邁高公司作業(yè)人員張*旺正在將已在地下鋪設(shè)完成的安保崗?fù)さ碾娫淳€與帶電的供電線路進(jìn)行連接?！　。ǘ┦鹿蕟挝磺闆r　　1.萬科物業(yè)公司為有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），成立日期是1992年1月16日，法定代表人宋**，注冊資本5000萬元。經(jīng)營范圍為：物業(yè)管理、物業(yè)服務(wù)等。2017年2月14日，萬科物業(yè)公司取得物業(yè)服務(wù)企業(yè)壹級資質(zhì)?！　?.廊坊邁高公司為有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），成立日期是2017年1月17日，法定代表人朱**，注冊資本500萬元。經(jīng)營范圍為：房屋建筑工程、土石方工程等。2021年5月20日，廊坊邁高公司取得建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級資質(zhì)?！　。ㄈ┈F(xiàn)場勘驗情況　　事故地點位于北清路156號K地塊南門安保崗?fù)け眰?cè)草坪處。該草坪中間位置有兩根埋于地下的黑色PVC穿線管，穿線管中穿有多根黑色護(hù)套線。其中一根黑色護(hù)套線通過穿線管由草坪引向南門崗?fù)ぃ撟o(hù)套線尚未帶電。另一根穿線管內(nèi)的一根三芯（黑、紅、綠三根電源線）黑色護(hù)套線，與北側(cè)辦公樓B1-A10弱電間SB1R2-AZ配電柜內(nèi)的QF11電閘連通。其紅色電源線端頭部位絕緣層撥除，金屬線芯外露。事故發(fā)生后，萬科物業(yè)公司人員為防止發(fā)生次生事故，及時將QF11電閘斷開。經(jīng)現(xiàn)場檢測，當(dāng)QF11電閘閉合時，紅色電源線金屬線芯對地帶電電壓為交流230.4V。紅色電源線四周散落有作業(yè)人員使用的工具包以及剝線鉗、老虎鉗等作業(yè)工具。?? ?　　二、事故經(jīng)過及搶險救援情況　　2022年8月1日14時左右，按照施工進(jìn)度安排，廊坊邁高公司班組長張*旺帶領(lǐng)作業(yè)人員張*強(qiáng)到K區(qū)南門北側(cè)草坪進(jìn)行安保崗?fù)る娫淳€穿管作業(yè)。15時55分左右，張*旺安排張*強(qiáng)到草坪南側(cè)安保崗?fù)拇┚€管內(nèi)拽出牽引的護(hù)套電源線，自己在草坪內(nèi)開始將來自北側(cè)辦公樓配電室的帶電電源線與引向安保崗?fù)さ碾娫淳€進(jìn)行連接。16時10分左右，園內(nèi)巡邏的保安發(fā)現(xiàn)有人躺倒在草坪內(nèi)，隨即喊來張*強(qiáng)，張*強(qiáng)發(fā)現(xiàn)張*旺疑似觸電，于是立即撥打了120急救電話，120急救人員將張*旺送到北京老年醫(yī)院救治，張*旺后經(jīng)搶救無效死亡。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約135萬元?！　∷劳鋈藛T基本情況：　　張*旺，住址在河北省保定市?！　〗?jīng)查，張*旺為廊坊邁高公司的電工，但廊坊邁高公司未對張*旺的電工特種作業(yè)資格進(jìn)行查驗；未針對電源線接駁對張*旺、張*強(qiáng)進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和書面安全技術(shù)交底。事故發(fā)生前，沒有廊坊邁高公司人員向萬科物業(yè)公司確認(rèn)草坪內(nèi)護(hù)套電源線的帶電狀態(tài)。張*旺在帶電進(jìn)行電源線穿管連接作業(yè)過程中，未穿戴絕緣鞋、絕緣手套等勞動防護(hù)用品。事故發(fā)生后，通過應(yīng)急管理部特種作業(yè)操作證查詢界面未能查詢到其電工特種作業(yè)證件信息。?? ?　　事故發(fā)生后，事故相關(guān)單位應(yīng)急救援處置措施得當(dāng)，積極開展善后工作。區(qū)政府相關(guān)部門應(yīng)急值守到位，應(yīng)急響應(yīng)迅速，信息報送渠道通暢，輿情得到了有效管控，善后工作開迅速?！　∪?、事故的原因和性質(zhì)　　事故調(diào)查組依法對事故現(xiàn)場進(jìn)行了認(rèn)真勘驗調(diào)查，并查閱了有關(guān)資料，對事故涉及的相關(guān)人員進(jìn)行了詢問，結(jié)合具備相關(guān)資質(zhì)的第三方鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定報告和公安機(jī)關(guān)出具的死亡證明，查明了事故原因及性質(zhì)。　?。ㄒ唬┦鹿手苯釉颉　」矙C(jī)關(guān)通過現(xiàn)場勘察，已排除刑事案件的嫌疑。不具備電工特種作業(yè)資格的張*旺，在連接電源線前，未確認(rèn)電源線是否帶電，未穿戴電工個體勞動防護(hù)用品，在將帶電的電源線與安保崗?fù)さ碾娫淳€連接過程中，手部觸碰到紅色電源線的金屬線芯，導(dǎo)致電流經(jīng)紅色電線金屬線芯和張*旺的身體入地形成導(dǎo)電回路，發(fā)生事故。　?。ǘ┦鹿书g接原因　　廊坊邁高公司作為安保崗?fù)さ鼗鶟仓半娫淳€改造工程的承攬單位，疏于對特種作業(yè)的管理，未查驗張*旺的電工特種作業(yè)資格，致使不具備電工特種作業(yè)資格的人員從事電工特種作業(yè)；疏于對現(xiàn)場作業(yè)人員的督促教育，未針對電源線接駁對張*旺、張*強(qiáng)進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和書面安全技術(shù)交底；疏于對作業(yè)現(xiàn)場的檢查和監(jiān)管，未及時發(fā)現(xiàn)并制止不具備電工特種作業(yè)資格的現(xiàn)場作業(yè)人員未穿戴個體防護(hù)用品帶電作業(yè)的違規(guī)行為，導(dǎo)致事故發(fā)生。?? ?　?。ㄈ┦鹿实男再|(zhì)　　鑒于上述原因分析，根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定，這是因特種作業(yè)管理缺失，現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失，作業(yè)人員違規(guī)冒險作業(yè)而造成的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故?！　∷摹⑹鹿守?zé)任分析及處理意見　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《北京市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實的情況和事故原因分析，認(rèn)定下列個人和單位應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并提出如下處理建議：　?。ㄒ唬?旺安全意識淡薄，未取得電工特種作業(yè)資格，在作業(yè)前未熟悉作業(yè)環(huán)境，在連接電源線前，未確認(rèn)電源線是否帶電，未穿戴電工個體防護(hù)用品，冒險進(jìn)行電線連接作業(yè)，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條第一款：“生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)?！币约啊队秒姲踩珜?dǎo)則》（GB/T 13869-2017）中第9項第二款規(guī)定：“電氣作業(yè)人員在進(jìn)行電氣作業(yè)前應(yīng)熟悉作業(yè)環(huán)境，并根據(jù)作業(yè)的類型和性質(zhì)采取相應(yīng)的防護(hù)措施；進(jìn)行電氣作業(yè)時，所使用的電工個體防護(hù)用品應(yīng)保證合格并與作業(yè)活動相適應(yīng)。”的規(guī)定。事故調(diào)查組據(jù)此認(rèn)定張*旺對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于張*旺已在事故中死亡，故不再追究其相關(guān)責(zé)任。　?。ǘ├确贿~高公司作為安保崗?fù)さ鼗鶟仓半娫淳€改造工程的承攬單位，疏于對特種作業(yè)的管理，未查驗張*旺的電工特種作業(yè)資格，致使不具備電工特種作業(yè)資格的人員從事電工特種作業(yè)，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條第一款：“生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)?！钡囊?guī)定；疏于對現(xiàn)場作業(yè)人員的督促教育，未針對電源線接駁對張*旺、張*強(qiáng)進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和書面安全技術(shù)交底，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款：“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。”的規(guī)定；疏于對作業(yè)現(xiàn)場的檢查和監(jiān)管，未及時發(fā)現(xiàn)并制止不具備電工特種作業(yè)資格的現(xiàn)場作業(yè)人員未穿戴個體防護(hù)用品帶電作業(yè)的違規(guī)行為，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點，對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查;對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題，應(yīng)當(dāng)立即處理;不能處理的，應(yīng)當(dāng)及時報告本單位有關(guān)負(fù)責(zé)人，有關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時處理。檢查及處理情況應(yīng)當(dāng)如實記錄在案。”的規(guī)定。事故調(diào)查組據(jù)此認(rèn)定廊坊邁高公司對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。并建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項和北京市安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定，對廊坊邁高公司處以三十萬元以上七十萬元以下罰款的行政處罰。?? ?　　五、防范措施　?。ㄒ唬┦鹿收{(diào)查組建議區(qū)應(yīng)急管理局責(zé)成廊坊邁高公司深刻吸取事故教訓(xùn)，依法加強(qiáng)對特種作業(yè)的管理，嚴(yán)格審核電工特種作業(yè)人員的特種作業(yè)資格，杜絕不具備電工特種作業(yè)資格的人員從事電工特種作業(yè)；依法落實針對電源線接駁作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和書面安全技術(shù)交底，并督促從業(yè)人員在作業(yè)前對現(xiàn)場電路帶電情況進(jìn)行核查，正確佩戴勞動防護(hù)用品進(jìn)行涉電作業(yè)；同時要根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點，加大對涉電作業(yè)現(xiàn)場的檢查頻次和力度，及時發(fā)現(xiàn)并制止不具備電工特種作業(yè)資格的現(xiàn)場作業(yè)人員未穿戴個體防護(hù)用品帶電作業(yè)的違規(guī)行為，防止類似事故再次發(fā)生。?? ?　?。ǘ┦鹿收{(diào)查組建議區(qū)應(yīng)急管理局責(zé)成萬科物業(yè)公司深刻吸取事故教訓(xùn)，依法加強(qiáng)對本單位外包小型整改項目的安全監(jiān)管，督促小型項目承包單位依法嚴(yán)格落實對電工特種作業(yè)的管理，加強(qiáng)對從事電工特種作業(yè)人員的培訓(xùn)教育，落實安全交底，防止類似事故再次發(fā)生。?