浙江湖州南潯虹陽路“5·12”較大中毒窒息事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ??2023年5月12日上午，浙江湖州南潯虹陽路發(fā)生一起市政維修作業(yè)事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失為550萬元。事故發(fā)生后，湖州市委、市人民政府高度重視，市委書記陳浩，市委副書記、市長(zhǎng)洪湖鵬，市委副書記蔡旭昶等領(lǐng)導(dǎo)同志先后作出批示，要求全力搶救、查明原因，依法依規(guī)處置，同時(shí)在全市面上舉一反三，確保安全生產(chǎn)。市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)吳智勇第一時(shí)間趕赴南潯區(qū)指揮救援搶救工作。副市長(zhǎng)王曉軍迅速召開專題會(huì)議對(duì)建設(shè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作進(jìn)行了部署。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))和《浙江省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（浙江省人民政府令第310號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，2023年5月13日，湖州市人民政府成立浙江湖州南潯虹陽路"5·12"事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）,由副市長(zhǎng)王曉軍牽頭，市建設(shè)局為組長(zhǎng)單位，市公安局、市應(yīng)急管理局、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市總工會(huì)、南潯區(qū)人民政府等單位同志參加，同時(shí)邀請(qǐng)市紀(jì)委市監(jiān)委、市檢察院及聘請(qǐng)浙江省應(yīng)急管理科學(xué)研究院專家參與事故調(diào)查。?? ?事故調(diào)查組認(rèn)真貫徹落實(shí)市委市政府領(lǐng)導(dǎo)同志批示精神，按照"科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效"和"四不放過"的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、視頻分析、查閱資料、人員問詢、技術(shù)論證等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和相關(guān)單位及人員的責(zé)任，提出了對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故發(fā)生原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：浙江湖州南潯虹陽路"5·12"事故是一起因違規(guī)作業(yè)造成一名作業(yè)人員井下被困后另兩名作業(yè)人員盲目施救致三人中毒窒息死亡的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過。5月12日8時(shí)20分左右，南潯銀森建筑施工隊(duì)*銀林（從事井下管道封堵作業(yè)已有10年以上）、*建偉、*宇三人開始做虹陽路非機(jī)動(dòng)車道排水檢查井（W20井）通風(fēng)等管道封堵前的準(zhǔn)備工作，8時(shí)44分左右，*銀林佩戴好供氧面罩及安全繩后下W20井（其他兩人在井上觀察），8時(shí)46分左右封堵作業(yè)結(jié)束，*銀林出W20井。9時(shí)18分左右，*銀林在未落實(shí)通風(fēng)、檢測(cè)且未佩戴安全繩、供氧面罩的情況下，進(jìn)入另一個(gè)人行道排水檢查井（W21井）封堵（其他兩人在井上觀察）；9時(shí)20分左右，*建偉發(fā)現(xiàn)井下作業(yè)異常，隨即在未佩戴任何防護(hù)用品的情況下下W21井施救；9時(shí)21分左右，湖州景潤(rùn)工程建設(shè)有限公司項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人*紅偉察覺異常，上前發(fā)現(xiàn)*銀林、*建偉在W21井下被困，立即拔打110，并到周邊呼喊其他工人幫忙。在此期間，*宇也在未佩戴任何防護(hù)用品的情況下下W21井施救，最終造成3人被困。?? ?（二）現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況。9時(shí)22分左右，南潯區(qū)公安分局接警后，立即通知管轄單位南潯區(qū)景區(qū)派出所出警，9時(shí)27分到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，隨后湖州市政府、市應(yīng)急管理局、市建設(shè)局及南潯區(qū)政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、南潯消防、應(yīng)急、住建等部門相繼也趕到事故現(xiàn)場(chǎng)指揮實(shí)施救援，10時(shí)32分，3名被困人員相繼被救出，并送往醫(yī)院搶救。（三）醫(yī)療救治及善后處置情況。南潯區(qū)委、區(qū)政府第一時(shí)間成立應(yīng)急處置指揮部，全力做好傷員救治。5月12日16點(diǎn)15分，*建偉、*宇經(jīng)搶救無效死亡。5月13日上午11點(diǎn)35分，*銀林經(jīng)搶救無效死亡。后成立三個(gè)事故善后處置小組，"一對(duì)一"全力做好遇難者家屬安撫疏導(dǎo)以及社會(huì)維穩(wěn)等工作。5月15日與3名遇難者家屬全部達(dá)成死亡賠償調(diào)解協(xié)議，賠償全部到位，善后處置工作基本結(jié)束。（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估。經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)事故應(yīng)急處置復(fù)盤評(píng)估認(rèn)為，事故發(fā)生后南潯區(qū)委區(qū)政府立即成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部，組織相關(guān)部門和專業(yè)救援力量，堅(jiān)持安全、科學(xué)、精準(zhǔn)、高效的救援原則，全面分析可能發(fā)生的各類情況，做好應(yīng)急處置工作，應(yīng)急響應(yīng)及時(shí)、組織指揮有效、救援行動(dòng)迅速、善后處理平穩(wěn)有序。?? ?二、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成3人死亡。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986），核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為550萬元。死亡名單如下：（一）*銀林，男，58歲，浙江湖州人，南潯銀森建筑施工隊(duì)經(jīng)營(yíng)者，身份證號(hào)碼：330511******1614。（二）*建偉，男，57歲，浙江湖州人，南潯銀森建筑施工隊(duì)招用從業(yè)人員，身份證號(hào)碼：330511******1619。（三）*宇，男，34歲，湖北江陵人，南潯銀森建筑施工隊(duì)招用從業(yè)人員，身份證號(hào)碼：421024******4017。三、事故基本情況及相關(guān)單位概況（一）事故基本情況。虹陽路改造項(xiàng)目為南潯古鎮(zhèn)改造工程的一個(gè)單項(xiàng)工程，屬于區(qū)域配套設(shè)施市政功能提升，改造范圍南起年豐路，北至便民路，全線長(zhǎng)約1884米，總投資約4000萬元，包含給排水管道、綠化景觀、水電氣路及污水一體化泵站等內(nèi)容。建設(shè)單位為湖州市南潯區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局，管理單位為湖州南潯文旅發(fā)展集團(tuán)有限公司，施工單位為浙江大東吳集團(tuán)建設(shè)有限公司。該項(xiàng)目于2020年12月25日開工，2022年1月20日竣工后投入使用。合同約定，質(zhì)量責(zé)任缺陷保修期為24個(gè)月，從項(xiàng)目竣工后起算。2021年3月10日，浙江大東吳集團(tuán)建設(shè)有限公司將管道維保等工作委托給了湖州景潤(rùn)工程建設(shè)有限公司。?? ?2023年4月，湖州南潯文旅發(fā)展集團(tuán)有限公司接到周邊小區(qū)居民反映有異味（臭味）的投訴后，轉(zhuǎn)辦浙江大東吳集團(tuán)建設(shè)有限公司，浙江大東吳集團(tuán)建設(shè)有限公司要求湖州景潤(rùn)工程建設(shè)有限公司查明原因并提出處理方案。5月12日，湖州景潤(rùn)工程建設(shè)有限公司在未告知任何單位情況下，委托南潯銀森建筑施工隊(duì)對(duì)排水檢查井進(jìn)行封堵作業(yè)。（二）相關(guān)單位基本情況1.湖州景潤(rùn)工程建設(shè)有限公司。類型是有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），法定代表人*永平，經(jīng)營(yíng)范圍是土石方工程施工，園林綠化工程施工及養(yǎng)護(hù)工程，園林設(shè)計(jì)，金屬門窗工程，體育場(chǎng)地設(shè)施工程施工，建筑勞務(wù)分包，建筑材料、苗木、花卉銷售，建筑裝飾裝修工程施工，管道工程施工等。注冊(cè)資本伍仟萬元整。成立日期2018年08月13日。營(yíng)業(yè)期限2018年08月13日至長(zhǎng)期。住所浙江省湖州市紅豐路1366號(hào)5幢1002-30。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91330501MA2B52YH952.南潯銀森建筑施工隊(duì)。類型是個(gè)體工商戶，經(jīng)營(yíng)者*銀林，經(jīng)營(yíng)范圍是土石方工程施工，建筑物清潔服務(wù)，市政設(shè)施管理，城市綠化管理等。注冊(cè)資本拾萬元整。成立日期2021年03月03日。營(yíng)業(yè)期限2021年03月03日至長(zhǎng)期。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所浙江省湖州市南潯區(qū)和孚鎮(zhèn)新荻村魚家浜。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92330503MA2JJ30P49。?? ?3.浙江大東吳集團(tuán)建設(shè)有限公司。類型是有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），法定代表人*二虎，經(jīng)營(yíng)范圍是建設(shè)工程施工，住宅室內(nèi)裝飾裝修，文物保護(hù)工程施工，特種設(shè)備安裝改造修理，輸電、供電、受電電力設(shè)施的安裝、維修和試驗(yàn)，施工專業(yè)作業(yè)，建筑物拆除作業(yè)（爆破作業(yè)除外），建筑勞務(wù)分包，城市建筑垃圾處置（清運(yùn)），建設(shè)工程設(shè)計(jì)，建筑智能化系統(tǒng)設(shè)計(jì)，特種設(shè)備設(shè)計(jì)，文物保護(hù)工程設(shè)計(jì)，特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)，建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)等。注冊(cè)資本拾億元整。成立日期2003年07月25日。資質(zhì)等級(jí)為建筑工程施工總承包特級(jí),證書編號(hào)D133003249。營(yíng)業(yè)期限2003年07月25日至長(zhǎng)期。住所浙江省湖州市吳興區(qū)湖織大道2599號(hào)。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91330500753030298Y。4.湖州南潯文旅發(fā)展集團(tuán)有限公司。類型是有限責(zé)任公司（國(guó)有控股），法定代表人*波，經(jīng)營(yíng)范圍是旅游開發(fā)項(xiàng)目策劃咨詢，工程管理服務(wù)，游覽景區(qū)管理，非居住房地產(chǎn)租賃，物業(yè)管理，酒店管理，餐飲管理，組織文化藝術(shù)交流活動(dòng)，會(huì)議及展覽服務(wù)，建筑材料銷售，木材銷售，停車場(chǎng)服務(wù)，建設(shè)工程施工等。注冊(cè)資本貳拾億元整。成立日期2014年05月20日。營(yíng)業(yè)期限2014年05月20日至長(zhǎng)期。住所浙江省湖州市南潯區(qū)南潯鎮(zhèn)適園路18號(hào)南幢301室。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91330503307530524M。?? ?四、事故直接原因事故調(diào)查組通過深入調(diào)查和綜合分析認(rèn)定，事故直接原因是：現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)及盲目施救，暴露在硫化氫濃度嚴(yán)重超標(biāo)的作業(yè)環(huán)境當(dāng)中，在吸入硫化氫后，中毒窒息造成3人死亡。現(xiàn)場(chǎng)違規(guī)作業(yè)包括：一是作業(yè)班組井下作業(yè)前未進(jìn)行審批，未落實(shí)機(jī)械通風(fēng)、未檢測(cè)井內(nèi)氣體，井下作業(yè)時(shí)未按照規(guī)定佩戴安全繩、隔絕式空氣呼吸器防護(hù)設(shè)施；二是作業(yè)單位井下作業(yè)時(shí)未落實(shí)旁站監(jiān)護(hù)人員；三是險(xiǎn)情發(fā)生后，井外人員在未佩戴隔絕式空氣呼吸器等符合要求的個(gè)人防護(hù) 用品的情況下，盲目進(jìn)入事故井施救，造成事故擴(kuò)大。五、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題（一）事故相關(guān)企業(yè)1.湖州景潤(rùn)工程建設(shè)有限公司：是管道維保的主體實(shí)施單位；企業(yè)法定代表人對(duì)安全生產(chǎn)工作不重視，未按規(guī)定落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和生產(chǎn)操作規(guī)程；未按規(guī)定監(jiān)督從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)程制度和生產(chǎn)操作規(guī)程；未按規(guī)定監(jiān)督、教育從業(yè)人員規(guī)范佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品；硫化氫中毒事故防范和應(yīng)急處置不當(dāng)，應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急知識(shí)及自救互救技能培訓(xùn)不到位，對(duì)本次事故負(fù)有主要責(zé)任。?? ?2.南潯銀森建筑施工隊(duì)：是封堵管道的具體實(shí)施單位；落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，未按規(guī)定制定井下作業(yè)相關(guān)管理制度；未按規(guī)定對(duì)井下從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未按規(guī)定對(duì)事故發(fā)生井開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和評(píng)估；未按規(guī)定佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品；未按規(guī)定制定下井作業(yè)人員個(gè)人培訓(xùn)檔案，對(duì)本次事故負(fù)有直接責(zé)任。3.浙江大東吳集團(tuán)建設(shè)有限公司：是工程竣工后責(zé)任缺陷內(nèi)的維保單位；安全生產(chǎn)管理不到位，未按規(guī)在委托合同中明確安全管理職責(zé)；未針對(duì)委托單位制定相應(yīng)監(jiān)管制度；對(duì)委托單位實(shí)施作業(yè)疏于監(jiān)管，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)檢查流于形式，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)存在的隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改落實(shí)，對(duì)本次事故負(fù)有管理責(zé)任。4.湖州南潯文旅發(fā)展集團(tuán)有限公司：未按規(guī)定履行管理項(xiàng)目監(jiān)督檢查職責(zé)；對(duì)事故相關(guān)企業(yè)安全管理制度不健全、人員培訓(xùn)不到位等問題失察失管；對(duì)發(fā)出的整改指令未及時(shí)跟蹤管控，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患未及時(shí)督促整改落實(shí)；未有效督促相關(guān)單位及部門加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作，貫徹市建設(shè)局、南潯區(qū)安委會(huì)關(guān)于有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作不力，未有效開展安全生產(chǎn)隱患大排查大整治工作，對(duì)本次事故負(fù)有管理責(zé)任。（二）相關(guān)監(jiān)管單位?? ?南潯區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局：履行建設(shè)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位；貫徹落實(shí)浙安委辦〔2023〕21號(hào)、湖安委辦〔2023〕7號(hào)、市建設(shè)局及南潯區(qū)安委會(huì)關(guān)于有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作部署不夠有力，對(duì)建設(shè)行業(yè)安全隱患排查還存在盲區(qū)及薄弱環(huán)節(jié)。 ? ? ? ? ? （三）地方黨委政府 ? ? ? ? ? 1.南潯古鎮(zhèn)旅游度假區(qū)管理委員會(huì)：安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任不落實(shí)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)隱患排查整治工作不到位，未按照浙安委辦〔2023〕21號(hào)、湖安委辦〔2023〕7號(hào)及南潯區(qū)安委會(huì)要求有效開展有限空間專項(xiàng)整治；日常履行安全巡查職責(zé)不夠到位。2.南潯區(qū)人民政府：安全發(fā)展理念樹立不牢，貫徹落實(shí)浙安委辦〔2023〕21號(hào)、湖安委辦〔2023〕7號(hào)關(guān)于有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作推進(jìn)力度欠缺，對(duì)屬地政府及有關(guān)職能部門在安全生產(chǎn)中失管、履職不力等情況失察，督促有關(guān)部門開展重點(diǎn)部位安全隱患排查治理不到位。六、對(duì)事故有關(guān)單位及責(zé)任人的處理意見（一）建議移送司法機(jī)關(guān)采取措施的人員1.*銀林，系南潯銀森建筑施工隊(duì)經(jīng)營(yíng)者。未按規(guī)定對(duì)井下從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；井下作業(yè)未按規(guī)定落實(shí)先通風(fēng)、后檢測(cè)、再作業(yè)的規(guī)定；未按規(guī)定佩戴個(gè)人防護(hù) 用品下井作業(yè)，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究刑事責(zé)任。?? ?2.*紅偉，湖州景潤(rùn)工程建設(shè)有限公司污水管網(wǎng)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。未按規(guī)定履行井下作業(yè)審批手續(xù)；未按規(guī)定落實(shí)旁站人員；未按規(guī)定監(jiān)督、教育從業(yè)人員規(guī)范佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品；未按規(guī)定對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底；未按規(guī)定監(jiān)督從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)程制度和生產(chǎn)操作規(guī)程，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，2023年5月15日因涉嫌重大責(zé)任事故罪被公安機(jī)關(guān)依法刑事拘留。3.*永平，系湖州景潤(rùn)工程建設(shè)有限公司法定代表人。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位；未按規(guī)定落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和生產(chǎn)操作規(guī)程；未按規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和管理人員；未組織制定公司安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，并督促開展員工安全教育培訓(xùn)；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作；未組織開展安全隱患排查，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議追究刑事責(zé)任。（二）企業(yè)相關(guān)人員的處理建議1.*阿兵，系湖州景潤(rùn)工程建設(shè)有限公司安全員。負(fù)責(zé)公司安全管理工作，履行安全管理職責(zé)不到位；未定期開展安全隱患排查，對(duì)作業(yè)安全教育培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致員工安全知識(shí)缺乏、安全意識(shí)淡?。晃窗匆?guī)定對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底；現(xiàn)場(chǎng)旁站落實(shí)不到位，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門給予其行政處罰。?? ?2.*二虎，系大東吳集團(tuán)建設(shè)有限公司法定代表人。履行企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人不到位，未有效督促相關(guān)人員對(duì)委托項(xiàng)目進(jìn)行安全監(jiān)管，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門給予其行政處罰。3.*國(guó)興，系大東吳集團(tuán)建設(shè)有限公司副總經(jīng)理。負(fù)責(zé)企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未按規(guī)定落實(shí)企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)帶班檢查，未組織開展安全隱患排查，對(duì)委托單位疏于監(jiān)管，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門給予其行政處罰。4.*鵬飛，系大東吳集團(tuán)建設(shè)有限公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)日常管理工作。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未按規(guī)定對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)進(jìn)行監(jiān)督檢查，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門給予其行政處罰。5.*波，系湖州南潯文旅發(fā)展集團(tuán)有限公司黨委書記、董事長(zhǎng)。履行企業(yè)主體安全生產(chǎn)第一責(zé)任人不到位，未有效督促相關(guān)單位及部門加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作，對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議根據(jù)干部管理權(quán)限移交南潯紀(jì)委監(jiān)委依法依規(guī)予以處理。6.*悅，系湖州南潯文旅發(fā)展集團(tuán)有限公司副總經(jīng)理，分管事發(fā)項(xiàng)目。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，貫徹市建設(shè)局及南潯區(qū)安委會(huì)關(guān)于有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作不力，對(duì)分管項(xiàng)目開展有限空間專項(xiàng)整治工作不深入，對(duì)事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議根據(jù)干部管理權(quán)限移交南潯紀(jì)委監(jiān)委依法依規(guī)予以處理。?? ?7.*國(guó)平，系湖州南潯文旅發(fā)展集團(tuán)有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。履行項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未組織項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)開展有限空間作業(yè)排查，對(duì)景潤(rùn)建設(shè)長(zhǎng)期存在的違規(guī)操作行為未督促整改，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患未及時(shí)排查落實(shí)整改，對(duì)事故負(fù)有直接管理責(zé)任，建議根據(jù)干部管理權(quán)限移交南潯紀(jì)委監(jiān)委依法依規(guī)予以處理。（三）有關(guān)公職人員問責(zé)建議對(duì)于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門等公職人員在履職方面存在的問題，移交紀(jì)委監(jiān)委部門依規(guī)依紀(jì)依法組織開展審查調(diào)查，對(duì)有關(guān)人員的黨政紀(jì)處分，由紀(jì)委監(jiān)委部門依規(guī)依紀(jì)依法作出處理。（四）事故相關(guān)單位的處理建議1.湖州景潤(rùn)工程建設(shè)有限公司。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《公司法》等法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門及建設(shè)主管部門給予行政處罰,并提請(qǐng)吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照。2.南潯銀森建筑施工隊(duì)，因唯一經(jīng)營(yíng)者在事故中死亡，建議免予行政處罰。?? ?3.浙江大東吳集團(tuán)建設(shè)有限公司，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門給予行政處罰。4.湖州南潯文旅發(fā)展集團(tuán)有限公司，建議責(zé)成其向南潯區(qū)委、區(qū)政府做出深刻檢查。（五）其他處理建議建議責(zé)成南潯古鎮(zhèn)旅游度假區(qū)管理委員會(huì)、南潯區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局向南潯區(qū)委、區(qū)政府做出深刻檢查；建議責(zé)成南潯區(qū)委、區(qū)政府向湖州市委、市政府做出深刻檢查。七、事故防范和整改措施本次事故暴露出南潯區(qū)委、區(qū)政府安全發(fā)展理念樹立不夠牢固；行業(yè)監(jiān)管部門開展安全生產(chǎn)隱患大排查大整治工作還存在盲區(qū)及薄弱環(huán)節(jié)；屬地鎮(zhèn)政府日常履行安全巡查職責(zé)不夠到位；企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任還未落實(shí)，管理人員及作業(yè)人員安全培訓(xùn)工作不到位，尤其是貫徹落實(shí)上級(jí)部門關(guān)于有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作不力。下一步重點(diǎn)要從以下五方面強(qiáng)化落實(shí)安全防范和整改措施：（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要通過安全生產(chǎn)"五進(jìn)"等載體，組織各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)提高安全生產(chǎn)意識(shí)、健全安全管理機(jī)構(gòu)、完善安全生產(chǎn)管理制度，加強(qiáng)有限空間作業(yè)等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全生產(chǎn)管理。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人要親力親為，全面組織協(xié)調(diào)、督促落實(shí)企業(yè)各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作。尤其是南潯區(qū)對(duì)市政管道維護(hù)作業(yè)，必須切實(shí)加強(qiáng)有限空間作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)及安全管理，強(qiáng)化作業(yè)前的審批管控，配齊防護(hù)裝備，做到安全制度到位、安全培訓(xùn)到位、防護(hù)裝備到位、應(yīng)急救援到位，如遇突發(fā)事故，及時(shí)、科學(xué)、有效組織應(yīng)急救援。?? ?（二）切實(shí)強(qiáng)化黨委政府安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)。各級(jí)黨委政府要堅(jiān)決貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于應(yīng)急管理和安全生產(chǎn)的重要論述精神，牢固樹立安全發(fā)展理念，統(tǒng)籌發(fā)展與安全，始終堅(jiān)守"發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)"這條紅線。要堅(jiān)決貫徹落實(shí)"國(guó)15條""省25條""市30條"安全生產(chǎn)重要舉措要求，按照"黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管"的要求，構(gòu)建完善應(yīng)急管理全覆蓋責(zé)任體系，及時(shí)分析研判安全風(fēng)險(xiǎn)，厘清、明確各級(jí)各部門的安全生產(chǎn)職責(zé)，建立科學(xué)合理的考核問責(zé)機(jī)制，確保安全生產(chǎn)紅線不可觸碰。要堅(jiān)決扛起屬地安全監(jiān)管職責(zé)，針對(duì)轄區(qū)內(nèi)產(chǎn)業(yè)特點(diǎn)，對(duì)轄區(qū)有限空間作業(yè)摸清底數(shù)，強(qiáng)化安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)人員配置和經(jīng)費(fèi)保障，提升監(jiān)管專業(yè)性和覆蓋面。（三）壓緊壓實(shí)政府部門行業(yè)監(jiān)管職責(zé)。南潯區(qū)建設(shè)、應(yīng)急管理等部門以及市政基礎(chǔ)設(shè)施代管單位要深刻汲取本次事故教訓(xùn)，按照"管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全"和"誰主管誰牽頭、誰為主誰牽頭、誰靠近誰牽頭"的要求，進(jìn)一步層層壓實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，厘清安全生產(chǎn)監(jiān)管邊界，排查消除安全生產(chǎn)監(jiān)管盲區(qū)。應(yīng)急管理部門要切實(shí)加強(qiáng)涉有限空間企業(yè)的安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理；建設(shè)部門、市政基礎(chǔ)設(shè)施代管單位要嚴(yán)格督促企業(yè)落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度，著重加強(qiáng)分包單位管理和危險(xiǎn)作業(yè)管理，強(qiáng)化事故多發(fā)易發(fā)環(huán)節(jié)的安全監(jiān)管，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法行為予以查處。?? ?（四）扎實(shí)開展重點(diǎn)行業(yè)安全專項(xiàng)整治。南潯區(qū)要立即組織有限空間安全隱患排查整治，結(jié)合市"拔釘除患"等工作，對(duì)可能發(fā)生事故的各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)場(chǎng)所、各個(gè)崗位進(jìn)行全面徹底地排查。要做到精準(zhǔn)排摸，建立有限空間作業(yè)底數(shù)清單；要突出重點(diǎn)整治，推動(dòng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴(yán)格遵守"先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)"的原則；要運(yùn)用智能舉措，通過增設(shè)聲光報(bào)警、視頻監(jiān)控裝置等設(shè)施，大力推進(jìn)有限空間作業(yè)"一件事"智能監(jiān)管；要實(shí)施剛性制度，對(duì)隱患整治不力的單位要實(shí)施警示通報(bào)、約談主要負(fù)責(zé)人和考核扣分等措施，對(duì)企業(yè)采取責(zé)令停工整改、停產(chǎn)停業(yè)整頓、納入誠信不良記錄、行政處罰等措施，對(duì)導(dǎo)致事故的依法依規(guī)按上限頂格處理。（五）廣教勤宣夯實(shí)安全生產(chǎn)基層基礎(chǔ)。要全面開展有限空間作業(yè)安全宣傳教育，普及有限空間作業(yè)安全常識(shí)；要組織監(jiān)管人員開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升有限空間作業(yè)安全監(jiān)管能力；要結(jié)合事故案例，對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員、一線員工開展警示教育，提高安全意識(shí)；要緊盯重點(diǎn)行業(yè)、企業(yè)、部位風(fēng)險(xiǎn)特性，督促企業(yè)開展有限空間作業(yè)專題安全培訓(xùn)和應(yīng)急救援演練，確保作業(yè)人員熟知并嚴(yán)格落實(shí)有限空間作業(yè)有關(guān)規(guī)定，掌握有限空間作業(yè)安全知識(shí)和應(yīng)急救援方法，堅(jiān)決杜絕因盲目施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大悲劇的再次發(fā)生。 ? ? ? ? ? ??? ?? ? ? ? ??2023年8月