防城港市港口區(qū)廣西粵橋新材料科技有限公司防城港分公司“10·6”較大中毒事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ??? ? ? ? ??? ? ? ? ??? ? ? ? ??? ? ? ? ??? ? ? ? ??? ? ? ? ??? ? ? ? ??? ? ? ? ??? ? ? ? ??? ? ? ? ??自治區(qū)人民政府事故調(diào)查組2022年12月 ?目錄?? ?一、基本情況（一）事故相關(guān)單位基本情況（二）涉事項(xiàng)目基本情況（三）工藝流程（四）涉事作業(yè)基本情況二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)（二）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況（三）人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況（四）事故應(yīng)急處置情況三、事故原因和性質(zhì)（一）事故直接原因（二）事故性質(zhì)四、涉事單位存在主要問(wèn)題（一）廣西粵橋公司防城港分公司（二）遼寧百源工程技術(shù)有限公司（安全設(shè)施設(shè)計(jì)單位）五、地方人民政府及相關(guān)部門(mén)履職情況六、有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員處理建議（一）有關(guān)責(zé)任單位（二）有關(guān)責(zé)任人員（三）有關(guān)地方人民政府七、事故整改和防范措施建議（一）全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任（二）切實(shí)加強(qiáng)有限空間安全風(fēng)險(xiǎn)管控（三）進(jìn)一步壓實(shí)屬地安全監(jiān)管責(zé)任? ? ?防城港市港口區(qū)廣西粵橋新材料科技有限公司防城港分公司“10·6”較大中毒事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ??2022年10月6日10點(diǎn)40分左右，位于防城港市港口區(qū)的廣西粵橋新材料科技有限公司防城港分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“廣西粵橋公司防城港分公司”）在還原車(chē)間對(duì)1#回轉(zhuǎn)窯進(jìn)行檢修作業(yè)時(shí)發(fā)生一氧化碳中毒事故，導(dǎo)致3名中毒人員經(jīng)搶救無(wú)效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失619.42萬(wàn)元。事故發(fā)生后，自治區(qū)黨委書(shū)記劉寧，自治區(qū)黨委常委、副主席許永錁，自治區(qū)副主席苗慶旺、秦如培等領(lǐng)導(dǎo)先后作出批示，要求妥善做好善后處置，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)有關(guān)措施，嚴(yán)防類(lèi)似事故再次發(fā)生。這起事故死亡人數(shù)雖然達(dá)不到重大事故等級(jí)，但發(fā)生在國(guó)慶假期期間，造成不良影響。依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，自治區(qū)人民政府決定成立事故調(diào)查組提級(jí)調(diào)查。調(diào)查組由自治區(qū)應(yīng)急管理廳牽頭，自治區(qū)工業(yè)和信息化廳、公安廳、人力資源社會(huì)保障廳、衛(wèi)生健康委，自治區(qū)總工會(huì)和防城港市人民政府有關(guān)人員組成，并聘請(qǐng)國(guó)內(nèi)知名冶煉、選礦、職業(yè)衛(wèi)生等方面專(zhuān)家參與調(diào)查工作。同時(shí)邀請(qǐng)自治區(qū)紀(jì)委監(jiān)委介入事故調(diào)查處理。事故調(diào)查組認(rèn)真貫徹落實(shí)自治區(qū)領(lǐng)導(dǎo)同志的批示精神，堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的工作原則，在防城港市先期調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問(wèn)詢(xún)、專(zhuān)家論證等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了整改和防范措施，并對(duì)事故責(zé)任單位和人員提出處理建議。?? ?一、基本情況（一）事故相關(guān)單位基本情況。1.廣西粵橋公司防城港分公司基本情況。廣西粵橋公司防城港分公司（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91450602MA5PT63TXN）成立于2020年8月19日；營(yíng)業(yè)期限：2020年8月19日至2055年5月9日；營(yíng)業(yè)場(chǎng)所：防城港市大西南臨港工業(yè)園榕木江大街北面；負(fù)責(zé)人：方敢；類(lèi)型：有限責(zé)任分公司（自然人投資或控股）；經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目：憑總公司授權(quán)開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。（1）內(nèi)設(shè)組織機(jī)構(gòu)及其安全職責(zé)設(shè)置情況。設(shè)有1名廠長(zhǎng)、2名副廠長(zhǎng)。設(shè)有綜合辦、安環(huán)科、財(cái)務(wù)科、技術(shù)質(zhì)量科、儲(chǔ)運(yùn)科、設(shè)備動(dòng)力科、選礦車(chē)間、還原車(chē)間、銹蝕車(chē)間等9個(gè)部門(mén)，組織架構(gòu)見(jiàn)圖1。? ? ? ? ??? ? ? ? ??? ? ? ? ??? ? ? ? ???? ?? ? ? ? ???? ? 圖1：廣西粵橋公司防城港分公司組織架構(gòu)圖? ? ? ? ??方敢，廠長(zhǎng)，主要職責(zé)[1]：安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)安全生產(chǎn)負(fù)全面責(zé)任，對(duì)本單位安全工作負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。李東，常務(wù)副廠長(zhǎng)，分管生產(chǎn)、內(nèi)務(wù)（綜合辦、后勤），以及安全生產(chǎn)工作。主要職責(zé)[2]：協(xié)助廠長(zhǎng)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)安全生產(chǎn)負(fù)有組織實(shí)施、綜合管理和日常監(jiān)督責(zé)任；協(xié)助廠長(zhǎng)建立健全本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，并督促實(shí)施；主持日常安全管理工作，組織本單位安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和安全生產(chǎn)管理人員開(kāi)展工作，監(jiān)督指導(dǎo)本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案演練與修訂等工作。?? ?何軍，副廠長(zhǎng)，分管設(shè)備運(yùn)行和管理工作。主要職責(zé)[3]：對(duì)分管工作履行安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”，組織分管部門(mén)車(chē)間建立落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制；組織貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并進(jìn)行監(jiān)督檢查；組織落實(shí)分管領(lǐng)域安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理措施，對(duì)分管領(lǐng)域較大風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管控，并監(jiān)督問(wèn)題隱患整改落實(shí)。周來(lái)福，還原車(chē)間班長(zhǎng)。主要職責(zé)[4]：還原車(chē)間班組安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)本班組安全生產(chǎn)全面負(fù)責(zé)；每天召開(kāi)班前會(huì)，開(kāi)展班前安全生產(chǎn)教育，告知班組作業(yè)區(qū)域的主要安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、防范措施和事故應(yīng)急措施，做好技術(shù)交底；嚴(yán)格執(zhí)行公司安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理各項(xiàng)工作制度，組織開(kāi)展班前、班中、班后安全檢查或交接班檢查，對(duì)班組作業(yè)區(qū)域進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查，落實(shí)安全防范措施，并做好相關(guān)記錄等。 ? ?2021年1月1日，廣西粵橋公司防城港分公司成立安全生產(chǎn)委員會(huì)[5]，定期召開(kāi)安全工作會(huì)議。公司專(zhuān)職安全員負(fù)責(zé)具體日常管理工作。組長(zhǎng)：方敢；副組長(zhǎng)：鄭國(guó)炎、何軍；成員：范治波、張誠(chéng)、廖星星、勞成建、陸杰衡、駱海福。主要職責(zé)：按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》制定公司安全生產(chǎn)管理目標(biāo)；指導(dǎo)、協(xié)調(diào)公司日常安全生產(chǎn)管理；協(xié)調(diào)公司各部門(mén)實(shí)施應(yīng)急救援、參與事故調(diào)查、處理事故善后事宜等。組長(zhǎng)職責(zé)：嚴(yán)格遵守國(guó)家及地方、行業(yè)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章和規(guī)定，組織審定公司安全生產(chǎn)目標(biāo)，制定公司安全標(biāo)準(zhǔn)化決策，審定公司年度安全生產(chǎn)計(jì)劃，并監(jiān)督實(shí)施；定期召開(kāi)公司安委會(huì)會(huì)議，聽(tīng)取安全工作各階段情況報(bào)告，解決安全工作中重大疑難問(wèn)題，定期排查隱患治理，努力實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)方針和目標(biāo)；檢查并考核安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況；組織事故調(diào)查處理，按照“四不放過(guò)”原則落實(shí)事故行政責(zé)任追究有關(guān)制度。成員職責(zé)：參與制定安全生產(chǎn)方針、目標(biāo)，根據(jù)公司安全生產(chǎn)目標(biāo)，制定本部門(mén)的安全生產(chǎn)分目標(biāo)；參加本部門(mén)分管范圍內(nèi)的危險(xiǎn)源辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，查找出危險(xiǎn)源點(diǎn)，并通過(guò)參與分析評(píng)價(jià)，提高員工對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知能力和控制能力；參與安全體系文件的編制與評(píng)審；通過(guò)宣傳、培訓(xùn)、班組活動(dòng)和管理等措施，確保安全工作能夠順暢實(shí)施；建立健全記錄和臺(tái)賬，做好痕跡管理。?? ?2021年11月18日，廣西粵橋公司防城港分公司印發(fā)《關(guān)于公司安全員任職的通知》，任命趙小林為公司專(zhuān)職安全員。2022年7月22日，廣西粵橋公司防城港分公司印發(fā)《關(guān)于公司安全員任職的通知》，任命梁運(yùn)華為公司專(zhuān)職安全員。2022年7月28日，廣西粵橋公司防城港分公司印發(fā)《關(guān)于人事任命的通知》，任命趙小林為技術(shù)質(zhì)量科工程師。2022年1月25日，廣西粵橋公司防城港分公司調(diào)整安全生產(chǎn)委員會(huì)成員[6]。主任：方敢；副主任：李東、何軍；成員：倫文城、廖星星、范治波、陸杰衡、陸孟華、張誠(chéng)、勞成建、趙小林。（2）人事任命情況。廣西粵橋公司防城港分公司廠長(zhǎng)方敢、常務(wù)副廠長(zhǎng)李東和副廠長(zhǎng)何軍由廣西粵橋新材料科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“廣西粵橋公司”）任命；基層管理人員（各科室主任、副主任，車(chē)間主任、專(zhuān)業(yè)工程師和班組長(zhǎng)）由廣西粵橋公司防城港分公司直接任命，還原車(chē)間班長(zhǎng)周來(lái)福由廣西粵橋公司防城港分公司直接任命。2.廣西粵橋公司基本情況。廣西粵橋公司（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9145060077388221XR。原名稱(chēng)：廣西防城港華晨礦業(yè)有限公司，2019年9月25日經(jīng)防城港市市場(chǎng)監(jiān)督管理局同意變更企業(yè)名稱(chēng)和業(yè)務(wù)范圍）成立于2005年5月10日；企業(yè)類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；注冊(cè)資本：5000萬(wàn)元人民幣；住所：港口區(qū)公車(chē)鎮(zhèn)；法定代表人：李呂華?；經(jīng)營(yíng)范圍：新材料、礦產(chǎn)品加工技術(shù)的研發(fā)及推廣；礦產(chǎn)品（除國(guó)家專(zhuān)控）銷(xiāo)售；還原鈦、人造金紅石、煤質(zhì)活性炭、鐵紅、伴生礦副產(chǎn)品的生產(chǎn)、銷(xiāo)售；天然金紅石、鋯英砂的加工、銷(xiāo)售；化工產(chǎn)品（除危險(xiǎn)品）；貨物進(jìn)出口、技術(shù)進(jìn)出口（法律、行政法規(guī)禁止的項(xiàng)目除外；法律、行政法規(guī)限制的項(xiàng)目取得許可證后方可經(jīng)營(yíng)）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。????3.廣西粵橋公司和廣西粵橋公司防城港分公司的關(guān)系。2020年8月19日，廣西粵橋公司注冊(cè)成立廣西粵橋公司防城港分公司。廣西粵橋公司防城港分公司經(jīng)廣西粵橋公司授權(quán)開(kāi)展年產(chǎn)15萬(wàn)噸人造金紅石及8萬(wàn)噸還原鈦技改擴(kuò)建項(xiàng)目的安全設(shè)施設(shè)計(jì)、建設(shè)施工和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。本次事故發(fā)生地點(diǎn)在廣西粵橋公司防城港分公司還原車(chē)間1#回轉(zhuǎn)窯。（二）涉事項(xiàng)目基本情況。廣西粵橋公司防城港分公司為我國(guó)人造金紅石規(guī)模生產(chǎn)企業(yè)，利用國(guó)外進(jìn)口海濱鈦砂礦，自主研發(fā)了人造金紅石還原銹蝕法工藝，工藝及產(chǎn)品具有獨(dú)特性，擁有54項(xiàng)專(zhuān)利，產(chǎn)品有較強(qiáng)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力和發(fā)展前景。?? ?1.項(xiàng)目備案情況。2017年11月，防城港市港口區(qū)工業(yè)和信息化局出具《廣西壯族自治區(qū)投資項(xiàng)目備案證明》（項(xiàng)目代碼：2017-450602-32-03-032480），項(xiàng)目名稱(chēng)：年產(chǎn)15萬(wàn)噸人造金紅石及8萬(wàn)噸還原鈦技改擴(kuò)建項(xiàng)目；國(guó)標(biāo)行業(yè)：其他常用有色金屬礦采選；所屬行業(yè)：有色；建設(shè)性質(zhì)：擴(kuò)建；建設(shè)地點(diǎn)：港口區(qū)；建設(shè)地點(diǎn)詳情：廣西防城港大西南臨港工業(yè)園B區(qū)；建設(shè)規(guī)模及內(nèi)容：年生產(chǎn)銹蝕人造金紅石15萬(wàn)噸、還原鈦鐵礦8萬(wàn)噸、煤質(zhì)活性炭3.2萬(wàn)噸、氧化鐵紅5.8萬(wàn)噸；總投資50000萬(wàn)元；項(xiàng)目產(chǎn)業(yè)政策分析及符合產(chǎn)業(yè)政策聲明：符合；擬開(kāi)工時(shí)間：2018年1月；擬竣工時(shí)間：2020年6月。2.項(xiàng)目環(huán)保、消防行政審批情況。2019年1月，防城港市行政審批局下達(dá)《防城港市行政審批局關(guān)于廣西防城港華晨礦業(yè)有限公司年產(chǎn)15萬(wàn)噸人造金紅石及8萬(wàn)噸還原鈦技改擴(kuò)建項(xiàng)目環(huán)境影響報(bào)告書(shū)的批復(fù)》（防審批市政交通環(huán)?！?019〕3號(hào)），同意進(jìn)行項(xiàng)目建設(shè)。2022年7月，防城港市港口區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局出具《建設(shè)工程消防驗(yàn)收備案憑證》（港住建消竣備字〔2022〕第0031號(hào)），準(zhǔn)予該公司消防驗(yàn)收備案。3.建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”和試生產(chǎn)情況。 ? ?（1）建設(shè)項(xiàng)目“三同時(shí)”情況。2018年11月，內(nèi)蒙古吉安勞動(dòng)安全評(píng)價(jià)有限責(zé)任公司出具《廣西防城港華晨礦業(yè)有限公司年產(chǎn)15萬(wàn)噸人造金紅石及8萬(wàn)噸還原鈦技改擴(kuò)建項(xiàng)目安全預(yù)評(píng)價(jià)》，結(jié)論為項(xiàng)目選址及總平面布置合理；主要裝置成熟、可靠；公用工程與生產(chǎn)規(guī)模匹配。本技改項(xiàng)目的整體條件符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)及技術(shù)規(guī)范的安全要求。2019年7月，遼寧百源工程技術(shù)有限公司出具《廣西防城港華晨礦業(yè)有限公司年產(chǎn)15萬(wàn)噸人造金紅石及8萬(wàn)噸還原鈦技改擴(kuò)建項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)》，結(jié)論為本項(xiàng)目從安全生產(chǎn)角度符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的要求。因設(shè)施設(shè)計(jì)變更，2021年12月廣西粵橋公司防城港分公司委托遼寧百源工程技術(shù)有限公司重新出具《廣西防城港華晨礦業(yè)有限公司年產(chǎn)15萬(wàn)噸人造金紅石及8萬(wàn)噸還原鈦技改擴(kuò)建項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)》（注：該項(xiàng)目在廣西粵橋公司更名前以“廣西防城港華晨礦業(yè)有限公司”立項(xiàng)，因此繼續(xù)以“廣西防城港華晨礦業(yè)有限公司”編制安全設(shè)施設(shè)計(jì)）。2022年1月，遼寧百源工程技術(shù)有限公司根據(jù)專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)審查意見(jiàn)修改《廣西防城港華晨礦業(yè)有限公司年產(chǎn)15萬(wàn)噸人造金紅石及8萬(wàn)噸還原鈦技改擴(kuò)建項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)》，并出具新的《廣西防城港華晨礦業(yè)有限公司年產(chǎn)15萬(wàn)噸人造金紅石及8萬(wàn)噸還原鈦技改擴(kuò)建項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)》，該設(shè)計(jì)第十二章載明“項(xiàng)目從安全生產(chǎn)角度符合國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的要求”。 ? ?（2）試生產(chǎn)情況。作為國(guó)內(nèi)采用新工藝、單線設(shè)計(jì)產(chǎn)能的人造金紅石生產(chǎn)線，試生產(chǎn)是科研技術(shù)開(kāi)發(fā)的必要環(huán)節(jié)。2021年11月，為了達(dá)到驗(yàn)證工藝參數(shù)、熟悉設(shè)備操作、生產(chǎn)要領(lǐng)、培養(yǎng)作業(yè)人員、收集數(shù)據(jù)和提升產(chǎn)品質(zhì)量的目的，廣西粵橋公司防城港分公司編制了《試生產(chǎn)方案》，確定“計(jì)劃分步投運(yùn)試生產(chǎn)，還原車(chē)間回轉(zhuǎn)窯及銹蝕車(chē)間分兩批試生產(chǎn)，每批分兩步進(jìn)行。第一批還原車(chē)間1#回轉(zhuǎn)窯和銹蝕車(chē)間6個(gè)3米直徑銹蝕槽；第二批還原車(chē)間2#回轉(zhuǎn)窯和銹蝕車(chē)間7個(gè)銹蝕槽，2021年12月開(kāi)始試生產(chǎn)”。試生產(chǎn)至事故發(fā)生當(dāng)日。（三）工藝流程。1.人造金紅石生產(chǎn)工藝流程主要包括粗磁選、選礦、配料、焙燒還原、篩分等工序。工藝流程實(shí)現(xiàn)了鋯英砂、金紅石、氧化鐵礦的分離和二氧化鈦的富集，各產(chǎn)品仍舊以氧化物形態(tài)存在，未生成金屬產(chǎn)品；過(guò)程中主要成分二氧化鈦未發(fā)生化學(xué)變化，二氧化鈦含量從30%左右富集到87%以上，其生產(chǎn)工藝是一個(gè)復(fù)合選礦流程。2.還原車(chē)間回轉(zhuǎn)窯焙燒還原生產(chǎn)工藝。主要將鈦鐵精礦與大粒煤或返煤一起配料投入回轉(zhuǎn)窯中，顆粒狀煙煤從窯頭噴入回轉(zhuǎn)窯中，煙煤及返煤起燃燒加熱作用，部分起還原劑作用。通過(guò)高溫還原反應(yīng)將鈦鐵礦顆粒中氧化鐵還原為金屬鐵，而鈦鐵礦不熔化，形狀依然保持顆粒狀，經(jīng)過(guò)焙燒還原后的鈦鐵礦仍為還原鈦鐵礦。 ? ?從回轉(zhuǎn)窯落下的高溫還原鈦鐵礦與未完全燃燒的煤顆粒一起流入密閉的冷卻筒，冷卻筒外壁淋水，通過(guò)熱傳導(dǎo)將冷卻筒內(nèi)物料冷卻至30℃到60℃。冷卻筒外壁留下的熱水匯入收集池，利用水泵抽至冷卻塔冷卻，再流至冷卻筒外壁，如此循環(huán)使用。冷卻筒冷卻后的還原鈦鐵礦與未完全燃燒的煤顆?；旌狭侠枚肥教嵘龣C(jī)送至滾筒篩將未完全燃燒的粗顆粒煤篩出，粗顆粒煤循環(huán)使用。還原鈦鐵礦經(jīng)過(guò)斗式提升機(jī)送至磁選除塵工段后生產(chǎn)出二氧化鈦（俗稱(chēng)還原鈦）。煤在回轉(zhuǎn)窯內(nèi)和鈦鐵精礦混合燃燒過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生一氧化碳、二氧化硫、氮氧化物等有毒有害氣體。3.還原車(chē)間除塵脫硫系統(tǒng)。該公司還原車(chē)間共有1#、2#兩臺(tái)回轉(zhuǎn)窯，1#、2#回轉(zhuǎn)窯各使用1套獨(dú)立除塵系統(tǒng)，從除塵器出來(lái)的煙氣通過(guò)1#、2#回轉(zhuǎn)窯除塵系統(tǒng)的除塵管道在脫硫塔前2.5m×2.5m匯合方箱處進(jìn)入同一脫硫塔，脫硫塔采用逆向噴淋設(shè)計(jì)，風(fēng)阻1200Pa。正常情況下，兩臺(tái)回轉(zhuǎn)窯設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力、尾氣產(chǎn)生量、窯尾引風(fēng)機(jī)風(fēng)量一致，尾氣相對(duì)平衡，通過(guò)各自獨(dú)立的布袋除塵器（風(fēng)阻1000Pa）后，共用同一脫硫塔經(jīng)逆向噴淋脫硫后通過(guò)煙囪排放。1#、2#回轉(zhuǎn)窯窯尾除塵器除塵管（φ1.25m×6m）上各安裝一臺(tái)除塵引風(fēng)機(jī)。工藝流程詳見(jiàn)圖2。?? ?圖2：工藝流程圖? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??4.行業(yè)屬性：綜合人造金紅石工藝流程，對(duì)照《2017年國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類(lèi)注釋》“0919? 其他常用有色金屬礦采選，包括對(duì)下列其他常用有色金屬礦的采選活動(dòng)：鈦礦：鈦原礦、鈦精礦、天然金紅石、人造金紅石、高鈦渣”，認(rèn)定該企業(yè)歸屬選礦行業(yè)，不屬于金屬冶煉企業(yè)。（四）涉事作業(yè)基本情況。廣西粵橋公司防城港分公司還原車(chē)間1#回轉(zhuǎn)窯的窯頭擋料板和椎體段耐火澆筑料脫落，影響正常生產(chǎn)。2022年9月1日，該公司制定《φ5m×90m回轉(zhuǎn)窯窯頭密封技術(shù)改造項(xiàng)目實(shí)施方案》和《有限空間作業(yè)施工方案》；9月20日，公司設(shè)備動(dòng)力科制定《2022年10月份1#回轉(zhuǎn)窯停車(chē)檢修計(jì)劃》，兩份方案和一份計(jì)劃均經(jīng)分管副廠長(zhǎng)何軍審批。根據(jù)公司安排，從9月24日開(kāi)始對(duì)1#回轉(zhuǎn)窯進(jìn)行停機(jī)冷卻檢修，主要檢修內(nèi)容：停機(jī)冷卻、清理窯內(nèi)物料；拆除窯頭密封圈、改造后修復(fù)；窯頭椎體段、窯尾椎體段耐火層澆筑料清理及重新澆筑。2#回轉(zhuǎn)窯繼續(xù)正常生產(chǎn)。?? ?《有限空間作業(yè)施工方案》制作人：楊陽(yáng)；審核人：張成；審批人：何軍；作業(yè)時(shí)間：2022年9月29日至11月15日；作業(yè)內(nèi)容：窯內(nèi)清理澆注料；總負(fù)責(zé)人：周來(lái)福，對(duì)作業(yè)場(chǎng)所安全工作負(fù)總責(zé)；現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督：當(dāng)班班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)對(duì)作業(yè)場(chǎng)所安全工作進(jìn)行安全監(jiān)督，對(duì)整個(gè)作業(yè)過(guò)程的安全進(jìn)行監(jiān)護(hù)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行檢查和控制，并做好記錄；作業(yè)人員：還原車(chē)間全體人員，組員負(fù)責(zé)對(duì)有限空間進(jìn)行作業(yè)，并按要求穿戴勞動(dòng)防護(hù)用品；施工步驟第3條規(guī)定：“在進(jìn)入回轉(zhuǎn)窯進(jìn)行作業(yè)時(shí)必須將1#回轉(zhuǎn)窯窯尾罩除塵器收塵管道與主管道的聯(lián)接閥門(mén)關(guān)閉，將設(shè)備上與外界連接的電源有效切斷并掛牌”，第6條規(guī)定：“以上各項(xiàng)準(zhǔn)備好后開(kāi)具有限空間作業(yè)證，作業(yè)證審批后方可開(kāi)始作業(yè)”。2022年10月5日，在1#回轉(zhuǎn)窯內(nèi)進(jìn)行“切割擋料圈及其它”作業(yè)前，還原車(chē)間辦理了該作業(yè)的《有限空間安全作業(yè)證》審批手續(xù)，作業(yè)時(shí)間8時(shí)15分至18時(shí)。該作業(yè)證票證設(shè)置欄目?jī)?nèi)容：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人、作業(yè)人、危害辨識(shí)、有毒有害介質(zhì)分析（包括分析項(xiàng)目、分析標(biāo)準(zhǔn)、分析數(shù)據(jù)）、安全措施、實(shí)施安全教育人等；審批人：周來(lái)福。?? ?2022年10月6日，在1#回轉(zhuǎn)窯內(nèi)進(jìn)行“清理物料和窯頭段耐火層結(jié)塊”作業(yè)前，還原車(chē)間未就該作業(yè)辦理《有限空間安全作業(yè)證》審批手續(xù)。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。2022年10月6日8：00左右，還原車(chē)間班長(zhǎng)周來(lái)福根據(jù)檢修計(jì)劃，指派駱世德（當(dāng)班負(fù)責(zé)人）、鐘源、張真明、葉潤(rùn)滋在1#回轉(zhuǎn)窯窯頭清理窯頭椎體耐火層澆筑結(jié)塊。8：40，周來(lái)福安排駱世德、鐘源、張真明配合設(shè)備動(dòng)力科電工李杰和藍(lán)賢寧到二樓更換2#回轉(zhuǎn)窯窯頭罩冷卻錐套電機(jī)，葉潤(rùn)滋留在1#回轉(zhuǎn)窯窯頭繼續(xù)作業(yè)。9：40，新電機(jī)安裝到位并試機(jī)正常后，駱世德、張真明、鐘源到一樓路面。駱世德在1#回轉(zhuǎn)窯窯尾發(fā)現(xiàn)1#回轉(zhuǎn)窯除塵引風(fēng)機(jī)軟接管破損，就用對(duì)講機(jī)呼叫周來(lái)福，詢(xún)問(wèn)是否可以關(guān)停1#回轉(zhuǎn)窯除塵系統(tǒng)引風(fēng)機(jī)進(jìn)行維修。10：00，周來(lái)福安排中控室操作工廖熙旺通過(guò)中控室操作臺(tái)關(guān)停1#回轉(zhuǎn)窯除塵引風(fēng)機(jī)。此時(shí)，周來(lái)福接到儲(chǔ)運(yùn)科主任勞成建電話，叫他去公司礦倉(cāng)核對(duì)庫(kù)存數(shù)量。10：40，葉潤(rùn)滋回到1#回轉(zhuǎn)窯窯頭，發(fā)現(xiàn)駱世德、鐘源、張真明頭朝向窯尾倒在1#回轉(zhuǎn)窯內(nèi)。葉潤(rùn)滋立即通過(guò)對(duì)講機(jī)報(bào)告周來(lái)福：1#回轉(zhuǎn)窯出事了。周來(lái)福趕到1#回轉(zhuǎn)窯窯頭和葉潤(rùn)滋、李世飛（在2#回轉(zhuǎn)窯窯頭作業(yè)）、葉潤(rùn)潘（在中控室休息）一起將駱世德、鐘源、張真明抬到1#回轉(zhuǎn)窯窯頭外地板和中控室進(jìn)行搶救（周來(lái)福、葉潤(rùn)滋、李世飛、葉潤(rùn)潘未穿戴任何勞動(dòng)防護(hù)用品），同時(shí)撥打120急救電話。鐘源被抬至中控室急救后交防城港市第一人民醫(yī)院120急救醫(yī)生繼續(xù)搶救，駱世德、張真明被抬至窯頭外地板急救，后由副廠長(zhǎng)何軍開(kāi)車(chē)送到防城港市港口區(qū)公車(chē)鎮(zhèn)衛(wèi)生院搶救。三名遇難者位置見(jiàn)圖3。?? ?? ??圖3：三名遇難人員位置圖10：55，周來(lái)福通知中控室廖熙旺恢復(fù)1#回轉(zhuǎn)窯除塵系統(tǒng)引風(fēng)機(jī)運(yùn)行。 ? ?12：40，鐘源經(jīng)防城港市第一人民醫(yī)院搶救無(wú)效死亡；13：50，駱世德、張真明經(jīng)防城港市港口區(qū)公車(chē)鎮(zhèn)衛(wèi)生院搶救無(wú)效死亡。（二）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，廣西粵橋公司防城港分公司還原車(chē)間共有1#、2#兩個(gè)回轉(zhuǎn)窯；回轉(zhuǎn)窯長(zhǎng)90m，窯身直徑5.0m，窯頭椎體頂部直徑2.9m，窯尾除塵器管道直徑1.25m；各配置1套除塵系統(tǒng)。1#、2#回轉(zhuǎn)窯正常生產(chǎn)時(shí)，從各除塵器出來(lái)的煙氣通過(guò)除塵管道，先匯入脫硫塔前的匯合方箱（2.5m×2.5m），再進(jìn)入脫硫塔。9月24日，還原車(chē)間開(kāi)始對(duì)1#回轉(zhuǎn)窯停機(jī)冷卻檢修，2#回轉(zhuǎn)窯正常生產(chǎn)。1#回轉(zhuǎn)窯停機(jī)冷卻檢修前，公司未對(duì)1#、2#兩個(gè)回轉(zhuǎn)窯進(jìn)行可靠有效隔斷，只是通過(guò)1#回轉(zhuǎn)窯除塵系統(tǒng)電機(jī)（變頻調(diào)節(jié)）不間斷運(yùn)行，使1#回轉(zhuǎn)窯及除塵系統(tǒng)形成負(fù)壓狀態(tài)，防止正常生產(chǎn)的2#回轉(zhuǎn)窯熱煙氣進(jìn)入1#回轉(zhuǎn)窯。10月6日10：00至10：55，1#回轉(zhuǎn)窯除塵系統(tǒng)引風(fēng)機(jī)停機(jī)期間，1#回轉(zhuǎn)窯除塵系統(tǒng)失去向脫硫塔送風(fēng)能力；正常生產(chǎn)的2#回轉(zhuǎn)窯除塵系統(tǒng)的熱煙氣（主要是一氧化碳）由于受到脫硫塔逆向噴淋壓力的影響，在200Pa壓力差的作用下（布袋除塵器風(fēng)阻是1000Pa，脫硫塔風(fēng)阻1200Pa），通過(guò)脫硫塔前的匯合方箱逆流至1#回轉(zhuǎn)窯。同時(shí)因1#回轉(zhuǎn)窯窯尾門(mén)未打開(kāi)通風(fēng)，導(dǎo)致熱煙氣繼續(xù)流向1#回轉(zhuǎn)窯窯頭。10時(shí)55分，1#回轉(zhuǎn)窯除塵系統(tǒng)引風(fēng)機(jī)恢復(fù)運(yùn)行后，1#回轉(zhuǎn)窯重新形成負(fù)壓將煙氣抽離。?? ?（三）人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況。該起事故共造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失619.42萬(wàn)元。（四）事故應(yīng)急處置情況。事故發(fā)生后，防城港市應(yīng)急管理局、港口區(qū)應(yīng)急管理局按要求逐級(jí)報(bào)告事故信息。防城港市黨委、政府及有關(guān)部門(mén)認(rèn)真貫徹落實(shí)自治區(qū)領(lǐng)導(dǎo)批示精神，積極開(kāi)展應(yīng)急救援和善后處置工作。黃江市長(zhǎng)召開(kāi)全市安全生產(chǎn)事故警示教育緊急視頻會(huì)議，部署當(dāng)前安全生產(chǎn)工作。同時(shí)召開(kāi)了有關(guān)企業(yè)和防城港市港口區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)警示約談會(huì)，并成立事故初步核查組，開(kāi)展事故先期調(diào)查取證和現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)。防城港市應(yīng)急管理局領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)有關(guān)人員及2名專(zhuān)家前往事故現(xiàn)場(chǎng)組織處置工作。防城港市港口區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)、值班領(lǐng)導(dǎo)等相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，區(qū)應(yīng)急管理局、王府街道等有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，成立現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)指揮部，做好救援處置。廣西粵橋公司防城港分公司積極組織現(xiàn)場(chǎng)搶救，將中毒人員送到就近衛(wèi)生院搶救；及時(shí)向企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、有關(guān)部門(mén)報(bào)告事故情況，安排停止生產(chǎn)；成立事故應(yīng)急管理組對(duì)遇難者家屬開(kāi)展安撫、救助等工作，與遇難者家屬簽訂了《工傷賠償協(xié)議》，家屬情緒穩(wěn)定。三、事故原因和性質(zhì)（一）事故直接原因。調(diào)查組通過(guò)深入調(diào)查和綜合分析，認(rèn)定事故直接原因是：3名作業(yè)人員未遵守有限空間作業(yè)“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的操作規(guī)程，違規(guī)進(jìn)入1#回轉(zhuǎn)窯窯頭作業(yè)；班長(zhǎng)周來(lái)福下令關(guān)閉1#回轉(zhuǎn)窯窯尾主煙道引風(fēng)機(jī)，致使1#回轉(zhuǎn)窯除塵系統(tǒng)失去向脫硫塔送風(fēng)能力，正常生產(chǎn)的2#回轉(zhuǎn)窯排放的熱煙氣（主要是一氧化碳）通過(guò)共用的脫硫塔逆流進(jìn)入1#回轉(zhuǎn)窯窯頭，導(dǎo)致3名作業(yè)人員一氧化碳中毒死亡。?? ?（二）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，防城港市港口區(qū)廣西粵橋新材料科技有限公司防城港分公司“10·6”較大中毒事故是一起由于違章作業(yè)引發(fā)的一氧化碳中毒較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、涉事單位存在主要問(wèn)題（一）廣西粵橋公司防城港分公司。1.未制定全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。一是未制訂還原車(chē)間中控室崗位職責(zé)和安全生產(chǎn)責(zé)任制。二是未配備還原車(chē)間主任。制定了還原車(chē)間負(fù)責(zé)人安全職責(zé)，但原還原車(chē)間主任廖星星2022年 4月13日離職后，一直未配備新的車(chē)間主任；“負(fù)責(zé)落實(shí)公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，落實(shí)安全生產(chǎn)的措施計(jì)劃?！焙汀皩?duì)還原車(chē)間動(dòng)火作業(yè)、臨時(shí)用電作業(yè)、受限空間（有限空間）作業(yè)、高空作業(yè)、盲板抽堵作業(yè)、吊裝作業(yè)、動(dòng)土作業(yè)、斷路作業(yè)、設(shè)備檢修等特殊作業(yè)，按職責(zé)權(quán)限下達(dá)作業(yè)指令，指派專(zhuān)人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)監(jiān)護(hù)”等還原車(chē)間負(fù)責(zé)人的安全職責(zé)無(wú)人落實(shí)；現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)監(jiān)護(hù)不到位，未能及時(shí)制止作業(yè)人員的違章行為，導(dǎo)致事故發(fā)生。?? ?? ??? ?2.有限空間作業(yè)管理混亂。一是未嚴(yán)格落實(shí)有限空間作業(yè)審批制度。10月6日事故發(fā)生當(dāng)日，實(shí)施1#回轉(zhuǎn)窯窯內(nèi)作業(yè)前，未辦理《有限空間安全作業(yè)證》審批；未辨識(shí)分析一氧化碳中毒風(fēng)險(xiǎn)因素，并采取相應(yīng)防范管控措施。二是現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)不到位。作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人未安排監(jiān)護(hù)人員對(duì)1#回轉(zhuǎn)窯內(nèi)作業(yè)進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)。3.交叉作業(yè)指揮協(xié)調(diào)不力。未制訂交叉作業(yè)管理制度；下達(dá)關(guān)閉1#回轉(zhuǎn)窯窯尾主煙道風(fēng)機(jī)指令前，未現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)1#回轉(zhuǎn)窯內(nèi)是否仍有作業(yè)人員；未在1#回轉(zhuǎn)窯頭設(shè)置安全警示標(biāo)志和警戒線。4.安全告知不到位。有限空間作業(yè)前，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人未將有限空間作業(yè)方案和作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)可能產(chǎn)生的危險(xiǎn)有害因素、防控措施告知作業(yè)人員，并如實(shí)記錄和簽字確認(rèn)。5.設(shè)備設(shè)施存在缺陷。還原車(chē)間1#、2#回轉(zhuǎn)窯除塵系統(tǒng)的排風(fēng)管道經(jīng)匯合方箱后進(jìn)入脫硫塔，未在1#、2#回轉(zhuǎn)窯除塵器排風(fēng)管道安裝防止煙氣回流的單向閥等隔斷裝置。6.作業(yè)人員違章作業(yè)。駱世德、鐘源、張真明違反《有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定；未遵守“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的作業(yè)要求；未經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)負(fù)責(zé)人許可，擅自再次進(jìn)入1#回轉(zhuǎn)窯內(nèi)作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。 ? ??（二）遼寧百源工程技術(shù)有限公司（安全設(shè)施設(shè)計(jì)單位）。1.《廣西防城港華晨礦業(yè)有限公司年產(chǎn)15萬(wàn)噸人造金紅石及8萬(wàn)噸還原鈦技改擴(kuò)建項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)》未對(duì)回轉(zhuǎn)窯等重點(diǎn)生產(chǎn)區(qū)域一氧化碳中毒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，并提出對(duì)應(yīng)防范管控措施。2.參與設(shè)計(jì)的人員和審核人員均非本單位人員，涉嫌違法租借資質(zhì)。五、地方黨委、政府及相關(guān)部門(mén)履職情況（一）地方黨委、政府1.防城港市主要領(lǐng)導(dǎo)多次組織召開(kāi)市委常委會(huì)、政府常務(wù)會(huì)、安全生產(chǎn)專(zhuān)題會(huì)、季度防范會(huì)等研究和部署推進(jìn)安全生產(chǎn)重大事項(xiàng)、重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，在國(guó)慶節(jié)和黨的二十大等重點(diǎn)時(shí)段，市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)深入一線開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查。制定了市政府主要領(lǐng)導(dǎo)開(kāi)展企業(yè)生產(chǎn)調(diào)研、安全生產(chǎn)和消防安全檢查工作方案，將廣西粵橋公司作為檢查的重點(diǎn)對(duì)象。2022年3月，市政府主要領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)有關(guān)部門(mén)到廣西粵橋公司防城港分公司開(kāi)展安全檢查，要求企業(yè)擔(dān)負(fù)起安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度。全市印發(fā)了安全生產(chǎn)清單制管理工作方案，督促各級(jí)黨委、政府和行業(yè)監(jiān)管部門(mén)制定“職責(zé)清單”和“年度任務(wù)清單”，開(kāi)展安全隱患排查治理行動(dòng)。對(duì)工作落實(shí)不到位，事故多發(fā)頻發(fā)或造成重大影響的，采取約談通報(bào)、警示曝光、建議提醒、巡查考核、黃牌預(yù)警告等方式，督促問(wèn)題隱患及時(shí)整改閉環(huán)。?? ?2.防城港市港口區(qū)針對(duì)特殊時(shí)期安全形勢(shì)的實(shí)際，2022年7月啟動(dòng)事故防范“百日攻堅(jiān)”工作，壓實(shí)行業(yè)和屬地安全生產(chǎn)工作責(zé)任。截至2022年10月，該區(qū)領(lǐng)導(dǎo)深入危化、工貿(mào)、在建工程區(qū)域等安全隱患點(diǎn)開(kāi)展4輪安全生產(chǎn)檢查。對(duì)42家區(qū)重點(diǎn)監(jiān)管規(guī)上企業(yè)通過(guò)“執(zhí)法+專(zhuān)家”的模式，實(shí)行檢查。（二）有關(guān)部門(mén)1.工業(yè)和信息化部門(mén)（1）防城港市工業(yè)和信息化局根據(jù)《中共防城港市委員會(huì)辦公室? 防城港市政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈防城港市工業(yè)和信息化局職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定〉的通知》（辦發(fā)〔2020〕27號(hào)），防城港市工業(yè)和信息化局主要安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)：負(fù)責(zé)工業(yè)和信息化相關(guān)行業(yè)應(yīng)急管理、產(chǎn)業(yè)安全和國(guó)防動(dòng)員有關(guān)工作；負(fù)責(zé)民用爆破器材生產(chǎn)、銷(xiāo)售及安全生產(chǎn)監(jiān)管等。2021年1月至2022年10月，該局制訂下發(fā)有關(guān)安全生產(chǎn)的文253份，共檢查企業(yè)和項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)176家次，發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題307個(gè)，整改率為100%。先后4次深入廣西粵橋公司防城港分公司開(kāi)展安全檢查，對(duì)企業(yè)負(fù)責(zé)人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。?? ?（2）港口區(qū)工業(yè)和信息化局該局與廣西粵橋公司防城港分公司簽訂2021、2022年度《安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)》，督促企業(yè)按時(shí)上報(bào)“2個(gè)3＋1”臺(tái)賬，組織企業(yè)參加轄區(qū)工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)培訓(xùn)班。在重要時(shí)段開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查，督促公司落實(shí)節(jié)假日領(lǐng)導(dǎo)在崗帶班和重要崗位24小時(shí)值班制度。2.應(yīng)急管理部門(mén)（1）防城港市應(yīng)急管理局根據(jù)《中共防城港市委員會(huì)辦公室? 防城港市政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈防城港市應(yīng)急管理局職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定〉的通知》（辦發(fā)〔2019〕55號(hào)），防城港市應(yīng)急管理局主要安全監(jiān)管職責(zé)：負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管和工礦商貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。依法行使市安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職權(quán)，指導(dǎo)協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查市直有關(guān)部門(mén)、駐港中直（區(qū)直）單位和縣（市、區(qū)）政府安全生產(chǎn)工作，組織開(kāi)展安全生產(chǎn)督查檢查、考核工作；按照分級(jí)負(fù)責(zé)、屬地管理原則，依法監(jiān)督檢查工礦商貿(mào)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)情況及其安全生產(chǎn)條件和有關(guān)設(shè)備（特種設(shè)備除外）、材料、勞動(dòng)防護(hù)用品的安全生產(chǎn)管理工作；負(fù)責(zé)監(jiān)管市本級(jí)工礦商貿(mào)行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作；依法組織并指導(dǎo)監(jiān)督實(shí)施安全生產(chǎn)準(zhǔn)入制度等。該局組織開(kāi)展安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治三年行動(dòng)，2022年1-10月全市共檢查企業(yè)（單位）9399家，排查一般隱患28391項(xiàng)，整改率90.9%。積極推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)三年行動(dòng)，全市已完成標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)企業(yè)218家。2022年4月，該局聯(lián)合港口區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)廣西粵橋公司防城港分公司進(jìn)行執(zhí)法檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患10項(xiàng)，要求港口區(qū)應(yīng)急管理局依法依規(guī)對(duì)該企業(yè)下達(dá)執(zhí)法文書(shū)，并立案查處，罰款3萬(wàn)元。?? ?（2）港口區(qū)應(yīng)急管理局該局將廣西粵橋公司防城港分公司納入2022年度安全生產(chǎn)監(jiān)管檢查重點(diǎn)企業(yè)行列，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)督檢查。2022年前三季度，該局對(duì)公司開(kāi)展安全檢查4次，下達(dá)執(zhí)法文書(shū)4份。3.防城港市大數(shù)據(jù)和行政審批局根據(jù)《中共防城港市委員會(huì)辦公室? 防城港市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈防城港市大數(shù)據(jù)和行政審批局職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定〉的通知》（辦發(fā)〔2019〕60號(hào)），防城港市大數(shù)據(jù)和行政審批局主要職責(zé)：承辦市直部門(mén)、事業(yè)單位劃入的涉及投資項(xiàng)目、安全生產(chǎn)、衛(wèi)生計(jì)生、市場(chǎng)服務(wù)、市政環(huán)保、地震人防、交通水利、社會(huì)事務(wù)、農(nóng)林畜牧和海洋漁業(yè)等方面的行政審批、政府服務(wù)事項(xiàng)及相關(guān)勘驗(yàn)工作，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。該局受理并組織審查廣西粵橋公司年產(chǎn)15萬(wàn)噸人造金紅石及8萬(wàn)噸還原鈦技改擴(kuò)建項(xiàng)目金屬冶煉建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查的事項(xiàng)，要求公司嚴(yán)格按照經(jīng)審查通過(guò)的項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)所涉及的建設(shè)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)設(shè)計(jì)、施工及驗(yàn)收。?? ?依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，防城港市和港口區(qū)黨委、政府及其有關(guān)部門(mén)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)。六、有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員處理建議（一）有關(guān)責(zé)任單位。1.廣西粵橋公司防城港分公司。未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定還原車(chē)間中控室崗位安全職責(zé)，未配備還原車(chē)間主任，還原車(chē)間主任的安全管理職責(zé)無(wú)專(zhuān)人落實(shí)；交叉作業(yè)指揮協(xié)調(diào)不力；安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理機(jī)制落實(shí)不到位。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由防城港市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。2.遼寧百源工程技術(shù)有限公司。參與編制和審核《廣西防城港華晨礦業(yè)有限公司年產(chǎn)15萬(wàn)噸人造金紅石及8萬(wàn)噸還原鈦技改擴(kuò)建項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)》的曾召華、李興虎、卜永明、黃艷紅、高泉、戴亞國(guó)、杜建平、劉紅麗、張洪強(qiáng)、馮木權(quán)等10人非本單位人員，涉嫌違法租借資質(zhì)，違反《建設(shè)工程勘察設(shè)計(jì)管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由資質(zhì)管理單位遼寧省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳依法依規(guī)給予行政處罰。（二）有關(guān)責(zé)任人員。1.李呂華，男，廣西粵橋公司防城港分公司實(shí)際控制人，未認(rèn)真履行實(shí)際控制人職責(zé)，未督促?gòu)V西粵橋公司防城港分公司主要負(fù)責(zé)人全面履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未確保廣西粵橋公司防城港分公司安全生產(chǎn)所必需的資金投入，廣西粵橋公司防城港分公司未建有統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全公司生產(chǎn)過(guò)程的中控室，還原車(chē)間中控室監(jiān)控設(shè)備嚴(yán)重不足，不能對(duì)還原車(chē)間現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)過(guò)程有效監(jiān)控，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議防城港市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。 ? ?2.方敢，男，廣西粵橋公司防城港分公司主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)，未健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定還原車(chē)間中控室崗位安全職責(zé)；未配備還原車(chē)間主任，導(dǎo)致還原車(chē)間主任安全管理職責(zé)無(wú)專(zhuān)人落實(shí)，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議防城港市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。3.李東，男，廣西粵橋公司防城港分公司常務(wù)副廠長(zhǎng)，未認(rèn)真履行崗位安全職責(zé)，未協(xié)助廠長(zhǎng)健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定還原車(chē)間中控室崗位安全職責(zé)，未督促落實(shí)有限空間作業(yè)管理制度，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)發(fā)生事故負(fù)有責(zé)任，建議防城港市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。4.何軍，男，廣西粵橋公司防城港分公司副廠長(zhǎng)，分管還原車(chē)間1#回轉(zhuǎn)窯窯頭檢修作業(yè)；2022年10月6日，作為值班領(lǐng)導(dǎo)，未嚴(yán)格履行值班工作職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和組織消除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議防城港市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。 ? ?5.梁運(yùn)華，男，廣西粵橋公司防城港分公司安全員，未認(rèn)真督促公司其他部門(mén)、人員履行安全生產(chǎn)職責(zé)，及時(shí)排查消除事故隱患，違反有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)定，建議廣西粵橋公司防城港分公司按照內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處理。6.趙小林，男，廣西粵橋公司防城港分公司安全員，未認(rèn)真督促公司其他部門(mén)、人員履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違章指揮、違章作業(yè)行為，違反有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)定，建議廣西粵橋公司防城港分公司按照內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處理。7.周來(lái)福，男，廣西粵橋公司防城港分公司還原車(chē)間班長(zhǎng)，未嚴(yán)格落實(shí)班長(zhǎng)崗位安全責(zé)任，10月6日未辦理1#回轉(zhuǎn)窯窯內(nèi)物料清理作業(yè)的有限空間作業(yè)審批手續(xù)就安排作業(yè)；下達(dá)關(guān)閉1#回轉(zhuǎn)窯尾主煙道風(fēng)機(jī)指令前，未在1#回轉(zhuǎn)窯窯口設(shè)置安全警示標(biāo)志和警戒線，致使1#回轉(zhuǎn)窯窯尾主煙道風(fēng)機(jī)停機(jī)后，作業(yè)人員再次進(jìn)入1#回轉(zhuǎn)窯內(nèi)作業(yè)，導(dǎo)致發(fā)生事故，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議防城港市有關(guān)部門(mén)依法追究法律責(zé)任。8.駱世德，10月6日1#回轉(zhuǎn)窯作業(yè)當(dāng)班負(fù)責(zé)人，組織再次進(jìn)入1#回轉(zhuǎn)窯內(nèi)作業(yè)前，未遵守“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”有限空間作業(yè)操作規(guī)程，未履行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)責(zé)任，組織作業(yè)人員違章作業(yè)導(dǎo)致發(fā)生事故，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，依法應(yīng)當(dāng)追究法律責(zé)任，鑒于在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。 ? ?9.鐘源，再次進(jìn)入1#回轉(zhuǎn)窯內(nèi)作業(yè)前，未遵守“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”有限空間作業(yè)操作規(guī)程，違章作業(yè)導(dǎo)致發(fā)生事故，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，依法應(yīng)當(dāng)追究法律責(zé)任，鑒于在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。10.張真明，再次進(jìn)入1#回轉(zhuǎn)窯內(nèi)作業(yè)前，未遵守“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”有限空間作業(yè)操作規(guī)程，違章作業(yè)導(dǎo)致發(fā)生事故，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，依法應(yīng)當(dāng)追究法律責(zé)任，鑒于在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。（三）有關(guān)地方黨委、政府。防城港市港口區(qū)雖然認(rèn)真履行了安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，但安全生產(chǎn)工作責(zé)任落實(shí)不到位，存在“重部署、輕落實(shí)，重形式、輕內(nèi)容”的情況。在國(guó)慶節(jié)期間，防城港市港口區(qū)仍發(fā)生了企業(yè)一氧化碳中毒較大安全生產(chǎn)責(zé)任事故，造成不良影響。建議其向防城港市政府作深刻書(shū)面檢討。七、事故整改和防范措施建議（一）全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。?? ?廣西粵橋公司防城港分公司要建立健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，配備足夠安全管理力量，強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行危險(xiǎn)作業(yè)審批制度和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人制度。開(kāi)展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，對(duì)照選礦廠安全標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)要求重新梳理企業(yè)安全生產(chǎn)管理體系，并加強(qiáng)動(dòng)態(tài)考評(píng)。認(rèn)真組織開(kāi)展企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急資源調(diào)查，組織修訂事故應(yīng)急預(yù)案，并定期組織演練，配備必要的應(yīng)急救援器材、設(shè)備、物資和勞動(dòng)防護(hù)用品，并保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)和使用。廣西粵橋公司要明確與廣西粵橋公司防城港分公司的安全生產(chǎn)職責(zé)，并認(rèn)真履行自身職責(zé)，督促指導(dǎo)廣西粵橋公司防城港分公司認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，抓好安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查整治。（二）切實(shí)加強(qiáng)有限空間安全風(fēng)險(xiǎn)管控。廣西粵橋公司防城港分公司要針對(duì)兩條回轉(zhuǎn)窯除塵管道系統(tǒng)有效隔斷問(wèn)題進(jìn)行整改。全面辨識(shí)重點(diǎn)生產(chǎn)區(qū)域的一氧化碳等有毒有害氣體，并制定落實(shí)對(duì)應(yīng)的防范管控措施。按照《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005）和《石油化工可燃?xì)怏w和有毒氣體檢測(cè)報(bào)警設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB50493-2019）要求，在回轉(zhuǎn)窯等重點(diǎn)生產(chǎn)區(qū)域設(shè)置一氧化碳自動(dòng)檢測(cè)報(bào)警系統(tǒng)，并將信號(hào)傳送至中控室。建立完善危險(xiǎn)作業(yè)、專(zhuān)項(xiàng)檢修方案，認(rèn)真開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)（特別是一氧化碳等有毒有害氣體），提出并落實(shí)對(duì)應(yīng)防范管控措施。?? ?（三）進(jìn)一步壓實(shí)屬地安全監(jiān)管責(zé)任。防城港市和港口區(qū)黨委、政府及有關(guān)部門(mén)要深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)把防范化解安全風(fēng)險(xiǎn)擺在重要位置，進(jìn)一步完善和落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”和“三個(gè)必須”要求，層層壓實(shí)安全生產(chǎn)黨政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、部門(mén)監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任，及時(shí)分析研判和防范化解安全風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)舉一反三，深化重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域“打非治違”和安全隱患排查治理，加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段安全監(jiān)管，守住安全發(fā)展底線。防城港市政府要針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題，進(jìn)一步明確新材料新工藝行業(yè)的監(jiān)管部門(mén)，加強(qiáng)各環(huán)節(jié)的安全監(jiān)管。同時(shí)用信息化手段將危險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所納入監(jiān)測(cè)、監(jiān)控范圍，并將整改落實(shí)情況向自治區(qū)安委會(huì)作書(shū)面報(bào)告。? ? ? ? ???? ? ?[1]?廣西粵橋公司防城港分公司《安全生產(chǎn)責(zé)任制匯編》。? ? ? ? ? ??[2]?同上。[3]?同上。[4]?同上。[5]?《廣西粵橋新材料科技有限公司防城港分公司關(guān)于成立安全生產(chǎn)委員會(huì)的通知》（粵橋公司發(fā)〔2021〕001號(hào)）。[6]?《廣西粵橋公司防城港分公司關(guān)于調(diào)整HSE委員會(huì)成員的通知》（粵橋公司發(fā)〔2022〕01號(hào)）。