舟山市中靈螺旋槳制造有限公司“9.7”機(jī)械傷害一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告 2023年9月7日7時40分左右，舟山市中靈螺旋槳制造有限公司車工劉某在廠區(qū)機(jī)加工車間北區(qū)東南側(cè)分體式落地車床加工螺旋槳作業(yè)時，發(fā)生一起機(jī)械傷害事故, 造成1名工人死亡。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《浙江省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定，2023年9月8日定海區(qū)人民政府依法成立了由區(qū)應(yīng)急局牽頭，區(qū)經(jīng)信局、區(qū)總工會、區(qū)公安分局、區(qū)檢察院，并邀請區(qū)監(jiān)委派員參加的事故聯(lián)合調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對事故原因暴露出的問題，提出了下一步安全防范與整改措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：?? ?一、事故發(fā)生單位概況舟山市中靈螺旋槳制造有限公司成立于2003年05月，法定代表人奕某某，地址為舟山市定海區(qū)金塘鎮(zhèn)瀝港茶葉山路*號。公司性質(zhì)為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），經(jīng)營范圍：螺旋槳、犧牲陽極、機(jī)械配件、鑄件、銷售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。二、事故基本情況（一）事故發(fā)生單位：舟山市中靈螺旋槳制造有限公司。（二）事故發(fā)生地點：舟山市中靈螺旋槳制造有限公司機(jī)加工車間北區(qū)東南側(cè)分體式落地車床。（三）事故發(fā)生時間：2023年9月7日7時40分左右。（四）事故傷亡情況：死亡一人。死者：劉某，男，漢族，現(xiàn)年39周歲，家庭住址：四川省高縣文江鎮(zhèn)白果村三合頭組*號，身份證號：511*************75。直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣150萬元。（五）事故類別：機(jī)械傷害。三、事故相關(guān)單位合同簽訂、實施情況?? ?2023年4月3日，舟山市中靈螺旋槳制造有限公司（以下簡稱中靈公司）與舟山市榮帝歐進(jìn)出口貿(mào)易有限公司簽訂了《買賣合同》載明：定做D2460mm,D2480mm,4葉銅制螺旋槳和兩件銅制導(dǎo)流帽共四件，總價為186200元。根據(jù)需求方提供的審批圖紙加工，按合同規(guī)定時間交貨。根據(jù)螺旋槳成品實際重量結(jié)算，產(chǎn)品質(zhì)量符合CCS船檢標(biāo)志，合同簽訂后預(yù)付合同總價的30%，貨及發(fā)票到位后一個月付清余款。四、事故發(fā)生經(jīng)過、救援和報告情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過、救援情況2023年9月6日早上7時上班后，中靈公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人朱某某安排車工到機(jī)加工車間北區(qū)東南側(cè)分體式落地車床，按圖紙尺寸切削加工D2460mm銅質(zhì)螺旋槳鑄件的兩個端面和中孔。螺旋槳鑄件兩個端面和中孔切削加工流程：先用行車將螺旋槳吊至車床頭，將四枚螺絲穿過螺旋槳，用圓形鋼卡盤夾緊，擰緊螺帽固定在車床頭。再在機(jī)身刀桿上加裝好刀具，調(diào)節(jié)好車床，然后接通電源開啟運(yùn)轉(zhuǎn)開關(guān)，移動拖板使刀具靠近螺旋槳進(jìn)行一個端面切削，切削完成后，移開刀具，用行車吊起螺旋槳翻面再用螺絲固定在車床頭，進(jìn)行另一個端面的切削，最后切削螺旋槳中孔，切削加工完成后，用行車將螺旋槳吊至指定堆放區(qū)域。?? ?同年9月7日6時45分左右上班后，到機(jī)加工車間北區(qū)東南側(cè)分體式落地車床繼續(xù)切削加工螺旋槳鑄件。大約7時40分左右，劉某走到機(jī)加工車間斜對面車床切削螺旋槳中孔時，聽到“啪”一聲，轉(zhuǎn)頭看見在對面車床切削作業(yè)的仰面躺在車床和墻體之間，腳伸在車床地溝內(nèi)，車床頭上的螺旋槳在高速轉(zhuǎn)動。見狀劉某馬上跑過去關(guān)掉車床頭電機(jī)開關(guān)，跑出車間找朱某某告知被螺旋槳卷入車床了。朱某某到車間現(xiàn)場查看后，邊電話通知公司領(lǐng)導(dǎo)，邊撥打了120急救電話。120急救車到現(xiàn)場后，將送往舟山醫(yī)院搶救，后經(jīng)醫(yī)生搶救無效被宣告死亡。（二）事故報告情況2023年9月7日9時左右，定海區(qū)應(yīng)急管理局接到定海區(qū)金塘鎮(zhèn)應(yīng)急管理辦電話，稱中靈公司廠區(qū)發(fā)生一起事故，當(dāng)事人經(jīng)醫(yī)生搶救無效被宣告死亡。接到事故報告后，定海區(qū)應(yīng)急管理局執(zhí)法人員，于同日9時趕往事故現(xiàn)場并固定相關(guān)證據(jù)。同月8日，定海區(qū)應(yīng)急管理局牽頭成立事故聯(lián)合調(diào)查組，于8時45分趕往事故現(xiàn)場，對現(xiàn)場進(jìn)行了勘驗，并對事故有關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查。?? ?五、現(xiàn)場勘察事故現(xiàn)場位于中靈公司機(jī)加工車間北區(qū)東南側(cè)分體式落地車床。中靈公司機(jī)加工車間為單層鋼混結(jié)構(gòu)廠房，占地面積約為720m2，門朝西北，廠房分為南北兩個區(qū)域，中間用實體墻分隔，南區(qū)為打磨和焊接區(qū)，北區(qū)為機(jī)加工區(qū)，北區(qū)機(jī)加工車間鋼混結(jié)構(gòu)梁上安裝有3臺行車，北區(qū)大門右邊為數(shù)控車床區(qū)，門左邊通道東西貫穿，通道南北兩側(cè)分別安裝著四臺車床，車床旁堆放有成品、半成品大小不等銅質(zhì)螺旋槳鑄件，通道末端靠東面磚混墻體旁又安裝有一臺車床。事故車床位于車間通道的東南側(cè)第一臺，該車床為江西中騰數(shù)控機(jī)床有限公司制造的分體式落地車床。該車床出廠年份較久，床體較為陳舊，由床頭箱、床臺、刀架、尾座、電控系統(tǒng)等組成。床頭箱長約1.15米，寬約1.00米，高約1.65米，床頭箱上用4根0.6米長的螺絲，穿過直徑1.08米，厚度0.06米，寬約0.10米的圓形鋼制壓盤，緊固著一個直徑2.48米，重約900公斤半成品銅質(zhì)金屬螺旋槳。主軸箱與進(jìn)給箱為分離式結(jié)構(gòu)，中間有地溝，該地溝呈弧形，長約2.80米，寬約1.05米，地溝內(nèi)有一雙黑色勞保鞋和銅屑。地溝旁床臺操作工位站臺由角鋼焊接木板鋪設(shè)長約1.35米，寬約0.65米，高約0.30米，操作工位站臺及地溝周邊地面散落有較多的銅屑。床臺長1.60米，寬0.92米，高1.65米。床臺上加工切削刀規(guī)格為0.02米*0.02米焊接式刀頭，用2顆M16螺絲緊固在0.08米*0.06米*0.60米長方體刀桿上，刀桿由4個M24螺絲緊固在床臺上。床臺上方靠墻一側(cè)有一臺電動葫蘆，離床臺2米左右有行車垂落的掛鉤和操控線板，下方地面上有一把掉落的扳手。車床采用三相線供電，電氣控制箱位于床臺尾座上方。車頭箱機(jī)械傳動部位（皮帶及皮帶輪）防護(hù)罩未安裝，操作工位與加工的可動零部件（螺旋槳）之間未設(shè)置剛性防護(hù)欄，可動零部件（螺旋槳）周邊未見隔離防護(hù)措施。?? ?六、事故傷害分析起因物：分體式落地車床致害物：分體式落地車床頭螺旋槳受傷性質(zhì)：擠壓傷傷害方式：機(jī)械傷害?? ?不安全行為：未及時關(guān)停分體式落地車床頭上運(yùn)行轉(zhuǎn)動的螺旋槳工件，其在操作工位使用扳手裝夾車床刀具作業(yè)。不安全狀態(tài)：分體式落地車床的安全防護(hù)裝置缺失；車床頭運(yùn)行轉(zhuǎn)動的螺旋槳工件也未配置安全防護(hù)裝置。七、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）直接原因1、機(jī)加工車間分體式落地車床安全防護(hù)裝置缺失；車床頭運(yùn)行轉(zhuǎn)動的螺旋槳工件也未配置安全防護(hù)裝置，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。2、安全意識淡薄，未關(guān)停分體式落地車床頭上運(yùn)行轉(zhuǎn)動的螺旋槳，其站在操作工位使用扳手裝夾車床刀具時，不慎滑倒被螺旋槳順勢卷入車床致死，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的又一個直接原因。（二）間接原因中靈公司未對等從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，掌握本崗位的安全操作技能；分體式落地車床設(shè)計、使用、改造，應(yīng)當(dāng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；未嚴(yán)格落實專門的安全管理人員，進(jìn)行車床切削加工作業(yè)現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實；也未按照機(jī)械安全生產(chǎn)設(shè)備通則標(biāo)準(zhǔn)，對車床可觸及的運(yùn)動部件配備安全防護(hù)裝置，以防止操作人員進(jìn)入車床危險區(qū)可運(yùn)動的部件自動停止危險運(yùn)動。公司主要負(fù)責(zé)人奕伍舟未建立健全中靈公司安全生產(chǎn)責(zé)任制；未制定分體式落地車床的操作規(guī)程；也未有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除分體式落地車床上運(yùn)行轉(zhuǎn)動的螺旋槳工件未配置安全防護(hù)裝置的生產(chǎn)安全事故隱患，是事故發(fā)生的間接原因。?? ?（三）事故性質(zhì)綜上所述，舟山市中靈螺旋槳制造有限公司“9.7”機(jī)械傷害一般生產(chǎn)安全事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。八、事故責(zé)任的認(rèn)定及責(zé)任者的處理建議1、安全意識淡薄，未關(guān)停分體式落地車床頭上運(yùn)行轉(zhuǎn)動的螺旋槳，其站在操作工位使用扳手裝夾車床刀具時，不慎滑倒被螺旋槳順勢卷入車床致死，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已死亡，不再追究相關(guān)責(zé)任。2、中靈公司未對等從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，掌握本崗位的安全操作技能；分體式落地車床設(shè)計、使用、改造，應(yīng)當(dāng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；未嚴(yán)格落實專門的安全管理人員，進(jìn)行車床切削加工作業(yè)現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實；也未按照機(jī)械安全生產(chǎn)設(shè)備通則標(biāo)準(zhǔn)，對車床可觸及的運(yùn)動部件配備安全防護(hù)裝置，以防止操作人員進(jìn)入車床危險區(qū)可運(yùn)動的部件自動停止危險運(yùn)動，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《GB/T 35076-2018機(jī)械安全 生產(chǎn)設(shè)備安全通則》的有關(guān)規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理部門依法對其進(jìn)行行政處罰。?? ?3、中靈公司主要負(fù)責(zé)人奕伍舟未建立健全中靈公司安全生產(chǎn)責(zé)任制；未制定分體式落地車床的操作規(guī)程；也未有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除分體式落地車床上運(yùn)行轉(zhuǎn)動的螺旋槳工件未配置安全防護(hù)裝置的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理部門依法對其進(jìn)行行政處罰。九、事故防范和整改措施1、中靈公司應(yīng)深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真剖析事故原因，嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定開展安全教育培訓(xùn)，教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行行業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素，加強(qiáng)安全技術(shù)交底，切實提高員工安全生產(chǎn)意識；按要求配備落實專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理；企業(yè)生產(chǎn)設(shè)備車床的設(shè)計、安裝、使用、改造，應(yīng)當(dāng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；組織制定好本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，尤其要制定螺旋槳等工件切削加工作業(yè)操作規(guī)程，并嚴(yán)格落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，切實履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，舉一反三杜絕該類事故的再次發(fā)生。?? ?2、金塘鎮(zhèn)人民政府應(yīng)舉一反三，切實加強(qiáng)轄區(qū)金屬熔融企業(yè)的安全管理、監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)工作；針對事故同類型企業(yè)，應(yīng)聘請專家深入開展隱患排查整治，認(rèn)真組織研判，采取有效安全管理措施，消除各類事故隱患；督促企業(yè)嚴(yán)格按照國家有關(guān)法律、法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定符合本企業(yè)各工種的制度和操作規(guī)程，加強(qiáng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。