江蘇精亞環(huán)境科技有限公司“9?27”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告??? ? ? ? ??2022年9月27日16時(shí)許，江蘇精亞環(huán)境科技有限公司在位于蘆山縣思延鎮(zhèn)清江村雅安圣善紡織科技有限公司紡紗廠一號(hào)廠房除塵設(shè)備室檢修設(shè)備時(shí)發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約150萬元。事故發(fā)生后，市委副書記、市長(zhǎng)彭映梅在《關(guān)于蘆山縣發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故的報(bào)告》上作出批示：蘆山縣依法依規(guī)處理。市安委會(huì)辦公室舉一反三，進(jìn)一步強(qiáng)化全市安全隱患排查處置。請(qǐng)龔兵同志牽頭督辦。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）《四川省安全生產(chǎn)條例》和《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第225號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，蘆山縣人民政府成立了江蘇精亞環(huán)境科技有限公司“9?27”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），縣政府辦、縣紀(jì)委監(jiān)委、縣公安局、縣經(jīng)商科局、縣人社局、縣總工會(huì)、蘆山經(jīng)開區(qū)和蘆山縣應(yīng)急管理局派員參加，并邀請(qǐng)縣檢察院全程參與事故調(diào)查處理。?? ?事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過實(shí)地查勘事故現(xiàn)場(chǎng)、查閱安全管理相關(guān)資料、對(duì)事故單位相關(guān)人員調(diào)查取證等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下。一、基本情況（一）江蘇精亞環(huán)境科技有限公司江蘇精亞環(huán)境科技有限公司，成立于1984年5月30日，公司坐落在江蘇省，詳細(xì)地址：江陰市新橋鎮(zhèn)河西路96號(hào);法定代表人陶永生，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320281142281514Q，注冊(cè)資本6000萬人民幣，經(jīng)營范圍:道路貨物運(yùn)輸（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)，具體經(jīng)營項(xiàng)目以審批結(jié)果為準(zhǔn)） 空調(diào)設(shè)備、除塵設(shè)備、紡織機(jī)械、玻璃鋼制品、包裝配套設(shè)備的研究、開發(fā)、制造、加工；金加工、自營和代理各類商品及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)等。營業(yè)期限：1984年5月30日至2031年5月29日。?? ?（二）雅安圣善紡織科技有限公司雅安圣善紡織科技有限公司，成立于2021年7月7日，位于蘆山縣經(jīng)緯綠色智慧紡紗園，詳細(xì)地址：四川省雅安市蘆山縣思延鎮(zhèn)清江村，法定代表人：劉一銘，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91511826MA6AHH137K，注冊(cè)資本：45000萬人民幣，營業(yè)期限：2021年7月7日至長(zhǎng)期。第一期占地510畝，預(yù)計(jì)總投資20億元，建成50萬錠棉紡項(xiàng)目。其中，項(xiàng)目一期一標(biāo)段25萬紗錠項(xiàng)目，占地260畝，預(yù)計(jì)投資10億元，建設(shè)主廠房2棟、庫房2棟、辦公樓1棟、餐廳1棟、泵房1棟、消防水池1座。一期一標(biāo)段項(xiàng)目共兩處廠房，分別為一號(hào)廠房、二號(hào)廠房，2022年4月一號(hào)廠房投入試運(yùn)營，此次事故發(fā)生點(diǎn)即為一號(hào)廠房除塵設(shè)備間。（三）項(xiàng)目具體情況經(jīng)調(diào)取相關(guān)材料查明，江蘇精亞環(huán)境科技有限公司向雅安圣善紡織科技有限公司提供紡織專用空調(diào)及除塵系統(tǒng)（包含此次事故中的碎棉打包機(jī)），由江蘇精亞環(huán)境科技有限公司負(fù)責(zé)安裝調(diào)試，雅安圣善紡織科技有限公司負(fù)責(zé)產(chǎn)品驗(yàn)收。雅安圣善紡織科技有限公司（甲方）與江蘇精亞環(huán)境科技有限公司工程項(xiàng)目部(3)（乙方）于2021年8月13日簽訂相關(guān)協(xié)議，其中協(xié)議第二條第七款約定“乙方派駐現(xiàn)場(chǎng)的負(fù)責(zé)人、主管及相關(guān)人員是設(shè)備安裝、調(diào)試的第一責(zé)任人和直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)各項(xiàng)安全措施及管控要求的全面落實(shí)。因乙方違規(guī)操作造成的安全事故及財(cái)物損失由乙方負(fù)全部責(zé)任，與甲方無關(guān)?！?? ?二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援及善后情況?（一）事故經(jīng)過9月27日下午雅安圣善紡織科技有限公司一號(hào)廠房清梳聯(lián)工段工段長(zhǎng)陳某某正常巡視車間設(shè)備時(shí)發(fā)現(xiàn)工段內(nèi)一處碎棉打包機(jī)出現(xiàn)故障，15時(shí)30分許電話聯(lián)系江蘇精亞環(huán)境科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱江蘇精亞）工程部設(shè)備安裝部門項(xiàng)目管理人員于某某，于某某隨即帶領(lǐng)凌某某對(duì)碎棉打包機(jī)進(jìn)行檢修，因該處碎棉打包機(jī)處于陳某某所在清梳聯(lián)工段，設(shè)備接收完成后由陳某某負(fù)責(zé)管理，所以陳某某全程跟隨學(xué)習(xí)檢修技術(shù)。同行兩名電工先對(duì)設(shè)備間電路及開關(guān)進(jìn)行排查檢修，未發(fā)現(xiàn)電路問題后離開，隨即于某某與凌某某在未關(guān)閉電源的情況下對(duì)碎棉打包機(jī)進(jìn)行檢修，發(fā)現(xiàn)碎棉打包機(jī)控制器上的顯示器顯示壓頂器有故障，兩人爬上碎棉打包機(jī)對(duì)壓頂器進(jìn)行檢修。檢修發(fā)現(xiàn)壓頂器內(nèi)有碎棉堵塞，需進(jìn)行管道疏通，兩人隨即進(jìn)行疏通作業(yè)。15時(shí)40分許，因從壓頂器處操作未能將堵塞的碎棉清理干凈，于某某安排凌某某在壓頂器處作業(yè)，自己下到地面，打開觀察窗進(jìn)行清理。后因壓頂器管道較高，無法清理到上部堵塞的碎棉便從觀察窗處進(jìn)入設(shè)備內(nèi)部進(jìn)行清理，在清理過程中于某某觸發(fā)紅外感應(yīng)開關(guān)，碎棉打包機(jī)啟動(dòng)打包模式，導(dǎo)致于某某被打包機(jī)擠壓受傷。 ????? ?（二）事故救援情況由于現(xiàn)場(chǎng)噪音較大，陳某某、凌某某并未發(fā)現(xiàn)異常情況，于某某被擠壓后呼救，凌某某從設(shè)備上跳下，陳某某按下設(shè)備緊急停止按鈕，準(zhǔn)備對(duì)于某某施救。于某某告知陳某某先撥打120，陳某某撥打電話后和其他同事一起對(duì)于某某施救。他們發(fā)現(xiàn)于某某下半身被碎棉打包機(jī)擠壓，無法救出，這時(shí)于某某告知他們將碎棉打包機(jī)液壓油放掉，陳某某等人將碎棉打包機(jī)液壓油放掉救出于某某并將其抬至一號(hào)廠房門口，凌某某對(duì)于某某進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救，隨后120到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)繼續(xù)對(duì)其搶救，經(jīng)搶救無效宣布死亡。事故發(fā)生后，雅安圣善紡織科技有限公司按照相關(guān)規(guī)定將事故情況如實(shí)上報(bào)，相關(guān)部門賡即趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處置并向上級(jí)部門匯報(bào)。（三）事故善后處理情況?? ?江蘇精亞環(huán)境科技有限公司、雅安圣善紡織科技有限公司與死者家屬協(xié)商處理善后相關(guān)事宜并達(dá)成賠償140萬元的協(xié)議，善后工作已處理完畢。三、事故人員信息及傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況死者：于某某，男，漢族，51歲，身份證號(hào)：510***19711025****，家庭住址：四川省綿陽市鹽亭縣兩岔河鄉(xiāng)石橋村2組。1993年7月1日進(jìn)入江蘇精亞環(huán)境科技有限公司，江蘇精亞環(huán)境科技有限公司工程部設(shè)備安裝部門項(xiàng)目管理人員。此次事故造成于某某1人死亡，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）規(guī)定，結(jié)合實(shí)際估算，調(diào)查認(rèn)定本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失150萬元（不含行政處罰）。四、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因?? ?于某某在進(jìn)行設(shè)備檢修作業(yè)時(shí)，違反操作規(guī)程，在未關(guān)閉電源情況下進(jìn)入打包機(jī)內(nèi)部檢修，在清理碎棉過程中，設(shè)備液壓裝置啟動(dòng)，對(duì)于某某進(jìn)行擠壓是本次事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因江蘇精亞環(huán)境科技有限公司主體責(zé)任落實(shí)不到位。1.未建立安全事故隱患排查制度。江蘇精亞環(huán)境科技有限公司在雅安圣善紡織科技有限公司一號(hào)廠房設(shè)備施工安裝項(xiàng)目中未建立健全并落實(shí)安全事故隱患排查制度，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。2.安全教育培訓(xùn)不到位。江蘇精亞環(huán)境科技有限公司對(duì)作業(yè)人員的安全管理松散，對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育未進(jìn)行考核，致使作業(yè)人員安全意識(shí)淡漠、安全生產(chǎn)教育落實(shí)不到位是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。（三）事故性質(zhì)事故調(diào)查組通過調(diào)查取證和分析,認(rèn)定江蘇精亞環(huán)境科技有限公司“9?27”事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。?? ?五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議（一）于某某?于某某作為江蘇精亞環(huán)境科技有限公司工程部設(shè)備安裝部門項(xiàng)目管理人員，在開展設(shè)備檢修作業(yè)過程中安全意識(shí)淡薄，在未對(duì)設(shè)備斷電的情況下，進(jìn)入打包機(jī)內(nèi)部違章作業(yè)，發(fā)生安全事故，導(dǎo)致其死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議不再追究責(zé)任。（二）包某某包某某作為江蘇精亞環(huán)境科技有限公司工程部經(jīng)理，是該項(xiàng)目行政第一負(fù)責(zé)人，在該項(xiàng)目施工過程中未及時(shí)排查安全事故隱患，未制止違反操作規(guī)程的行為。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（五）項(xiàng)第(六)項(xiàng)規(guī)定，承擔(dān)本次事故領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由蘆山縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定對(duì)其給予行政處罰。?? ?（三）江蘇精亞環(huán)境科技有限公司江蘇精亞環(huán)境科技有限公司在雅安圣善紡織科技有限公司一號(hào)廠房設(shè)備施工安裝項(xiàng)目中安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未建立健全并落實(shí)安全事故隱患排查制度，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)未進(jìn)行考核，調(diào)試過程中從業(yè)人員未嚴(yán)格按照《操作流程》和《安全管理制度》組織作業(yè)，即現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)落實(shí)不到位。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第二十八條第四款、第四十一條第二款之規(guī)定，承擔(dān)本次事故主要責(zé)任。建議由蘆山縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定依法給予江蘇環(huán)境科技有限公司行政處罰。（四）雅安圣善紡織科技有限公司雅安圣善紡織科技有限公司（甲方）作為紡織專用空調(diào)及除塵系統(tǒng)（包含此次事故中的打包機(jī)）用戶，與江蘇精亞環(huán)境科技有限公司工程項(xiàng)目部(3)（乙方）簽訂了安全協(xié)議，其中協(xié)議第二條第七款約定“乙方派駐現(xiàn)場(chǎng)的負(fù)責(zé)人、主管及相關(guān)人員是設(shè)備安裝、調(diào)試的第一責(zé)任人和直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)各項(xiàng)安全措施及管控要求的全面落實(shí)。因乙方違規(guī)操作造成的安全事故及財(cái)物損失由乙方負(fù)全部責(zé)任，與甲方無關(guān)?！睂?duì)安全責(zé)任進(jìn)行了明確的劃分，故在本次事故中無責(zé)，建議不作責(zé)任追究。?? ?六、相關(guān)單位履職情況事故調(diào)查組采取現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地查看、查閱檔案資料、向相關(guān)當(dāng)事人了解情況等方式，對(duì)相關(guān)單位履職情況進(jìn)行了調(diào)查。（一）蘆山縣經(jīng)濟(jì)信息商務(wù)和科技局蘆山縣經(jīng)濟(jì)信息商務(wù)和科技局（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)信商科局）成立了以局長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副局長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，股室為成員的安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，今年以來前往雅安圣善紡織科技有限公司開展安全專項(xiàng)檢查3次，經(jīng)濟(jì)、安全、項(xiàng)目等多種工作共同開展檢查12次，配合參與其他單位組織檢查4次，與雅安圣善紡織科技有限公司負(fù)責(zé)人交流談話17次。通過檢查發(fā)現(xiàn)問題14個(gè)，已督促其完成整改。指導(dǎo)企業(yè)開展安全風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)，讓企業(yè)準(zhǔn)確掌握自身安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和安全風(fēng)險(xiǎn)因素，明確了管控措施，讓企業(yè)充分認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)工作的重要性，增強(qiáng)做好安全生產(chǎn)工作的緊迫感和責(zé)任感，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。通過召開安全生產(chǎn)工作會(huì)、微信群等方式，及時(shí)傳達(dá)了安全生產(chǎn)相關(guān)文件和重大事故案例處理處罰和警示教育。?? ?根據(jù)調(diào)查的情況，縣經(jīng)信商科局履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作職責(zé)基本到位，建議不作責(zé)任追究。（二）四川蘆山經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管理委員會(huì)四川蘆山經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱縣經(jīng)開區(qū)）制定了2022年安全生產(chǎn)工作計(jì)劃，并要求企業(yè)將安全生產(chǎn)責(zé)任制度作為一項(xiàng)重要管理制度，保證貫徹執(zhí)行，今年3月份與雅安圣善紡織科技有限公司簽訂了《四川蘆山經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)委員會(huì)2022年園區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書》，健全了安全生產(chǎn)責(zé)任體系，確保安全生產(chǎn)工作順利開展。今年以來，縣經(jīng)開區(qū)針對(duì)有限空間作業(yè)、消防、特種設(shè)備等開展全面排查安全隱患行動(dòng)，并聯(lián)合消防大隊(duì)、生態(tài)環(huán)境局、市場(chǎng)監(jiān)管局等執(zhí)法部門對(duì)雅安圣善紡織科技有限公司進(jìn)行安全生產(chǎn)工作檢查。積極開展入企活動(dòng)，實(shí)地檢查企業(yè)生產(chǎn)車間、消防設(shè)施等，聽取企業(yè)負(fù)責(zé)人關(guān)于安全生產(chǎn)工作的匯報(bào)，了解企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理等工作，并要求企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，全面徹底排查安全隱患，堅(jiān)決遏制各類安全生產(chǎn)事故發(fā)生，確保安全生產(chǎn)形勢(shì)持續(xù)穩(wěn)定。?? ?根據(jù)調(diào)查的情況，縣經(jīng)開區(qū)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作職責(zé)基本到位，建議不作責(zé)任追究。（三）蘆山縣思延鎮(zhèn)人民政府今年以來，蘆山縣思延鎮(zhèn)人民政府（以下簡(jiǎn)稱思延鎮(zhèn)）貫徹落實(shí)了安全生產(chǎn)大檢查工作部署，持續(xù)對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)進(jìn)行全面檢查，經(jīng)排查發(fā)現(xiàn)問題19個(gè)，完成整改19個(gè)，并要求相關(guān)企業(yè)負(fù)責(zé)人嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，完善相關(guān)制度、配齊人員、設(shè)備設(shè)施，長(zhǎng)效化做好安全生產(chǎn)工作。按照相關(guān)要求，積極開展安全隱患排查治理工作。同時(shí)，完善安全生產(chǎn)事故隱患排查治理體系和責(zé)任追究制度，實(shí)現(xiàn)安全隱患排查治理常態(tài)化、制度化、科學(xué)化。根據(jù)調(diào)查的情況，思延鎮(zhèn)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作職責(zé)基本到位，建議不作責(zé)任追究。七、事故防范措施及整改建議?? ?為認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，防止同類事故再次發(fā)生，提出以下防范措施及建議：（一）江蘇精亞環(huán)境科技有限公司要按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《四川省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)的要求，全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要嚴(yán)格按照國家相關(guān)規(guī)范編制施工組織設(shè)計(jì)、操作規(guī)程進(jìn)行施工作業(yè)；加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行的安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底；認(rèn)真開展安全檢查工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止從業(yè)人員的違章作業(yè)，及時(shí)消除施工現(xiàn)場(chǎng)的事故隱患。（二）相關(guān)單位縣經(jīng)信商科局要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，跟蹤研判涉及經(jīng)濟(jì)安全、生態(tài)安全、資源安全、科技安全、社會(huì)安全等各類風(fēng)險(xiǎn)隱患，提出相關(guān)工作建議，及時(shí)消除各類事故隱患?？h經(jīng)開區(qū)要針對(duì)園區(qū)企業(yè)抓好宣傳，扎實(shí)開展安全教育培訓(xùn)工作，努力營造安全生產(chǎn)的輿論氛圍。要求企業(yè)重點(diǎn)推進(jìn)應(yīng)急預(yù)案的建立、完善、演練工作，打牢安全生產(chǎn)工作基礎(chǔ)，督促企業(yè)必須開展安全生產(chǎn)自查自糾活動(dòng)，切實(shí)做好安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作，督促對(duì)紡織、危險(xiǎn)化學(xué)品、建筑施工等行業(yè)從業(yè)人員的培訓(xùn)。?? ?思延鎮(zhèn)要按屬地管理原則進(jìn)一步加大安全生產(chǎn)法律法規(guī)宣傳力度，增強(qiáng)全民安全生產(chǎn)意識(shí)，把“安全”理念變?yōu)槿駥?shí)際行動(dòng)。強(qiáng)化管理，加大檢查力度，持續(xù)開展安全生產(chǎn)大檢查，持續(xù)開展消防安全隱患大排查。對(duì)高危行業(yè)開展經(jīng)常性的檢查工作，強(qiáng)力整治安全隱患，達(dá)到零傷亡率。