云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司“3·17”事故調(diào)查報(bào)告 ? ? ? ? ??2017年3月17日12時(shí)30分許，云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司制造車間發(fā)生一起高處墜落致一人死亡的生產(chǎn)安全責(zé)任事故，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣117萬余元。事故發(fā)生后，云浮市云安區(qū)人民政府立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，派員趕赴事故現(xiàn)場開展事故救援和調(diào)查處置工作，并責(zé)令云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司暫時(shí)停止生產(chǎn)，作業(yè)人員撤離危險(xiǎn)區(qū)域。事后，云浮市云安區(qū)人民政府根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493號(hào)）的規(guī)定，成立了云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司“3·17”事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”）對事故展開調(diào)查。事故調(diào)查組按照實(shí)事求是、依法依規(guī)的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘查和對相關(guān)人員調(diào)查取證，綜合分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，明確了事故責(zé)任，提出了對責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議和事故防范措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）事故單位情況?? ?云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司于2013年11月18日工商登記成立，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914453030826191720，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；住所：云浮市云安區(qū)都楊鎮(zhèn)佛山（云浮）產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移工業(yè)園城中路35地塊；法定代表人：劉衛(wèi)義；成立日期：2013年11月18日；營業(yè)期限：長期；經(jīng)營范圍：五金金屬鑄造；石材機(jī)械加工、銷售。生產(chǎn)、加工、銷售：不銹鋼制品。云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司位于云浮市云安區(qū)都楊鎮(zhèn)佛山（云?。┊a(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移工業(yè)園城中路35地塊，目前云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司現(xiàn)有員工約40人。該公司于2009年以云浮市云城區(qū)福興鑄造廠的名義開始籌建，2010年1月19日取得《國有土地使用證》（云府國用〔2010〕第0019號(hào)）。2011年7月12日取得《廣東省企業(yè)基本建設(shè)投資項(xiàng)目備案證》（備案項(xiàng)目編號(hào)：115302361410075）。2013年1月24日獲得云浮市云城區(qū)建設(shè)局《建筑工程施工許可證》（編號(hào)：445302201301240101），該鑄造廠廠房建筑工程于2014年9月23日竣工驗(yàn)收，2014年10月14日到云浮市云城區(qū)建設(shè)局進(jìn)行竣工驗(yàn)收備案。2013年11月18日云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司工商登記成立（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914453030826191720）。2015年1月取得該公司廠房1鑄造車間《房地產(chǎn)權(quán)證》（粵房地權(quán)證云字第0400033380號(hào)）、廠房2成品車間《房地產(chǎn)權(quán)證》（粵房地權(quán)證云字第0400033381號(hào)）。2016年7月28日取得云浮市環(huán)境保護(hù)局云安分局核定的排污許可。2016年10月13日云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司獲得云浮市發(fā)展改革局同意項(xiàng)目改建，建設(shè)規(guī)模及內(nèi)容:采用兩套50噸中頻爐（一用一備）和一條不銹鋼矩形坯單流連鑄生產(chǎn)線，主要生產(chǎn)不銹鋼矩形坯、不銹鋼鑄鋼件和不銹鋼鑄品，項(xiàng)目建成后，預(yù)計(jì)年產(chǎn)量達(dá)9萬噸；2016年11月開始開工建設(shè)，公司至今還沒有投產(chǎn)。事故中心現(xiàn)場位于云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司廠房內(nèi)黑色金屬材質(zhì)水池，是該公司自行購買鋼材焊接成，用于沉淀生產(chǎn)廢料（廢渣）的用途，不屬于廠房建筑施工工程許可范圍。經(jīng)核查，云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司沒有有關(guān)建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”情況資料。?? ?（二）相關(guān)人員情況1.死者基本情況胡宏杰，男，36歲，漢族，身份證號(hào)：420281198108252474，湖北省大冶市人，是云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司電工，胡宏杰于2017年3月6日入職到云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司工作，于2017年3月17日因?yàn)楦呖諌嬄涫鹿仕劳觥?.其他相關(guān)人員情況劉衛(wèi)義，男，30歲，漢族，身份證號(hào)：352230198709160034，住址：廣東省肇慶市端州區(qū)草場路128號(hào)2幢401房，是云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司的法定代表人、老板、主要負(fù)責(zé)人。?? ?林錦華，男，漢族，27歲，身份證號(hào)：352230198909030031，住址：福建省周寧縣獅城鎮(zhèn)安后村北二巷1號(hào)，現(xiàn)在云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司工作，是該公司的行政管理人員。張國勝，男，漢族，37歲，身份證號(hào)：41302519800803301，住址：是河南省光山縣馬畈鎮(zhèn)徐寨村楊灣，現(xiàn)在云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司工作，是該公司的生產(chǎn)主管。梁方遠(yuǎn)，男，漢族，45歲，身份證號(hào)：441722197310266973，住址：廣東省陽春市八甲鎮(zhèn)峰高村委會(huì)馬尾村01號(hào)，現(xiàn)在云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司工作，是該公司的電工。張紹強(qiáng)，男，漢族，33歲，身份證號(hào)：362428198402102711，住址：江西省吉安市萬安縣百加鎮(zhèn)黃南村曬沅5號(hào)，現(xiàn)在云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司工作，是該公司的電工。（三）事故現(xiàn)場情況事故發(fā)生后，公安、安監(jiān)、鎮(zhèn)政府等相關(guān)部門到場進(jìn)行處置工作，經(jīng)云浮市公安局云安分局都楊派出所、云安區(qū)安監(jiān)局、都楊鎮(zhèn)政府等相關(guān)人員對事故現(xiàn)場進(jìn)行現(xiàn)場勘驗(yàn)?，F(xiàn)場位于廣東省云浮市云安區(qū)都楊鎮(zhèn)云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司，該公司位于工業(yè)園城中路，東面往大播方向，南面為愛德克斯汽車零部件有限公司，西面為城中路，北面往塘洲方向，對開為愛德克斯汽車零部件有限公司。中心現(xiàn)場位于廣東省云浮市云安區(qū)云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司廠房內(nèi)一黑色金屬材質(zhì)的水池內(nèi)，黑色金屬材質(zhì)的水池頂部與地面持平，該金屬水池填埋工程正在施工中，金屬水池設(shè)計(jì)劃分成三個(gè)小水池（規(guī)格為3米*3米*6米），事故發(fā)生在南面的一個(gè)小水池內(nèi)，水池內(nèi)有少量水，水呈紅色，該小水池西側(cè)有一樓梯可以到底部，底部有一只鞋子；黑色金屬材質(zhì)的水池東側(cè)有1.2米過道可以進(jìn)入廠房，西南側(cè)另建有黑色一大水池，東南面7.4米處為死者事故前工作地方。尸體位于水池南側(cè)，頭部朝南。經(jīng)搜索，民警現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)其他可疑物品、痕跡。?? ?經(jīng)公安機(jī)關(guān)對死者胡宏杰進(jìn)行法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，胡宏杰的死因是高空墜落導(dǎo)致腦顱嚴(yán)重受損，現(xiàn)場環(huán)境排除他殺情形。（四）部門監(jiān)管情況?根據(jù)云浮市機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)文件《云浮市機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)關(guān)于印發(fā)中共云浮新區(qū)工作委員會(huì)云浮新區(qū)管理委員會(huì)主要職責(zé)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定的通知》（云機(jī)編〔2015〕18號(hào)），云浮新區(qū)黨工委、管委會(huì)代表市委、市政府對云浮新區(qū)西江新城實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理，主要職責(zé)是：（四）根據(jù)管理權(quán)限審批（或報(bào)批）投資者在云浮新區(qū)的投資項(xiàng)目和計(jì)劃，協(xié)調(diào)解決云浮新區(qū)企業(yè)項(xiàng)目建設(shè)和經(jīng)營過程中的重大問題；（七）依法對云浮新區(qū)西江新城規(guī)劃建設(shè)范圍內(nèi)開發(fā)建設(shè)區(qū)的生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行監(jiān)督檢查，協(xié)助云安區(qū)依法履行有關(guān)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。云浮新區(qū)黨工委、管委會(huì)內(nèi)設(shè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局（高新技術(shù)和知識(shí)產(chǎn)權(quán)局），依法對云浮新區(qū)西江新城規(guī)劃建設(shè)范圍內(nèi)開發(fā)建設(shè)區(qū)域的生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行監(jiān)督檢查，協(xié)助云安區(qū)依法履行有關(guān)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。經(jīng)核查，2017年云浮新區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局于2017年1月20日、2月22日對云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司進(jìn)行安全檢查，發(fā)出現(xiàn)場檢查記錄2份，新區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局已按照《中共云浮新區(qū)工作委員會(huì)云浮新區(qū)管理委員會(huì)主要職責(zé)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定》的規(guī)定進(jìn)行監(jiān)督檢查，履行了監(jiān)管的職責(zé)。?? ?二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援和善后處理情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2017年3月17日云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司在鑄造車間附近空地施工建設(shè)時(shí)鉤機(jī)將一條電纜挖斷，12時(shí)30分許，云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司安排電工胡宏杰、張紹強(qiáng)、梁方遠(yuǎn)到現(xiàn)場作業(yè)，對損壞的電纜進(jìn)行維修，在作業(yè)的過程中胡宏杰由于要回鑄造車間拿工具，從金屬材質(zhì)水池填埋施工現(xiàn)場東側(cè)過道走過時(shí)掉落到約6米深水池里，導(dǎo)致受傷。胡宏杰受傷的過程被現(xiàn)場人員林錦華看見，林錦華立即通知云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司老板劉衛(wèi)義，劉衛(wèi)義到場組織人員及調(diào)派機(jī)械（一臺(tái)鉤機(jī)）進(jìn)行救援，同時(shí)撥打了120和110電話請求救援，傷者胡宏杰被救到地面后，趕到現(xiàn)場的120醫(yī)務(wù)人員對胡宏杰進(jìn)行搶救，經(jīng)過搶救胡宏杰因?yàn)閭麆葸^重?fù)尵葻o效，當(dāng)場宣布死亡。?? ?（二）事故應(yīng)急救援和事故善后處理情況事故發(fā)生后，云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司立即組織了救援工作，分別撥打了120和110電話請求救援，云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司開展的救援工作將傷者胡宏杰從6米深的水池救到地面進(jìn)行緊急救治，后經(jīng)趕到現(xiàn)場的120醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行搶救，胡宏杰傷勢過重?fù)尵葻o效，當(dāng)場宣布死亡。接到事故報(bào)告后云安區(qū)委區(qū)政府高度重視，區(qū)應(yīng)急辦、區(qū)公安局、區(qū)安監(jiān)局、都楊鎮(zhèn)政府、云浮新區(qū)等相關(guān)部門單位的領(lǐng)導(dǎo)及工作人員趕赴事故現(xiàn)場參與、指導(dǎo)救援工作。2017年3月20日，經(jīng)云安區(qū)人民政府同意，成立云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司“3·17”事故調(diào)查組，查明死者胡宏杰發(fā)生事故的原因，并對事故善后工作進(jìn)行處理。通過多方協(xié)調(diào)，2017年3月20日，云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司與死者胡宏杰家屬雙方協(xié)商自愿達(dá)成事故死亡賠償協(xié)議，并將死者遺體火化。目前，事故善后處理和賠償工作已經(jīng)全部完畢，沒有出現(xiàn)因此引發(fā)的社會(huì)不穩(wěn)定情況。?? ?該次救援，云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司對事故應(yīng)急處置響應(yīng)比較迅速，也按時(shí)報(bào)送了事故情況；政府部門迅速啟動(dòng)政府應(yīng)急救援預(yù)案，落實(shí)人員開展應(yīng)急救援工作。經(jīng)評(píng)估，救援先期響應(yīng)迅速、現(xiàn)場處置得當(dāng)、救援行動(dòng)開展有序，救援過程未發(fā)生次衍生事故，無救援人員傷亡，事故應(yīng)急處置較好。但是，事故救援也暴露出云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司現(xiàn)場救援條件設(shè)備不足，應(yīng)急處置能力有待提高、改善。（三）事故人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失1.人員傷亡情況：胡宏杰，男，36歲，身份證號(hào)：420281198108252474，湖北省大冶市人，是云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司的電工。2.直接經(jīng)濟(jì)損失：經(jīng)統(tǒng)計(jì)，云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司一次性現(xiàn)金補(bǔ)償死者家屬人民幣1170000元，包括死者喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、誤工費(fèi)、精神撫慰金等（其他費(fèi)用暫無法統(tǒng)計(jì)）。三、事故原因和事故性質(zhì)依據(jù)對事故相關(guān)人員的調(diào)查詢問，結(jié)合事故現(xiàn)場環(huán)境的狀態(tài)，調(diào)查組認(rèn)為：（一）事故原因1.直接原因事故直接原因是死者胡宏杰安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，作為云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司的電工在作業(yè)過程中沒有佩戴安全帽，貪圖方便從鑄造車間與水池填埋施工現(xiàn)場中間過道走過，失足掉到水池里受傷，直接導(dǎo)致事故的發(fā)生。?? ?2.間接原因（1）云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司未做好事故現(xiàn)場的安全防護(hù)措施，在填埋水池的施工現(xiàn)場未設(shè)置防護(hù)欄或遮蓋物等安全防護(hù)設(shè)施，現(xiàn)場未設(shè)置安裝警示標(biāo)識(shí)；該公司未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，存在對作業(yè)施工現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不到位的情況。（2）云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司沒有落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對員工安全教育培訓(xùn)不到位，沒有制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,企業(yè)設(shè)立了安全管理機(jī)構(gòu)，但是企業(yè)管理人員沒有履行職責(zé)，在事故發(fā)生當(dāng)天沒有督促要求員工在作業(yè)過程中佩戴安全帽等安全措施，導(dǎo)致胡宏杰高空墜落，由于腦顱嚴(yán)重受損死亡。（二）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司“3·17”事故是一起建設(shè)施工領(lǐng)域高處墜落的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、對事故有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議（一）胡宏杰作為現(xiàn)場施工作業(yè)人員，安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，在作業(yè)過程中沒有佩戴安全帽，沒有做足安全措施，貪圖方便從正在填埋水池的施工現(xiàn)場走過，失足掉到水池里受傷，胡宏杰的行為直接導(dǎo)致事故的發(fā)生。鑒于其在事故中死亡，建議不追究其責(zé)任。?? ?（二）云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司沒有落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對員工的安全教育培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致員工安全意識(shí)不強(qiáng)，作業(yè)時(shí)沒按規(guī)定戴好安全帽及系好安全帶；事故現(xiàn)場缺乏管理，安全防護(hù)措施不到位，云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司的行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)具備本法和有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件；不具備安全生產(chǎn)條件的，不得從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)?！钡囊?guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。事故發(fā)生后，死者家屬對死因及補(bǔ)償沒有異議，補(bǔ)償款已全額支付給死者家屬，事故善后工作已處理完畢。建議安全監(jiān)管部門依法對云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司作出行政處罰。（三）劉衛(wèi)義，作為云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司的法定代表人、主要投資人、主要負(fù)責(zé)人，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）、（二）、（三）、（五）、（六）款的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。事故發(fā)生后，死者家屬對死因及補(bǔ)償沒有異議，補(bǔ)償款已全額支付給死者家屬，事故善后工作已處理完畢。建議安全監(jiān)管部門依法對劉衛(wèi)義進(jìn)行行政處罰，涉嫌犯罪的移送公安機(jī)關(guān)處理。?? ?（四）責(zé)令云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司嚴(yán)格按照《國務(wù)院生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和“四不放過原則”，追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任，并將處理結(jié)果上報(bào)區(qū)安監(jiān)局。五、事故防范和整改措施建議（一）云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司制造車間暫時(shí)停止生產(chǎn)和經(jīng)營活動(dòng)，立即撤出作業(yè)人員。根據(jù)《廣東省安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第四十五條之規(guī)定，采取安全評(píng)價(jià)等方式分析事故成因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定防范和整改方案，落實(shí)防范和整改措施，將整改落實(shí)情況向全體職工公開，并向當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門和其他監(jiān)管部門報(bào)告。（二）要求云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,設(shè)立安全管理機(jī)構(gòu)等，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，具備安全生產(chǎn)法和有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件；不具備安全生產(chǎn)條件的，不得從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)。加強(qiáng)相關(guān)安全生產(chǎn)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高員工自身施工作業(yè)安全生產(chǎn)意識(shí)，在施工作業(yè)過程采取可靠的安全防護(hù)措施，嚴(yán)防類似事故的再次發(fā)生。（三）全區(qū)各鎮(zhèn)和相關(guān)職能部門要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，認(rèn)真做好行業(yè)領(lǐng)域的安全監(jiān)管工作,進(jìn)一步落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，建立健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系，舉一反三，不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，特別是在廠房施工建設(shè)這方面，行業(yè)主管部門要加強(qiáng)監(jiān)管，按照相關(guān)的法律法規(guī)督促企業(yè)做好安全防范措施，進(jìn)一步提高各行業(yè)安全監(jiān)管水平，提升全民安全生產(chǎn)意識(shí)。?? ?（四）云浮新區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局必須按照《中共云浮新區(qū)工作委員會(huì)云浮新區(qū)管理委員會(huì)主要職責(zé)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定》的職責(zé)，依法對云浮新區(qū)西江新城生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行監(jiān)督檢查，加強(qiáng)督促生產(chǎn)經(jīng)營單位健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，落實(shí)并做好市和云安區(qū)組織的安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治和事故隱患排查工作，加強(qiáng)與云安區(qū)、都楊鎮(zhèn)安監(jiān)部門的溝通，共同做好安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，確保生產(chǎn)安全。云浮市聯(lián)豐鑄造有限公司“3·17”事故調(diào)查組(代章)2017年4月27日