淮北市長興礦業(yè)有限公司“2022?5?7”事故調(diào)查報告? ? ? ? ??2022年5月7日凌晨1時20分左右，淮北市長興礦業(yè)有限公司（以下簡稱長興礦業(yè)）三名員工在-350m中段32線7礦段斜坡道下口起吊鏟運(yùn)機(jī)維修過程中，發(fā)生一起冒頂事故，造成三名作業(yè)人員不程度受傷，其中一名作業(yè)人員經(jīng)搶救無效后死亡，一人重傷，一人輕傷。事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）規(guī)定，烈山區(qū)政府成立由區(qū)應(yīng)急局為組長單位，區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、市公安局烈山分局、區(qū)總工會、古饒鎮(zhèn)為成員單位的事故調(diào)查組依法對事故開展調(diào)查。國家礦山安全監(jiān)察局安徽局和淮北市應(yīng)急管理局派員指導(dǎo)事故調(diào)查工作，聘請安徽太平礦業(yè)有限公司高級工程師佘昌亞和趙廣闊兩位專家參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組堅持科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效和“四不放過”原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、科學(xué)分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，提出了防范措施，形成了事故調(diào)查報告。一、事故單位基本情況?? ?（一）長興礦業(yè)?長興礦業(yè)成立于2010年，是一家民營企業(yè)，礦區(qū)坐落于烈山區(qū)古饒鎮(zhèn)秦樓村。法定代表人：陳廣生。統(tǒng)一社會信用代碼：913406005689XXXXXX。采礦許可證號：C3400002017102210XXXXXX；有效期至2027年10月13日；開采方式：地下開采；開采礦種：鐵礦、銅、金、鉬；生產(chǎn)規(guī)模：20萬噸/年；開采深度：由-138m至-650m。經(jīng)營范圍：鐵礦、銅、金、鉬開采、銷售，煤炭產(chǎn)品洗選加工，礦業(yè)設(shè)備產(chǎn)品科技研發(fā)及推廣。安全生產(chǎn)許可證號：（皖）FM安許證字〔2022〕029號，有效期至2025年2月28日。長興礦業(yè)現(xiàn)有員工150余人，設(shè)安環(huán)科、生產(chǎn)技術(shù)科、機(jī)電隊、調(diào)度所、通風(fēng)科等行政職能部門和三班生產(chǎn)基層單位。其中安環(huán)科配備專職安全管理人員5人。三班生產(chǎn)基層單位由生產(chǎn)礦長負(fù)責(zé)管理，設(shè)生產(chǎn)礦長1名、生產(chǎn)副礦長3名，生產(chǎn)副礦長跟班下井，并組織指揮當(dāng)班生產(chǎn)工作，安環(huán)科科長、安全員被任命為副礦長跟班下井監(jiān)督安全工作。（二）工程情況井下-350m中段IX7號礦體斜坡道位于-350m中段32線穿脈巷與31線穿脈巷之間，設(shè)計掘進(jìn)約50m上山，坡度為15°，規(guī)格為2.8m*2.8m，至設(shè)計水平-345m，首次回采礦房的頂部，準(zhǔn)備回采-345m至-340m部分礦體，頂板圍巖均為閃長巖，節(jié)理發(fā)育。2022年5月1日，長興礦業(yè)制定了《-350m中段IX7號礦體斜坡道施工安全作業(yè)規(guī)程》（以下簡稱《作業(yè)規(guī)程》），事故時已施工17m?！蹲鳂I(yè)規(guī)程》未經(jīng)生技科、通風(fēng)科、機(jī)電科、安檢科、總工程師等審查，也未經(jīng)總經(jīng)理批準(zhǔn)。《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定-350m中段IX7號礦體斜坡道斷面采用三心拱，支護(hù)按照圍巖性質(zhì)確定支護(hù)形式，光面爆破法掘進(jìn)，全斷面一次打眼、一次裝藥、一次爆破，中腰線控制方向，孔深2.3米，采用鏟運(yùn)機(jī)裝巖，電機(jī)車牽引礦車運(yùn)輸。?? ?（三）事故地點(diǎn)及情況????事故發(fā)生在淮北市長興礦業(yè)有限公司，礦區(qū)坐落于烈山區(qū)古饒鎮(zhèn)秦樓村（以下簡稱長興礦業(yè)）三名員工在-350m中段32線7礦段斜坡道下口起吊鏟運(yùn)機(jī)維修過程中，發(fā)生一起冒頂事故，造成三名作業(yè)人員不程度受傷，其中一名作業(yè)人員經(jīng)搶救無效后死亡，一人重傷，一人輕傷。?二、事故經(jīng)過、救援情況及技術(shù)分析（一）事故經(jīng)過及救援情況2022年5月6日23時30分左右，帶班領(lǐng)導(dǎo)秦勇開好班前會后帶領(lǐng)工人下井，其中張建伍、顏井合、曲新棟被安排在-350m中段斜坡道出渣。出渣前撬毛工馬傳生檢查了巷道的頂板邊幫浮石，進(jìn)行了處理。2022年5月7日0時10分左右鏟運(yùn)機(jī)司機(jī)顏井合到該地點(diǎn)鏟裝，鏟運(yùn)機(jī)到斜坡道鏟裝時發(fā)生故障而熄火。秦勇隨即到達(dá)現(xiàn)場，準(zhǔn)備維修。秦勇現(xiàn)場安排馬傳生打眼，準(zhǔn)備起吊鏟運(yùn)機(jī)后部，眼打好后，秦勇找了根長約500mm直徑25mm的圓鋼插入眼中，并找來了手拉葫蘆，將手拉葫蘆掛在圓鋼上，準(zhǔn)備起吊鏟運(yùn)機(jī)。秦勇拉了幾下拉不動，于是安排顏井合、張建伍在手拉葫蘆下面合力拉。1時20分左右，頂板的大塊巖石（石塊約長1.5m、寬1.5m、厚0.6-0.8m，重約3噸）突然落下，砸在鏟運(yùn)機(jī)后蓋，隨即滾落巷道底板，直接砸到正在下方的秦勇、張建伍、顏井合三人。?? ?撬毛工馬傳生搬運(yùn)風(fēng)鉆，剛離開現(xiàn)場，就聽到巖石掉落的聲音，隨即回來查看，發(fā)現(xiàn)秦勇、張建伍、顏井合三人被砸。馬傳生拉出張建伍，并用鉆桿翹起巖石，曲新棟把秦勇和顏井合從巖石下拉出來，馬傳生又跑到馬頭門通知了信號工，并打電話讓-400m中段的工人立刻到-350m中段事故現(xiàn)場救援，救援人員找來了擔(dān)架，把受傷人員運(yùn)送到井口。1時41分左右，-350m中段信號工趙長明打電話向礦調(diào)度室報告了事故情況，調(diào)度室值班人員隨即打電話通知安全礦長李淮南、總經(jīng)理陳峰，并撥打120。陳峰組織人員到調(diào)度室集合，立即展開救援并指導(dǎo)井下施救。2時28分秦勇、顏井合、張建伍分別被擔(dān)架抬出事故現(xiàn)場升井。2時32分兩輛救護(hù)車先后達(dá)到現(xiàn)場，將三人抬上救護(hù)車，趕往安徽皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院進(jìn)行搶救。經(jīng)安徽皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院醫(yī)生診斷秦勇因損傷（呼吸心跳停止）宣布死亡，顏井合盆骨骨折、傷勢較重，張建伍小腿骨折，兩人正在醫(yī)院治療。?? ?（二）現(xiàn)場踏勘情況2022年5月17日下午，專家組對事故現(xiàn)場進(jìn)行了踏勘，踏勘路線自-350m中段31線斜坡道。從現(xiàn)場看：1、事故地點(diǎn)位于-350m中段31線與32線之間的沿脈巷斜坡道人字口附近，事故巷道頂板圍巖均為閃長巖，巖石節(jié)理發(fā)育?，F(xiàn)場鏟運(yùn)機(jī)右側(cè)發(fā)現(xiàn)長、寬、厚約1.5m*1.5m*0.6-0.8m，重約3噸的大塊巖石；2、事故現(xiàn)場殘留一個手拉葫蘆和一根長約500mm直徑25mm的圓鋼。3、事故現(xiàn)場頂板殘留長、寬、深約1.6m*1.3m*0.7-0.8m大片巖石掉落痕跡，與鏟運(yùn)機(jī)旁掉落的巖石大致吻合。三、人員傷亡人員情況和直接經(jīng)濟(jì)損失??事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約200萬元。????四、事故原因分析及性質(zhì)（一）直接原因作業(yè)人員檢修鏟運(yùn)機(jī)時，違章使用不符合規(guī)范的錨桿起吊鏟運(yùn)機(jī)，錨桿長度不夠，對頂板起不到鎖固作用，秦勇違章指揮起吊重物超過巖石抗拉強(qiáng)度，導(dǎo)致大片巖石被拉裂掉落后砸傷秦勇、顏井合、張建伍，是本次事故的直接原因。（二）間接原因1.違章指揮，違規(guī)操作。檢修作業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行《檢修安全規(guī)程》，違章指揮，在不具備吊裝作業(yè)條件及安全確認(rèn)的情況下實(shí)施違章起吊作業(yè)。2.巷道支護(hù)管理不到位。-350m中段IX7號礦體斜坡道未根據(jù)圍巖狀況進(jìn)行任何支護(hù)。事故當(dāng)班僅僅由撬毛工進(jìn)行人工敲幫問頂，清理危石，未向技術(shù)人員詢問圍巖巖性就在巷道頂板打眼，未進(jìn)行臨時支護(hù)，就使用插圓鋼生根，用起重量3噸手拉葫蘆起吊7噸鏟運(yùn)車，致使巖石離層墜落。3.崗位規(guī)程執(zhí)行不到位。長興礦業(yè)《作業(yè)規(guī)程》未進(jìn)行審批和學(xué)習(xí)貫徹，未嚴(yán)格執(zhí)行《作業(yè)規(guī)程》、《長興礦業(yè)井下起吊管理規(guī)定》和《淮北市長興礦業(yè)有限公司工程質(zhì)量管理規(guī)定》，也未安排專人負(fù)責(zé)觀察情況，處理險情時安全員不在場。?? ?4.安全教育培訓(xùn)不到位。長興礦業(yè)-350m中段IX7號礦體斜坡道《作業(yè)規(guī)程》未向作業(yè)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)。5.管理干部配備不合理，礦級干部職責(zé)不明確。長興礦業(yè)《關(guān)于成立公司班子成員及工作分工的文件》，公司總經(jīng)理、副總經(jīng)理、總工程師、副礦長、副總、安全副礦長多達(dá)14人，職責(zé)交叉重疊，安全員既有通風(fēng)副總也有安全副礦長，掘進(jìn)、運(yùn)輸、采礦負(fù)責(zé)人分別被任命為副礦長，在井下履行帶班職責(zé)，其實(shí)只是組織生產(chǎn)工作，負(fù)責(zé)采礦的副礦長對掘進(jìn)、運(yùn)輸或機(jī)電專業(yè)工作并不熟悉。五、事故性質(zhì)認(rèn)定這是一起因安全管理不到位，違章指揮，違章作業(yè)而造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。六、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議（一）建議不予追究責(zé)任人員秦勇，長興礦業(yè)帶班副礦長。秦勇在-350m中段IX7號礦體斜坡道帶領(lǐng)施工人員違反《作業(yè)規(guī)程》，無專人負(fù)責(zé)觀察情況下，起吊鏟運(yùn)機(jī)，造成頂板巖石冒落，發(fā)生傷亡事故。鑒于其已死亡，建議不予追究責(zé)任。（二）建議給予行政處罰人員1.顏井合，長興礦業(yè)鏟運(yùn)機(jī)司機(jī)，在-350m中段IX7號礦體斜坡道施工違反《作業(yè)規(guī)程》，無專人負(fù)責(zé)觀察情況下，起吊鏟運(yùn)機(jī)，造成頂板巖石冒落，發(fā)生傷亡事故，違反了《安全生產(chǎn)法》第五十四條第一款和第五十五條第一款的規(guī)定，建議長興礦業(yè)按照《安全生產(chǎn)法》第一百零七條對其進(jìn)行批評教育，并按照長興礦業(yè)制定的《三違行為界定標(biāo)準(zhǔn)及處罰辦法》進(jìn)行處罰，處罰結(jié)果報區(qū)應(yīng)急局備案。?? ?2.張建伍，長興礦業(yè)出渣工，在-350m中段IX7號礦體斜坡道施工違反《作業(yè)規(guī)程》，無專人負(fù)責(zé)觀察情況下，起吊鏟運(yùn)機(jī)，造成頂板巖石冒落，發(fā)生傷亡事故，違反了《安全生產(chǎn)法》第五十四條第一款和第五十五條第一款的規(guī)定，建議長興礦業(yè)按照《安全生產(chǎn)法》第一百零七條對其進(jìn)行批評教育，并按照長興礦業(yè)制定的《三違行為界定標(biāo)準(zhǔn)及處罰辦法》進(jìn)行處罰，處罰結(jié)果報區(qū)應(yīng)急局備案。3.許 ?健，長興礦業(yè)副礦長（安環(huán)科長），協(xié)助安全副礦長抓安全工作。對作業(yè)規(guī)程審批、貫徹、執(zhí)行不到位、安全教育培訓(xùn)不到位等問題疏于管理，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第二、七項的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條，建議由烈山區(qū)應(yīng)急管理局暫停其安全生產(chǎn)資格證一個月，并處2021年年收入百分之三十的罰款。4.李普紅，長興礦業(yè)副總經(jīng)理（生產(chǎn)礦長），負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)全面工作。對生產(chǎn)技術(shù)科編制的《作業(yè)規(guī)程》審核把關(guān)不嚴(yán)，《作業(yè)規(guī)程》未簽字審核，未進(jìn)行貫徹學(xué)習(xí)就安排施工。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第五項和第七項的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負(fù)有生產(chǎn)管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條，建議由烈山區(qū)應(yīng)急管理局暫停其安全生產(chǎn)資格證一個月，并處2021年年收入百分之三十的罰款。? ?5.左華洋，長興礦業(yè)總工程師，負(fù)責(zé)長興礦業(yè)技術(shù)管理等工作。作為長興礦業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人，對生產(chǎn)技術(shù)科編制的《作業(yè)規(guī)程》審批把關(guān)不嚴(yán)，對作業(yè)規(guī)程審批貫徹執(zhí)行不到位等問題疏于管理。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第七項的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負(fù)有技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條，建議由烈山區(qū)應(yīng)急管理局暫停其安全生產(chǎn)資格證一個月，并處2021年年收入百分之二十的罰款。4.李淮南，長興礦業(yè)副總經(jīng)理（安全副礦長），分管安全生產(chǎn)工作。對作業(yè)規(guī)程審批、貫徹、執(zhí)行不到位、安全教育培訓(xùn)不到位等問題疏于管理，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第二、七項的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條，建議由烈山區(qū)應(yīng)急管理局暫停其安全生產(chǎn)資格證一個月，并處2021年年收入百分之三十的罰款。6.陳峰，長興礦業(yè)總經(jīng)理（礦長），負(fù)責(zé)長興礦業(yè)全面工作。作為長興礦業(yè)主要負(fù)責(zé)人，實(shí)施本單位作業(yè)規(guī)程不到位；安全教育培訓(xùn)不到位；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，消除生產(chǎn)安全事故隱患不力，導(dǎo)致發(fā)生一死兩傷事故。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條第二、三、五項規(guī)定，對該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十四條第二款規(guī)定，建議給予撤職處分。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項規(guī)定，建議給予其處2021年年收入百分之四十的罰款。?? ?（三）建議給予行政處罰的單位長興礦業(yè)存在作業(yè)規(guī)程執(zhí)行不到位、安全教育培訓(xùn)不到位等問題。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十八條第四款及第四十四條第一款規(guī)定，對該起事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項規(guī)定，建議給予罰款六十萬元。????七、事故防范措施（一）加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全管理。長興礦業(yè)要進(jìn)一步加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，以崗前安全確認(rèn)為重點(diǎn)，強(qiáng)化各種作業(yè)規(guī)程、安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和崗位責(zé)任制的落實(shí)，嚴(yán)禁在現(xiàn)場缺乏安全條件時冒險實(shí)施作業(yè)，確保作業(yè)現(xiàn)場安全管理人員配備到位。要進(jìn)一步做好頂板分級管理工作，結(jié)合各作業(yè)地點(diǎn)實(shí)際，針對不同頂板分級情況，修改和完善安全生產(chǎn)管理制度，制定針對性具體內(nèi)容和防范措施，做到頂板情況不明不作業(yè)、頂板未支護(hù)到位不作業(yè)。（二）強(qiáng)化安全生產(chǎn)技術(shù)管理。長興礦業(yè)一是加強(qiáng)對井下“人字口、十字口、T字口”風(fēng)險較高位置頂板支護(hù)，加強(qiáng)頂板分級管控，防止冒頂事故發(fā)生。二是技術(shù)部門要嚴(yán)格組織施工方案審查，確保施工方案安全技術(shù)措施齊全，同時督促各相關(guān)單位、部門嚴(yán)格執(zhí)行。三是規(guī)范作業(yè)行為，嚴(yán)格按照制定的檢修作業(yè)規(guī)程實(shí)施檢修作業(yè)，加強(qiáng)對起吊作業(yè)的安全管控。?? ?（三）提升安全教育培訓(xùn)質(zhì)量。長興礦業(yè)要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，采取多種形式開展有針對性的警示教育。要組織全體職工加強(qiáng)對相關(guān)規(guī)程及法律法規(guī)學(xué)習(xí)，定期對全體職工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)及考核，并根據(jù)作業(yè)地點(diǎn)及各崗位工種實(shí)際情況，重點(diǎn)開展鏟運(yùn)機(jī)工安全操作規(guī)程、頂板分級管理制度、作業(yè)崗位安全風(fēng)險辨識、事故案例等教育培訓(xùn)。危險性較大的施工作業(yè)，要組織全體施工人員學(xué)習(xí)相關(guān)安全技術(shù)措施，確保風(fēng)險防范措施貫徹到位。安全培訓(xùn)情況和考核結(jié)果，應(yīng)如實(shí)記錄并建立“一人一檔”。（四）構(gòu)建企業(yè)雙重預(yù)防機(jī)制。長興礦業(yè)要準(zhǔn)確把握礦山安全生產(chǎn)的特點(diǎn)和規(guī)律，堅持風(fēng)險預(yù)控、關(guān)口前移，全面推行安全風(fēng)險分級管控，進(jìn)一步強(qiáng)化隱患排查治理，把風(fēng)險控制在隱患形成之前、把隱患消滅在事故前面。要加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，認(rèn)真執(zhí)行崗前安全確認(rèn)和頂板分級管理等制度，提高職工的安全風(fēng)險意識。狠抓作業(yè)現(xiàn)場安全隱患排查治理，對作業(yè)現(xiàn)場排查出的安全隱患，要嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理“五落實(shí)”規(guī)定，按時驗收銷案。加強(qiáng)對井下重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全檢查，全面掌握井下特別是一線作業(yè)地點(diǎn)的安全生產(chǎn)情況，及時發(fā)現(xiàn)并消除安全生產(chǎn)隱患，杜絕違章指揮、違規(guī)作業(yè)和違反勞動紀(jì)律的“三違”行為，有效防范類似事故發(fā)生。?? ?（五）進(jìn)一步健全企業(yè)管理體系，明確管理人員及職責(zé)，健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)。針對目前企業(yè)存在的管理問題，董事會要選拔業(yè)務(wù)知識強(qiáng)，能力強(qiáng)的人員擔(dān)任企業(yè)負(fù)責(zé)人和安全、生產(chǎn)、技術(shù)負(fù)責(zé)人，健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，設(shè)置防治水機(jī)構(gòu)和生產(chǎn)區(qū)隊，足額配齊安全、通風(fēng)、機(jī)電、技術(shù)、生產(chǎn)隊負(fù)責(zé)人和安全管理人員，進(jìn)一步完善礦級干部和中層干部職責(zé)，完善全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度。?附件:1．淮北市長興礦業(yè)有限公司“2022?5?7”事????????故示意圖?????2．淮北市長興礦業(yè)有限公司“2022?5?7”事????????????故調(diào)查組成員????????? ??????附件1?? ?