中國(guó)第一重型機(jī)械股份公司“3·24”煤氣洗滌塔燃爆一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告??? ? ? ? ??　　2021年3月24日8時(shí)35分許，位于齊齊哈爾市富拉爾基區(qū)的中國(guó)第一重型機(jī)械股份公司設(shè)備能源管控中心燃?xì)鈴S發(fā)生一起燃爆事故，造成1人死亡，6人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失205.8萬(wàn)元。 ? ? ? ? ? 　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）相關(guān)規(guī)定，經(jīng)齊齊哈爾市人民政府授權(quán)，成立了由市應(yīng)急局、市公安局、市工信局、市總工會(huì)和富拉爾基區(qū)政府組成的事故調(diào)查組，同時(shí)邀請(qǐng)人民檢察院參加，邀請(qǐng)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)介入，聘請(qǐng)省級(jí)安全生產(chǎn)專家組成專家組，對(duì)事故展開全面調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、檢測(cè)檢驗(yàn)、技術(shù)分析等，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故暴露出的問題提出了防范和整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：　　一、基本情況?? ?　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位基本情況 ? ? ? ? ? 　　1.事故發(fā)生單位中國(guó)第一重型機(jī)械股份公司（以下簡(jiǎn)稱一重股份公司）成立于2008年12月25日，企業(yè)類型股份有限公司（上市、國(guó)有控股），法定代表人陸文俊，企業(yè)住所齊齊哈爾市富拉爾基區(qū)紅寶石辦事處廠前路9號(hào)，注冊(cè)資本685778萬(wàn)元，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91230200710935767F。經(jīng)營(yíng)范圍：壓力容器（僅限單層），第三類低、中壓容器。重型機(jī)械及成套設(shè)備，金屬制品的設(shè)計(jì)、制造、安裝、修理；金屬冶煉及加工；金屬材料、礦產(chǎn)品的銷售；工業(yè)氣體制造及銷售；冶金工程設(shè)計(jì)；技術(shù)咨詢服務(wù)；承包境外成套工程及境內(nèi)國(guó)際招標(biāo)工程；進(jìn)出口業(yè)務(wù)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。一重股份公司設(shè)核電生產(chǎn)部（安全環(huán)保部）負(fù)責(zé)公司安全管理工作，配備正副部長(zhǎng)各1名，安全管理人員2名。 ? 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? ? ? ? ? ? ?一重股份公司、設(shè)備能源管控中心、燃?xì)鈴S為分級(jí)隸屬關(guān)系。? ? ? ?? 　?。ǘ┦鹿视嘘P(guān)設(shè)施設(shè)備情況 ? ? ? ? ? 　　燃爆事故發(fā)生于燃?xì)鈴S煤氣凈化區(qū)域（室外），事故現(xiàn)場(chǎng)原有4#、5#、6#、7#、9#五座煤氣洗滌塔，自北向南依次排列。事故導(dǎo)致4#洗滌塔底部空氣預(yù)熱層爆裂、整體倒塌，6#洗滌塔底部空氣預(yù)熱層爆裂。 ? ? ? ? ?　　燃?xì)鈴S現(xiàn)有3A-Д-13型單段式煤氣發(fā)生爐14臺(tái)，配套主要設(shè)備電濾器5臺(tái)、洗滌塔5臺(tái)，煤氣加壓機(jī)4臺(tái)，空氣鼓風(fēng)機(jī)2臺(tái)。主要凈化設(shè)備洗滌塔型號(hào)Q=2600m3/h Φ4020*24450，建設(shè)于1959年初，1959年9月投入使用，制造廠家為一重自制，主要功能為通過循環(huán)水洗滌煤氣，對(duì)煤氣起到洗去雜質(zhì)和冷卻的作用。洗滌塔運(yùn)行期間執(zhí)行每年春秋兩季停機(jī)檢修模式，檢修期間主要工作為清理積渣、疏通管路、更換填料，檢修周期為2天左右。2020年3月23日起，經(jīng)公司整體規(guī)劃，燃?xì)鈴S單段式煤氣發(fā)生爐及其配套設(shè)備包括洗滌塔整體停運(yùn)不再生產(chǎn)。 ? ? ? ? ? 　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況 ? ? ? ? ? 　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生前現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)情況 ? ? ? ? ? 　　2021年3月24日8時(shí)15分許，在一重股份公司富拉爾基區(qū)本部院內(nèi)設(shè)備能源管控中心燃?xì)鈴S凈化區(qū)域4#、5#洗滌塔中間位置，燃?xì)鈴S員工于洪剛、張巖、張純友按照該廠檢維修計(jì)劃安排，開始對(duì)雙豎管回水溝內(nèi)積存的焦油渣實(shí)施清理作業(yè)。作業(yè)使用工具為電鎬、鐵鍬、小推車。其中張巖負(fù)責(zé)使用電鎬砸碎溝內(nèi)冰凍的焦油渣，于洪剛負(fù)責(zé)使用鐵鍬裝車，張純友負(fù)責(zé)使用小推車將焦油渣運(yùn)送至晾曬平臺(tái)。 ? ? ? ? ? 　?。ǘ┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過 ? ? ? ? ? 　　8時(shí)35分許，張純友使用小推車運(yùn)送焦油渣至晾曬平臺(tái)附近、張巖在溝內(nèi)繼續(xù)使用電鎬砸碎冰凍的焦油渣、于洪剛站在張巖身后休息時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)突然發(fā)生燃爆。爆炸造成4#洗滌塔底部空氣預(yù)熱層爆裂、整體倒塌，6#洗滌塔底部空氣預(yù)熱層爆裂，周邊多處附屬管道、配套設(shè)施損毀，整流間附近變壓器室起火。爆炸產(chǎn)生沖擊波，致使周邊多處廠房玻璃破碎。 ? ? ? ? ? 　?。ㄈ?yīng)急處置情況 ? ? ? ? ? 　　燃爆事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員第一時(shí)間將受傷的張巖、張弛救出。一重股份公司保衛(wèi)部和燃?xì)鈴S管理人員迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，立即撥打119和120電話報(bào)警請(qǐng)求救援，組織現(xiàn)場(chǎng)人員疏散，進(jìn)行員工清點(diǎn)，同時(shí)向市應(yīng)急管理局報(bào)告事故情況。區(qū)消防救援大隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后全力撲救，火情被迅速撲滅，并搜救出1名傷者于洪剛。120急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，確認(rèn)于洪剛已死亡，其余6名傷者張巖、張弛、宋驍、劉金奇、玄艷龍、徐慶富被分別送至齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、富拉爾基區(qū)明珠醫(yī)院和齊齊哈爾建華醫(yī)院救治。市應(yīng)急管理局接到報(bào)告后，立即向市委市政府總值班室和省應(yīng)急廳值班室報(bào)告事故情況。市政府主要領(lǐng)導(dǎo)和主管領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)即作出啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)、維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)穩(wěn)定、迅速救治傷員的批示。公安部門和應(yīng)急部門主要領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)相關(guān)人員第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，組織、指導(dǎo)開展事故應(yīng)急處置工作。 ? ? ? ? ? 　　三、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)?? ?　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生的直接原因?? ? ? ? ? ? 　　經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定，事故發(fā)生的直接原因是：洗滌塔在2020年3月末停運(yùn)吹掃后的近一年時(shí)間里，內(nèi)部存積的焦油渣、焦油等物質(zhì)在長(zhǎng)時(shí)間閑置狀態(tài)下，產(chǎn)生了含有烷烴和一氧化碳的揮發(fā)性可燃?xì)怏w（依據(jù)《一重燃?xì)鈴S7#洗滌塔氣體、煙氣組份分析報(bào)告》和《黑龍江省齊齊哈爾生態(tài)環(huán)境監(jiān)測(cè)中心監(jiān)測(cè)報(bào)告》分析，混合可燃?xì)怏w中含有烷烴和一氧化碳），直接富積在洗滌塔下部空氣預(yù)熱層相對(duì)密閉空間內(nèi)，達(dá)到了燃爆極限濃度，并蔓延至聯(lián)通的空氣進(jìn)口管道系統(tǒng)?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員存在違規(guī)吸煙現(xiàn)象，并將煙頭扔至4#洗滌塔人孔內(nèi)，遇可燃?xì)怏w引發(fā)燃爆。 ? ? ? ? ? 　?。ǘ┦鹿拾l(fā)生的間接原因 ? ? ? ? ? 　　一是一重股份公司安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)和安全生產(chǎn)大體檢大執(zhí)法大培訓(xùn)大曝光“四大行動(dòng)”開展不到位，雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)開展不到位，安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理工作不深、不細(xì)。設(shè)備能源管控中心和燃?xì)鈴S在組織開展檢維修作業(yè)前，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、排查不到位，未發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)有限空間內(nèi)積存的可燃?xì)怏w。 ? ? ? ? ? 　　二是一重股份公司安全生產(chǎn)管理相關(guān)規(guī)章制度內(nèi)容不完善，執(zhí)行不到位，檢查不嚴(yán)格。公司各級(jí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全管理制度中均對(duì)“禁止流動(dòng)吸煙”行為進(jìn)行了原則性要求，但對(duì)易燃易爆場(chǎng)所作業(yè)禁止攜帶火種未做明確規(guī)定；對(duì)流動(dòng)吸煙人員明確了相應(yīng)處罰規(guī)定，但對(duì)有關(guān)管理人員應(yīng)承擔(dān)的管理責(zé)任未做相應(yīng)的處罰規(guī)定；重點(diǎn)場(chǎng)所的反“三違”檢查頻次和檢查責(zé)任、檢查方式未做明確規(guī)定。 ? ? ? ? ? 　　三是一重股份公司組織開展現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不到位。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違規(guī)吸煙行為；安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)實(shí)效性差?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，違規(guī)吸煙現(xiàn)象客觀存在。 ? ? ? ? ? 　　四是一重股份公司燃?xì)鈴S執(zhí)行《冶金企業(yè)和有色金屬企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)定》（原國(guó)家安監(jiān)總局第91號(hào)令）不嚴(yán)格。對(duì)涉及煤氣等易燃易爆危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、輸送、使用、儲(chǔ)存設(shè)施等重點(diǎn)防火部位采取的防火、防爆措施不到位?！　。ㄈ┦鹿市再|(zhì) ? ? ? ? ? 　　經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，中國(guó)第一重型機(jī)械股份公司“3·24”煤氣洗滌塔燃爆事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故?！　∷?、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議 ? ? ? ? ? 　?。ㄒ唬┦鹿视嘘P(guān)責(zé)任人員 ? ? ? ? ? 　　1.張巖，燃?xì)鈴S燃?xì)膺\(yùn)行組乙班班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作。對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位；現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議一重股份公司依據(jù)本單位獎(jiǎng)懲規(guī)定給予處理。 ? ? ? ? ? 　　2.王立民，燃?xì)鈴S安技長(zhǎng)，負(fù)責(zé)燃?xì)鈴S全面安全生產(chǎn)工作。對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位；組織開展安全教育不到位；組織開展現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議一重股份公司依據(jù)本單位獎(jiǎng)懲規(guī)定給予處理。 ? ? ? ? ? 　　3.于賀龍，燃?xì)鈴S分管安全生產(chǎn)工作的副廠長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織燃?xì)鈴S安全生產(chǎn)工作。組織開展檢維修作業(yè)前現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、排查不到位；組織開展現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不到位；組織開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議一重股份公司依據(jù)本單位獎(jiǎng)懲規(guī)定給予處理。 ? ? ? ? ? 　　4.王戰(zhàn)民，燃?xì)鈴S廠長(zhǎng)，負(fù)責(zé)燃?xì)鈴S全面工作，是燃?xì)鈴S安全生產(chǎn)工作第一責(zé)任人。組織開展檢維修作業(yè)前現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、排查不到位；組織開展現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不到位；組織開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議一重股份公司依據(jù)本單位獎(jiǎng)懲規(guī)定給予處理。 ? ? ? ? ? 　　5.孫強(qiáng)，管控中心分管安全生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)組織管控中心安全生產(chǎn)工作。組織、指導(dǎo)基層單位開展安全生產(chǎn)管理工作不到位、各項(xiàng)措施落實(shí)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議一重股份公司依據(jù)本單位《安全環(huán)保責(zé)任狀》等有關(guān)規(guī)定給予處理。 ? ? ? ? ? 　　6.王介平，管控中心黨委書記、總經(jīng)理，負(fù)責(zé)管控中心全面工作，是管控中心安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。組織、指導(dǎo)基層單位開展安全生產(chǎn)管理工作不到位、各項(xiàng)措施落實(shí)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議一重股份公司依據(jù)本單位《安全環(huán)保責(zé)任狀》等有關(guān)規(guī)定給予處理。 ? 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? ? ? ??? ? ? ? ???齊齊哈爾市人民政府???????? ????????????中國(guó)第一重型機(jī)械股份公司“3.24”事故調(diào)查組???? ? ? ? ? ? ? 2021年7月23日