江西南昌西湖區(qū)“6·29”高墜亡人一般事故調(diào)查報(bào)告?2023年6月29日14時04分，位于西湖區(qū)X小區(qū)，空調(diào)維修工人陳某某進(jìn)行空調(diào)維修作業(yè)過程中，不慎從16樓墜落至3樓平臺，經(jīng)“120”救護(hù)車醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場搶救無效，宣布死亡。事故發(fā)生后，西湖區(qū)政府高度重視，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號令）等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)西湖區(qū)人民政府批準(zhǔn)，于2023年7月13日，成立了西湖區(qū)“6·29”高墜亡人一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組由區(qū)應(yīng)急管理局為組長單位，區(qū)總工會、桃花街道、西湖公安分局分別派員組成。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、取證、調(diào)閱相關(guān)資料、對有關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查詢問、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定西湖區(qū)“6·29”高墜亡人事故，是一起主要因維修工人無證違章冒險作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：一、事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況?? ?（一）事故發(fā)生單位基本情況南昌市青云譜區(qū)易升家電經(jīng)營部（以下簡稱易升家電經(jīng)營部）；類型：個體工商戶；統(tǒng)一社會信用代碼：92360104MA39W33A4F；經(jīng)營者：魏某某；組織形式：個人經(jīng)營；注冊日期：2021年02月08日；登記機(jī)關(guān)：南昌市青云譜區(qū)市場監(jiān)督管理局；登記日期：2017年02月08日；經(jīng)營場所：南昌市青云譜區(qū)楞上萬村12號；經(jīng)營范圍：一般項(xiàng)目：家用電器銷售、安裝及維修服務(wù)（除許可業(yè)務(wù)外，可自主依法經(jīng)營法律法規(guī)非禁止或限制的項(xiàng)目）。易升家電經(jīng)營部的經(jīng)營者魏某某與萬某為夫妻關(guān)系，日常的空調(diào)安裝與維修業(yè)務(wù)由萬某負(fù)責(zé)。（二）事故相關(guān)單位情況廣州松下空調(diào)器有限公司（以下簡稱廣州松下公司）;類型：有限責(zé)任公司（中外合資）;統(tǒng)一社會信用代碼：91440113618415363D;法定代表人：謝某;注冊資本：肆仟壹佰玖拾萬元（美元）;成立日期：1993年06月07日;登記機(jī)關(guān)：廣州市番禺區(qū)市場監(jiān)督管理局;登記日期：2023年05月23日;住所：廣州市番禺區(qū)鐘村萬寶基地萬寶北街28號;經(jīng)營范圍：電氣機(jī)械和器材制造業(yè)（具體經(jīng)營項(xiàng)目請登錄國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)查詢，網(wǎng)址：http//www.gsxt.gov.cn。涉及國家規(guī)定實(shí)施準(zhǔn)入特別管理措施的外商投資企業(yè)，經(jīng)營范圍以審批機(jī)關(guān)核定的為準(zhǔn)；依法需經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。）?? ?（三）合同承攬情況易升家電經(jīng)營部（甲方）于2023年4月1日與廣州松下公司（乙方）簽訂《2023年度松下空調(diào)器小型機(jī)指定服務(wù)店售后服務(wù)承攬基本合同書》，承攬期限自2023年4月1日起至2023年12月31日止。易升家電經(jīng)營部接受廣州松下公司分派的服務(wù)作業(yè)訂單，按照《空調(diào)作業(yè)安全手冊》開展空調(diào)的安裝與維修業(yè)務(wù)，為用戶提供相關(guān)服務(wù)后，將作業(yè)憑證交回廣州松下空調(diào)器有限公司，廣州松下空調(diào)器有限公司審核支付相關(guān)服務(wù)報(bào)酬。合同中第8.1款③“甲方在提供服務(wù)的過程中，有責(zé)任為從事高空作業(yè)或者其他安全隱患的工作人員購買雇主責(zé)任險或意外險，并采取足夠的防范措施確保服務(wù)人員和他人的生命財(cái)產(chǎn)安全，如因疏忽或者未盡合理注意義務(wù)導(dǎo)致第三方或者乙方損失的，由甲方承擔(dān)責(zé)任，導(dǎo)致乙方損失的，還應(yīng)賠償乙方由此遭受的損失”。第9.1.4款“乙方舉辦培訓(xùn)活動時，甲方需組織甲方服務(wù)人員參加，并通過考試取得服務(wù)資質(zhì)。未取得資質(zhì)認(rèn)定的人員，禁止安裝、維修松下空調(diào)”。廣州松下公司每年采取線上和線下培訓(xùn)的方式，不定期對服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行安全教育培訓(xùn)及考核，易升家電經(jīng)營部報(bào)備的安全教育培訓(xùn)及考核人員名單為萬某和吳繼紅，兩人均參加安全教育培訓(xùn)并通過考核。?? ?（四）空調(diào)維修派單情況西湖區(qū)X小區(qū)X室業(yè)主李某某，通過撥打廣州松下公司售后服務(wù)電話（4008811315），請求維修空調(diào)技術(shù)工人上門維修空調(diào)漏水故障，廣州松下公司通過系統(tǒng)下傳至易升家電經(jīng)營部，易升家電經(jīng)營部接單后，萬某通過微信形式雇請陳某某上門維修。（五）當(dāng)事人信息陳某某，戶籍地：南昌安義縣，未參加廣州松下公司組織的安全教育培訓(xùn)，取得服務(wù)資質(zhì)。經(jīng)查詢，未取得“高處安裝、維護(hù)、拆除作業(yè)”特種作業(yè)操作證。二、事故現(xiàn)場勘查情況（一）墜落位置事故發(fā)生時間為2023年6月29日14時04分，事故地點(diǎn)位于X小區(qū)X室南側(cè)臥室窗戶外側(cè)，陳某某在爬出窗臺時，窗戶的平開窗支撐開關(guān)斷裂，金屬自鎖扣從支撐開關(guān)處滑脫，陳某某從16樓墜落至3層平臺，墜落高度約40米，具體見圖（二）當(dāng)事人安全帶穿戴情況?? ?經(jīng)現(xiàn)場勘查，陳某某身上僅有一根3米左右的作業(yè)繩，身上未系掛安全繩和穿戴安全帶，其攜帶的作業(yè)包內(nèi)未見安全帶。三、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處置情況??（一）事故發(fā)生經(jīng)過2023年6月29日9時許，業(yè)主李某某，通過撥打廣州松下公司售后服務(wù)電話（4008811315），請求維修空調(diào)技術(shù)工人上門維修空調(diào)漏水故障。廣州松下公司將該業(yè)務(wù)通過系統(tǒng)，派單至易升家電經(jīng)營部。9時17分，萬某電話聯(lián)系李某某，詢問空調(diào)品牌型號及漏水問題。萬某了解情況后，通過微信雇請空調(diào)維修師傅陳某某上門維修。隨后，陳某某與李某某進(jìn)行了電話聯(lián)系，雙方約定，當(dāng)日下午14時上門維修。13時40分許，陳某某到業(yè)主李某某家中，向李某某詢問空調(diào)漏水的位置，李某某告知南側(cè)次臥空調(diào)的右下角漏水。陳某某進(jìn)入臥室查看情況后，判定漏水的原因?yàn)榉课萃鈧?cè)的排水管扭曲導(dǎo)致漏水。陳某某先通過用拖把桿和掃把桿將排水管疏通直的方式，解決排水管扭曲的問題，因李某某提供的拖把桿和掃把桿的長度不夠，陳某某到門口穿上旅游鞋回到南側(cè)臥室，在窗臺邊，陳某某將作業(yè)繩的金屬自鎖扣一端系在身上，另一端固定在窗戶的平開支撐開關(guān)上。準(zhǔn)備從窗戶處攀爬至室外進(jìn)行作業(yè)。李某某見狀，多次提醒到：“你這樣不行，太危險了，上次維修都是兩個人一起的”，陳某某未聽從勸阻，邊攀爬出窗戶外邊說“都是看個人的”。陳某某剛爬出窗戶就墜落至3層平臺。?? ?（二）事故救援情況李某某見狀后，嚇得大哭大叫，其丈夫章某某從客廳跑過來詢問情況后，第一時間撥打了“110”。李某某撥打了“120”，并將現(xiàn)場情況電話告知了萬某。區(qū)應(yīng)急管理局接到事故報(bào)告后，立即組織西湖公安分局、桃花街道相關(guān)負(fù)責(zé)人及工作人員趕赴事故現(xiàn)場，開展現(xiàn)場應(yīng)急處置，并安排相關(guān)單位和人員妥善做好善后工作（三）人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況??1.人員傷亡情況：陳某某，南昌安義縣人，死亡。2.直接經(jīng)濟(jì)損失。共造成直接經(jīng)濟(jì)損失35.5萬元（主要是一次性傷亡補(bǔ)償金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金等費(fèi)用）。四、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)（一）直接原因陳某某將作業(yè)繩的金屬自鎖扣一端固定在窗戶的平開窗支撐開關(guān)上，剛從窗戶處攀爬至室外時，因窗戶的平開窗支撐開關(guān)強(qiáng)度不足發(fā)生斷裂，作業(yè)繩的金屬自鎖扣從支撐開關(guān)處滑脫，致使陳某某從16樓墜落至3層平臺，導(dǎo)致死亡，是該起事故發(fā)生的直接原因。?? ?（二）間接原因1.空調(diào)維修工人陳某某無證違章冒險作業(yè)，安全防范意識缺失。一是陳某某未取得“高處安裝、維護(hù)、拆除作業(yè)”特種作業(yè)操作證。二是進(jìn)行室外高處維修作業(yè)時，未穿戴安全帶。三是將作業(yè)繩金屬自鎖扣固定在窗戶的平開窗支撐開關(guān)上，作業(yè)繩的金屬自鎖扣的固定點(diǎn)不符合安全規(guī)范要求，且多次忽視業(yè)主李某某的提醒。無證違章冒險作業(yè)。2.易升家電經(jīng)營部安全生產(chǎn)主體責(zé)任缺失。一是雇傭未取得“高處安裝、維護(hù)、拆除作業(yè)”特種作業(yè)操作證的陳某某進(jìn)行空調(diào)安裝與維修。二是未向陳某某提供安全帶、安全繩等勞動防護(hù)用品，均由陳某某個人自備。三是安全教育培訓(xùn)缺失，事發(fā)前，陳某某共接受易升家電經(jīng)營部7單松下空調(diào)安裝與維修業(yè)務(wù)，未對陳某某進(jìn)行安全教育及考核。四是現(xiàn)場安全管理缺失，涉及高空作業(yè)，易升家電經(jīng)營部安排一人作業(yè)模式，現(xiàn)場無人對陳某某室外高空作業(yè)進(jìn)行安全管理，現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)缺失。（三）事故性質(zhì)事故調(diào)查組通過調(diào)查取證和分析,認(rèn)定該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任分析及處理建議?? ?根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實(shí)的情況和事故原因分析，認(rèn)定下列人員和單位應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并提出如下處理建議：（一）對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議1.陳某某，無證違章冒險作業(yè)，在空調(diào)維修過程中，未系掛安全繩和穿戴安全帶，將作業(yè)繩一端的金屬自鎖扣固定在強(qiáng)度不足的窗戶平開支撐開關(guān)上，且多次忽視業(yè)主李某某的安全提醒。剛從窗戶處攀爬至室外時，因窗戶的平開窗支撐開關(guān)強(qiáng)度不足發(fā)生斷裂，作業(yè)繩的金屬自鎖扣從支撐開關(guān)處滑脫，致使陳某某從16樓墜落至3層平臺，對事故負(fù)有主要責(zé)任。鑒于其死亡，建議不予追究責(zé)任。2.萬某，作為易升家電經(jīng)營部實(shí)際負(fù)責(zé)人。未組織陳某某參加廣州松下公司舉辦的線上線下教育培訓(xùn)及考核，未投入資金，保障陳某某涉高空作業(yè)所需的安全繩、安全帶等勞動防護(hù)用品；陳某某進(jìn)行室外高空作業(yè)時，未督促、檢查其工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由南昌市西湖區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款規(guī)定，給予萬某罰款2022年年收入40％的行政處罰。（二）對責(zé)任單位的處理建議?? ?易升家電經(jīng)營部：未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，雇傭未取得“高處安裝、維護(hù)、拆除作業(yè)”特種作業(yè)操作證的陳某某進(jìn)行空調(diào)安裝與維修；未向陳某某提供勞動防護(hù)用品，安全帶、安全繩等勞動防護(hù)用品；未對陳某某進(jìn)行安全教育培訓(xùn)及考核；未安排專人對陳某某室外高空作業(yè)進(jìn)行安全管理，現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)缺失，對事故負(fù)有管理責(zé)任。建議由南昌市西湖區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款規(guī)定，給予易升家電經(jīng)營部罰款人民幣30萬元的行政處罰。六、事故防范措施及建議為更好地規(guī)范空調(diào)安裝、維修作業(yè)，確保作業(yè)安全，針對本次事故，提出以下幾點(diǎn)防范措施建議：（一）易升家電經(jīng)營部要強(qiáng)化生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責(zé)任落實(shí)。加大安全投入，保證安全投入的有效實(shí)施，為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。要加強(qiáng)對從業(yè)人員的從業(yè)資格管理，強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，提高安全防范意識；要加強(qiáng)對生產(chǎn)現(xiàn)場監(jiān)督檢查，嚴(yán)防違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動紀(jì)律的“三違”行為。（二）廣州松下公司要進(jìn)一步加強(qiáng)對售后服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)的安全管理和監(jiān)督檢查，突出對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)、勞動防護(hù)用品配發(fā)及正確使用、特種作業(yè)人員持證上崗等事項(xiàng)的嚴(yán)格審核，督促售后網(wǎng)點(diǎn)企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。?? ?（三）各街道要深入開展“安全宣傳進(jìn)社區(qū)、進(jìn)家庭”活動，督促屬地各服務(wù)企業(yè)加強(qiáng)對小區(qū)外墻維修、空調(diào)安裝與維修等涉高空作業(yè)排查的力度。要指導(dǎo)、督促物業(yè)服務(wù)企業(yè)加大對外來施工、安裝作業(yè)的人員防護(hù)用具檢查。加強(qiáng)外來作業(yè)人員安全風(fēng)險告知，增強(qiáng)安全意識，對事故隱患做到早發(fā)現(xiàn)、早控制、早消除。?????西湖區(qū)“6·29”高墜亡人一般生產(chǎn)安全???事故調(diào)查組???2023年9月4日