江蘇鴻恩智能科技有限公司“3.2”墜落 事故調(diào)查報(bào)告??? ? ? ? ??2022年3月2日上午10時(shí)30分左右，江蘇福順鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司承建的江蘇鴻恩智能科技有限公司年產(chǎn)4000噸升降式爬架鏈條和礦用高強(qiáng)度大規(guī)格圓環(huán)鏈項(xiàng)目（以下簡稱鴻恩科技圓環(huán)鏈項(xiàng)目）建筑工地，發(fā)生一起彩鋼瓦搬運(yùn)工墜落事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約176.4萬元人民幣。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，2022年3月4日，經(jīng)縣政府批準(zhǔn)，成立了由縣應(yīng)急管理局牽頭，縣監(jiān)察委、總工會(huì)、公安局、住建局、張寨鎮(zhèn)人民政府有關(guān)部門組成的江蘇鴻恩智能科技有限公司“3.2”墜落事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），共同參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組堅(jiān)持科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、詢問有關(guān)人員、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位、部門的處理建議，并提出了事故防范措施建議。?? ?一、事故地點(diǎn)、相關(guān)單位和死亡人員概況（一）事故地點(diǎn)沛縣張寨鎮(zhèn)工業(yè)集聚區(qū)6號(hào)，鴻恩科技圓環(huán)鏈項(xiàng)目1#廠房南端中間位置，屋面高度約12米。（二）相關(guān)單位概況1.建設(shè)單位江蘇鴻恩智能科技有限公司，成立于2021年5月21日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320322MA263C6386，注冊資金：5000萬元整，法定代表人：劉浩然，公司位于江蘇省徐州市沛縣張寨鎮(zhèn)工業(yè)集聚區(qū)6號(hào)，經(jīng)營范圍為一般項(xiàng)目：科技推廣和應(yīng)用服務(wù)；智能基礎(chǔ)制造裝備制造；金屬結(jié)構(gòu)制造；建筑裝飾、水暖管道零件及其他建筑用金屬制品制造；金屬鏈條及其他金屬制品制造；鋼壓延加工；非金屬礦及制品銷售；高性能有色金屬及合金材料銷售（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng)）。2.承建單位江蘇福順鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司，成立于2010年6月10日，工商注冊號(hào)：320322000202009020015，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913203225570907950，注冊資金4000萬元整，法定代表人：王新雷，公司位于沛縣金鳳凰建材裝飾城19號(hào)樓1、2、3、4號(hào)房，經(jīng)營范圍包含：結(jié)構(gòu)性金屬制品制造、安裝、銷售、房屋建筑、市政工程、地基基礎(chǔ)工程、機(jī)電設(shè)備安裝工程施工、建筑裝飾（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)），許可項(xiàng)目：建筑勞務(wù)分包；各類工程建設(shè)活動(dòng)；房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目工程總承包；建筑用鋼筋產(chǎn)品生產(chǎn)；建筑物拆除作業(yè)（爆破作業(yè)除外）(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)，具體經(jīng)營項(xiàng)目以審批結(jié)果為準(zhǔn)），一般項(xiàng)目：建筑用鋼筋產(chǎn)品銷售；園林綠化工程施工；土石方工程施工；工程管理服務(wù)；建筑工程機(jī)械與設(shè)備租賃；防腐材料銷售；金屬結(jié)構(gòu)銷售；地址勘查技術(shù)服務(wù)；五金產(chǎn)品批發(fā)；建筑材料銷售；光伏設(shè)備及元器件銷售；保溫材料銷售；水泥制品銷售；軌道交通工程機(jī)械及部件銷售；公路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測服務(wù)；普通機(jī)械設(shè)備安裝服務(wù)（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自住開展經(jīng)營活動(dòng)）安全生產(chǎn)許可證：（蘇）JZ安許證字〔2018〕004187，有效期：2018年12月29日至2024年12月27日，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書：編號(hào)D332209090，有效期至2023年11月26日，資質(zhì)類別及等級(jí)：建筑工程總承包叁級(jí)；施工勞務(wù)不分等級(jí)；證書編號(hào)：D232160346，有效期至2024年1月10日，資質(zhì)類別及等級(jí)：鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包貳級(jí)。?? ?3.監(jiān)理公司徐州華揚(yáng)工程項(xiàng)目管理有限公司，成立于2011年12月6日，注冊地址：徐州市泉山區(qū)三環(huán)西路297號(hào)徐州生物工程職業(yè)技術(shù)學(xué)院大學(xué)科技園E座一層，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320300586653016D，工商注冊號(hào)：320300000201711300021，法定代表人：張衛(wèi)，注冊資金：300萬元整，經(jīng)營范圍：工程項(xiàng)目管理服務(wù)；房屋建筑工程監(jiān)理；建設(shè)工程技術(shù)咨詢；技術(shù)服務(wù)；市政公用工程監(jiān)理；工程預(yù)、決算編審及竣工結(jié)算服務(wù)；招標(biāo)代理服務(wù)；非學(xué)歷職業(yè)技能培訓(xùn)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。企業(yè)資質(zhì)證書編號(hào)：E132034298-4/1，房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)。2022年1月9日與江蘇鴻恩智能科技有限公司簽訂了鴻恩科技圓環(huán)鏈項(xiàng)目監(jiān)理協(xié)議。（三）死亡人員情況沈兆劍，男，漢族，出生日期：1980年4月4日，身份證號(hào)：320322********7814，住址：江蘇省沛縣胡寨鎮(zhèn)湖西農(nóng)場大閘473號(hào)。事故發(fā)生時(shí)，沈兆劍在鴻恩科技圓環(huán)鏈項(xiàng)目建設(shè)工地工作，負(fù)責(zé)在廠房屋面搬運(yùn)彩鋼瓦。二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2022年3月2日上午10時(shí)30分左右，工人沈兆劍、劉西孟、魏加?xùn)|和杜鬧鬧4人為一組在鴻恩科技圓環(huán)鏈項(xiàng)目1#廠房屋面南端中間位置接由南側(cè)壓瓦機(jī)作業(yè)成型后的彩鋼瓦并向北搬運(yùn)，在結(jié)束該點(diǎn)位的彩鋼瓦搬運(yùn)工作后，杜鬧鬧和魏加?xùn)|在休息，劉西孟在整理對齊摞好的彩鋼瓦時(shí)抬頭發(fā)現(xiàn)屋面少了一個(gè)人，看到西南方向的采光板上有個(gè)洞，就喊有人掉下去了，杜鬧鬧和魏加?xùn)|嚇得不敢靠近，劉西孟走到破洞的陽光板處向下看發(fā)現(xiàn)沈兆劍趴在地面上，經(jīng)詢問三人均未看到沈兆劍什么原因踩在非承重的樹脂制采光板上，造成采光板斷裂墜落至地面。（二）應(yīng)急救援及善后處理情況事故發(fā)生后，現(xiàn)場工人立即撥打了“120”急救電話并報(bào)告江蘇福順鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司主要負(fù)責(zé)人王新雷、項(xiàng)目經(jīng)理孟憲法、安全員馬洪月等人，相關(guān)人員趕到現(xiàn)場后，組織人員保護(hù)現(xiàn)場，防止造成二次傷害?！?20”救護(hù)車趕到后對沈兆劍進(jìn)行救治，經(jīng)搶救無效死亡，隨后江蘇鴻恩智能科技有限公司工作人員撥打了“110”報(bào)警電話，唐樓派出所民警接警后進(jìn)行了現(xiàn)場勘查。三、相關(guān)事項(xiàng)調(diào)查情況（一）鴻恩科技圓環(huán)鏈項(xiàng)目概況江蘇鴻恩智能科技有限公司年產(chǎn)4000噸升降式爬架鏈條和礦用高強(qiáng)度大規(guī)格圓環(huán)鏈項(xiàng)目發(fā)包方為江蘇鴻恩智能科技有限公司，由江蘇福順鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司承建，該項(xiàng)目位于江蘇省沛縣張寨鎮(zhèn)工業(yè)集聚區(qū)6號(hào)，由1#廠房、1#綜合樓、2#綜合樓、水泵房及水池組成，其中廠房高度12.15米、跨度23.4米、長度180米；1#綜合樓高度19.35米、跨度5.5米；2#綜合樓高度19.35米、跨度5.5米。施工許可證由沛縣行政審批局頒發(fā)，施工許可編號(hào)為320322202202100101。（二）根據(jù)江蘇福順鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司2021年12月8日下發(fā)的《法定代表人授權(quán)書》，鴻恩科技圓環(huán)鏈項(xiàng)目的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人是孟憲法，安全員是馬洪月。（三）事故發(fā)生后，江蘇鴻恩智能科技有限公司“3.2”墜落事故調(diào)查組依次對江蘇福順鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司法定代表人兼總經(jīng)理王新雷、鴻恩科技圓環(huán)鏈項(xiàng)目項(xiàng)目經(jīng)理孟憲法、安全員馬洪月、班組長賈方傲、彩鋼瓦工人杜鬧鬧、劉西孟、魏加?xùn)|等人進(jìn)行詢問。（四）事故發(fā)生時(shí)，鴻恩科技圓環(huán)鏈項(xiàng)目1#廠房主體已建成，屋面第一層彩鋼瓦已鋪設(shè)完成，正在進(jìn)行鋪設(shè)保溫材料和第二層彩鋼瓦；1#綜合樓、2#綜合樓基礎(chǔ)已完成，主體還未開工建設(shè)。目前，該項(xiàng)目施工工地已停工。（五）相關(guān)單位安全管理情況承建單位江蘇福順鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司對員工進(jìn)行了崗前的三級(jí)安全培訓(xùn)，并記錄了安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果①；每日召開班前會(huì)，進(jìn)行安全交底，提出第二層屋面彩板安裝時(shí)，應(yīng)以第一層彩板為工作平臺(tái)，注意采光板位置不得踩踏；為從業(yè)人員提供發(fā)放了安全帶、安全帽等勞動(dòng)防護(hù)用品②；專職安全員馬洪月對施工現(xiàn)場開展了安全檢查，填寫了安全動(dòng)態(tài)管理檢查表，對存在的主要問題進(jìn)行督促隱患整改；施工工地大門處宣傳欄和廠房墻面上張貼了安全警示標(biāo)識(shí)。注①《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第三十六條第二款：施工單位應(yīng)當(dāng)對管理人員和作業(yè)人員每年至少進(jìn)行一次安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，其教育培訓(xùn)情況記入個(gè)人工作檔案；《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第四款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果。注②《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十二條：生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。（六）相關(guān)部門安全監(jiān)管情況縣住建局安監(jiān)站負(fù)責(zé)對縣行政區(qū)域內(nèi)的建筑施工安全管理工作，對建筑工程的安全施工措施、方案進(jìn)行審查，對建筑施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)進(jìn)行監(jiān)督抽查。2021年10月12日，縣住建局安監(jiān)站安監(jiān)員朱文鳳一組3人對鴻恩科技圓環(huán)鏈項(xiàng)目施工工地開展了檢查，該項(xiàng)目當(dāng)天未施工。根據(jù)安監(jiān)站今年的節(jié)后復(fù)工檢查計(jì)劃，3月9日應(yīng)對張寨鎮(zhèn)備案建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行檢查。（七）現(xiàn)場勘察情況沈兆劍墜落位置為鴻恩科技圓環(huán)鏈項(xiàng)目1#廠房屋面南側(cè)中間位置離南端女兒墻約3米處的采光板上，距地面位置約12米。四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）事故發(fā)生原因1、直接原因事故當(dāng)天沈兆劍的工作區(qū)域在墜落處陽光板東側(cè)的八米寬彩鋼瓦上，壓瓦機(jī)出瓦口在該彩鋼瓦中間位置靠近南端，出瓦寬度820毫米，沈兆劍所在位置為出瓦末端的西側(cè)，離墜落處陽光板東西水平距離近3米，沈兆劍在工作期間，未按要求在施工區(qū)域作業(yè)，導(dǎo)致沈兆劍踩到陽光板上造成陽光板斷裂墜落，是造成該起事故發(fā)生的直接原因。2、間接原因沈兆劍安全意識(shí)淡薄，作業(yè)期間擅自脫崗。（二）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查，該事故是因作業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，致使作業(yè)人員違章作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三條第一款第（四）項(xiàng)之規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任者的處理建議（一）不予追究責(zé)任人員（1人）沈兆劍，江蘇福順鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司彩鋼瓦搬運(yùn)工，安全意識(shí)淡薄，作業(yè)期間擅自脫崗，未按要求在施工區(qū)域作業(yè)，對這起事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于沈兆劍在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。（二）相關(guān)人員行政處罰建議（4人）1.王新雷，江蘇福順鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司法定代表人，沒依法履行主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查公司安全生產(chǎn)工作不到位，對該起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)有一定責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)之規(guī)定③，建議縣應(yīng)急局對王新雷處上一年年收入40％的罰款。2．孟憲法，江蘇福順鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司項(xiàng)目部經(jīng)理，作為項(xiàng)目部安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，工作責(zé)任心不強(qiáng)，沒有依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作缺失，對該起事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)之規(guī)定④，建議縣應(yīng)急管理局對孟憲法處4000元人民幣的罰款。注③《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。注④《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)：生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負(fù)責(zé)人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產(chǎn)經(jīng)營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負(fù)責(zé)人、其他有關(guān)人員處1000元以上1萬元以下的罰款：（一）違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)的。3.馬洪月，江蘇福順鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司項(xiàng)目部專職安全員，沒依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作不到位，對現(xiàn)場施工安全把控不嚴(yán)履職缺失，對該起事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議縣應(yīng)急管理局對馬洪月處6000元人民幣的罰款。4.蔡成明，徐州華揚(yáng)工程項(xiàng)目管理有限公司總監(jiān)理工程師，全面負(fù)責(zé)鴻恩科技圓環(huán)鏈項(xiàng)目監(jiān)理工作，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未嚴(yán)格按照現(xiàn)行法律法規(guī)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理，對該起事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議縣應(yīng)急管理局對蔡成明處4000元人民幣的罰款。（三）相關(guān)單位行政處罰建議（1家）江蘇福順鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司在鴻恩科技圓環(huán)鏈項(xiàng)目中，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，對現(xiàn)場施工安全把控不嚴(yán)，對該起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定⑤，建議縣應(yīng)急管理局對江蘇福順鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司處以35萬元人民幣的罰款。注⑤《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。六、事故教訓(xùn)及防范措施（一）企業(yè)依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任1. 江蘇福順鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司要進(jìn)一步強(qiáng)化建筑施工安全工作，認(rèn)真貫徹執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程，加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)，督促從業(yè)人員正確佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品，完善企業(yè)和施工現(xiàn)場的作業(yè)安全管理規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行建設(shè)工程安全生產(chǎn)條件審查制度，落實(shí)項(xiàng)目經(jīng)理、安全員的責(zé)任。對于危險(xiǎn)性較大的施工現(xiàn)場，要設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)。加強(qiáng)安全管理和檢查力度，全面落實(shí)各項(xiàng)安全防范措施，確保施工安全。2.?徐州華揚(yáng)工程項(xiàng)目管理有限公司要進(jìn)一步完善相關(guān)監(jiān)理制度，依法嚴(yán)格履行監(jiān)理職責(zé)，加強(qiáng)施工現(xiàn)場監(jiān)理，加強(qiáng)對建設(shè)重點(diǎn)區(qū)域和重點(diǎn)時(shí)段的巡檢，確保和提高監(jiān)理工作質(zhì)量，切實(shí)發(fā)揮施工現(xiàn)場監(jiān)理管控作用。（二）行業(yè)主管部門要認(rèn)真履行監(jiān)管責(zé)任縣住建局安監(jiān)站要切實(shí)加強(qiáng)行業(yè)安全監(jiān)管工作，認(rèn)真組織開展安全生產(chǎn)大檢查和專項(xiàng)檢查，督促建筑企業(yè)加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的安全意識(shí)，加強(qiáng)對現(xiàn)場施工安全的把控力度，督促從業(yè)人員正確佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品，確保施工安全。沛縣人民政府“3.2”事故調(diào)查組2022年6月20日