北京市華夏長城高級潤滑油有限責(zé)任公司“9·3”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告 ?　　2021年9月3日15時31分左右，位于大興區(qū)龐各莊鎮(zhèn)田園路22號的北京市華夏長城高級潤滑油有限責(zé)任公司發(fā)生一起爆炸事故，造成3人受傷?！　∈鹿拾l(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《北京市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，大興區(qū)人民政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)人力資源和社會保障局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會、龐各莊鎮(zhèn)人民政府組成的事故調(diào)查組，并依法邀請區(qū)紀(jì)委區(qū)監(jiān)委參加。區(qū)應(yīng)急管理局聯(lián)合區(qū)市場監(jiān)督管理局、區(qū)消防救援支隊、龐各莊鎮(zhèn)人民政府等單位，聘請北京市燃?xì)饧叭細(xì)庥镁弋a(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗站、北京理工大學(xué)爆炸國家重點實驗室、北京石油化工學(xué)院及危險化學(xué)品、特種設(shè)備、燃?xì)獾确矫娴膶＜覍κ鹿试蜷_展了分析調(diào)查，認(rèn)定了事故性質(zhì)?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：　　一、基本情況　?。ㄒ唬┦掳l(fā)單位基本情況?? ?　　事發(fā)單位為北京市華夏長城高級潤滑油有限責(zé)任公司（以下簡稱：華夏長城公司），成立于1995年7月，注冊在北京市大興區(qū)龐各莊鎮(zhèn)工業(yè)開發(fā)區(qū)西區(qū)田園路22號，法定代表人高賢義，統(tǒng)一社會信用代碼：911101151028749138。主要經(jīng)營范圍：潤滑油調(diào)配、分裝、生產(chǎn)防凍液、鋰基脂、塑料制品、制動液、黏度指數(shù)改進劑等?！　≡搯挝辉O(shè)有生產(chǎn)部、財務(wù)部和銷售部三個部門。生產(chǎn)部設(shè)有調(diào)合車間、燃?xì)忮仩t房和分裝車間，其中調(diào)合車間主要負(fù)責(zé)潤滑油的調(diào)合?！　。ǘ┦掳l(fā)現(xiàn)場情況　　事發(fā)地點位于該公司東北側(cè)（北臨田園路，東臨隆昌大街）。該位置由南向北有四間東西坐落的房屋，分別為庫房、燃?xì)忮仩t房和調(diào)壓間、導(dǎo)熱油和循環(huán)泵操作間、熱力間。其中，鍋爐房與調(diào)壓間之間南北方向設(shè)有一隔斷墻，隔斷墻西側(cè)為燃?xì)忮仩t，東側(cè)為燃?xì)庹{(diào)壓設(shè)備，緊鄰南墻分別設(shè)置有三道門用于通行；燃?xì)忮仩t房和調(diào)壓間、導(dǎo)熱油和循環(huán)泵操作間之間有一隔斷墻。導(dǎo)熱油和循環(huán)泵操作間內(nèi)有一隔斷墻，隔斷墻東側(cè)為導(dǎo)熱油和循環(huán)泵操作間，內(nèi)有2臺導(dǎo)熱油循環(huán)泵及導(dǎo)熱油低位儲罐；西側(cè)為兩層，上層為司爐工臨時休息室，下層為廢棄洗浴間；導(dǎo)熱油和循環(huán)泵操作間北側(cè)與熱力間有一隔斷墻及鐵門，該房間內(nèi)有供熱設(shè)備及存放有桶裝基礎(chǔ)油。?? ?　　建筑物西北側(cè)設(shè)置有一個燃?xì)庹{(diào)壓站，站內(nèi)設(shè)有兩套調(diào)壓裝置，一套為食堂供氣，一套為天然氣鍋爐供氣。調(diào)壓站西側(cè)位置有一個沼氣井與市政管線相連?！　。ㄈ┦掳l(fā)設(shè)備情況　　事發(fā)設(shè)備為導(dǎo)熱油加熱系統(tǒng)。該系統(tǒng)由天然氣鍋爐和導(dǎo)熱油管道系統(tǒng)兩個部分組成?！　?.事發(fā)天然氣鍋爐及燃?xì)庠O(shè)備安裝、使用情況　　該單位于2004年搬入現(xiàn)在經(jīng)營地址，安裝了事發(fā)導(dǎo)熱油系統(tǒng)和一臺燃煤鍋爐提供熱能。因清潔能源要求，2014年，該單位購入型號為YQW-700的有機熱載體鍋爐（額定壓力800MPa,工作壓力0.3MPa，額定溫度320℃，出口溫度120℃）并安裝，并于2015年3月在北京市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局進行了使用登記，后使用車載天然氣給鍋爐供氣。該鍋爐于2021年7月　　2018年3月，該公司安裝了現(xiàn)有天然氣鍋爐供氣系統(tǒng)：包括鍋爐用調(diào)壓箱1座和地下、地上燃?xì)夤芫€。該管線從調(diào)壓箱至鍋爐房燃?xì)庹{(diào)壓間東側(cè)墻外為地埋管線，從調(diào)壓間墻外設(shè)置地上引入口，并通過穿墻管以明管形式進入調(diào)壓間內(nèi)與天然氣鍋爐相連。同時，鍋爐房與調(diào)壓間內(nèi)設(shè)有燃?xì)鈭缶鳌⒆詣优棚L(fēng)裝置和緊急切斷閥，相關(guān)設(shè)備于2021年6月22日，經(jīng)第三方公司檢測合格。?? ?　　2018年7月，華夏長城公司與北京燃?xì)饧瘓F有限責(zé)任公司簽訂了《北京市非居民天然氣供氣合同》，由北京燃?xì)饧瘓F有限責(zé)任公司負(fù)責(zé)供氣。后華夏長城公司與北京燃?xì)饧瘓F有限責(zé)任公司第四分公司簽訂了《燃?xì)庠O(shè)施委托管理服務(wù)協(xié)議（非居民用戶燃?xì)庠O(shè)施）》，委托燃?xì)馑姆止矩?fù)責(zé)對調(diào)壓站、管線及閘井的運行、維護、檢修等進行管理?！　?.導(dǎo)熱油循環(huán)系統(tǒng)情況　　該導(dǎo)熱油循環(huán)管道安裝于2004年。該系統(tǒng)主要包括：供油管道系統(tǒng)、油氣分離器、熱油泵、膨脹罐、儲油罐及管路上設(shè)置的流量計、壓力表、溫度計和閥門等附件組成。該循環(huán)系統(tǒng)的工作原理為：天然氣鍋爐通過加熱爐膛外側(cè)的導(dǎo)熱油管路對導(dǎo)熱油進行加熱，加熱后的導(dǎo)熱油通過熱油泵在管道內(nèi)循環(huán)至攪拌設(shè)備，熱交換后，導(dǎo)熱油再次回到鍋爐內(nèi)，整個過程中導(dǎo)熱油均在導(dǎo)熱油管線內(nèi)循環(huán)。同時管路內(nèi)導(dǎo)熱油是該單位自行調(diào)配使用?！　≌麄€加熱及導(dǎo)熱油循環(huán)系統(tǒng)集就地儀表、集中控制儀表、強電控制于一體，對整個加熱爐的溫度、壓力、液位進行檢測與顯示，并對熱負(fù)荷進行全自動調(diào)節(jié)。日常的工作溫度導(dǎo)熱油加熱溫度（出油溫度）為120-130℃。　?。ㄋ模┥a(chǎn)經(jīng)營情況?? ?　　該單位主要生產(chǎn)柴機油、汽機油、液壓油和齒輪油四大類產(chǎn)品，主要使用8種基礎(chǔ)油，4種復(fù)合添加劑作為原料。生產(chǎn)工藝為物理混合，最后進行分裝。該生產(chǎn)工藝屬于物理攪拌，不存在化學(xué)反應(yīng)。該單位的生產(chǎn)經(jīng)營活動主要以訂單供應(yīng)為主。單位根據(jù)客戶訂單要求，隨時進行各類產(chǎn)品加工?！　《?、事故經(jīng)過及應(yīng)急響應(yīng)情況　　（一）事發(fā)經(jīng)過　　2021年9月3日上午9時許，華夏長城公司質(zhì)檢員根據(jù)客戶訂單要求，通知生產(chǎn)車間負(fù)責(zé)人馮某按照訂單內(nèi)容生產(chǎn)80W/90GL-4齒輪油4噸、15W/40CI-4柴機油3噸、10W/40E4柴機油4噸，46#抗磨液壓油3噸。9時30分左右，馮某、徐某到調(diào)和車間進行作業(yè)。其中馮某負(fù)責(zé)調(diào)和作業(yè)，徐某負(fù)責(zé)配合從庫房取基礎(chǔ)油和添加劑。二人上午完成了部分油品的加工工作?！　?3時許，司爐工李某開啟鍋爐。約15時左右,馮某安排徐某到鍋爐房南側(cè)庫房取添加劑，隨即徐某開始將空桶移至庫房。15時31分，李某從二層休息室下樓后進入鍋爐房內(nèi)查看，約10秒后，其從鍋爐房內(nèi)跑出，進入鍋爐房北側(cè)倉庫，約20秒后，鍋爐房及調(diào)壓間、導(dǎo)熱油和循環(huán)泵操作間、熱力間同時發(fā)生爆炸。事故發(fā)生后，事發(fā)單位人員立即趕到事發(fā)現(xiàn)場，關(guān)閉設(shè)備電源，并將本單位傷者李某、徐某救出。同時，爆炸造成事發(fā)位置東側(cè)工地干活的唐某受傷。事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打了119、120電話求救。120到場后，將傷者送醫(yī)治療。?? ?　?。ǘ┦鹿势茐那闆r　　1.建筑物損壞情況。經(jīng)現(xiàn)場勘驗，事發(fā)造成鍋爐房和調(diào)壓間、導(dǎo)熱油和循環(huán)泵操作間、熱力間東側(cè)墻體向外完全倒塌；調(diào)壓間南側(cè)墻體、調(diào)壓間與操作間之間墻體以及熱力間與操作間之間墻體，以操作間為中心向四周倒塌，整體呈現(xiàn)以操作間為中心的爆炸破壞形態(tài)；熱力間與倉庫之間、調(diào)壓間與鍋爐房之間墻體均完全倒塌，鍋爐間上方泄爆口被破壞，北側(cè)熱力間屋頂向上隆起；建筑北側(cè)倉庫窗戶及框架完全毀壞。　　2.設(shè)備設(shè)施損壞情況。鍋爐房內(nèi)沿南墻設(shè)置的天然氣管道（明管）被上方的房梁砸彎，天然氣管道與鍋爐接口處發(fā)生斷裂，設(shè)置在鍋爐房內(nèi)南側(cè)的設(shè)備電控裝置被嚴(yán)重破壞，鍋爐出油口上方設(shè)置的導(dǎo)熱油壓力表和油溫表缺失，調(diào)和車間內(nèi)部分西側(cè)玻璃被破壞?！　。ㄈ?yīng)急響應(yīng)情況?? ?　　事故發(fā)生后，大興區(qū)人民政府主管領(lǐng)導(dǎo)，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)消防救援支隊、區(qū)公安分局、區(qū)城市管理委員會、區(qū)市場監(jiān)督管理局、龐各莊鎮(zhèn)人民政府迅速反應(yīng)，相關(guān)工作人員第一時間到達現(xiàn)場，開展善后救援和應(yīng)急處置工作：　　現(xiàn)場人員15時35分撥打119報警電話，市級消防救援部門接到報警后，相繼派出31輛救援車輛和94名救援人員趕赴現(xiàn)場開展應(yīng)急救援工作。　　15時40分左右，龐各莊鎮(zhèn)人民政府立即啟動應(yīng)急預(yù)案，鎮(zhèn)黨委、政府和人大主要領(lǐng)導(dǎo)，組織辦公室、安全科、綜治辦、城管等人員第一時間到達事故現(xiàn)場進行指揮，立即進行現(xiàn)場管控、人員疏散、交通管制、電熱氣排查等應(yīng)對措施,配合相關(guān)部門開展應(yīng)急救援和調(diào)查工作。同時供電、燃?xì)?、熱力等部門也派出救援人員趕到現(xiàn)場，配合開展應(yīng)急救援工作。整體救援工作于18時15分結(jié)束。　　三、事故原因及性質(zhì)　　事故發(fā)生后，調(diào)查組聘請了北京市燃?xì)饧叭細(xì)庥镁弋a(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗站、北京理工大學(xué)爆炸國家重點實驗室、北京石油化工學(xué)院等及危險化學(xué)品、特種設(shè)備、天然氣等方面的專家，對事故原因進行了分析（日期2021年9月4日至2022年10月31日）：　?。ㄒ唬┍ㄖ行奈恢眉包c火源分析?? ?　　經(jīng)北京理工大學(xué)爆炸國家重點實驗室結(jié)合現(xiàn)場情況分析，爆炸現(xiàn)場破壞情況呈現(xiàn)明顯的體積爆炸特征，爆炸中心位于導(dǎo)熱油和循環(huán)泵操作間。操作間頂燈非防爆燈，且塑料燈罩有明顯過火現(xiàn)象；同時，操作間內(nèi)部有循環(huán)泵設(shè)備，事發(fā)當(dāng)時循環(huán)泵處于通電狀態(tài)。因此，電火花、高溫?zé)岜砻?、摩擦撞擊等都有引發(fā)爆炸的可能?！　。ǘ┲苯釉蚍治觥　≌{(diào)查組根據(jù)現(xiàn)場情況分析可能有以下幾種原因：一是天然氣大量泄漏發(fā)生爆炸；二是華夏長城公司內(nèi)部沼氣池內(nèi)沼氣通過下水道進入鍋爐房等房間遇點火源引發(fā)爆炸；三是導(dǎo)熱油裂解后自身產(chǎn)生易燃易爆氣體引發(fā)爆炸?！　?.經(jīng)北京市燃?xì)饧叭細(xì)庥镁弋a(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗站對事發(fā)燃?xì)夤苈愤M行檢測：一是用于供氣的地埋管線和鍋爐房和調(diào)壓間內(nèi)的明管均不存在泄漏情況；二是事發(fā)前鍋爐房及調(diào)壓間內(nèi)3個燃?xì)鈭缶骶ぷ髡?，且燃?xì)鈭缶鲾?shù)據(jù)采集裝置中未發(fā)現(xiàn)事發(fā)當(dāng)天有燃?xì)庑孤﹫缶畔??！　?.經(jīng)對爆炸房間內(nèi)的下水管道口進行現(xiàn)場勘驗：一是未發(fā)現(xiàn)鍋爐房內(nèi)部有下水管道口，可燃性氣體在鍋爐房及調(diào)壓間無串聯(lián)通道；二是未發(fā)現(xiàn)房間內(nèi)地下管線有可燃性氣體存在；三是該單位沼氣池井蓋非全封閉狀態(tài)。?? ?　　3.關(guān)于導(dǎo)熱油裂解產(chǎn)生可燃性氣體引發(fā)爆炸的情況， 經(jīng)北京理工大學(xué)爆炸國家重點實驗室分析，事發(fā)熱載體鍋爐內(nèi)導(dǎo)熱油受熱與空氣接觸，產(chǎn)生主要成分為羥基鎳、一氧化碳，氧雜環(huán)丁烷、2-甲基氮丙啶等易燃易爆物質(zhì)，其中羥基鎳能與氧化劑、空氣、氧強烈反映，引起燃燒爆炸。導(dǎo)熱油生產(chǎn)起量實驗（15℃-200℃）顯示，管道內(nèi)導(dǎo)熱油產(chǎn)氣比例約為3.8mL/g,儲罐內(nèi)導(dǎo)熱油產(chǎn)期比例約為5.4mL/g?！　〗?jīng)現(xiàn)場勘驗及現(xiàn)場破壞情況分析，由于導(dǎo)熱油循環(huán)系統(tǒng)存在故障，造成管道和儲罐內(nèi)導(dǎo)熱油在事發(fā)管道內(nèi)壓力升高，產(chǎn)生大量氣體，氣體通過管道連接處及放空管外溢到室內(nèi)空間，遇點火源發(fā)生爆炸。因此，導(dǎo)熱油壓力增大，產(chǎn)生大量易燃易爆氣體，在密閉空間內(nèi)遇點火源引發(fā)爆炸是事故發(fā)生的直接原因。　?。ㄈ┦鹿书g接原因　　1.設(shè)備設(shè)施不符合安全要求　　經(jīng)查，設(shè)備《YQL(W）-Q系列有機熱載體燃?xì)饧訜釥t安裝使用說明書》3.3.4規(guī)定：“貯油槽（低位槽）排氣口（呼吸口）應(yīng)接到安全區(qū)，不得設(shè)置閥門”。經(jīng)查，該設(shè)備導(dǎo)熱油循環(huán)系統(tǒng)中，排空裝置未按照標(biāo)準(zhǔn)要求設(shè)置在安全區(qū)域，造成易燃易爆氣體直接排放至相對密閉的空間內(nèi)。同時，現(xiàn)場未安裝防爆設(shè)備，最終引發(fā)事故。?? ?　　2.隱患排查工作落實不到位　　經(jīng)查，事發(fā)單位未對作業(yè)現(xiàn)場開展有效的隱患排查工作，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除設(shè)備設(shè)施存在的各類隱患問題，造成隱患長期存在，不能及時整改?！　。ㄋ模┦鹿市再|(zhì)　　鑒于上述原因分析，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故?！　∷摹⑹鹿守?zé)任分析及處理建議　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國勞動法》《中華人民共和國刑法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實的情況和事故原因分析，認(rèn)定下列單位和人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并提出如下處理建議：　　（一）經(jīng)事故調(diào)查組研究和公安部門認(rèn)定，此次事故無明顯刑事責(zé)任人?！　。ǘ┙?jīng)區(qū)人力資源和社會保障局調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)華夏長城公司存在明顯勞動用工違法行為。?? ?　?。ㄈ┙?jīng)區(qū)應(yīng)急管理局調(diào)查，華夏長城公司的導(dǎo)熱油設(shè)備不符合安全生產(chǎn)條件，同時未采用技術(shù)、管理等手段，消除本單位安全生產(chǎn)隱患問題。該單位的以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條，第四十一條第二款的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項的規(guī)定，擬對該單位處以三十萬元以上一百萬元以下罰款的行政處罰。　?。ㄋ模┙?jīng)應(yīng)急管理局調(diào)查，高某作為華夏長城公司主要負(fù)責(zé)人，未按照法律法規(guī)要求，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，其上述行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規(guī)定，擬對其處以上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。　　五、事故整改和防范措施建議　　（一）華夏長城公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三開展以下工作：一是對事故中遭到破壞的所有設(shè)備進行拆除，如生產(chǎn)活動需要使用加熱設(shè)備，需按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，聘請有資質(zhì)的相關(guān)單位重新進行設(shè)計、建設(shè)和安裝，確保設(shè)備運行安全；二是將本單位相關(guān)設(shè)備的隱患排查和日常檢查工作落到實處，建立隱患臺賬，明確整改期限，確保各類隱患能夠及時發(fā)現(xiàn)，及時消除；三是加強本單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)的針對性，確保本單位人員熟悉相關(guān)設(shè)備的運行原理，熟練掌握相關(guān)應(yīng)急處置流程，有效處置各類突發(fā)事件。?? ?　　（二）事故發(fā)生后，龐各莊鎮(zhèn)人民政府高度重視，2021年9月5日對該單位負(fù)責(zé)人進行約談，要求做好員工家屬安撫，加強員工安全教育培訓(xùn)，提高應(yīng)急處置能力。同時，全面加強了轄區(qū)內(nèi)各項監(jiān)管工作：一是加大對轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營單位的巡查檢查力度，尤其加大對涉危單位、特種設(shè)備使用單位的檢查力度，對存在嚴(yán)重隱患單位，進行關(guān)、停、約談等措施；二是督促企業(yè)學(xué)習(xí)貫徹《北京市生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》，嚴(yán)格落實安全主體責(zé)任，定期通報安全生產(chǎn)情況，做好應(yīng)急值守，強化應(yīng)急處置能力；三是以檢查促宣傳，通過現(xiàn)場宣傳、教育培訓(xùn)、應(yīng)急演練等多種方式，有效普及安全管理常識，切實提高全員安全防范意識，確保全鎮(zhèn)安全形勢穩(wěn)定?！　”本┦腥A夏長城高級潤滑油有限責(zé)任公司“9·3”事故調(diào)查組　　2022年12月20日