江蘇潮橋建筑工程有限公司“9·5”高處墜落亡人事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ??2019年9月5日7時(shí)左右，江蘇潮橋建筑工程有限公司在如東縣新店鎮(zhèn)南通斯力達(dá)運(yùn)動(dòng)用品有限公司廠房拆除、翻建、新建施工過程中發(fā)生一起高處墜落事故，致施工現(xiàn)場一工人當(dāng)場死亡。2019年9月9日，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，依據(jù)如東縣人民政府的授權(quán)，如東縣應(yīng)急管理局牽頭組織縣公安局、總工會(huì)、住建局、新店鎮(zhèn)人民政府等單位組成事故調(diào)查組。同時(shí)，邀請縣紀(jì)委監(jiān)委派員參加。另外，聘請3名安全技術(shù)專家，對事故發(fā)生的原因進(jìn)行調(diào)查和分析。事故調(diào)查組本著“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，認(rèn)真開展了事故調(diào)查工作。經(jīng)調(diào)查取證，綜合分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了有關(guān)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）相關(guān)單位基本情況1.建設(shè)單位：南通斯力達(dá)運(yùn)動(dòng)用品有限公司（以下簡稱斯力達(dá)公司）住所：如東縣新店鎮(zhèn)新店社區(qū)居委會(huì)（工業(yè)集中區(qū)），法定代表人：盧某某，注冊資本：60萬元，成立日期：2014年12月3日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9132062332****2252，經(jīng)營范圍：健身器材、木箱加工、銷售；自營和代理各類商品及技術(shù)的出口業(yè)務(wù)；爐渣、粉塵、廢鋼收購、銷售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。?? ?2.施工單位：江蘇潮橋建筑工程有限公司（以下簡稱潮橋建筑公司）住所：如東縣馬塘鎮(zhèn)喻港村，法定代表人：嚴(yán)某某，注冊資本：2008萬元，成立日期：1990年3月15日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9132062313****9302（1/1），經(jīng)營范圍：土木工程施工；水電安裝、維修；室內(nèi)外裝飾服務(wù)；水泥預(yù)制構(gòu)件制造；建材銷售鋼結(jié)構(gòu)工程；建筑物拆除（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）?！督ㄖI(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》編號(hào)：D3****0152，資質(zhì)類別及等級(jí)：建筑工程施工總承包叁級(jí)、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包叁級(jí)，有效期：2020年12月22日?！栋踩a(chǎn)許可證》編號(hào)：（蘇）JZ安許證字[2005]****72,有效期：2017年8月14日至2020年8月13日。潮橋建筑公司駐項(xiàng)目施工負(fù)責(zé)人：花某某。（二）工程概況2019年3月20日，斯力達(dá)公司與潮橋建筑公司簽訂了《建筑工程施工合同》；工程名稱：斯力達(dá)廠房拆除、翻建、新建；工程內(nèi)容：3棟廠房鋼結(jié)構(gòu)的拆除、翻建、新建工程；計(jì)劃開工日期：2019年3月20日，計(jì)劃竣工日期：2019年12月20日。至發(fā)生事故時(shí)，有兩棟廠房工程已結(jié)束；事故廠房位于廠區(qū)西北角，西臨老225線，呈東西向、屋頂為人字形結(jié)構(gòu)，廠房主體鋼結(jié)構(gòu)已經(jīng)完成，已經(jīng)進(jìn)入屋面彩鋼板安裝階段。?? ?二、事故經(jīng)過與救援情況(一)事故經(jīng)過9月5日上午6:30左右，根據(jù)施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人劉某某的安排，張某某等人在事故廠房屋頂?shù)谋眰?cè)從西向東攤鋪彩鋼板（呈南北向），龍某某、石某某、周某某等人用鉚釘將攤鋪的彩鋼板固定在鋼質(zhì)方管（梁椽）上。至7時(shí)左右，龍某某、周某某等人在事故廠房北側(cè)鉚釘彩鋼板至第6跨處（自西向東）時(shí)，龍某某、周某某、石某某3人面向東，龍某某站在屋脊大梁上拉著彩鋼板的南端，周某某和石某某分別站在固定好的彩鋼板上拉著彩鋼板中間位置和北端，在協(xié)同將待固定的彩鋼板從東往西拉到位過程中，站在屋脊處的龍某某從所站的大梁上失足，墜落至地面。(二)事故救援情況龍某某墜落后，現(xiàn)場施工人員迅速從屋頂回到地面，看到龍某某頭東腳西趴在地上不動(dòng)?，F(xiàn)場人員立即撥打“120”，同時(shí)打電話給劉某某，經(jīng)救護(hù)醫(yī)生現(xiàn)場檢查確認(rèn)，龍某某已死亡。事故發(fā)生后，新店鎮(zhèn)政府向潮橋建筑公司下發(fā)停工通知，責(zé)令停止違法建設(shè)行為。(三)事故傷亡人員及直接經(jīng)濟(jì)損失情況?? ?死者：龍某某，男，48 歲，身份證號(hào)碼：5122251971****2930，常住地址：如東縣新店鎮(zhèn)月池村二組36號(hào)。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約115萬元。三、調(diào)查取證情況（一）現(xiàn)場勘驗(yàn)情況1.施工廠房情況。自北向南C、D、E三跨相連，呈東西向，為單層人字形鋼結(jié)構(gòu)，東西長約72米，寬分別為20米、10米、30.3米。事故廠房C：南北兩邊高約5.8米，屋脊高約6.8米。2.施工情況。事故廠房C北側(cè)屋面彩鋼板已經(jīng)安裝至自西向東第6跨（每跨約6米），該跨靠東有一塊彩鋼板未安裝，其處南北向與西側(cè)彩鋼板有約0.1-0.3米的空隙，其該彩鋼板南端屋脊的南側(cè)未安裝彩鋼板；其下方水泥地面有約0.2米*0.3米的血跡。C廠房屋墻板的彩鋼板未安裝。3.彩鋼板情況。彩鋼板長10米、寬1米、厚0.08米，每塊重約50KG。4.龍某某在屋頂作業(yè)時(shí)，未配戴安全帽，也未配系安全繩。（二）檢查記錄內(nèi)容1.江蘇潮橋建筑工程有限公司：該公司未制定2019年安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃，沒有南通斯力達(dá)運(yùn)動(dòng)有限公司廠房拆除、翻建、新建工程施工人員的安全教育培訓(xùn)臺(tái)帳；未制定高處作業(yè)安全管理制度；未編制彩鋼瓦鋪設(shè)作業(yè)施工方案；龍某某、周某某、張某某、石某某無高處作業(yè)特種作業(yè)操作證；無事故隱患排查治理制度和隱患排查治理記錄。?? ?2.南通斯力達(dá)運(yùn)動(dòng)用品有限公司：該公司無安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)臺(tái)帳；未建立事故隱患排查治理制度；與潮橋公司簽訂了安全施工協(xié)議。（三）技術(shù)分析結(jié)論（節(jié)選）事故廠房為單層人字形鋼結(jié)構(gòu)，南北兩側(cè)高約5.8米，屋脊高約6.8米。按照《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 80-2016），第3.0.5條規(guī)定：高處作業(yè)人員應(yīng)根據(jù)作業(yè)的實(shí)際情況配備相應(yīng)的高處作業(yè)安全防護(hù)用品，并應(yīng)按規(guī)定正確佩戴和使用相應(yīng)的安全防護(hù)用品、用具。第5.2.8條第2項(xiàng)規(guī)定：在輕質(zhì)型材等屋面上作業(yè)，應(yīng)搭設(shè)臨時(shí)走道板，不得在輕質(zhì)型材上行走；安裝輕質(zhì)型材板前，應(yīng)采取在梁下支設(shè)安全平網(wǎng)或搭設(shè)腳手架等安全防護(hù)措施。施工單位未編制彩鋼板施工方案，施工前未按規(guī)范要求在屋架下支設(shè)安全平網(wǎng)或搭設(shè)腳手架等安全防護(hù)措施，施工人員未按規(guī)定配戴安全帽和系安全繩，施工人員在安裝彩鋼板過程中從屋脊上墜落至地面，不治而亡。四、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因施工單位未按規(guī)范要求在屋架下支設(shè)安全平網(wǎng)或搭設(shè)腳手架等安全防護(hù)措施；龍某某安全意識(shí)淡薄，且未配戴安全帽和系安全繩，不慎從廠房屋脊處墜落至地面。（二）間接原因?? ?1.龍某某安全意識(shí)不強(qiáng)，無登高作業(yè)資質(zhì)，且在屋頂鋪設(shè)彩鋼瓦作業(yè)過程中未配戴安全帽和系安全繩，這是事故發(fā)生的原因。2.劉某某對施工人員安全教育培訓(xùn)不到位，對彩鋼瓦鋪設(shè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，未有效落實(shí)施工安全措施，這是事故發(fā)生的原因。3.嚴(yán)某某未認(rèn)真履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，未組織制定高處作業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對施工人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，使用無登高作業(yè)資格的人員從事登高作業(yè)，這是事故發(fā)生的原因。4.花某某對施工現(xiàn)場安全管理不到位，未組織落實(shí)施工的安全措施，這是事故發(fā)生的原因。5.潮橋公司未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對作業(yè)人員的教育培訓(xùn)不到位，未制定高處作業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，未編制彩鋼瓦鋪設(shè)作業(yè)施工方案，使用無登高作業(yè)資格的人員從事登高作業(yè)，未按相關(guān)規(guī)范要求落實(shí)安全措施，這是事故發(fā)生的原因。6.斯力達(dá)公司未認(rèn)真履行建設(shè)方安全管理責(zé)任，對施工現(xiàn)場的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，這是事故發(fā)生的原因。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，江蘇潮橋建筑工程有限公司“9·5”高處墜落亡人事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任認(rèn)定與處理建議?? ?（一）龍某某，潮橋公司屋頂彩鋼瓦鋪設(shè)作業(yè)人員。安全意識(shí)不強(qiáng)，在無高處作業(yè)資格，且未配戴安全帽和系安全繩的情況下，在屋頂進(jìn)行高處作業(yè)，不慎墜落致其當(dāng)場死亡，龍某某對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。處理建議：鑒于其在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。（二）劉某某，施工隊(duì)負(fù)責(zé)人。對施工人員安全教育培訓(xùn)不到位，對彩鋼瓦鋪設(shè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，未有效落實(shí)施工安全措施，劉某某對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。處理建議：由縣公安局按照相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。（三）嚴(yán)某某，潮橋公司法定代表人兼公司總經(jīng)理。未認(rèn)真履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，未組織制定高處作業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對施工人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，使用無登高作業(yè)資格的人員從事登高作業(yè)，嚴(yán)某某對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。處理建議：由縣應(yīng)急管理局按照相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行行政處罰。（四）花某某，潮橋公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。對施工現(xiàn)場安全管理不到位，未組織落實(shí)施工的安全措施，花某某對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。處理建議：由潮橋公司按照相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。（五）潮橋公司未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對作業(yè)人員的教育培訓(xùn)不到位，未制定高處作業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，未編制彩鋼瓦鋪設(shè)作業(yè)施工方案，使用無登高作業(yè)資格的人員從事登高作業(yè)，潮橋公司對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。處理建議：由縣應(yīng)急管理局按照相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行行政處罰。?? ?（六）斯力達(dá)公司對施工現(xiàn)場的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，督促、檢查施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作不力，未認(rèn)真審查施工人員的相關(guān)資質(zhì)，對外來施工人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患。斯力達(dá)公司對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由縣應(yīng)急管理局按照相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行行政處罰。六、事故防范和整改措施建議（一）潮橋公司要深刻汲取“9·5”高處墜落亡人事故教訓(xùn)，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。切實(shí)加強(qiáng)對施工人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，不得安排無證人員從事登高作業(yè)，加強(qiáng)對施工現(xiàn)場的安全檢查，強(qiáng)化施工環(huán)節(jié)各項(xiàng)安全措施的落實(shí)，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，確保安全施工。（二）斯力達(dá)公司要深刻汲取“9·5”高處墜落亡人事故教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)和建筑工程相關(guān)法律法規(guī)的要求，切實(shí)加強(qiáng)對外包工程的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，嚴(yán)格審查外包單位作業(yè)人員資質(zhì)，加強(qiáng)對外來施工人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，加強(qiáng)對施工現(xiàn)場的監(jiān)督檢查，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。（三）新店鎮(zhèn)人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)全鎮(zhèn)建筑施工行業(yè)的安全監(jiān)管，督促斯力達(dá)公司規(guī)范新建、翻建廠房的相關(guān)手續(xù)。進(jìn)一步督促轄區(qū)內(nèi)各企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對承包商的管理，加強(qiáng)對外來施工人員的安全培訓(xùn)教育，強(qiáng)化施工現(xiàn)場的安全管理，做好事故隱患排查治理工作，確保一方平安。?? ?江蘇潮橋建筑工程有限公司“9·5”高處墜落亡人事故調(diào)查組2019年12月