乳山合和食品有限公司“11?28”較大中毒窒息事故調查報告? ? ? ? ??2013年11月28日17時3分許，乳山合和食品有限公司(以下簡稱合和食品公司)發(fā)生由于氨泄漏引起的中毒窒息事故，造成7人死亡，6人受傷，直接經濟損失1200余萬元。11月29日，依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》(省政府令第236號)的規(guī)定，成立了由市政府領導任組長，市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會、質監(jiān)局、乳山市政府有關負責同志等參加的威海市政府乳山合和食品有限公司“11?28”中毒窒息事故調查組(以下簡稱事故調查組)，開展事故調查工作。事故調查組邀請市檢察院派員參加，并聘請了制冷、焊接、特種設備等方面的專家參加事故調查工作。一、事故原因和性質(一)直接原因在熱氨沖霜過程中，由于工人違規(guī)操作導致液擊發(fā)生，致使存在嚴重焊接缺陷的封頭(管帽)焊縫產生低溫脆性斷裂，回氣集管封頭(管帽)脫落，造成氨泄漏，導致中毒窒息事故發(fā)生。?? ?(二)間接原因1.合和食品公司忽視安全生產管理工作。一是單凍機沖霜方式不合理。合和食品公司未按《食品單體速凍裝置使用說明書》規(guī)定的方式沖霜，而是把熱氨沖霜方式作為單凍機正常沖霜方式；二是熱氨沖霜操作規(guī)程不完善；三是對單凍機、氨壓縮機房沖霜等涉氨操作人員安全教育培訓不到位；四是忽視外包工程安全管理，對工程質量把關不嚴。2.煙臺冰輪股份有限公司(以下簡稱冰輪公司)違規(guī)發(fā)包。一是違規(guī)將工程發(fā)包給不具備相關資質的咸陽東順制冷工程安裝有限責任公司(以下簡稱東順公司)施工；二是以包代管，對東順公司工程質量未進行嚴格管理，在工程未按國家及行業(yè)有關標準、規(guī)范進行檢查、檢驗的情況下，就交付使用；三是未按規(guī)定辦理壓力管道安裝(改造)告知手續(xù)，未向特種設備檢驗機構申請監(jiān)督檢驗。3.東順公司無資質施工。一是無壓力管道安裝改造維修等資質施工；二是未按國家及行業(yè)有關標準、規(guī)范對制作安裝的管道(包括使用的舊管道及封頭)進行全面的檢查、試驗；三是管道安裝不合理，回氣集管與主回氣管相連部分彎頭過多。4.乳山市德松制冷工程服務中心(以下簡稱德松制冷服務中心)質量控制不嚴。?? ?在為合和食品公司制作安裝單凍機回氣集管時，管道封頭(管帽)焊縫未焊透，存在事故隱患。5.乳山市經濟技術開發(fā)區(qū)未認真落實安全生產大檢查和涉氨制冷企業(yè)液氨使用專項治理工作要求，對合和食品公司存在的事故隱患排查和督促整改不力。6.乳山市質監(jiān)局在涉氨制冷企業(yè)液氨使用專項治理工作期間，未認真落實專項治理工作有關要求，對合和食品公司有關特種設備監(jiān)督管理不到位。7.乳山市政府未認真貫徹落實安全生產法律法規(guī)、政策規(guī)定，對有關部門依法履行安全生產監(jiān)管職責領導、檢查不到位。未認真組織開展涉氨制冷企業(yè)液氨使用專項治理工作。(三)事故性質經調查認定，乳山合和食品有限公司“11.28”較大中毒窒息事故是一起生產安全責任事故。二、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《行政機關公務員處分條例》、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》等法律法規(guī)，對有關單位和人員的責任認定及處理建議如下：(一)事故責任人員的責任認定及處理建議1.企業(yè)人員?? ?(1)姜峰，合和食品公司氨壓縮機操作工。在熱氨沖霜作業(yè)時違反操作規(guī)程，液氨抽空時間不夠，致使在蒸發(fā)器和回氣集管中滯留部分液氨從而引發(fā)液擊，對事故發(fā)生負有直接責任。建議司法機關依法追究其刑事責任。(2)龐啟元，冰輪公司銷售業(yè)務主管。在明知東順公司不具備相應施工資質的情況下，違規(guī)將工程分包給東順公司。忽視工程質量管理，在工程未按國家及行業(yè)有關標準、規(guī)范進行檢查、檢驗的情況下，就交付使用，對事故發(fā)生負有直接責任。建議司法機關依法追究其刑事責任。(3)潘業(yè)財，東順公司法定代表人、經理。在公司不具備相關資質的情況下承攬工程，在組織施工過程中，擅自使用了帶有封頭和保溫層的舊管道，單凍機回氣集管與主回氣管連接部分安裝不合理，未按國家及行業(yè)有關標準、規(guī)范對制作安裝的管道(包括使用的舊管道及封頭)進行全面的檢查、試驗，對事故發(fā)生負有直接責任。建議司法機關依法追究其刑事責任。(4)宋德松，德松制冷服務中心法定代表人。在為合和食品公司制作安裝單凍機回氣集管時，質量控制不嚴，管道封頭(管帽)焊縫未焊透，存在事故隱患，對事故發(fā)生負有直接責任。建議司法機關依法追究其刑事責任。(5)寧亞莉，女，合和食品公司法定代表人，總經理。安全生產管理履職不到位。自2012年9月以來，因外地陪讀、生育(目前仍在哺乳期)等原因，疏于公司安全生產管理工作，未組織建立、健全本單位安全生產責任制；未組織制定、完善并督促安全生產管理制度和安全操作規(guī)程的落實；未督促、檢查安全生產工作，及時消除事故隱患；未組織開展安全生產教育培訓工作，對事故發(fā)生負有主要領導責任。建議由乳山市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，對寧亞莉處以2012年度收入40%的罰款。?? ?(6)于增福，中共預備黨員，合和食品公司生產副經理、安全生產領導小組組長。未協(xié)助主要負責人履行安全生產職責，對事故發(fā)生負有重要責任。建議由合和食品公司給予其解除勞動關系處理。(7)安超，合和食品公司工程部部長、安全科科長，具體負責氨壓縮機房和沖霜安全管理工作。制定的單凍機沖霜和熱氨沖霜安全操作規(guī)程不完善，對相關安全管理制度和操作規(guī)程執(zhí)行的情況監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。建議由合和食品公司給予其解除勞動關系處理。(8)于進曉，合和食品公司一車間包裝班班長。違反合和食品公司《單凍機沖霜規(guī)定》，未按時通知氨壓縮機房停止供液，對事故發(fā)生負有重要責任。建議由合和食品公司追究其責任。(9)宋志剛，乳山正洋食品有限公司工程部部長，在擔任合和食品公司工程部部長期間，負責單凍機搬遷、管道及機房改造工程項目。忽視外包工程安全管理，對工程質量把關不嚴格，在工程未經有關檢查、檢驗的情況下進行了簽字驗收，對事故發(fā)生負有重要責任。建議由合和食品公司追究其責任。?? ?2.政府部門人員(1)肖凌峰，中共黨員，乳山市經濟技術開發(fā)區(qū)管委副主任，分管安全生產工作。未嚴格落實安全生產大檢查和涉氨制冷企業(yè)液氨使用專項治理工作要求，對職能部門開展監(jiān)督檢查工作督促不力，對事故發(fā)生負有領導責任，建議給予行政記過處分。(2)劉桂生，中共黨員，乳山市經濟技術開發(fā)區(qū)經發(fā)局副局長，分管安監(jiān)科工作。未認真履行崗位職責，對安全生產大檢查和涉氨制冷企業(yè)液氨使用專項治理工作落實不力，對事故發(fā)生負有領導責任，建議給予行政降級處分。(3)孫立軍，乳山市經濟技術開發(fā)區(qū)經發(fā)局安監(jiān)科科長。未履行崗位職責，對安全生產大檢查和涉氨制冷企業(yè)液氨使用專項治理工作開展不力，對事故發(fā)生負有重要責任，建議給予撤職處分。(4)蘭曉，中共黨員，乳山市質監(jiān)局副局長，分管特種設備安全監(jiān)察工作。對分管的特種設備安全監(jiān)察科開展涉氨制冷企業(yè)液氨使用專項治理工作指導、督促不到位，對事故發(fā)生負有領導責任，建議給予行政警告處分。?? ?(5)徐巖峰，中共黨員，乳山市質監(jiān)局特種設備安全監(jiān)察科科長。未認真執(zhí)行涉氨制冷企業(yè)液氨使用專項治理工作有關要求，對監(jiān)督檢查工作執(zhí)行不細，檢查不到位，對事故發(fā)生負有重要責任，建議給予行政記過處分。(二)事故責任單位的責任認定及處理建議1.合和食品公司忽視安全生產管理工作。違規(guī)采取熱氨沖霜方式，單凍機沖霜和熱氨沖霜安全操作規(guī)程、安全管理制度不完善、不落實；未對沖霜等操作人員進行有針對性的安全教育和培訓，忽視外包工程安全管理，對工程質量把關不嚴，對事故發(fā)生負有主要責任。建議由乳山市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，對合和食品公司處以規(guī)定上限的罰款。2.冰輪公司違規(guī)發(fā)包。違規(guī)將工程發(fā)包給不具備相關資質的東順公司施工，以包代管，對東順公司工程質量未進行嚴格管理，在工程未按有關標準、規(guī)范進行檢查、檢驗的情況下，就交付使用，未按規(guī)定向質監(jiān)部門辦理壓力管道安裝(改造)告知手續(xù)，未向特種設備檢驗機構申請監(jiān)督檢驗，對事故發(fā)生負有主要責任。建議由乳山市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，對冰輪公司處以規(guī)定上限的罰款。?? ?3.東順公司無資質施工。在無壓力管道安裝改造維修等相關資質情況下施工，未按有關標準、規(guī)范對對工程進行檢查、檢驗，管道安裝不合理，對事故發(fā)生負有主要責任。建議由工商部門依據(jù)《無照經營查處取締辦法》第六條的規(guī)定，吊銷東順公司營業(yè)執(zhí)照。4.德松制冷服務中心質量控制不嚴。在為合和食品公司制作安裝單凍機回氣集管時，管道封頭(管帽)焊縫未焊透，存在事故隱患，對事故發(fā)生負有主要責任。建議由乳山市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，對德松制冷服務中心處以規(guī)定上限的罰款。5.乳山市經濟技術開發(fā)區(qū)未認真落實安全生產大檢查和涉氨制冷企業(yè)液氨使用專項治理工作要求，對合和食品公司未建立健全并嚴格執(zhí)行安全生產責任制和安全生產規(guī)章制度等問題監(jiān)管不力，對合和食品公司存在的事故隱患排查和督促整改不力。責成乳山市經濟技術開發(fā)區(qū)管委向乳山市委、市政府作出深刻檢查。6.乳山市質監(jiān)局在涉氨制冷企業(yè)液氨使用專項治理工作期間，未認真落實關于專項治理工作有關要求，對合和食品公司有關設備檢查不到位。責成乳山市質監(jiān)局向乳山市委、市政府作出深刻檢查。7.乳山市政府未認真貫徹落實安全生產法律法規(guī)、政策規(guī)定，對有關部門依法履行安全生產監(jiān)管職責領導、檢查不到位。未認真組織開展涉氨制冷企業(yè)液氨使用專項治理工作，有效防范和遏制生產安全事故的發(fā)生。責成乳山市政府向威海市政府作出深刻檢查。?? ?三、事故防范和整改措施針對這起事故暴露的突出問題，為深刻吸取事故教訓，進一步強化涉氨制冷企業(yè)安全生產工作，有效防范類似事故重復發(fā)生，提出如下措施建議：(一)進一步落實企業(yè)安全生產主體責任。涉氨制冷企業(yè)要認真吸取此次事故教訓，嚴格按照《山東省生產經營單位安全生產主體責任規(guī)定》，切實履行安全生產主體責任；要組織制定、完善各類安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程并嚴格執(zhí)行，特別是有關單凍機沖霜等操作規(guī)程；要加強安全教育培訓工作，提高從業(yè)人員的安全意識和操作技能；要定期開展安全檢查和事故隱患排查，特別是要對生產系統(tǒng)進行一次全面的安全設計診斷檢查，完善相關安全裝置，消除事故隱患；要加強應急預案建設和應急演練，提高事故災難的應對處置能力。建議改造相關工藝，人員密集車間制冷設備使用非液氨制冷介質，機房沖霜等相關操作采用自動連鎖技術，切實提高系統(tǒng)本質化安全水平，避免事故再次發(fā)生。(二)切實加強對涉氨制冷企業(yè)的安全監(jiān)督管理。各級各部門要根據(jù)省政府安委會《關于加強涉氨制冷企業(yè)安全管理工作的通知》(魯安發(fā)〔2013〕32號)要求，按照“分級管理與屬地管理相結合，以屬地管理為主”和“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務必須管安全，管生產經營必須管安全”的原則，進一步明確和落實涉氨制冷設備及管道監(jiān)管責任，建立涉氨制冷監(jiān)管長效機制。繼續(xù)開展安全生產大檢查、大治理，對檢查發(fā)現(xiàn)的問題和事故隱患實行“零容忍”。采取有力措施，加強宣傳教育和業(yè)務培訓，鼓勵引導企業(yè)淘汰落后工藝、設備和設施，采用先進適用技術，提高設備裝置的本質安全度。?? ?(三)認真履行安全生產屬地監(jiān)管責任。乳山市政府及相關部門要認真學習貫徹習近平總書記關于安全生產工作的重要講話精神，切實加強對轄區(qū)內企業(yè)的安全監(jiān)管。要做到紅線緊繃，警鐘長鳴。要加大對安全生產方面法律、法規(guī)、規(guī)章宣傳力度，綜合運用法律、經濟和必要的行政手段，督促企業(yè)進一步落實安全生產主體責任，不斷增強安全生產保障能力，防止事故發(fā)生。? ? ? ? ??威海市政府乳山合和食品有限公司“11.28”中毒窒息事故調查組2014年1月23日