湘潭某某康復(fù)醫(yī)院有限責(zé)任公司“12·20”一般火災(zāi)事故調(diào)查報告? ? ? ? ??2022年12月20日23時許，湘潭市岳塘區(qū)湘潭某某康復(fù)醫(yī)院住院樓發(fā)生火災(zāi)事故，造成1人死亡，過火面積約10平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失100萬元。為查清事故原因，明確事故性質(zhì)，追究事故責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國消防法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《湘潭市火災(zāi)事故調(diào)查處理規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)岳塘區(qū)人民政府批準(zhǔn)，成立了由岳塘消防救援大隊牽頭，區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)政府督查室、區(qū)委網(wǎng)信辦、岳塘公安分局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)衛(wèi)健局、區(qū)民政局、區(qū)住建局、區(qū)城管局、岳塘區(qū)市場監(jiān)管局、書院路街道等單位為成員的岳塘區(qū)湘潭某某康復(fù)醫(yī)院“12·20”火災(zāi)事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。一、基本情況?? ?（一）事故單位基本情況湘潭某某康復(fù)醫(yī)院有限責(zé)任公司：成立于2018年6月5日，法定代表人張某，經(jīng)營范圍：康復(fù)?？啤?nèi)科、外科、中醫(yī)科、醫(yī)學(xué)申影像科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、病理科、中西結(jié)合科、針灸門診、推拿門診、中醫(yī)門診、中醫(yī)藥服務(wù)、外科整形?？啤⑵渌麑？啤㈩A(yù)防保健科、美容?？频取０l(fā)生火災(zāi)的是該公司管理的湘潭某某康復(fù)醫(yī)院，位于湘潭市岳塘區(qū)建設(shè)南路，2018年9月30日取得湘潭市衛(wèi)生和計劃生育委員會頒發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書，有效期到2023年9月29日，醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：康復(fù)醫(yī)院，經(jīng)營性質(zhì)：營利性，登記床位20張。某某康復(fù)醫(yī)院于2018年8月份向岳塘消防救援大隊申報了消防備案抽查手續(xù)，結(jié)果為合格。（二）起火建筑基本情況起火建筑位于湘潭市岳塘區(qū)建設(shè)南路，1994年建成，磚混結(jié)構(gòu)，座西朝東，南北長32米，東西寬13米，高21米，共7層，建筑面積2515.8平方米。某某康復(fù)醫(yī)院租用了第1、2層局部和第3-7層，使用面積1839.55平方米。（三）起火樓層基本情況起火樓層為6樓，中間為走廊，兩側(cè)有病房及辦公室共13間，走廊兩端各設(shè)置一個封閉式樓梯間，走廊東側(cè)盡頭設(shè)置有1部電梯。起火當(dāng)晚，6樓共有1名醫(yī)護(hù)人員，1名陪護(hù)和4名病人。起火部位位于走廊南面盡頭靠北側(cè)的15-17病房。起火建筑設(shè)置有室內(nèi)消火栓系統(tǒng)、火災(zāi)自動報警系統(tǒng)，每個樓層走廊配置有手提式干粉滅火器。起火當(dāng)晚室內(nèi)消火栓系統(tǒng)和手提式干粉滅火器能正常使用，火災(zāi)自動報警系統(tǒng)存在故障，控制器未接收到感煙探測器的動作信號，聲光警報器存在電源故障。經(jīng)現(xiàn)場核查，未發(fā)現(xiàn)存在不合格消防產(chǎn)品的情況。?? ?二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況12月20日23時07分59秒，住院樓6樓走廊監(jiān)控視頻顯示15-17病房門口出現(xiàn)煙霧；12月20日23時18分38秒，住院樓6樓走廊監(jiān)控視頻顯示6樓斷電，應(yīng)急照明燈亮起，同時走廊充滿濃煙；12月20日23時25分許，附近居民肖某在自家臥室睡覺聽到樓頂傳來異響，隨即上樓頂查看后發(fā)現(xiàn)某某康復(fù)醫(yī)院樓上有窗戶玻璃炸裂，碎片掉落到其家樓頂，同時看到醫(yī)院樓上有一個窗戶正冒出濃煙，伴有火光（因夜晚視線受限，無法辨別具體樓層），23時26分28秒肖某撥打119電話報警，報警后肖某又撥打了醫(yī)院辦公室主任張某老公的電話，告知其醫(yī)院樓上起火了。23時28分左右，醫(yī)院辦公室主任張某接到其老公打來的告知電話，隨即呼叫值班保安上樓查看情況，在發(fā)現(xiàn)是6樓15-17病房起火后，馬上組織其他病房的病人疏散，同時組織人員使用滅火器和6樓西側(cè)樓梯間的室內(nèi)消火栓出水滅火。23時30分左右，6樓值班護(hù)士向某在其值班室內(nèi)被煙嗆醒，出門后發(fā)現(xiàn)走廊已充滿濃煙，隨即跑到樓下尋求其他人員幫助。23時35分左右，岳塘區(qū)書院路消防救援站救援人員到達(dá)現(xiàn)場并迅速組織人員疏散和滅火救援，因火勢過大，房間內(nèi)充滿濃煙，無法進(jìn)入15-17病房內(nèi)搜救。23時38分左右，支隊全勤指揮部和岳塘消防救援大隊值班領(lǐng)導(dǎo)到達(dá)現(xiàn)場，馬上組織開展人員搜救。23時48分在15-17病房內(nèi)搜救出1名男性病人馮某，已死亡。事故發(fā)生后，市消防救援支隊、市應(yīng)急局、岳塘區(qū)人民政府領(lǐng)導(dǎo)第一時間趕往現(xiàn)場，組織公安、消防、應(yīng)急、衛(wèi)健、民政等部門和書院路街道相關(guān)人員開展善后和事故調(diào)查工作。12月21日，岳塘區(qū)人民政府成立了湘潭某某康復(fù)醫(yī)院“12·20”火災(zāi)事故調(diào)查組，全力以赴做好事故調(diào)查、善后處置、追責(zé)問責(zé)和輿情引導(dǎo)等處置工作。?? ?三、現(xiàn)場勘查和相關(guān)調(diào)查情況（一）現(xiàn)場勘查情況起火建筑除6樓外無過火痕跡，7樓有輕微煙熏痕跡，6樓15-17病房過火痕跡明顯，燒損嚴(yán)重，走廊及其他病房僅有煙熏痕跡。醫(yī)院15-17病房西側(cè)燒損嚴(yán)重，東側(cè)有輕微過火痕跡，且均為表面過火；病房西側(cè)吊頂在15號、16號病床正上方燒損最為嚴(yán)重；15號病床床頭及兩側(cè)緊靠的病房西側(cè)墻壁下部抹灰層脫落嚴(yán)重，露出紅磚；15與16號病床中間的塑料柜燒損最為嚴(yán)重；病房西墻中部設(shè)置有一根南北走向空心金屬線槽，自南墻至15號床床頭南側(cè)處全部脫落，自15號床床頭南側(cè)至16號床床頭南側(cè)處線槽未脫落，兩頭有熔融痕跡，中間部分基本完好，自16號床床頭南側(cè)至北墻處全部脫落；在15號病床床頭兩側(cè)的塑料柜熔融物中均發(fā)現(xiàn)有香煙殘骸。?? ?（二）相關(guān)調(diào)查情況根據(jù)氣象證明資料，12月20日18時至發(fā)生火災(zāi)前無雷電活動，可排除雷擊引發(fā)火災(zāi)；起火房間為封閉式房間，且起火當(dāng)天未有附近燃放煙花爆竹情況，可排除外來飛火引發(fā)火災(zāi)；根據(jù)現(xiàn)場勘驗(yàn)和調(diào)查詢問，現(xiàn)場無自燃性物質(zhì)，可排除自燃；經(jīng)現(xiàn)場勘驗(yàn)及調(diào)查詢問，未發(fā)現(xiàn)生活用火，除空調(diào)外無其他取暖設(shè)備，可排除生活用火不慎引發(fā)火災(zāi)；經(jīng)現(xiàn)場勘驗(yàn)，現(xiàn)場電氣線路未發(fā)現(xiàn)故障點(diǎn)，從15-17病房冒出煙霧后18分39秒現(xiàn)場才跳閘斷電，可排除電氣線路故障引發(fā)火災(zāi)。四、事故原因分析及性質(zhì)（一）直接原因?? ?馮某違反規(guī)定在病房內(nèi)吸煙。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：某某康復(fù)醫(yī)院6樓15-17病房內(nèi)15號病床住院治療的病人馮某違反醫(yī)院管理規(guī)定，躺在病床上吸煙，后因睡著造成未燃盡的煙頭引燃了被褥等可燃物，引發(fā)起火。（二）間接原因湘潭某某康復(fù)醫(yī)院消防安全主體責(zé)任未落實(shí)，一是火災(zāi)自動報警系統(tǒng)存在故障，未能及時發(fā)現(xiàn)并維修好，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后，工作人員未能第一時間收到警報，延誤救援；二是湘潭某某康復(fù)醫(yī)院相關(guān)管理制度執(zhí)行不到位，醫(yī)院病房內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，某某康復(fù)醫(yī)院未能嚴(yán)格執(zhí)行該項規(guī)定，有效制止病人在病房內(nèi)吸煙；三是湘潭某某康復(fù)醫(yī)院安全巡查制度不完善，人員密集場所應(yīng)每日進(jìn)行巡查，并結(jié)合實(shí)際開展夜間巡查。湘潭市衛(wèi)生健康委員會未落實(shí)消防安全行業(yè)管理職責(zé)，在對某某康復(fù)醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)消防隱患后，未督促該單位整改到位。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，岳塘區(qū)湘潭某某康復(fù)醫(yī)院有限公司“12·20”火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議（一）依法不再追究責(zé)任人員馮某，男，湘潭某某康復(fù)醫(yī)院6樓15-17病房內(nèi)15號病床住院治療的病人，違反規(guī)定在病房內(nèi)吸煙導(dǎo)致被褥引燃，引發(fā)火災(zāi)身亡，應(yīng)對該起火災(zāi)事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，依法不再追究責(zé)任。?? ?（二）依法追究責(zé)任的人員向某，女，湘潭某某康復(fù)醫(yī)院護(hù)士，未能做好湘潭某某康復(fù)醫(yī)院6樓病房的日常巡視工作，及時督促病人遵守作息時間和有關(guān)制度。對該起事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，建議湘潭某某康復(fù)醫(yī)院有限公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。王某蓮，女，湘潭某某康復(fù)醫(yī)院副院長，分管醫(yī)院安全管理工作，未能及時檢查、發(fā)現(xiàn)湘潭某某康復(fù)醫(yī)院火災(zāi)自動報警器故障，未能督促醫(yī)院工作人員做好日常巡視工作。對該起事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，建議湘潭某某康復(fù)醫(yī)院有限公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。張某，男，湘潭某某康復(fù)醫(yī)院院長，督促工作人員嚴(yán)格執(zhí)行安全管理工作制度不到位，對醫(yī)院消防安全管理狀況掌握不到位。對該起事故負(fù)主要負(fù)責(zé)人責(zé)任，建議由湘潭市衛(wèi)生健康委員會進(jìn)行警示約談。（三）事故相關(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議湘潭某某康復(fù)醫(yī)院消防安全主體責(zé)任未落實(shí)，火災(zāi)自動報警系統(tǒng)存在故障，未能及時發(fā)現(xiàn)并維修好；醫(yī)院相關(guān)管理制度執(zhí)行不到位，未能有效制止病人在病房內(nèi)吸煙；防火巡查制度不完善，對本次事故負(fù)有重要責(zé)任，建議由岳塘區(qū)應(yīng)急管理局和岳塘區(qū)消防救援大隊依法對其進(jìn)行行政處罰。湘潭市衛(wèi)生健康委員會未落實(shí)消防安全行業(yè)管理職責(zé)，根據(jù)管理權(quán)限，建議由湘潭市消防安全委員會進(jìn)行處理。?? ?六、事故防范和整改措施建議該起火災(zāi)事故是近年來全區(qū)第一起發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的亡人火災(zāi)，教訓(xùn)深刻，必須警鐘長鳴、舉一反三。各部門、各單位要嚴(yán)格落實(shí)中央、省市對安全生產(chǎn)和消防工作部署要求，始終堅持人民至上、生命至上，統(tǒng)籌發(fā)展和安全兩件大事，堅決維護(hù)人民群眾生命財產(chǎn)安全。（一）湘潭某某康復(fù)醫(yī)院要全面落實(shí)消防安全主體責(zé)任。湘潭某某康復(fù)醫(yī)院要吸取本次火災(zāi)事故教訓(xùn)，全面落實(shí)消防安全主體責(zé)任，要對醫(yī)院消防設(shè)備設(shè)施進(jìn)行全面排查，對查出存在故障的消防設(shè)備設(shè)施及時維修或更換，確保消防設(shè)備設(shè)施的可靠性；要嚴(yán)格落實(shí)國家有關(guān)消防安全的法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，杜絕違規(guī)違章行為發(fā)生；要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院相關(guān)管理制度，制定有效可靠方案，確保醫(yī)院工作人員和病人嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，杜絕類似事故再次發(fā)生。（二）要樹牢安全發(fā)展理念。要深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹立安全發(fā)展理念，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系。針對某某康復(fù)醫(yī)院在此次火災(zāi)中暴露出的“消防安全主體責(zé)任未落實(shí)”的問題，各部門各單位要按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，明確、細(xì)化安全監(jiān)管職責(zé)。要督促企業(yè)和相關(guān)單位落實(shí)消防安全主體責(zé)任，做到責(zé)任到位、投入到位、培訓(xùn)到位、管理到位、應(yīng)急救援到位。要強(qiáng)化基層消防安全治理，發(fā)揮公安派出所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道安全生產(chǎn)和消防工作作用，組織發(fā)動社區(qū)、居（村）委會等力量，發(fā)現(xiàn)和督促整改消防安全隱患和違法行為，堅決打通貫徹落實(shí)“最后一公里”。?? ?（三）要形成安全監(jiān)管合力。各部門各單位要吸取本次事故教訓(xùn)，要充分履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，形成安全監(jiān)管合力。衛(wèi)健、民政、住建、自規(guī)、城管、消防等部門要依職責(zé)分工嚴(yán)格監(jiān)管執(zhí)法，迅速對轄區(qū)安全生產(chǎn)隱患進(jìn)行“地毯式”“起底式”排查，列出隱患排查清單、明確整改時間表、路線圖、責(zé)任人。衛(wèi)健部門要對轄區(qū)醫(yī)院審批、變更、校驗(yàn)等方面嚴(yán)格把關(guān)，加強(qiáng)對醫(yī)院的日常安全監(jiān)管；住建部門要加大對未經(jīng)消防審核、驗(yàn)收、備案擅自投入使用的場所查處力度；民政部門要加大對已經(jīng)備案批準(zhǔn)投入使用的醫(yī)養(yǎng)場所監(jiān)管力度；自然資源和規(guī)劃等部門要加大對違章建筑防控與查處工作力度；各級消防救援機(jī)構(gòu)要依法履行對消防重點(diǎn)單位日常監(jiān)督檢查職責(zé)，對醫(yī)院、幼兒園、學(xué)校、養(yǎng)老院等人員密集場所的消防安全隱患排查。對檢查發(fā)現(xiàn)的重大火災(zāi)隱患，要按照“一單四制”實(shí)施交辦，對排查出來的特別危險、不托底的重大火災(zāi)隱患單位，要提請行業(yè)主管部門依法采取關(guān)停、查封等斷然措施督促整改；鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道要加強(qiáng)消防安全委員會建設(shè)，明確1到2名消防安全管理人員，各村社區(qū)要建立消防工作小組，明確1名工作人員具體負(fù)責(zé)消防工作。各級公安機(jī)關(guān)要提升思想認(rèn)識，加強(qiáng)對派出所消防監(jiān)督管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，各公安派出所要迅速采取有力措施，積極配合有關(guān)部門，及時發(fā)現(xiàn)消除火災(zāi)隱患。各級各部門在日常監(jiān)督管理檢查過程中，相關(guān)信息要主動共享，建立健全管控機(jī)制，形成監(jiān)管合力，共同從源頭上推動責(zé)任落實(shí)。?? ?（四）要開展針對性宣傳教育。要針對醫(yī)院、養(yǎng)老院、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)等高風(fēng)險場所，孤寡老人、失能老人、獨(dú)居老人等“弱勢群體”，制定專門的消防知識宣傳方案，開展面對面宣傳。要督促指導(dǎo)醫(yī)院、養(yǎng)老院、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)對單位電氣管理、運(yùn)行、維保等情況進(jìn)行自查自檢，建立完善單位電氣設(shè)施常態(tài)管理制度，指導(dǎo)開展全員消防培訓(xùn)、應(yīng)急疏散演練，提高醫(yī)療、護(hù)理人員撲救初起火災(zāi)和組織疏散逃生的能力，對防火、用電等管理制度不健全、不符合規(guī)范的，無應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急演練不落實(shí)的，許可審批手續(xù)不全的，要堅決予以整改。對醫(yī)院、養(yǎng)老院、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)等場所檢查發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重火災(zāi)隱患和消防違法行為，在電視臺、微信、微博等媒介上進(jìn)行集中曝光，以強(qiáng)大的輿論聲勢，推動單位隱患整改。進(jìn)一步加大對人員密集場所、“多合一”場所、居民住宅小區(qū)和農(nóng)村社區(qū)的消防安全常識宣傳。岳塘區(qū)湘潭某某康復(fù)醫(yī)院有限責(zé)任公司“12·20”一般火災(zāi)事故調(diào)查組???????????????????????????????????????????????? ??2023年3月7日