江西省修水香爐山鎢業(yè)有限責(zé)任公司“8·15”中毒窒息事故調(diào)查報告??　　2017年8月15日10時40分左右，江西省修水香爐山鎢業(yè)有限公司四選廠除磷車間發(fā)生一起硫化氫氣體中毒事故，造成1人死亡、5人受傷。直接經(jīng)濟損失約150萬元。??　　事故發(fā)生后，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》有關(guān)規(guī)定，經(jīng)九江市人民政府批準(zhǔn)，成立了由九江市安委會副主任、安監(jiān)局局長曾憲奎任組長，市監(jiān)察局、市安監(jiān)局、市公安局、市總工會和修水縣人民政府有關(guān)部門派員參加的“8·15”中毒窒息事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），負責(zé)開展事故調(diào)查工作。??　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：???　　一、事故單位及事故區(qū)域的基本情況??? ?　　1.企業(yè)概況??　　江西省修水香爐山鎢業(yè)有限公司成立于2003年4月22日，是由中國五礦集團公司牽頭整合香爐山11家礦山企業(yè)重組而來，屬五礦有色金屬有限公司的控股企業(yè)。采礦區(qū)面積2.8平方公里，截止2016年底鎢礦石保有量1690萬噸、鎢金屬保有量9.8萬噸，具備日處理礦石2020噸，年生產(chǎn)白鎢精礦5000噸、仲鎢酸銨8000噸的生產(chǎn)能力，是目前國內(nèi)產(chǎn)量最大的白鎢礦單體礦山之一，主要產(chǎn)品為白鎢精礦、仲鎢酸銨，附屬產(chǎn)品為銅精礦、硫精礦。?　?。?）公司機構(gòu)設(shè)置及人員配備情況??　　公司下設(shè)12個職能部門、2個選礦廠、1個尾礦環(huán)保所和1個采掘充填所，擁有1家投資控股企業(yè)：江西省修水贛北鎢業(yè)?，F(xiàn)有員工520人，其中各類專業(yè)技術(shù)人員42人，安全管理人員21人,注冊安全工程師8人。健康安全環(huán)保部現(xiàn)有部門主任、副主任和安全管理員共10人?！?　　（2）企業(yè)證照情況??　　公司取得營業(yè)執(zhí)照，登記日期為2003年4月22日，有效期為2003年4月22日至2033年4月22日；統(tǒng)一社會信用代碼：913604247485287961，經(jīng)營范圍：礦產(chǎn)品開采、經(jīng)營、加工、選礦、研發(fā)、冶煉等；2017年8月18日法人代表變更為吳水生；取得安全生產(chǎn)許可證，總證編號：（贛）FM安許證字[2011]M1516號，有效期為2017年11月30日至2020年11月29日（其中地下礦山安全生產(chǎn)許可證編號（贛）FM安許證字[2006]M0606號，鐵匠坳尾礦庫許可證編號（贛）FM安許證字[2006]M0609號，香木堂尾礦庫許可證編號（贛）FM安許證字[2006]M0607號，有效期均為2015年6月25日至2018年6月25日）。??? ?　　?2.四選廠基本情況??　　四選廠位于香爐山南坡，于1999年開工建設(shè)，2001年建成投產(chǎn)，設(shè)計規(guī)模600t/d。主要生產(chǎn)設(shè)備有顎式破碎機、圓錐破碎機、振動篩、運輸皮帶、球磨機、雙螺旋分級機、浮選機、鍋爐、烘干機、通風(fēng)機、渣漿泵、攪拌桶、過濾機等?，F(xiàn)有員工116人，其中廠領(lǐng)導(dǎo)3人，專職安全員1人，生產(chǎn)段長4人，尾礦段長1人，選礦技術(shù)員1人、機電技術(shù)員1人。工作時間為4班3倒，早班0點-8點，中班8點-16點，晚班16點-0點（次日休息）。?　　3.選礦工藝?　?。?）工藝流程??? ?　?、龠x銅、硫精礦。來自礦山開采的礦石經(jīng)汽車運輸至選礦廠，經(jīng)破碎、篩分、磨礦和分級后進入浮選作業(yè)。磨礦分級的溢流礦漿首先進入銅硫等可浮作業(yè)，經(jīng)一次粗選、一次掃選、一次精選后產(chǎn)出銅硫混合粗精礦；銅硫混合粗精礦經(jīng)過一次粗選、二次掃選、三次精選的銅硫分離浮選作業(yè)后，選出銅品位為16％～18％的銅精礦產(chǎn)品，銅硫分離浮選的尾礦為硫精礦產(chǎn)品。?　　②選硫精礦。經(jīng)①選銅、硫精礦工序的尾礦則進入一次粗選、一次精選的脫硫作業(yè)，選出硫精礦產(chǎn)品。（脫硫作業(yè)：粗選作業(yè)時添加丁基鈉黃藥和丁銨黑藥，可把部分硫化礦物浮選出，將浮選出的硫化礦物再經(jīng)過精選作業(yè)可獲取硫精礦）。?　　③選鎢精礦。經(jīng)②選硫精礦工序的尾礦進入白鎢浮選粗選作業(yè)，經(jīng)一次粗選、三次掃選、二次預(yù)精選作業(yè)后得出白鎢粗精礦。白鎢粗精礦再經(jīng)一次精粗選、二次精掃選、五次精選作業(yè)后可產(chǎn)出含白鎢品位約50%的白鎢精礦半成品。?　?、茺}酸除磷。除磷目的：為了提高外銷白鎢精礦品位，白鎢精礦半成品再經(jīng)適量鹽酸（濃度為30%左右）除磷、過濾、烘干后可獲得含白鎢品位約65%的精礦產(chǎn)品。除磷工序：開啟攪拌機，向裝有半成品白鎢精礦的攪拌桶內(nèi)緩慢加入鹽酸，加酸過程中，要時刻觀察液面升降情況。緩慢加入的鹽酸會先與白鎢精礦中所含的碳酸鈣發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生氣泡會使液面逐漸上升；當(dāng)液面開始下降時，說明鹽酸已與碳酸鈣基本反應(yīng)完全，立即關(guān)閉鹽酸開關(guān)，停止加酸，正常情況下此加酸過程需30至40分鐘。關(guān)停攪拌機，加入清水，沉淀1小時；放掉廢水，加入清水，打開攪拌機，水滿后停止攪拌，沉淀1小時，放掉廢水，反復(fù)3次；然后將攪拌桶內(nèi)白鎢精礦放入過濾機進行過濾，再烘干，則生成含白鎢品位約65%的精礦產(chǎn)品。??? ?　　鹽酸與碳酸鈣的反應(yīng)機理?　　CaCO3?+2HCl=H2O+CO2+CaCl2?　　（2）生成硫化氫氣體的化學(xué)反應(yīng)機理?　　鹽酸與黃鐵礦、磁黃鐵礦化學(xué)反應(yīng)機理?　　FeS2+2HC1=FeC12+H2S↑+S?　　mFe5S6～?Fe16S17+nHCl=?xFeC13+YH2S↑?　?。?）硫含量控制方法??? ?　　由于硫精礦市場行情較差，公司決定停止生產(chǎn)，因此四選廠暫時停止了選硫精礦工序。?　　硫含量控制方法：兩個檢測（原礦石含硫量檢測、白鎢精礦含硫量檢測）及兩道工序（脫硫工序、白鎢精礦配比中和）。具體是：?　?、佼?dāng)原礦石含硫量較高，經(jīng)檢測含硫量高于6%時，在選銅、硫精礦工序中，浮選產(chǎn)生的銅硫混合粗精礦浮膜的顏色就會很深。這時就會開啟選硫精礦工序（即脫硫工序），確保生產(chǎn)的白鎢精礦中含硫量低于2%。?　?、诋?dāng)原礦石中含硫量平均在3%-4%時，經(jīng)浮選生產(chǎn)的白鎢精礦中含硫量一般不會高于2%；當(dāng)原礦石中含硫量經(jīng)檢測在4%-6%左右，經(jīng)浮選生產(chǎn)的白鎢精礦中含硫量一般可控在2%左右；若經(jīng)檢測高于2%，選廠就會在下批浮選中開啟選硫精礦工序，使得該批次浮選生產(chǎn)的白鎢精礦中含硫量低于?　　2%，然后將各批次生產(chǎn)的白鎢精礦配比中和，確保成品鎢精礦含硫量低于2%。?　　由于事故前一段時間，原礦石中含硫量平均在4%以下，在未開啟選硫精礦工序情況下選出的白鎢精礦中雜質(zhì)含硫量都低于2%，符合行業(yè)銷售標(biāo)準(zhǔn)，因此就停止了選硫精礦工序。??? ?　　事故批次的白鎢精礦中雜質(zhì)含硫量，經(jīng)長沙礦冶研究院有限責(zé)任公司分析檢測中心檢測為1.31％（見附件：長沙礦冶研究院有效責(zé)任公司分析檢測中心《檢測報告》）。?　　二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故應(yīng)急救援及報告情況??　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過??　　2017年8月14日20點，維修工段段長高根強接到當(dāng)晚值班段長吳林福的通知，告知過濾機需要更換濾布，高根強就安排中班維修工盧大名、盧礦華8月15日上午負責(zé)更換濾布。通過調(diào)看監(jiān)控錄像，8月15日7時58分，四選廠當(dāng)班除磷工秦清南進入除磷車間。交接班后于8時30分，秦清南打開了鹽酸管開關(guān)加酸除磷。8時53分精礦段班長夏天華巡查時發(fā)現(xiàn)秦清南在加酸除磷，就告知其即將有維修工更換濾布，而按照公司安全管理規(guī)定，過濾機維修時必須停止加酸除磷作業(yè)。在夏天華的指令下，秦清南關(guān)閉了鹽酸開關(guān)。?　　8時55分，盧礦華進入除磷車間準(zhǔn)備更換過濾機濾布。8時57分，秦清南未經(jīng)許可又擅自打開了鹽酸開關(guān)，兩分鐘后再關(guān)閉了開關(guān)。9時00分，盧大名進入除磷車間與盧礦華一起更換濾布。9時01分，秦清南再次打開鹽酸開關(guān)后離開了作業(yè)現(xiàn)場，直至10時10分回來關(guān)閉了開關(guān)。10時15分，秦清南又離開作業(yè)現(xiàn)場，并走出了精礦車間大門。??? ?　　10時21分，正在更換濾布的盧大名聞到氣味異常，于是前往除磷作業(yè)平臺查看原因，走到平臺臺階下部后折返，經(jīng)過過濾機旁臺階時就暈倒了。在過濾機旁作業(yè)的盧礦華發(fā)現(xiàn)后立即將其移至風(fēng)機下風(fēng)處，就跑出車間呼救。聽到呼救的勤雜工盧洪甫、鄧義剛隨同盧礦華立即進入除磷車間救盧大名，3人抬著盧大名向除磷車間鐵門外走，由于吸進了微量有毒（硫化氫）氣體在下臺階時體力不足均跌倒了，臉部受擦傷。3人將盧大名留在跌倒處，跑到精礦車間空曠處坐在地上大口呼吸才感到身體有所好轉(zhuǎn)。鄧義剛隨即打電話給辦公室主任樊昌祥（未通）報告情況，同時讓盧洪甫打電話給生產(chǎn)段長彭斌報告情況。彭斌得知情況后，立即告知樊昌祥，樊昌祥即向四選廠支部書記盧日報告了現(xiàn)場情況，盧日立即帶領(lǐng)安全員周敏趕往出事地點。?　　10時26分，除磷工秦清南與門衛(wèi)曹菊寶進入精礦車間大門，聽盧洪甫、鄧義剛、盧礦華3人說明情況后，曹菊寶立即跑到四選廠材料堆放區(qū)，叫正在卸鋼材的勤雜工龍秋華、夏天華、盧德保、盧方榮等人去救人。秦清南則進入除磷車間在知曉有異常情況仍未佩戴防護用品趕往除磷作業(yè)平臺，當(dāng)走到除磷平臺下方2#攪拌桶下部臺階時由于吸進有毒氣體就暈倒在臺階上。?　　10時31分，盧日、周敏到達精礦車間，勤雜工龍秋華、夏天華、盧德保、盧方榮等人隨后趕到。盧日帶領(lǐng)大家準(zhǔn)備去救盧大名，但發(fā)現(xiàn)情況不正常就未組織救援盧大名。??? ?　　10時32分，周敏打電話向廠長王來平報告現(xiàn)場情況，王來平立即帶人趕到出事地點，組織人員將盧大名抬出大門外，且王來平、盧日、薛龍、程先虎等4人連續(xù)對其進行了人工呼吸。?　　10時40分，盧日向健康安全環(huán)保部部長徐向陽報告了事故情況，徐向陽隨即向分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理楊華進行了報告，楊華立即報告了總經(jīng)理陳秋成，陳秋成立即宣布啟動公司有毒有害氣體中毒事故專項應(yīng)急方案。?　　10時41分，夏天華趕到除磷平臺查看是否有其他人員受傷，發(fā)現(xiàn)秦清南暈倒在臺階上，立即跑到精礦車間請求救援。同時，周敏因未看到操作工秦清南，自己就去操作平臺找，發(fā)現(xiàn)秦清南倒在除磷攪拌桶扶梯處，便叫與他一同前去的梁之一救人，不慎吸入有毒氣體也暈倒在操作平臺的臺階上，梁之一見狀立即把周敏轉(zhuǎn)移至安全地點。?　　10時46分，當(dāng)班球磨工魯?shù)绖偱宕骱梅蓝久婢吆笙碌?#攪拌桶旁將秦清南背上除磷平臺，鉗工班長劉建華因未佩戴防毒面具在操作平臺臺階上協(xié)助魯?shù)绖偩热藭r也吸入了有毒氣體，身體一軟從臺階上滾落至2#攪拌桶下方。魯?shù)绖傇俅芜M入將劉建華救出。秦清南、劉建華救出后被抬到化驗室外空曠處，余先漢、龍秋華立即對秦清南進行了人工呼吸搶救；盧大安、盧洪仁、盧作發(fā)、魯?shù)绖偟?人對劉建華進行了人工呼吸搶救。??? ?　　11時左右，港口醫(yī)院120急救車輛到達四選廠，在進行簡單救治后將傷情較重秦清南、盧大名、劉建華、盧洪甫等4人送往縣醫(yī)院救治。秦清南因吸入了過量硫化氫有毒氣體經(jīng)救治無效死亡，其他3人無生命危險。?　?。ǘ┦鹿蕡蟾媲闆r??　　11時32分，公司分別向修水縣安監(jiān)局和中鎢高新健康安全環(huán)保部電話報告了事故情況；12時，公司以書面形式分別向修水縣安監(jiān)局和中鎢高新健康安全環(huán)保部報告了事故情況。修水縣安監(jiān)局及時向九江市安監(jiān)局報告了事故情況。??　?。ㄈ┥坪蠊ぷ髑闆r??　　公司于2017年8月19日與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議書，妥善處理了善后工作。??　　三、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)??　?。ㄒ唬┲苯釉???? ?　　除磷工秦清南嚴(yán)重違反安全操作規(guī)定，造成事故的發(fā)生。一是其在知曉維修工需進行維修作業(yè)的情況下仍不服從班長指令打開鹽酸管開關(guān)進行除磷作業(yè)，且擅自離開操作平臺長達69分鐘，造成鹽酸添加嚴(yán)重過量，且酸浸時間過長，致使鹽酸與白鎢精礦中的黃鐵礦、磁黃鐵礦發(fā)生化學(xué)反應(yīng)時間增加，產(chǎn)生了大量的硫化氫有毒氣體，且有毒氣體聚集在攪拌桶下方的過道內(nèi)；二是其返回車間發(fā)現(xiàn)有異常情況時，不按照規(guī)定佩戴防護用品從攪拌桶下方的過道上操作平臺，導(dǎo)致吸入過量硫化氫氣體中毒死亡。?　　（二）間接原因??　　1.風(fēng)險辨識管控不到位。公司在安全隱患排查治理中，對除磷工藝產(chǎn)生的危險因素辨識不足，日常檢查時重點排查和管控的是可能形成的鹽酸酸霧對員工造成的傷害，而對可能產(chǎn)生硫化氫氣體的辨識和排查不到位，未采取相應(yīng)的安全技術(shù)和措施進行管控。?　　2.公司安全生產(chǎn)檢查制度落實不到位。公司各級管理人員對除磷車間安全生產(chǎn)狀況檢查不力，未及時發(fā)現(xiàn)和制止員工的違規(guī)操作行為：一是未發(fā)現(xiàn)秦清南在維修工對過濾機進行維修作業(yè)時仍進行加酸作業(yè)，且在加酸過程中長時間擅離職守的嚴(yán)重違反安全操作規(guī)定行為，導(dǎo)致鹽酸與黃鐵礦、磁黃鐵礦發(fā)生化學(xué)反應(yīng)更充分，產(chǎn)生了大量硫化氫有毒氣體，造成事故的發(fā)生；二是未發(fā)現(xiàn)維修工在進行維修作業(yè)時未按照規(guī)定佩戴防護用品的違規(guī)操作行為；三是除磷車間有監(jiān)控設(shè)備，可通過電腦在線監(jiān)控，但各級管理人員均未觀察監(jiān)控及時發(fā)現(xiàn)操作人員一系列的違規(guī)操作行為。??? ?　　3.公司安全教育培訓(xùn)制度落實不到位。一是公司對員工的安全教育培訓(xùn)重形式、輕效果，作業(yè)人員的安全意識不強；二是公司開展習(xí)慣性違章行為排查整治工作力度不夠，違反安全操作規(guī)程的行為屢見不鮮。?　　4.公司應(yīng)急管理制度落實不到位。一是公司組織制定的應(yīng)急預(yù)案針對性不強；二是公司組織應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練不到位，管理人員組織應(yīng)急救援能力不足，工人缺乏基本的自我保護意識，自救互救的能力差，造成事故救援過程中因施救不當(dāng)致使多人中毒。　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)??　　綜上所述，調(diào)查組認(rèn)為江西省修水香爐山鎢業(yè)有限責(zé)任公司“8·15”中毒窒息事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。??　　四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議??　?。ㄒ唬┦鹿守?zé)任人的責(zé)任及處理建議???? ?　　　1.秦清南，男，46歲，公司四選廠精礦段除磷工。不服從班長指令擅自打開鹽酸開關(guān)加酸，且長時間擅離職守，造成鹽酸添加嚴(yán)重過量，致使鹽酸與黃鐵礦中的硫化鐵充分發(fā)生化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生了大量的硫化氫有毒氣體，且在其返回車間發(fā)現(xiàn)有異常情況時，不按照規(guī)定佩戴防護用品，導(dǎo)致吸入過量硫化氫氣體中毒死亡。其嚴(yán)重違反安全操作規(guī)定的行為，造成事故的發(fā)生，是本次事故的直接責(zé)任人，鑒于其在事故中死亡，不予追究責(zé)任。??　　2.盧大名，男，30歲，公司四選廠精礦段維修工。進入除磷車間進行更換濾布時，未按規(guī)章制度要求穿戴勞動保護用品，導(dǎo)致中毒受傷。建議由江西省修水香爐山鎢業(yè)有限責(zé)任公司依據(jù)公司《健康安全環(huán)保獎懲制度》的相關(guān)規(guī)定，給予其相應(yīng)的處罰。?　　3.夏天華，男，54歲，公司四選廠精礦段班長。對作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)護不力，未能發(fā)現(xiàn)和糾正秦清南的嚴(yán)重違章操作行為，對事故的發(fā)生負有現(xiàn)場管理責(zé)任。建議由江西省修水香爐山鎢業(yè)有限責(zé)任公司依據(jù)公司《健康安全環(huán)保獎懲制度》的相關(guān)規(guī)定，給予其相應(yīng)的處罰?！?　　4.寧永忠，男，48歲，公司四選廠精礦段值班段長。對除磷車間的安全生產(chǎn)狀況檢查不力，未能發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)人員的不安全行為，履行安全管理職責(zé)不到位，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。建議由江西省修水香爐山鎢業(yè)有限責(zé)任公司依據(jù)公司《健康安全環(huán)保獎懲制度》的相關(guān)規(guī)定，給予其相應(yīng)的處罰?！??? ?　　5.周敏，男，54歲，公司四選廠精礦段安全管理員。對作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查不力，未能發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員的違章作業(yè)行為，履行安全管理職責(zé)不到位，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。建議由江西省修水香爐山鎢業(yè)有限責(zé)任公司依據(jù)公司《健康安全環(huán)保獎懲制度》的相關(guān)規(guī)定，給予相應(yīng)的處理和處罰。?　　6.吳林福，男，48歲，公司四選廠精礦段段長。對作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)管和作業(yè)崗位的風(fēng)險辨識、管控不力，履行安全管理職責(zé)不到位，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。建議由江西省修水香爐山鎢業(yè)有限責(zé)任公司依據(jù)公司《健康安全環(huán)保獎懲制度》的相關(guān)規(guī)定，給予其相應(yīng)的處罰。?　　7.孫桃云，男，45歲，公司四選廠副廠長。分管安全生產(chǎn)工作。組織和落實本廠的安全生產(chǎn)檢查、安全教育培訓(xùn)、安全隱患排查治理、應(yīng)急救援演練等工作不力，履行安全管理職責(zé)不到位，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由江西省修水香爐山鎢業(yè)有限責(zé)任公司依據(jù)公司《健康安全環(huán)保獎懲制度》的相關(guān)規(guī)定，給予相應(yīng)的處罰。?　　8.?王來平，男，41歲，公司四選廠廠長。對本廠的安全生產(chǎn)檢查、安全教育培訓(xùn)、安全隱患排查治理、應(yīng)急救援演練等工作督促、指導(dǎo)不力，且在事故發(fā)生后，組織應(yīng)急救援工作不力，履行安全管理職責(zé)不到位，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由江西省修水香爐山鎢業(yè)有限責(zé)任公司依據(jù)公司《健康安全環(huán)保獎懲制度》的相關(guān)規(guī)定，給予相應(yīng)的處罰。??? ?　　9.徐向陽，男，49歲，公司健康安全環(huán)保部主任。對四選廠未嚴(yán)格執(zhí)行公司安全生產(chǎn)檢查制度、安全教育培訓(xùn)制度、安全隱患排查治理制度、應(yīng)急救援管理制度等安全管理工作檢查不力，履行安全管理職責(zé)不到位，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由江西省修水香爐山鎢業(yè)有限責(zé)任公司依據(jù)公司《健康安全環(huán)保獎懲制度》的相關(guān)規(guī)定，給予相應(yīng)的處罰。?　　10.楊華，男，48歲，公司副總經(jīng)理，分管公司安全生產(chǎn)工作和四選廠的管理工作。未有效組織開展安全生產(chǎn)檢查、安全隱患排查治理、安全教育培訓(xùn)、應(yīng)急救援管理等工作，對四選廠存在不嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、操作崗位風(fēng)險辨識和管控不力、操作人員“三違”現(xiàn)象嚴(yán)重等安全管理問題指導(dǎo)、檢查不力，履行安全管理職責(zé)不到位，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由江西省修水香爐山鎢業(yè)有限責(zé)任公司依據(jù)公司《健康安全環(huán)保獎懲制度》的相關(guān)規(guī)定，給予相應(yīng)的處罰。?　　11.陳秋成，男，56歲，總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。作為公司主要負責(zé)人，對公司存在安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)檢查制度、安全隱患排查治理制度、安全教育培訓(xùn)制度、應(yīng)急救援管理制度落實不到位等安全管理問題失察，履行安全管理職責(zé)不到位，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由九江市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定處以罰款。??? ?　?。ǘ┦鹿守?zé)任單位的責(zé)任及處理建議??　　江西省修水香爐山鎢業(yè)有限責(zé)任公司未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，未認(rèn)真執(zhí)行安全生產(chǎn)檢查、安全隱患排查治理、安全教育培訓(xùn)和事故應(yīng)急管理等安全管理制度，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，造成“8·15”事故的發(fā)生，是事故的主體責(zé)任單位。建議由九江市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定處以罰款。??　　五、事故防范和整改措施的建議??　　江西省修水香爐山鎢業(yè)有限責(zé)任公司要認(rèn)真吸取“8·15”事故教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，全面加強安全生產(chǎn)管理工作，杜絕類似事故再次發(fā)生。??　　1.公司要切實履行企業(yè)主體責(zé)任，認(rèn)真抓好安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實，采取有效措施把安全責(zé)任延伸到各部門、各班組、各崗位、各員工，切實夯實公司安全工作的基礎(chǔ)，確保安全責(zé)任縱向到底、橫向到邊，并加大對各級管理人員及操作人員安全責(zé)任的考核力度。???? ?　　2.公司要完善安全隱患排查治理制度，扎實有效地開展隱患排查治理工作，要全面查找生產(chǎn)工藝上、員工操作上、設(shè)備管理上的危險因素，全面辨識，采取相應(yīng)的技術(shù)、管理措施分級管控；“三違”行為就是事故隱患，要采取明查暗訪、調(diào)閱崗位監(jiān)控錄像等多種形式，深入開展反“三違”專項檢查工作，加大獎懲力度，對“三違”現(xiàn)象零容忍。?　　3.公司要切實加強作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)管，必須做到“三個確?！保捍_保作業(yè)方案安全有效、確保作業(yè)過程安全責(zé)任明確、確保作業(yè)現(xiàn)場安全防護措施的落實。??　　4.公司要根據(jù)各崗位、各工種的特點有針對性和多樣性地開展安全培訓(xùn)教育，切實提高員工的安全意識，嚴(yán)格規(guī)范員工安全操作行為，確保安全教育培訓(xùn)工作扎實有效。?　　5.公司要健全應(yīng)急救援管理制度。要深入隱患排查各類安全生產(chǎn)風(fēng)險，建立健全應(yīng)急救援體系，認(rèn)真組織應(yīng)急演練,?對暴露出的問題及時修訂，提高應(yīng)急預(yù)案的可操作性和實用性,提升事故救援和應(yīng)急處置能力，做到事故發(fā)生后能及時、有序、科學(xué)、安全、有效地開展施救工作，減少次生傷害。??? ?　　附件：長沙礦冶研究院有效責(zé)任公司分析檢測中心《檢測報告》?　　　???　　????????????????　　??　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　“8.15”中毒窒息事故調(diào)查組　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2018年7月25日