北洼路83號院“7.1”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告 ?　　2022年7月1日14時20分左右，在海淀區(qū)北洼路83號院1號樓404室發(fā)生一起高處墜落事故。上建裝飾工程（北京）有限公司（以下簡稱：上建裝飾公司）工程設(shè)計師張*找來的外地來京務(wù)工人員趙**，在鉆設(shè)油煙機排煙孔過程中，站在廚房窗外窗臺護欄內(nèi)使用扳手拆掉護欄頂部北側(cè)膨脹螺栓的螺母后，隨護欄一同墜落至一層平房屋面，墜落高度約7m。小區(qū)居民發(fā)現(xiàn)后撥打了119救援電話和120急救電話。救援人員將傷者救至地面后，急救人員將其送至304醫(yī)院救治。事故造成趙**中型閉合性顱腦損傷、急性硬膜外血腫（右側(cè)額顳）、顱骨骨折（右額、顳骨）、皮膚擦傷（多處）、肺炎、應(yīng)激性消化道潰瘍，目前趙**已經(jīng)出院，正在進一步康復(fù)中?！　∫罁?jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，該事故發(fā)生在生產(chǎn)經(jīng)營單位的生產(chǎn)經(jīng)營過程中，是一起生產(chǎn)安全事故。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《北京市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》的相關(guān)規(guī)定和區(qū)政府授權(quán)，區(qū)應(yīng)急管理局會同區(qū)總工會、區(qū)人力社保局、區(qū)房管局等有關(guān)部門組成事故調(diào)查組，按照科學(xué)嚴(yán)謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效和“四不放過”的原則，對事故展開調(diào)查處理，并邀請區(qū)紀(jì)委區(qū)監(jiān)委參與事故調(diào)查?！　∫弧⑹鹿驶厩闆r　?。ㄒ唬┕こ滔嚓P(guān)情況???? ?　　2022年6月20日，上建裝飾公司與北洼路83號院1號樓404室業(yè)主簽訂了北京市家庭居室裝飾裝修工程施工合同，工程裝飾裝修面積為51.36m2（套內(nèi)），合同金額以實際發(fā)生為準(zhǔn)，合同約定的工程承包方式為乙方包工、包部分材料，甲方提供其余部分材料，合同中注明張*為本工程設(shè)計師和施工隊負責(zé)人?！　?022年6月30日上午，張*根據(jù)現(xiàn)場裝修需要，向404室業(yè)主建議在廚房窗戶上沿墻體上鉆設(shè)油煙機排煙孔和燃氣熱水器排氣孔，替代廚房窗戶玻璃上原有的孔洞。在征得業(yè)主同意后，張*聯(lián)系外地來京務(wù)工人員趙**到404室使用電鉆打孔?！　。ǘ┦鹿蕟挝磺闆r　　上建裝飾公司為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人林**（因業(yè)務(wù)經(jīng)營需要，2022年6月28日上建裝飾公司向房山區(qū)市場監(jiān)督管理局申請將原法人蔡**變更為現(xiàn)法人林**，7月11日正式變更完畢），注冊資本為3700萬元，成立日期是2004年5月14日。　?。ㄈ┈F(xiàn)場勘驗情況　　事故地點位于海淀區(qū)北洼路83號院1號樓404室，404室正在進行室內(nèi)裝修、鋪設(shè)相關(guān)電源線路。　　事故發(fā)生位置為西側(cè)廚房朝西的窗戶（長0.84m，高1.47m）外側(cè)的不銹鋼護欄內(nèi)，廚房窗戶為兩扇水平推拉窗，窗戶外設(shè)有混凝土窗臺（寬約0.2m），窗臺南側(cè)部分外沿混凝土斷裂損壞，窗臺上有2個膨脹螺栓孔洞豁口（靠近窗臺南北兩端1/6處,如圖1），孔內(nèi)均無膨脹螺栓。窗外南側(cè)墻體上有1個膨脹螺栓孔洞（下方位置），孔內(nèi)無膨脹螺栓。窗外北側(cè)墻體上有2個膨脹螺栓孔洞（上、下位置），孔內(nèi)均無膨脹螺栓。窗外上方墻體南側(cè)留存有1根膨脹螺栓，北側(cè)有一個與室內(nèi)貫穿的直徑約17cm的孔洞，孔洞內(nèi)殘留的已經(jīng)鉆透的部分圓柱形墻體上存留有1根膨脹螺栓的螺桿（未見螺母）（如圖2）。?? ?　　廚房內(nèi)地面放有一臺裝有直徑約17cm鉆頭的水鉆，并連接在電源上，廚房窗邊支設(shè)有1副木制人字梯（如圖3、圖4）?！　吆筒讳P鋼護欄（長1.1m*寬0.5m*高1.7m）一同墜落到下方一層平房屋面，平房屋面受到墜落物沖擊下陷，墜落高度約7m，傷者使用的扳手也墜落至一層平房屋面（如圖5）。不銹鋼護欄底部邊框的螺栓固定孔上留存有2個完整的膨脹螺栓，北側(cè)邊框下方螺栓固定孔上留存有1個完整的膨脹螺栓，頂部邊框南側(cè)位置螺栓固定片陳舊性斷裂缺失，已無法起到固定作用。其余的螺栓固定孔上沒有膨脹螺栓，螺栓固定孔完好未變形（如圖6）。傷者身上未系有安全帶，也未采取有效的安全防護措施（如圖7）?！　?? ?　　圖片1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?圖片2? ??　　?　　圖片3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖片4　　　　圖片5　　　　圖片6　　?　　圖片7綜上所述，事故發(fā)生前，不銹鋼護欄是通過位于頂部外墻北側(cè)的1個膨脹螺栓（該膨脹螺栓與油煙機排煙孔重合），北墻下方的1個膨脹螺栓，以及底部2個膨脹螺栓，共4個膨脹螺栓固定于外墻上?！　《⑹鹿式?jīng)過及搶險救援情況　　2022年6月30日下午，趙**來到北洼路83號院1號樓404室與張*確定了鉆孔位置和要求后，因現(xiàn)場梯子高度不夠，未進行油煙機排煙孔和燃氣熱水器排氣孔的鉆孔作業(yè)。7月1日上午8時前，張*將一副木質(zhì)人字梯送到404室后，因當(dāng)天暫無室內(nèi)裝修工作，張*便將房門鑰匙留在門口地墊下方，離開404室去往其他裝修現(xiàn)場。隨后趙**到達404室，取得鑰匙進入房間，準(zhǔn)備鉆孔作業(yè)。趙**使用電鉆在廚房窗戶上沿墻體上，自室內(nèi)向室外鉆設(shè)直徑約17cm的油煙機排煙孔時，因窗外護欄頂部北側(cè)膨脹螺栓位置與孔徑重合，鉆頭切割的圓柱形墻體通過該膨脹螺栓與護欄相連，無法將圓柱形墻體取出。14時20分左右，為順利取出殘留的部分墻體，趙**未采取有效的安全防護措施，站在廚房窗外窗臺護欄內(nèi)，使用扳手拆掉了護欄頂部北側(cè)膨脹螺栓的螺母，致使固定護欄的北側(cè)邊框下方的1個膨脹螺栓，以及底部2個膨脹螺栓，在重力作用下從外墻孔洞內(nèi)脫離，護欄整體失穩(wěn)，趙**隨護欄一同墜落至一層平房屋面，墜落高度約7m。小區(qū)居民發(fā)現(xiàn)后撥打了119救援電話和120急救電話。救援人員將傷者救至地面后，急救人員將其送至304醫(yī)院救治。事故造成趙**中型閉合性顱腦損傷、急性硬膜外血腫（右側(cè)額顳）、顱骨骨折（右額、顳骨）、皮膚擦傷（多處）、肺炎、應(yīng)激性消化道潰瘍，目前趙**已經(jīng)出院，正在進一步康復(fù)中。目前，事故已造成直接經(jīng)濟損失約5030元?！　呋厩闆r：　　趙**，住址在河北省邯鄲市?！　〗?jīng)查，2022年6月20日，張*在未告知蔡**的情況下使用上建裝飾公司公章與404室業(yè)主簽訂了相關(guān)裝修合同。截至6月30日，404現(xiàn)場前期拆除、水電改造和木工吊頂三項工作已完工。按照原施工計劃，7月1日至2日，現(xiàn)場未安排施工作業(yè)，7月3日至5日計劃鋪貼瓷磚用的水泥、黃砂材料進場，故7月1日當(dāng)天現(xiàn)場未安排施工人員作業(yè)，趙**進行鉆孔作業(yè)時沒有其他人員在場?！　∈鹿拾l(fā)生后，現(xiàn)場有關(guān)單位和區(qū)政府相關(guān)部門在應(yīng)急救援過程中，應(yīng)急值守到位，應(yīng)急響應(yīng)迅速，信息報送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時有效，現(xiàn)場救援處置措施得當(dāng)，救援力量配備充分，善后工作及時有效，對事故信息和輿情進行了有效的管理。　　三、事故的原因和性質(zhì)　　事故調(diào)查組依法對事故現(xiàn)場進行了認真勘驗，并查閱了有關(guān)資料，對事故涉及的相關(guān)人員進行了詢問，結(jié)合304醫(yī)院出具的診斷證明，查明了該事故的原因和性質(zhì)?！　。ㄒ唬┦鹿手苯釉颉　⊥獾貋砭﹦?wù)工人員趙**安全意識淡薄，未采取有效的安全防護措施，站在距一層平房屋面約7m的窗外護欄內(nèi)冒險拆除護欄頂部固定膨脹螺栓，導(dǎo)致護欄在重力作用下整體失穩(wěn)，趙**隨護欄一同墜落，造成事故?！　。ǘ┦鹿书g接原因　　上建裝飾公司作為404室裝修工程的施工單位，疏于對裝修施工作業(yè)現(xiàn)場的檢查和管理，未及時發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場作業(yè)人員未采取有效的安全防護措施，站在窗外護欄內(nèi)拆除護欄頂部固定膨脹螺栓的冒險行為，最終引發(fā)事故?！　。ㄈ┦鹿实男再|(zhì)　　鑒于上述原因分析，根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組認定，這是因作業(yè)人員冒險作業(yè)、作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失而造成的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故?！　∷摹⑹鹿守?zé)任分析及處理意見　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《北京市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實的情況和事故原因分析，認定下列單位應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并提出如下處理建議：　　上建裝飾公司作為404室裝修工程的施工單位，疏于對裝修施工現(xiàn)場作業(yè)情況的檢查和管理，未及時發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場作業(yè)人員未采取有效的安全防護措施，站在窗外護欄內(nèi)拆除護欄頂部固定膨脹螺栓的冒險行為，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第一款：“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點，對安全生產(chǎn)狀況進行經(jīng)常性檢查；對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題，應(yīng)當(dāng)立即處理；不能處理的，應(yīng)當(dāng)及時報告本單位有關(guān)負責(zé)人，有關(guān)負責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時處理。檢查及處理情況應(yīng)當(dāng)如實記錄在案?！钡囊?guī)定。事故調(diào)查組據(jù)此認定上建裝飾公司對事故發(fā)生負有管理責(zé)任，并建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項和北京市安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定，對上建裝飾公司處以三十萬元以上七十萬元以下罰款的行政處罰?！　∥?、整改措施及建議　　事故調(diào)查組建議區(qū)應(yīng)急管理局責(zé)成上建裝飾公司深刻吸取事故教訓(xùn)，加強對裝修施工現(xiàn)場的檢查，安排專人對施工現(xiàn)場進行安全管理，及時發(fā)現(xiàn)并制止未采取有效安全防護措施的作業(yè)人員進行高處作業(yè)的冒險行為，避免類似事故再次發(fā)生。