大連順隆建設(shè)集團(tuán)有限公司“11·5”一般溺水窒息事故調(diào)查報告2021年11月5日16時40分左右，大連順隆建設(shè)集團(tuán)有限公司組織工人在甘井子區(qū)甘北路與山中街交叉路口處供暖管線排氣井內(nèi)進(jìn)行排氣作業(yè)時，1名工人溺水窒息，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。本起事故直接經(jīng)濟(jì)損失：人民幣187萬元。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡稱安全生產(chǎn)法）《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號，以下簡稱條例)等法律法規(guī)，大連市人民政府成立由市應(yīng)急局牽頭、市總工會、市住建局、市公安局甘井子公安分局參加的大連順隆建設(shè)集團(tuán)有限公司“11·5”事故調(diào)查組對事故展開調(diào)查，邀請市紀(jì)委監(jiān)委參與事故調(diào)查，同時聘請專家參與了事故調(diào)查；事故調(diào)查組還對企業(yè)落實主體責(zé)任、應(yīng)急響應(yīng)處置等情況展開了調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查看監(jiān)控錄像、尸體檢驗、查詢有關(guān)資料等綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、死亡人員和經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議和事故防范措施，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下。?? ?一、事故涉及單位、合同簽訂、設(shè)施及人員情況（一）事故涉及單位基本情況1.大連順隆建設(shè)集團(tuán)有限公司(以下簡稱順隆公司)，2021年3月23日在普蘭店區(qū)市場監(jiān)督管理局取得《營業(yè)執(zhí)照》，法定代表人：王長山雙，統(tǒng)一社會信用代碼：91210200118712097M，類型：有限責(zé)任公司，營業(yè)期限：自1979年5月19日至2025年11月7日，住所：普蘭店區(qū)皮口接到海北路西段12號，經(jīng)營范圍：各類工程建設(shè)活動，建筑智能化工程施工，房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施項目工程總承包，電力設(shè)施承裝、承修、承試，建筑勞務(wù)分包，住宅室內(nèi)裝飾裝修，施工專業(yè)作業(yè)，消防設(shè)施工程施工，普通機(jī)械設(shè)備安裝服務(wù)，土石方工程施工等?！督ㄖI(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》編號：D221069315，資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包貳級，有效期至2021年7月7日。?? ?《安全生產(chǎn)許可證》編號：（遼）JZ安許證字〔2008〕000064-1/2，許可范圍：建筑施工，有效期：2020年7月8日至2023年7月7日。王長山雙因病不參與順隆公司日常管理，公司實際負(fù)責(zé)人為副經(jīng)理王棟（王棟系王長山雙兒子）。2.大連化學(xué)工業(yè)公司供熱公司（以下簡稱大化供熱公司），2016年10月25日在沙河口區(qū)市場監(jiān)督管理局取得《營業(yè)執(zhí)照》，法定代表人：潘健，統(tǒng)一社會信用代碼：91210204118511914L，類型：全民所有制，營業(yè)期限：自1982年3月25日至長期，住所：沙河口區(qū)春柳西南路921號，經(jīng)營范圍：供熱***熱網(wǎng)安裝、房屋出租；普通貨運(yùn)、危險貨物運(yùn)輸（2類）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。（二）合同簽訂情況2021年10月18日，大化供熱公司與順隆公司簽訂《換熱站運(yùn)行維護(hù)土建管網(wǎng)搶修承包合同》，由順隆公司承包#30、#21等8個換熱站站內(nèi)運(yùn)行看護(hù)、大化區(qū)域供熱二次網(wǎng)管網(wǎng)搶修任務(wù)。承包期限：2021年10月26日至2022年4月5日。（三）現(xiàn)場勘察情況?? ?事故發(fā)生地點位于甘井子區(qū)甘北路與山中街交叉路口紅路燈處的地下供暖管線井（以下簡稱暖氣井），井蓋直徑700mm，井深2.3m，距離道路邊緣1.5m，井內(nèi)有兩條連接供暖主管道的排氣管，每條排氣管裝有兩個排氣閥（排氣時需要同時打開）。暖氣井東側(cè)230mm處為450mm×450mm的正方形排氣井，暖氣井內(nèi)的排氣閥開啟后，供暖主管道內(nèi)的氣體經(jīng)排氣井排出。事發(fā)時，供暖主管道壓力約8-9公斤，管道內(nèi)水溫約30-40℃，水質(zhì)中的溶解氧濃度值為0.04mg/L。（四）人員基本情況華某武（死者）,男，漢族，莊河市人，順隆公司換熱站運(yùn)行維護(hù)土建管網(wǎng)搶修項目（以下簡稱供熱項目）濟(jì)南所班長，負(fù)責(zé)主管線（二次網(wǎng)）的日常巡檢、維修。勞動合同期限：2021年3月1日至2022年3月1日。二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援、善后處理情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過?? ?2021年11月5日17時，順隆公司供熱項目濟(jì)南所班長華某武和甘井子所水暖維修工人劉延君到位于甘井子區(qū)甘北路與山中街交叉路口紅路燈的暖氣井處，對供暖主管道進(jìn)行排氣作業(yè)。17時01分，劉延君打開暖氣井井蓋，華某武安排劉延君在井口監(jiān)護(hù)。17時02分，華某武下到暖氣井內(nèi)。17時03分華某武上到地面，用手機(jī)拍了一段周圍環(huán)境的視頻。17時06分，華某武再次下到暖氣井內(nèi)，打開排氣管上的排氣閥開始排氣。17時07分，排氣井蓋被排出的氣體頂了起來。18時02分至18時03分，站在暖氣井旁疏導(dǎo)車輛的劉延君向暖氣井內(nèi)觀望，但沒有看到華某武。18時13分，劉延君看到有水從排氣井流進(jìn)暖氣井，出水位置距暖氣井井口下方大約1尺深，劉延君喊華某武讓他上來，華某武沒有回應(yīng)。劉延君電話聯(lián)系華某武的兒子，讓他給華某武帶件衣服，免得華某武出井后著涼。18時31分，劉延君發(fā)現(xiàn)暖氣井被水灌滿，看不到華某武身影，馬上電話向順隆公司濟(jì)南所報告。（二）事故救援和報告情況18時40分，劉延君電話向119報警。18時44分左右，順隆公司甘井子所水暖維修工人郭強(qiáng)趕到現(xiàn)場查看情況。18時50分左右，消防人員趕到現(xiàn)場，使用水泵對暖氣井進(jìn)行抽水。暖氣井水位降到0.7米左右時，消防人員幫郭強(qiáng)系上安全帶，郭強(qiáng)下到暖氣井內(nèi)將一條排氣管上半開的上下兩個排氣閥關(guān)閉。閥門關(guān)閉后，郭強(qiáng)看到華某武面朝下趴在水里。郭強(qiáng)用安全繩纏在華某武身上，暖氣井外的人將華某武從井內(nèi)拉出。華某武隨后被送往大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院搶救。19時45分，華某武經(jīng)搶救無效死亡。?? ?（三）事故的善后處理情況事故發(fā)生后，順隆公司已與死者家屬簽訂賠償協(xié)議，賠償工作已完成。三、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)事故調(diào)查組經(jīng)詢問事故有關(guān)人員、現(xiàn)場勘查、查看監(jiān)控錄像、尸體檢驗、專家技術(shù)分析并查閱相關(guān)材料，認(rèn)定此起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。（一）直接原因華某武在進(jìn)入暖氣井對供暖主管道進(jìn)行排氣作業(yè)前，未先將排氣井井蓋打開，致使管道內(nèi)排出的氣體竄入暖氣井，造成暖氣井內(nèi)氧氣不足，導(dǎo)致華某武在暖氣井內(nèi)窒息。當(dāng)從排氣井內(nèi)涌來的供暖水進(jìn)入暖氣井時，華某武不能應(yīng)對和發(fā)出求救信號，造成華某武溺水窒息死亡。?? ?（二）間接原因順隆公司對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，作業(yè)人員未系掛安全帶、佩戴安全帽，也未配備照明設(shè)備；現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員不掌握作業(yè)流程；未對監(jiān)護(hù)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；未制定有限空間作業(yè)操作規(guī)程；未對供熱項目組織開展過危險源辨識和評估；未對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查；主要負(fù)責(zé)人和員工不掌握安全生產(chǎn)“四項機(jī)制”內(nèi)容。四、事故暴露其他問題大化供熱公司違反《安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時督促整改”的規(guī)定，未與順隆公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議。五、對事故責(zé)任單位及有關(guān)責(zé)任人員處理建議（一）對事故責(zé)任單位的處理建議?? ?順隆公司對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，作業(yè)人員未系掛安全帶、佩戴安全帽，也未配備照明設(shè)備；現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員不掌握作業(yè)流程；未對監(jiān)護(hù)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；未制定有限空間作業(yè)操作規(guī)程；未對供熱項目組織開展過危險源辨識和評估；未對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議市應(yīng)急局依法給予順隆公司行政處罰。（二）不予責(zé)任追究人員華某武，順隆公司供熱項目濟(jì)南所班長，在進(jìn)入暖氣井對供暖主管道進(jìn)行排氣作業(yè)前，未先將排氣井井蓋打開，致使管道內(nèi)排出的氣體竄入暖氣井，造成暖氣井內(nèi)氧氣不足，導(dǎo)致華某武在暖氣井內(nèi)窒息。當(dāng)從排氣井內(nèi)涌來的供暖水進(jìn)入暖氣井時，華某武不能應(yīng)對和發(fā)出求救信號，造成華某武溺水窒息死亡。因其在事故中死亡，故不予追究。（三）建議給予行政處罰人員王棟，順隆公司副經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未組織制定并實施本單位作業(yè)操作規(guī)程；對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位未組織制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未對本單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行督促、檢查，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議市應(yīng)急局依法給予王棟行政處罰。?? ?陳東，順隆公司副經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司工程質(zhì)量、安全、合同簽訂，對作業(yè)現(xiàn)場安全檢查、管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議市應(yīng)急局依法給予陳東行政處罰。吳元發(fā)，順隆公司安全部部長，負(fù)責(zé)公司安全管理、檢查、安全教育培訓(xùn)，未組織或參與擬定本單位作業(yè)操作規(guī)程；對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位；未對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議市應(yīng)急局依法給予吳元發(fā)行政處罰。邢健，順隆公司供熱項目經(jīng)理，負(fù)責(zé)供熱項目全面工作，對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位；未對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議市應(yīng)急局依法給予邢健行政處罰。（四）事故暴露其他問題的處理建議大化供熱公司未與順隆公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時督促整改”的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款的規(guī)定，建議市應(yīng)急局依法對大化供熱公司給予行政處罰。?? ?顧廣琦，中共黨員，大化供熱公司原副經(jīng)理，2019年12月退休后被大化供熱公司返聘，負(fù)責(zé)大化供熱公司對外協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)、合同簽訂、生產(chǎn)相關(guān)費(fèi)用審核。2021年10月18日，顧廣琦作為大化供熱公司委托代理人，與順隆公司簽訂《換熱站運(yùn)行維護(hù)土建管網(wǎng)搶修承包合同》，但未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款的規(guī)定，建議市應(yīng)急局依法對顧廣琦給予行政處罰。五、事故防范的措施建議1.順隆公司要通過推進(jìn)貫徹安全生產(chǎn)“四項機(jī)制”，落實企業(yè)主體責(zé)任、全員安全生產(chǎn)責(zé)任、雙重預(yù)防機(jī)制，健全公司安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定安全生產(chǎn)隱患排查治理等安全生產(chǎn)規(guī)章制度和有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程。?? ?2.順隆公司要制定并組織實施安全教育培訓(xùn)計劃，定期開展崗位安全教育培訓(xùn)，要加強(qiáng)崗前培訓(xùn)和持證上崗情況的檢查，嚴(yán)格落實先培訓(xùn)后上崗、特種作業(yè)持證上崗的要求，進(jìn)一步加強(qiáng)作業(yè)人員的安全意識和安全觀念。3.順隆公司要加強(qiáng)對有限空間作業(yè)的風(fēng)險辨識和隱患排查，完善有限空間作業(yè)審批和監(jiān)督檢查制度，明確作業(yè)安全責(zé)任人，督促作業(yè)人員嚴(yán)格落實防護(hù)措施，正確佩戴勞動防護(hù)用品，加大對作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作的督促和檢查力度，督促作業(yè)人員認(rèn)真履行安全管理制度和操作規(guī)程，嚴(yán)防此類事故再次發(fā)生。4.順隆公司要強(qiáng)化作業(yè)人員應(yīng)急處置能力，通過組織應(yīng)急演練、配備應(yīng)急處置卡、開展應(yīng)急處置培訓(xùn)等方式，提升作業(yè)人員自救互救能力，降低事故損害。5.大化供熱公司要與順隆公司簽訂專門的安全管理協(xié)議，或在租賃合同中明確各自安全生產(chǎn)職責(zé)。要加強(qiáng)對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時督促承包單位進(jìn)行整改。大連順隆建設(shè)集團(tuán)有限公司“11·5”??? ?一般溺水窒息事故調(diào)查組???????2022年1月12日??????????