柳州十一冶機械制造有限責任公司“2·22”燃爆事故調查報告2021年2月22日13時40分左右，柳州十一冶機械制造有限責任公司工人在進行YS-20型壓力氣罐人孔蓋安裝作業(yè)過程中發(fā)生燃爆，造成1人當場死亡，其余2人經(jīng)救治無效分別于3月5日、3月16日死亡，直接經(jīng)濟損失497.9萬元。事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，市委、市政府領導立即作出重要指示，要求全力救治受傷人員，妥善做好遇難者善后和家屬安撫工作，并查明事故原因，依法追究事故責任，全面排查各方面的安全隱患，堅決避免類似事故再次發(fā)生。2月23日，市應急局依法牽頭組成事故調查組，市公安局、市市場監(jiān)管局、市工信局、市消防救援支隊、市總工會，柳南區(qū)人民政府派人參加；2月26日，事故調查組召開會議，會議上通過了調查工作方案，各成員按照方案展開調查工作。因兩名傷者陸續(xù)醫(yī)治無效死亡，按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的有關規(guī)定，該事故升級為較大事故。3月22日，自治區(qū)安委辦對該事故實行掛牌督辦。按照《柳州市人民政府關于進一步明確生產(chǎn)安全事故調查處理權限的通知》有關規(guī)定，經(jīng)市人民政府批復，重新成立事故調查組，分設技術組、管理組、綜合組，同時設立專家組。事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、取樣檢測、調查取證、調閱資料、人員問詢、專家論證等，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質以及事故企業(yè)，查明了有關相關部門在監(jiān)管方面存在的問題，總結分析了事故主要教訓，提出了防范整改的措施建議。?? ?事故調查組認定，柳州十一冶機械制造有限責任公司“2·22”燃爆事故是一起因違規(guī)操作導致的較大生產(chǎn)安全責任事故。一、事故有關情況（一）事故單位基本情況柳州十一冶機械制造有限責任公司成立于2005年1月，法定代表人（董事長）吳某生，總經(jīng)理覃某壯。公司類型為有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），統(tǒng)一社會信用代碼91450XXXXXXX36885R，注冊資本5000萬元人民幣，注冊地址為柳州市潭中西路52號，經(jīng)營范圍包括特種設備制造；特種設備設計；特種設備安裝改造修理；貨物進出口；道路貨物運輸（不含危險貨物）（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）一般項目：通用設備制造（不含特種設備制造）；環(huán)境保護專用設備制造；氣體、液體分離及純凈設備制造；新能源原動設備制造；冶金專用設備制造；物料搬運裝備銷售；建筑工程用機械制造；建筑材料生產(chǎn)專用機械制造；環(huán)境保護專用設備銷售；金屬制品銷售；金屬結構制造；金屬結構銷售；普通機械設備安裝服務；海上風電相關系統(tǒng)研發(fā)；專用設備制造（不含許可類專業(yè)設備制造）；發(fā)電機及發(fā)電機組制造；發(fā)電機及發(fā)電機組銷售；汽車零部件及配件制造；機動車修理和維護；停車場服務；建筑材料銷售；特種作業(yè)人員安全技術培訓（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。公司股東出資情況為十一冶建設集團有限責任公司持股100%。?? ??? ?? ? ? ? ??（二）事故設備基本情況事故設備是應廣西桂冠電力股份有限公司大化水力發(fā)電總廠要求制造的YS-20型壓力氣罐，容器內直徑為1800mm，容積10m3，設計壓力4.6MPa，設計溫度150℃，介質為空氣。事故發(fā)生時該容器正在進行人孔蓋的裝配工序。因為該容器的工作壓力較高，設計采用了內密封的自緊密封形式，此種密封形式優(yōu)點是結構簡單，密封需要的自緊力小，缺點是密封門和密封面要求的裝配精度較高，在裝配過程中需要在容器內對密封門與容器連接的鉸接構件進行裝配和焊接施工。?? ?事故發(fā)生時，氣罐放置于柳州十一冶機械制造有限責任公司風塔制作1#車間東門外旋轉工作臺上。?? ?（三）壓力氣罐制造?? ?工藝基本情況1.罐體合攏縫焊接：將容器內坡口打磨干凈——容器內CO2氣體保護焊——容器外碳棒氣泡清根——容器外埋弧焊焊接。2.人孔蓋安裝：將人孔蓋及相關零件由人孔放入容器內——人孔蓋與人孔圈扣合——將轉動連桿、固定耳板進行實配——耳板點焊——將轉動連桿及人孔蓋拆下保持人孔通風——焊接耳板——人孔蓋、轉動連桿裝配。3.打磨防腐：將熱處理完畢的容器內壁進行手工打磨除銹——容器內壁底漆噴涂——底漆干透——容器內壁中間漆噴涂——中間漆干透——容器內壁面漆噴涂。（四）事故發(fā)生和救援情況事故調查組查明，2021年2月22日，柳州十一冶機械制造有限責任公司工人韋某歡、余某松、陳某進、張某弟負責17#YS-20型壓力氣罐人孔蓋安裝，張某弟負責監(jiān)護，其余3人進入容器內部作業(yè)。13時30分左右，陳某進進入容器內清理氧化鐵渣和焊渣雜件，10分鐘后，陳某進稱有點悶，張某弟將氧氣軟管從容器西側法蘭孔處插入容器內，持續(xù)通入氧氣約6～7分鐘。13時50分左右，陳某進完成清理工作從人孔出來。張某弟旋轉工作臺，使人孔朝上，將人孔蓋從人孔吊入容器內，又旋轉使人孔朝下，陳某進、余某松、韋某歡進入容器安裝人孔蓋。陳某進、余某松輔助組對裝配，韋某歡焊接，張某弟在容器東側，手握軟管通過法蘭孔向容器內送壓縮空氣。約3～4分鐘后，容器內發(fā)出“砰”的一聲，有黑煙從法蘭孔冒出。張某弟立即呼叫附近工人打開人孔蓋，容器內有大量黑煙并伴有刺鼻氣味，無法進入施救。在場工人用壓縮機通過法蘭孔向內送氣、用軸流風機通過人孔口向外排煙、用消防水帶給容器降溫等方式，持續(xù)4～5分鐘后，進入容器救援。期間現(xiàn)場人員撥打了120急救電話和110報警電話，并上報單位領導和相關部門。3名工人被救出時余某松已失去意識，經(jīng)醫(yī)務人員確認死亡，陳某進、韋某歡重傷被送往醫(yī)院搶救。由于傷勢過重，經(jīng)醫(yī)治無效，陳某進、韋某歡分別于3月5日、3月16日死亡。?? ?三、事故直接原因事故調查組通過對事故現(xiàn)場勘查、取樣、實測，結合相關人員的詢問筆錄，委托廣西壯族自治區(qū)特種設備檢驗研究院進行了檢測試驗，排除了空氣壓縮機壓縮空氣含油量過高導致燃爆的因素，查明了事故發(fā)生的直接原因：工人張某弟違法違規(guī)操作，采用純氧通風換氣，導致相對封閉的容器內氧氣濃度遠超自然環(huán)境下氧氣濃度，焊接作業(yè)時發(fā)生燃爆。?正常按照操作規(guī)程作業(yè)的情況下，容器內氣體成分與自然環(huán)境下空氣成分近似，使用二氧化碳保護焊作業(yè)時，不會發(fā)生燃爆。事發(fā)當日天氣晴朗，容器露天放置，事發(fā)前，張某弟向容器內通入氣態(tài)純氧，通氣時常約7分鐘，幾分鐘后向內通入壓縮空氣，通氣時長約4分鐘，結合實際情況，進行事發(fā)時容器內氧氣含量測算，事故前容器內的氧氣體積百分比濃度在52.7%～69.4%范圍之間，遠高于大氣中21%的氧氣濃度含量。事故現(xiàn)場遺留的電焊面罩、安全帶、勞保鞋以及容器內部白色灰燼等證物狀態(tài)也符合富氧環(huán)境下燃爆的特征。?? ?四、事故間接原因柳州十一冶機械制造有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全生產(chǎn)管理制度不健全、不落實，隱患排查整改不到位，是事故發(fā)生的間接原因。（一）安全生產(chǎn)責任制和管理制度不健全。未按照公司安全生產(chǎn)責任制定相應的考核標準，對公司各崗位人員安全生產(chǎn)履職情況缺少考核，導致特種作業(yè)安全管理制度、安全生產(chǎn)教育培訓制度、隱患排查制度等落實不到位；未根據(jù)實際情況制定相應安全生產(chǎn)管理制度，公司為從事有限空間作業(yè)的工人配備了便攜式氣體檢測儀，未在制度或操作規(guī)程中要求佩戴使用。（二）安全生產(chǎn)管理制度不落實。未按照公司《安全生產(chǎn)教育培訓管理制度》規(guī)定對工人開展安全生產(chǎn)三級教育培訓，班組級安全教育學時未達制度要求，考試內容與崗位作業(yè)內容不相符，無法確保工人熟練掌握崗位安全生產(chǎn)知識和技能；未按照公司《特種作業(yè)安全管理制度》對有限空間作業(yè)進行審批，長期存在先檢測后通風以及未進行安全分析和確認即同意作業(yè)的情況；未按照公司《生產(chǎn)安全事故隱患排查治理管理制度》對違反法律、法規(guī)、規(guī)章、標準和安全生產(chǎn)管理制度規(guī)定的行為及時排查整改，導致上述問題長期存在。?? ?（三）隱患排查整改不到位。明知未按照規(guī)定對工人進行安全生產(chǎn)教育培訓，而未及時整改；明知有限空間作業(yè)審批流程存在問題，而未及時整改。五、相關部門存在的問題（一）柳南區(qū)應急管理局履行監(jiān)督檢查工礦商貿生產(chǎn)經(jīng)營單位貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)情況的職責不到位，落實上級工作部署不到位，未有效監(jiān)督管理區(qū)本級工礦商貿行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作。1.根據(jù)《中共柳南區(qū)委辦公室柳南區(qū)人民政府辦公室關于印發(fā)〈柳州市柳南區(qū)應急管理局職能配置和人員編制規(guī)定〉的通知》（柳南辦〔2019〕42號）第三條第（十二）項“按照分級負責、屬地管理原則，依法監(jiān)督檢查工礦商貿生產(chǎn)經(jīng)營單位貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)情況……。負責監(jiān)督管理區(qū)本級工礦商貿行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作?！保蠀^(qū)應急管理局未主動對柳州十一冶機械制造有限責任公司開展安全生產(chǎn)監(jiān)管，履職不到位。2.根據(jù)《柳州市應急局關于進一步做好全市工貿行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查治理的通知》（柳應急發(fā)〔2020〕34號）要求各縣（區(qū)）局將文件轉發(fā)至行業(yè)管理部門及轄區(qū)內所有工貿企業(yè)，落實好安全生產(chǎn)“三個必須”的要求，并督導企業(yè)做好自查自糾工作。柳南區(qū)應急局發(fā)文《柳南區(qū)應急管理局進一步做好全市工貿行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查治理的通知》（柳南應急發(fā)〔2020〕2號）將自身應當承擔的督導檢查工作以局名義直接劃歸行業(yè)主管部門，且未督促完成。該文件亦未發(fā)至柳州十一冶機械制造有限責任公司，該公司在規(guī)定時間內未對照該文件開展自查自糾。?? ?3.根據(jù)《柳州市應急管理局關于印發(fā)〈柳州市工貿行業(yè)（金屬冶煉、有限空間、涉氨制冷、粉塵涉爆）安全專項整治三年行動實施方案〉的通知》（柳應急發(fā)〔2020〕48號）要求各縣區(qū)局加強對轄區(qū)內工貿企業(yè)專項整治工作的檢查和調度，采取應急管理部門和企業(yè)同步自查自糾和監(jiān)督檢查同步的方式對轄區(qū)工貿行業(yè)安全風險和問題隱患進行評估排查，建立問題隱患和制度措施“兩個清單”，制定整治時間表和路線圖，明確整改責任單位和整改要求。柳南區(qū)安委辦發(fā)文《柳南區(qū)安全生產(chǎn)委員會辦公室關于印發(fā)〈柳南區(qū)工貿行業(yè)（金屬冶煉、有限空間、涉氨制冷、粉塵涉爆）專項整治實施方案〉的通知》（柳南安委辦〔2020〕14號），隨意更改工作時間節(jié)點，將自身應當承擔的檢查工作以安委辦名義劃歸行業(yè)主管部門。4.柳南區(qū)應急管理局承擔柳南區(qū)安全生產(chǎn)委員會辦公室職能，在辦文工作中存在失誤。《柳南區(qū)安全生產(chǎn)委員會關于印發(fā)〈柳南區(qū)安全生產(chǎn)委員會成員單位安全生產(chǎn)職責規(guī)定〉的通知》（柳南安委〔2020〕18號）在征求意見結束后，增補工信局工作職責“協(xié)助指導企業(yè)嚴格執(zhí)行建設項目安全設施與主體工程三同時制度。履行部門對安全生產(chǎn)管理的指導、協(xié)調、監(jiān)督、事故隱患排查、整改及報告；組織行業(yè)領域開展工貿行業(yè)、有色、冶金、建材安全專項整治和打非治違等工作，抓好有色、冶金、機械等工業(yè)企業(yè)的安全監(jiān)管工作?！焙笥治磳⑽募桨l(fā)至相關部門。?? ?（二）柳南區(qū)工業(yè)和信息化局對自身職責認識不清，與柳南區(qū)應急管理局溝通不及時。根據(jù)《柳南區(qū)人民政府辦公室關于印發(fā)柳州市柳南區(qū)工業(yè)和信息化局主要職責和人員編制規(guī)定的通知》（柳南政辦〔2011〕33號）和《中共柳南區(qū)委辦公室柳南區(qū)人民政府辦公室關于印發(fā)〈柳州市柳南區(qū)工業(yè)和信息化局職能配置和人員編制規(guī)定〉的通知》（柳南辦〔2021〕3號），2021年2月1日前，柳南區(qū)工業(yè)和信息化局承擔指導工業(yè)企業(yè)進行安全生產(chǎn)管理工作，負責協(xié)調全區(qū)工業(yè)安全生產(chǎn)管理；2021年2月1日后，承擔民用爆炸物品生產(chǎn)、經(jīng)銷企業(yè)的安全生產(chǎn)及監(jiān)督管理職責。在收到柳南區(qū)應急管理局相關文件，要求其承擔工貿行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作后，未及時提出意見，導致該工作無法正常履行到位。六、對事故有關單位及責任人的處理建議（一）建議追究刑事責任人員張某弟，在有限空間作業(yè)過程中，向有限空間內通氣態(tài)純氧，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條、《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第59號）第十五條第一款，造成3人死亡，對事故的發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零四條，建議柳州十一冶機械制造有限責任公司給予批評教育，依照有關規(guī)章制度給予處分；依據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款，其行為涉嫌重大責任事故罪，建議公安機關立案偵查。?? ?（二）建議給予行政處罰的單位和個人1.柳州十一冶機械制造有限責任公司安全生產(chǎn)責任制未明確考核標準，未對安全生產(chǎn)責任制落實情況監(jiān)督考核，無法保證安全生產(chǎn)責任制的落實，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條；安全生產(chǎn)教育培訓無法保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款；未對張某弟進行有限空間作業(yè)專項安全培訓，違反《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第59號）第六條；未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款；未有效教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條。建議柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)有關法律法規(guī)對其進行處罰。?? ?2.公司總經(jīng)理覃某壯未健全本單位安全生產(chǎn)責任制，未有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）項、第（五）項。建議柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)有關法律法規(guī)對其進行處罰。3.公司常務副總經(jīng)理覃某雄未依法履行職責，未及時排查出生產(chǎn)安全事故隱患，未督促落實本單位安全生產(chǎn)整改措施，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項。建議柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)有關法律法規(guī)對其進行處罰。4.公司安全環(huán)保部負責人韋某蕉未及時排查出生產(chǎn)安全事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項。建議柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)有關法律法規(guī)對其進行處罰。5.公司容器部副部長陳某忠、施工員陳某負責有限空間作業(yè)審批和氣體檢測工作，未按照公司制度履行工作職責。審批流程混亂，氣體檢測未按要求實施，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條，建議柳州十一冶機械制造有限責任公司給予批評教育，依照有關規(guī)章制度給予處分。（三）有關部門及人員1.柳南區(qū)應急管理局柳南區(qū)應急管理局對自身職責認識不清，履職不到位，以發(fā)文代替落實，落實上級工作部署不到位。承擔柳南區(qū)安全生產(chǎn)委員會辦公室職責，履職不到位，文件印發(fā)不及時，造成工貿行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作真空。責成柳南區(qū)應急管理局向柳南區(qū)委、區(qū)政府作出書面檢查。?? ?2.柳南區(qū)工業(yè)和信息化局柳南區(qū)工業(yè)和信息化局不承擔除民用爆炸物品行業(yè)、民用飛機及民用船舶制造業(yè)以外的其他工業(yè)行業(yè)的安全監(jiān)管職責。同時，在柳南區(qū)應急管理局印發(fā)相關文件后，柳南區(qū)工業(yè)和信息化局在職權范圍和能力范圍內開展了督促和指導轄區(qū)內工業(yè)行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作。柳南區(qū)工業(yè)和信息化局履職到位，無責任。3.吳某林柳南區(qū)應急管理局黨組成員（紀檢委員）、副局長。分管行業(yè)綜合安全監(jiān)督管理股工作，對分管工作認識不清，對工貿行業(yè)安全監(jiān)管工作督促履行不到位。對于在事故調查過程中發(fā)現(xiàn)的有關部門及公職人員履職方面的問題線索及相關材料，將移交柳州市紀委監(jiān)委。六、事故防范和整改措施建議(一)健全機制，嚴格落實制度柳州十一冶機械制造有限責任公司要健全安全生產(chǎn)責任制和管理制度；嚴格落實安全生產(chǎn)管理制度；加強隱患排查整改，確保安全生產(chǎn)。(二)吸取教訓，消除安全隱患各存在有限空間作業(yè)的企業(yè)要吸取柳州十一冶機械制造有限責任公司事故教訓，加強雙重預防體系建設，認真辨識風險；健全安全生產(chǎn)責任制和各項安全生產(chǎn)管理制度，落實特種作業(yè)審批制度，提高從業(yè)人員安全意識和崗位技能，督促從業(yè)人員嚴格按照操作規(guī)程作業(yè)；做好隱患排查治理工作，落實責任考核制度。?? ?(三)明確分工，扎實履職盡責各縣區(qū)，特別是柳南區(qū)各部門要厘清自身安全生產(chǎn)監(jiān)管職責，加強分析研判和有效溝通，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道在合法有效分擔工貿行業(yè)企業(yè)日常檢查中的作用，按照“一個市場主體對應一個執(zhí)法主體”的要求，履行自身職責，落實上級工作部署，避免出現(xiàn)重復執(zhí)法和執(zhí)法缺位，增強監(jiān)管效能；嚴格執(zhí)法，加大執(zhí)法檢查頻率，對執(zhí)法檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和隱患，必須依法提出處理意見，落實處罰措施，盡快消除事故隱患。柳州十一冶機械制造有限責任公司“2·22”燃爆事故調查組2021年6月30日